Flegmona stopala

Flegmon stopala je gnojni proces, gnojno vnetje tkiv prstov se tradicionalno imenuje absces.

Koda MKB-10

L.03.0. Flegmon stopala

Kaj povzroča flegmon stopala?

Vstopna vrata okužbe so kožne poškodbe, ki se običajno pojavijo po različnih mehanskih poškodbah kože. To so lahko vbodi in ureznine, odrgnine (dolgotrajen travmatičen vpliv tesnih čevljev v kombinaciji s povečano vlažnostjo zaradi potenja), pa tudi poškodbe povrhnjice v globokih gubah med prsti, ki jih povzroča glivična okužba. Nadaljnji razvoj in širjenje okužbe je odvisno od patogenosti mikroflore, odpornosti telesa in anatomskih značilnosti poškodovanega območja.

Najpogosteje flegmon stopala povzročajo stafilokoki, veliko redkeje streptokoki, psevdomonas in Escherichia coli ter Proteus. Mešana mikroflora je odkrita v 15 % opazovanj. Patomorfologija in patofiziologija procesa sta neposredno povezani z anatomijo območja in vzorcem širjenja okužbe na sosednja anatomska območja.

Anatomija

Anatomsko je stopalo razdeljeno na tri dele: tarzus, metatarzus in falange prstov. V klinični praksi se običajno deli tudi na tri dele: sprednji, srednji in zadnji.

Sprednji del združuje falange prstov in metatarzalne kosti; srednji del združuje navikularno, kuboidno in klinasto kost; zadnji del združuje talus in petnico.

Kosti srednjega dela sodelujejo pri tvorbi treh funkcionalno pomembnih sklepov: talokalkaneonavikularnega, kalkaneokuboidnega in skafoklinasto-klinastega. Zglobne linije talokalkaneonavikularnega in kalkaneokuboidnega sklepa imajo videz vodoravno obrnjene osmice. Votline teh sklepov so popolnoma izolirane, vendar se v kirurgiji med operacijami dezartikulacije običajno vzamejo za en sklep in se imenujejo Chopartove. Ključ do Chopartovega sklepa je močan bifurkacijski ligament, ki se nahaja med njegovima dvema komponentama.

Nekoliko distalno, navikularna kost skupaj s tremi klinastimi kostmi tvori sklep, ki komunicira s klinasto-kuboidnim in tarzometatarzalnim sklepom. Meja med sprednjim in srednjim delom je tarzometatarzalni ali Lisfrancov sklep. Ključ Lisfrancovega sklepa je močna vez, ki se nahaja med medialno klinasto in drugo metatarzalno kostjo. Presečišče ključnih vezi je odločilni trenutek za operacije dezartikulacije.

Dorzalna fascija se nahaja pod kožo na hrbtni strani. Nadaljuje fascijo noge in je pritrjena na prvo in peto metatarzalno kost. Globoka fascija pokriva metatarzalne kosti in hrbtne interossealne mišice. Med hrbtno in globoko fascijo je fascialni prostor hrbta, ki vsebuje kite ekstenzornih mišic, žile in živce. Kite ekstenzornih mišic imajo lastne tetivne ovojnice, ki jih prekrivata zgornji in spodnji retinakulum ekstenzornih mišic. Fascialni prostor hrbta komunicira s sprednjo vlaknato kostno ovojnico noge.

Pod kožo plantarne regije od petnice do glav metatarzalnih kosti leži plantarna aponevroza, ki ima v distalnih odsekih komisuralne odprtine. Skozinje podkožno tkivo podplata in prstov komunicira z medialnim fascialnim prostorom. Iz aponevroze se aponevrotične septume usmerijo globoko. Dve septumi in interosealna fascija delita celoten subaponevrotični prostor na tri odseke.

Medialni fascialni prostor podplata, ki vsebuje kratke mišice palca na nogi. Navzven ga omejuje medialni medmišični aponevrotični septum (pritrjen na petnico, navikularno, prvo klinasto in prvo metatarzalno kost), v proksimalni smeri pa se konča slepo, brez komunikacije s fascialnimi prostori noge.

Lateralni fascialni prostor podplata, ki vsebuje mišice petega prsta. Na notranji strani ga omejuje lateralni medmišični aponevrotični septum (pritrjen na peto metatarzalno kost in tetivno ovojnico dolge peroneusne mišice). V proksimalni in medialni smeri se konča slepo.

