Genitourinarna schistosomoza: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Urogenitalna šistosomijaza je kronična tropska trematodoza, ki se pojavi s poškodbo genitourinarnih organov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija urogenitalne shistosomiaze

Šistosomi živijo v majhnih venskih krvnih žilah genitourinarnega sistema, v venskih pletežih majhne medenice, sečnega mehurja, maternice in se nahajajo v sistemu portalne vene ter vejah mezenterične vene sesalcev. Prehranjujejo se s krvjo, delno pa absorbirajo hranila skozi kutikulo.

Odložena jajčeca migrirajo v sečni mehur, kjer v tkivih gostitelja dozorijo 5–12 dni in se iz telesa izločijo z urinom. Končno zorenje miracidija poteka v sladki vodi pri temperaturi 10–30 °C. V vodi se iz jajčec izležejo miracidiji, ki prodrejo v sladkovodne mehkužce rodu Bulinus, kjer se v 3–6 tednih razvijejo v cerkarije po shemi: miracidiji – matična sporocista – hčerinske sporociste – cerkarije. Cerkarije, ki izstopijo iz mehkužca, so sposobne vdreti v končnega gostitelja v 3 dneh. Cerkarije prodrejo skozi kožo ali sluznico orofaringealne votline v telo končnega gostitelja, kjer se spremenijo v mlade šistosomule, migrirajo v venske žile genitourinarnih organov, se razvijejo in dosežejo spolno zrelost. Parjenje se zgodi 4–5 tednov po prodiranju v gostitelja, nato samice odložijo jajčeca v majhne venske žile.

S pomočjo ostre bodice in citolizinov, ki jih izločajo ličinke v jajčecih, nekaj jajčec prodre skozi stene krvnih žil in tkiva sluznice v lumen mehurja, od koder se izločijo z urinom. Številna jajčeca se zadržijo v steni mehurja in okoliških tkivih, kar povzroči vnetje. En par šistosomov proizvede 2000–3000 jajčec na dan. Življenjska doba odraslih šistosomov je v povprečju 5–10 let (čeprav obstajajo primeri, da so parazitirali pri ljudeh 15–29 let).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kaj povzroča urogenitalno shistosomiazo?

Urogenitalno shistosomiozo povzroča Schistosoma haematobium. Velikost samca je 10–15 mm, samice pa 20 mm (slika 4.1). Telo samca je odebeljeno, ploščato, telo samice pa nitasto in daljše. Priseski so slabo razviti. Pri samcu kutikula za trebušnim priseskom s stranskimi izrastki tvori vzdolžni špranji podoben ginekoforni kanal, v katerem se nahaja samica.

Kutikula samca je v celoti prekrita z bodicami, medtem ko jih imajo samice le na sprednjem koncu. Žrela ni. Požiralnik samcev in samic se najprej razdeli v dve veji črevesja, ki se nato ponovno združita. V sprednjem ali zadnjem delu telesa je 4-5 mod. Jajčnik se nahaja na sotočju črevesnih vej, za njim pa se nahajajo rumenjakove vrečke. Genitalna odprtina se nahaja za trebušnim sesalcem. Jajčeca so ovalna, brez pokrovčka, s končno bodico, značilno za vrsto, in merijo 120-160 x 40-60 µm.

Patogeni so razširjeni v tropskih in subtropskih državah med 38° severne in 33° južne zemljepisne širine, kjer se po podatkih SZO letno pojavi do 200 milijonov novih primerov okužbe. Incidenca šistosomov je najvišja pri ljudeh, starih od 10 do 30 let. Kmetijski delavci in delavci v namakalnih sistemih so bolj izpostavljeni tveganju za okužbo. Bolezen je razširjena v večini držav Afrike in Bližnjega vzhoda (Irak, Sirija, Saudova Arabija, Izrael, Jemen, Iran, Indija), pa tudi na otokih Ciper, Mauritius, Madagaskar in Avstralija.

Po svojem družbeno-ekonomskem pomenu med parazitskimi boleznimi se shistosomiaza uvršča na drugo mesto na svetu, takoj za malarijo.

Simptomi urogenitalne shistosomiaze

Akutno obdobje urogenitalne shistosomiaze sovpada s prodiranjem cerkarij v gostiteljski organizem in migracijo shistosomul skozi krvne žile. V tem obdobju, v fazi prodiranja cerkarij, opazimo simptome urogenitalne shistosomiaze, kot so razširitev kožnih žil, rdečina, vročina, srbenje in otekanje kože. Ti pojavi izginejo v 3-4 dneh. Po primarni reakciji in obdobju relativnega dobrega počutja, ki traja 3-12 tednov, se pri bolniku pojavijo glavoboli, šibkost, bolečine v hrbtu in okončinah, številni srbeči izpuščaji, kot je urtikarija, število eozinofilcev v krvi se poveča na 50 % ali več. Jetra in vranica se pogosto povečata.

Ob koncu akutnega in začetku kroničnega obdobja se pojavi hematurija, ki je pogosto terminalna, tj. kri v urinu se pojavi ob koncu uriniranja. Bolnike moti splošno slabo počutje, bolečine v mehurju in presredku; telesna temperatura se dvigne na 37 °C in več, jetra in vranica se še bolj povečata. Vsi ti klinični simptomi urogenitalne shistosomiaze so povezani z reakcijo človeškega telesa na vnos jajčec shistosomov v tkiva mehurja, genitalij in jeter.