Medialni fascialni prostor podplata, ki vsebuje kratke in dolge fleksorske tetive prstov ter žile in živce. Na notranji in zunanji strani ga omejujeta medialna oziroma lateralna medmišična septa; na strani podplata - plantarna aponevroza, v globini pa medkostne mišice in globoka fascija, ki jih pokriva. V proksimalni smeri komunicira z globokim fascialnim prostorom noge preko treh kanalov: plantarnega, petnega in maleolarnega.

[ 1 ], [ 2 ]

Poti širjenja okužbe

Pri izbiri pravilnega kirurškega pristopa je pomembno jasno razumeti možne poti širjenja okužbe iz primarnega žarišča v sosednja anatomska področja.

Flegmon stopala se lahko širi:

• v distalni smeri - do prstov in fascialnih prostorov plantarne regije;
• v proksimalni smeri - do sprednje vlaknaste kostne ovojnice noge.

Medialni fascialni prostor podplata (najpogostejša lokalizacija okužbe) komunicira z več sosednjimi anatomskimi področji.

V distalni smeri: skozi komisuralne odprtine - s podkožnim tkivom podplata; vzdolž kanalov ledvenih mišic - z medkostnimi in fascialnimi prostori hrbta.

V proksimalni smeri: skozi plantarni, petnični in gleženjski kanal - z globokim fascialnim prostorom noge.

V medialni smeri: vzdolž tetive dolgega upogibalca palca na nogi - z medialnim fascialnim prostorom podplata.

V lateralni smeri: vzdolž fleksorske tetive - z lateralnim fascialnim prostorom podplata.

Kako se manifestira flegmon stopala in absces prstov?

Abscese prstov spremlja lokalna hiperemija in oteklina ter jih je običajno enostavno diagnosticirati. Distalni abscesi prstov se ne širijo proksimalno.

Flegmon hrbtne strani stopala

Okužba lahko prodre neposredno skozi poškodovano kožo na tem področju ali se razširi iz podplata skozi kanale črvastih mišic ali neposredno skozi intermetatarzalne prostore (razlika od flegmona roke). Za flegmon stopala je značilna svetla hiperemija kože z jasnimi robovi, zelo podobna erizipelam. Koža pridobi značilen sijaj, edem se poveča in razširi preko območja hiperemije. Možno je, da se proces razširi na sprednji fascialni prostor goleni.

Subkutana (epifascialna) flegmona stopala

Površinski flegmon stopala (absces) podplata ima praviloma sledi poškodbe kože ter manjše lokalno otekanje in bolečino. Običajno ni težav s prepoznavanjem in diferencialno diagnozo z drugimi flegmoni. Spontana bolečina pri epifascialnih gnojnih procesih se pojavi le, ko se pridruži limfangitis ali tromboflebitis. Hiperemija kože pri vseh plantarnih flegmonih ni izražena zaradi debeline epidermalne plasti. Praviloma ni nagnjenosti k širjenju na druga anatomska območja.

Flegmon stopala medialnega celičnega prostora

Takšno izolirano flegmonijo stopala le redko prepoznamo, le v najzgodnejših fazah njenega razvoja. Kasneje se gnoj lahko razširi v medialni celični prostor in zelo redko v proksimalni smeri skozi odprtine v medialnem medmišičnem aponevrotičnem septumu vzdolž kit, ki ga prebadajo, ali ko se stopi.

Za flegmon stopala medialnega celičnega prostora je za razliko od drugih subaponevrotičnih flegmonov podplata značilen pojav otekline (v tem delu je aponevroza najtanjša), vendar hiperemija kože ni izražena. Bolečina pri palpaciji na kateri koli točki podplata je znak širjenja procesa v medialni celičen prostor.

Flegmon stopala lateralnega celičnega prostora

Takšen flegmon, tako v svoji primarni naravi kot medialni, je mogoče odkriti le v dokaj zgodnjih fazah razvoja. Flegmon stopala se hitro razširi v medialni celični prostor.

Razlikovanje flegmona stopala od drugih vrst na istem območju je zaradi redkih simptomov izjemno težko. Ni otekline, hiperemije ali fluktuacije. Bolečina pri palpaciji z gumbasto sondo v stranskem predelu podplata je lahko edini simptom bolezni.

Flegmon stopala v medialnem celičnem prostoru je najpogostejši med vsemi flegmoni plantarne regije. Zanj je značilno hitro taljenje medmišične aponevrotične pregrade. Najpogosteje se pojavi zaradi širjenja flegmona iz medialnega in lateralnega fascialnega prostora v medialni. Značilna je pulzirajoča bolečina, ki se močno stopnjuje ob palpaciji katerega koli dela podplata. Koža podplata se praviloma ne spremeni v barvi, ni edema in fluktuacije. Skromne simptome vnetnega procesa je mogoče razložiti s prisotnostjo močne plantarne aponevroze in veliko debelino kože na tem področju. Spremembe je mogoče odkriti le s skrbno primerjavo obolelih in zdravih stopal. Splošno stanje je hudo, z visoko temperaturo. Značilen je znaten edem in hiperemija hrbtnega dela (vnetje se širi med bazama prve in druge metatarzalne kosti). Tipično je širjenje skozi maleolarni kanal v globok fascialni prostor goleni. V tem primeru se v prostoru med Ahilovo tetivo in medialnim maleolusom (območje gleženjskega kanala) pojavijo hiperemija, oteklina in ostra bolečina pri palpaciji, kasneje pa se v kombinaciji z ostro bolečino razvije oteklina spodnjega dela noge.

Kombinirani flegmon stopala

Najpogostejša varianta poteka flegmona. Flegmon stopala medialnega in lateralnega prostora podplata se najpogosteje kombinira s flegmonom medialnega prostora (zaradi komunikacije med prostori), ki se nagiba k širjenju na hrbet.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tendonitis

Akutni gnojni tendovaginitis hrbta je redek, pojavi se pri neposredni poškodbi, če se rana nahaja vzdolž tetiv ekstenzornih mišic. Običajno proces ni omejen na tetivne ovojnice in prizadene celoten interfascialni prostor; nastane flegmon stopala. Okužba se lahko razširi na sprednji fascialni prostor goleni.

Najpogosteje se pojavlja tendonitis tetiv fleksorjev v plantarni regiji. Vzrok je neposredna poškodba tetivnih ovojnic, ki se nahajajo blizu kože plantarne površine prstov in so najbolj dostopne okužbi. Na mestu poškodbe prst močno oteče in hiperemičen. Značilna je akutna pulzirajoča bolečina, ki se stopnjuje s palpacijo z gumbasto sondo, lokalizirano vzdolž ustreznih mišic fleksorjev. Tendonitis fleksorja palca je še posebej pomemben, saj gnojni proces hitro uniči proksimalni konec ovojnice in prodre v medialni celični prostor, od tam pa v medialni celični prostor z razvojem kombinirane subaponevrotične flegmone podplata.

Kronični tendovaginitis je manj agresiven, pojavlja se veliko pogosteje kot akutni (s ponavljajočimi se poškodbami), zdravljenje pa je v večini primerov konzervativno.

Gnojni artritis

Gnojni vnetni procesi v majhnih sklepih so redki in v večini primerov je težko določiti primarno naravo lezije. Literatura vsebuje indikacije o možnosti razvoja gnojnega artritisa kot zapleta nalezljivih bolezni (gonoreja, sifilis in bruceloza). Včasih se gnojni artritis majhnih sklepov pojavi po modricah.

Sprva se pojavi bolečina v stopalu, ki se stopnjuje s statičnimi in dinamičnimi obremenitvami. Po daljšem časovnem obdobju se pojavita edem in hiperemija, predvsem na hrbtu. Rentgenska slika kaže izrazito osteoporozo tarzalnih kosti in proksimalnih glav metatarzalnih kosti, ostro razširitev sklepnih rež. Največje destruktivne spremembe so običajno določene na območju navikularno-klinastih in klinasto-metatarzalnih sklepov.

Osteomielitis

Osteomielitis kosti se lahko razvije kot zaplet odprtih zlomov ali kot posledica širjenja gnojnega procesa na kost iz mehkih tkiv. Pri hematogenem osteomielitisu so prizadete predvsem velike kosti - petnica in talus. Za bolezen je značilen akutni začetek, zvišanje temperature na 39-40 °C in lokalna bolečina med palpacijo. Na rentgenskem posnetku se spremembe pojavijo 10.-14. dan: zadebelitev, osteoporoza. Občasno lahko v tem obdobju na rentgenskih posnetkih odkrijemo sekvestre, vendar gobasta struktura najpogosteje prizadetih kosti otežuje njihovo diagnozo.

Klasifikacija gnojno-vnetnih bolezni

Klinična klasifikacija gnojno-vnetnih procesov (zgrajena v skladu z anatomskimi načeli).

• Absces prsta.
• Flegmon hrbtne strani stopala.
• Flegmon plantarne strani stopala:
  • podkožni (epifascialni) flegmon stopala;
  • medialni, lateralni in sredinski celični prostori;
  • kombinirani flegmon stopala;
• Tendonitis.
• Gnojni artritis.
• Osteomielitis kosti.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kako se zdravi flegmon stopala?