Prehod jajčec skozi steno mehurja povzroči hiperemijo sluznice in točkovne krvavitve. Okoli odmrlih jajčec se v debelini stene mehurja tvorijo granulomi, na njihovi površini pa tuberkuli in polipi. Zaradi mehanskih poškodb sluznice zaradi jajčec, ki prehajajo skozi steno mehurja, se pogosto pridruži sekundarna okužba in razvije se cistitis, kar posledično vodi do hudega uničenja tkiva mehurja in razjed sluznice. Vnetni proces se lahko po sečevodih razširi v ledvice.

Kronično obdobje bolezni se začne nekaj mesecev po invaziji in lahko traja več let. Poraz ureterjev spremlja zoženje njihovih distalnih delov in ustja, kar vodi v zastajanje urina, nastanek kamnov in ustvarja pogoje za razvoj pielonefritisa in hidronefroze. Za pozno fazo bolezni je značilen razvoj fibroze tkiva mehurja in njegova kalcifikacija, kar otežuje prehod jajčec in prispeva k intenziviranju granulomatoznih procesov. V teh primerih so jajčeca kalcificirana. Njihovi skupki tvorijo tako imenovane peščene lise, ki so vidne med cistoskopijo. Posledično se spremeni oblika mehurja, zadržuje se urin in poveča se intravezikalni tlak. Potek bolezni je lahko blag, zmeren in hud. V hujših primerih urogenitalna shistosomiaza vodi v invalidnost in prezgodnjo smrt.

Pri moških lahko bolezen spremlja fibroza semenskih tubulov, orhitis, prostatitis, pri ženskah pa polipoza, razjede vaginalne sluznice in materničnega vratu. Lahko se razvijejo proktitis in fistule mehurja. Včasih se razvijejo psevdoelefantiaza genitalij, kolitis in hepatitis. Okvara pljuč vodi v hipertenzijo pljučnega krvnega obtoka. Razvoj organske fibroze, epitelijska metaplazija in imunosupresija prispevajo k karcinogenezi. Tumorji genitourinarnega sistema so pogostejši v žariščih shistosomiaze kot na drugih področjih.

Diagnoza urogenitalne shistosomiaze

V endemičnih žariščih se predhodna diagnoza postavi na podlagi kliničnih simptomov urogenitalne shistosomiaze. Bolniki se pritožujejo nad šibkostjo, slabim počutjem, urtikarijo, diuretičnimi motnjami, hematurijo in pojavom kapljic krvi na koncu uriniranja.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Laboratorijska diagnostika urogenitalne shistosomiaze

Natančna diagnoza urogenitalne shistosomiaze se postavi z odkrivanjem jajčec shistosomov v urinu, kar je mogoče odkriti šele 30–45 dni po okužbi. Urin se zbira v urah največjega izločanja jajčec (med 10. in 14. uro). Za ovoskopijo se uporabljajo metode koncentriranja: usedanje, centrifugiranje ali filtracija.

Instrumentalna diagnostika urogenitalne shistosomiaze je zelo informativna. Cistoskopija razkriva stanjšanje krvnih žil, bledo sluznico, deformacijo in hiperemijo ureteralnih odprtin, kopičenje mrtvih in kalcificiranih jajčec shistosomov ter polipozne izrastke.

Dodatno se uporabljajo tudi rentgenski pregled in serološke metode (na primer ELISA).

Zdravljenje urogenitalne shistosomiaze

Zdravljenje urogenitalne shistosomiaze pri bolnikih se izvaja v bolnišnici. Zdravilo izbire je prazikvantel ali azinoks v dnevnem odmerku 40 mg/kg v dveh odmerkih čez dan. Učinkovitost zdravila je 80–95 %. Pomemben pomen pri zdravljenju shistosomiaze imajo metode simptomatske in patogenetske terapije za izboljšanje delovanja prizadetih organov in sistemov. V primeru sekundarne okužbe se uporabljajo antibiotiki. V primeru hude ciroze, tromboze vraničnih ven, polipoze, striktur se izvaja kirurško zdravljenje.

Preprečevanje urogenitalne shistosomiaze

Urogenitalno shistosomiazo je mogoče preprečiti z upoštevanjem niza ukrepov, katerih cilj je preprečiti prenos okužbe in preprečiti okužbo pri ljudeh:

• pravočasno odkrivanje in zdravljenje bolnikov;
• preprečevanje vnosa jajčec šistosomov v vodna telesa, v katerih živijo mehkužci;
• uničevanje mehkužcev z uporabo moluskocidov (fresco, natrijev pentaklorofenolat, bakrov sulfat, endod itd.);
• širjenje tekmecev mehkužcev in plenilcev v vodnih telesih, ki uničujejo jajčeca mehkužcev in same mehkužce;
• uporaba namakalnih sistemov, ki zmanjšujejo širjenje mehkužcev;
• čiščenje in sušenje kanalov in rezervoarjev;
• nošenje zaščitne obleke (rokavic, gumijastih škornjev itd.) pri stiku z vodo;
• mazanje kože z zaščitnim mazilom (40 % dimetil ftalat ali dibutil ftalat) pri plavanju in delu v vodi;
• prekuhavanje ali filtriranje vode za pitje in gospodinjske potrebe;
• aktivno zdravstvenovzgojno delo;
• centralizirano oskrbo prebivalstva z vodo.

Osebni preventivni ukrepi so še posebej pomembni za turiste in popotnike na endemičnih območjih. Ti ukrepi vključujejo skrbno izbiro kopalnih območij, izogibanje zaraščenim sladkovodnim telesom in mestom, kjer se kopičijo mehkužci.