Cilji zdravljenja abscesov in flegmonov prstov:

• zagotoviti ustrezno odtekanje gnojnega eksudata;
• preprečiti širjenje okužbe (z uporabo radikalne nekrektomije);
• ustvariti ugodne pogoje za celjenje z minimalnimi funkcionalnimi in estetskimi motnjami.

Kirurško zdravljenje se izvaja v ozadju antibakterijske terapije (ob upoštevanju občutljivosti povzročiteljev okužb na antibiotike). Anestezija in razstrupljanje sta bistvena pogoja za uspešno zdravljenje v zgodnjih fazah. Operacije na stopalu se izvajajo pod prevodno anestezijo. Stopalo se nujno ishemizira z namestitvijo tonometrične manšete na spodnjo tretjino noge in hitrim črpanjem zraka do 150-200 mm Hg. V akutnem obdobju je potrebna tudi imobilizacija gležnja.

V primeru abscesov prstov in flegmonov hrbta je možno ambulantno zdravljenje. V primeru subaponevrotičnih procesov, artritisa in osteomielitisa je potrebna nujna hospitalizacija zaradi nevarnosti širjenja gnojnega procesa v proksimalni smeri in v globlje anatomske strukture.

Rezi pri abscesih prstov se naredijo na mestu največje bolečine, ki se razkrije s palpacijo z gumbasto sondo. Za široko odprtje gnojnega žarišča se naredijo lokasti ali pajasto oblikovani rezi, ki omogočajo popolno odstranitev nekrotičnega tkiva. Zdravljenje se nadaljuje v skladu s splošnimi načeli zdravljenja gnojnih ran. Pri lokalizaciji abscesov na glavnih falangah je treba upoštevati možnost širjenja okužbe na območje interpaladijskih prostorov in medialni fascialni prostor podplata vzdolž kanalov črvastih mišic, zato se po potrebi rezi razširijo v proksimalni smeri. Za odprtje dorzalne flegmone se naredijo vzdolžni rezi stran od dorzalne arterije. V tem primeru se koža in dorzalna fascija secirata, gnoj in nekrotično tkivo se odstranita, nastala votlina pa se drenira. Po ustrezni nekrektomiji se lahko operacija zaključi z uporabo drenažnega in namakalnega sistema ter primarnih šivov.

Pogosti subfascialni flegmon dorzalnega plantarnega fasciitisa zdravimo z zarezo po celotni dolžini, če pa so v proces vključene tetivne ovojnice, pa prerežemo križno vez.

Če je v gnojni proces vključen sprednji fascialni prostor noge, se rez naredi vzdolž sprednje površine njene srednje tretjine, 2 cm navzven od grebena golenice. Po disekciji kože, podkožnega tkiva in goste fascije se skozi mišice (med sprednjo golensko mišico in dolgim ekstenzorjem prstov) prebije perivaskularno tkivo. V primeru razširjenega procesa se skozi celotno mišično maso tega področja naredijo nasprotni zarezi za popolno drenažo. Med revizijo gnojne votline se nujno pregleda medkostni septum: če gnoj prodre skozi odprtine ali okvare v njem, je treba odpreti in drenirati zadnji fascialni prostor noge.

V primeru epifascialne flegmone podplata je dovolj narediti majhen rez na mestu največje otekline in bolečine, radikalno sanirati absces in operacijo zaključiti z uporabo drenažnega in izpiralnega sistema (konci perforirane polivinilkloridne cevi se izvlečejo skozi luknje v zdravi koži) in primarnih šivov na koži.

Za odprtje medialnega prostora se najpogosteje uporabi Delormejev rez v distalni polovici, ki ustreza projekciji prve metatarzalne kosti. Ker se okužba tega prostora hitro širi, se pri vstopu gnoja skozi okvare v medialnem medmišičnem septumu kirurški poseg dopolni z odprtjem medialnega celičnega prostora.

Pri odpiranju flegmona lateralnega prostora se naredi Delormejev rez v distalni polovici glede na projekcijo IV metatarzalne kosti. Po evakuaciji gnoja, nekrektomiji in sanaciji rane se pregleda lateralni medmišični septum. Če gnoj vstopi skozi defekte v njem, je treba dodatno odpreti srednji celični prostor.

En medialni rez na stopalu v projekciji tretje metatarzalne kosti morda ne bo dovolj, saj zaprtje robov reza plantarne aponevroze in mišic vodi do motenega odtoka gnoja. Za ustrezno odpiranje in drenažo je priporočljivo izvesti dva stranska reza v projekciji navpičnih kostno-fascialnih mostičkov podplata, nato izrezati nekrotična območja mostičkov, ustvariti pogoje za boljši odtok gnoja in speljati drenažno cev v najgloblji del mediannega prostora.

Ko se v interdigitalnih prostorih odkrijejo gnojni izcedek, se odpiranje abscesov dopolni s prečnim rezom v distalnem delu podplata, v območju distalnih glav metatarzalnih kosti (slika 33-6), in ko se proces premakne na hrbet - z nasprotnimi odprtinami na hrbtu, najpogosteje med drugo in tretjo metatarzalno kostjo.

Če se gnoj razširi v globok fascialni prostor noge (vzdolž fleksorskih tetiv in zadnjega tibialnega žilno-živčnega snopa skozi maleolarni kanal), ga je treba odpreti. Očitni in pogost znak proksimalnega širjenja okužbe je pojav gnoja v subaponevrotičnem prostoru podplata ob pritisku na spodnjo tretjino noge in notranjo (medialno) retromaleolarno regijo. V tem primeru je treba odpreti globok fascialni prostor noge z zarezom vzdolž notranje površine v njeni spodnji tretjini, pri čemer se umaknemo 1 cm od notranjega roba golenice. Po odprtju površinske fascije se tetiva m. soleus premakne nazaj in vstran, notranja fascija se razkrije in secira, nato pa se odpre globok flegmon. Žal lahko takšno ločeno odpiranje globokega fascialnega prostora noge in subgaleolarnega prostora povzroči nekrozo tetiv fleksorskih mišic gleženjskega kanala. V teh primerih je bolj zaželen en sam rez, ki odpre dostop do subgaleolarnega prostora, notranjega maleolarnega kanala in globokega fascialnega prostora noge. Zgoraj opisani rezi se združijo z disekcijo sprednje stene maleolarnega kanala.

Kirurško zdravljenje kombiniranega flegmona vključuje elemente in značilnosti tehnike posegov na vsako od njegovih komponent.

Pri akutnem gnojnem ekstenzorskem tendovaginitisu kirurško zdravljenje, če je potrebno, obsega odpiranje fascialnega prostora hrbta. V primeru poškodbe fleksorskih tetiv se prizadeta tetivna ovojnica takoj odpre, saj se v teh primerih hitro razvije nekroza tetive in gnojni proces se razširi na sosednja anatomska področja.

Kirurško zdravljenje gnojnega artritisa je odvisno od lokalizacije in stopnje prizadetosti mehkih tkiv. Najpogosteje se odpre flegmon hrbtnega dela stopala. Po odprtju globoke fascije hrbtnega dela stopala in zagotavljanju dobrega dostopa do sklepov se prizadete kostne strukture zdravijo z Volkmanovo žlico in se namesti pretočni drenažni in izpiralni sistem z nanosom primarnih šivov na kožo. Po 8-12 dneh se dreni odstranijo, imobilizacija stopala pa se vzdržuje še 10-12 tednov.

Pri zdravljenju akutnega hematogenega osteomielitisa kosti ima trenutno prednost antibakterijska terapija. Če se upošteva načelo deeskalacije antibiotične terapije, se telesna temperatura normalizira, bolečina preneha in proces sekvestracije se ustavi do 2. ali 3. dne. Prisotnost sekvestrov in fistul je indikacija za kirurško zdravljenje (radikalna sekvestrektomija) v skladu s splošnimi načeli zdravljenja osteomielitisa. Pri osteomielitisu petnice se naredi rez od Ahilove tetive do sprednjega roba kosti skozi celotno debelino mehkih tkiv. Kost se trepanira in očisti od znotraj, pri čemer se poskuša ne poškodovati kortikalna plast. Prosto ležeče kortikalne sekvestre odstranimo tako, da z ostro žlico izstrgamo preostalo votlino, mehka tkiva pa se zašijejo čez drenažo, nameščeno v nastali kostni defekt. Pri osteomielitisu talusa se izvede sprednja ali zadnja artrotomija s sanacijo patološko spremenjene kostne strukture. V primeru popolne poškodbe talusa se izvede astragalektomija.

Sekundarne oblike osteomielitisa, za razliko od hematogenega osteomielitisa, so manj akutne, se razvijajo počasi in jih ne spremlja večje uničenje kostnih struktur.

V pooperativnem obdobju je indicirana antibiotična terapija v kombinaciji z zdravili proti bolečinam. Imobilizacija s plantarno mavčno opornico 4-5 dni je obvezna, dokler se akutno vnetje v mehkih tkivih ne umiri.

Kakšna je prognoza za flegmon stopala?

Po odprtju gnojnih žarišč na prstih ima flegmon stopala ugodno prognozo. Po operacijah kosti zaradi osteomielitisa je indiciran ortopedski posvet, da se odloči o priporočljivosti nošenja posebnih čevljev.