Gestoza: zdravljenje

Z oteklino lahko zdravljenje poteka v pogojih posvetovanja žensk. Nosečnice z preeklampsija, preeklampsije in preeklampsije v bolnišnico v porodnišnicah, ki se nahajajo v splošnih bolnišnicah v enoti za intenzivno nego in enoto za nego nedonošenčkov, ali perinatalne centrih.

Terapija nosečnic temelji na zdravljenju simptomov in znakov sekundarnih manifestacij gestoze, pri čemer si prizadevamo za zmanjšanje incidence zapletov pri materi in plodu.

Načela gestozne terapije vključujejo vzpostavitev kurativnega in zaščitnega režima; ponovna vzpostavitev funkcije vitalnih organov; hitra in nežna dostava.

Vzpostavitev kurativnega zaščitnega režima se izvaja zaradi normalizacije delovanja centralnega živčnega sistema.

Obnavljanje delovanje vitalnih organov skupaj z antihipertenzivno, infuzijske transfuzijo (ITT) in terapijo razstrupljanja, normalizacijo metabolizma vode soli, reoloških in koagulacijske lastnosti krvi, izboljšanje utero-placente krvnega pretoka obsega normalizacijo strukturnih in funkcionalnih lastnosti celičnih membran.

Trenutno je treba nadzirati zdravljenje gestoze:

• CVP (znotraj 3-4 cm vodne mize);
• diureza (ne manj kot 35 ml / h);
• koncentracija parametrov krvi (hemoglobin najmanj 70 g / l, hematokrit manj kot 0,25 l / l, števila rdečih krvnih celic za vsaj 2,5 x 10 ¹² / l in trombocitov vsaj 100 x 10 ⁹ / l);
• biokemični kazalci krvi (skupni proteini ne manj kot 60 g / l, alkalna fosfataza, AST, ALT, skupni bilirubin, kreatinin v fiziološki normi, odvisno od metode določanja);
• elektroliti (K ⁺ ne več kot 5,5 mmol / l, Na ⁺ ne več kot 130-159 mmol / l). Normalizacija funkcije centralnega živčnega sistema poteka s sedativnimi in psihotropnimi terapijami.

Pri bolnikih z blago do zmerno preeklampsija brez extragenital Prednost imajo pomirjevala rastlinskega (baldrijan korenike s koreninami ali korenike baldrijana tinkture 3-krat na dan; Motherwort zelišč - tekoči ekstrakt - 20 kapljic 3-4 krat; potonika travo, da korenine, korenike in korenine - infuzijske - 1 čajno žličko trikrat) v kombinaciji z hipnotiki (nitrazepam 1 tablet ponoči) ali anksiolitiki (diazepam, oksazepam) v odmerkih, odvisno od stanja.

Z zmerno preeklampsije in preeklampsije vse začetne manipulacije izvaja v ozadju neyroleptoanalgezii uporabo benzodiazepinskih anksiolitiki, antipsihotiki, analgetiki, antihistaminiki, navedeno barbiturati.

Intrakubacija in umetno prezračevanje sta indicirana za eklampsijo in zapletov. V pooperativnem ali po porodu puerperijumu posle dajatve obdobja prenosnimi spontanim dihanjem možne, ne prej kot 2 uri po porodu, in samo takrat, ko stabilizacija sistoličnega krvnega tlaka (ki ni višji od 140-150 mm Hg. V.), normalizacija CVP, srčni utrip, izločanja urina (bolj 35 ml / h) v ozadju okrevanja zavesti.

Uporaba gama-hidroksimasline kisline, kalcijeve soli je kontraindicirana zaradi svoje sposobnosti, da povzroči arterijsko hipertenzijo in psihomotorično vznemirjenje.

Hipotenzivna terapija se izvaja s sistoličnim nivojem krvnega tlaka, ki presega začetno pred nosečnostjo za 30 mm Hg. In diastolični - za 15 mm Hg. Art. Trenutno priporočamo:

• kalcijevih antagonistov (magnezijev sulfat do 12 g / dan, verapamil 80 mg 3-krat na dan, amlodipin 5 mg enkrat na dan);
• zaviralci in stimulatorji adrenergičnih receptorjev (klonidin 150 mg 3-krat na dan, betaksolol 20 mg enkrat na dan, nebivolol 2,5 mg dvakrat na dan);
• vazodilatatorji (hidralazin 10-25 mg 3-krat na dan, natrijev nitroprusid 50-100 μg, prazosin 1 mg 1-2 krat na dan);
• blokatorji ganglija (azametionijev bromid 5% 0,2-0,75 ml, heksametonijev benzensulfonat 2,5% 1-1,5 ml).

Z blago gestozo se uporablja monoterapija (antagonisti kalcija, antispazmodika) s povprečno stopnjo kompleksne terapije za 5-7 dni z nadaljnjim prehodom na monoterapijo v prisotnosti učinka.

Najučinkovitejše so naslednje kombinacije:

• kalcijevi antagonisti + klonidin (85%);
• vazodilatatorji + klonidin (82%).

Pri hudih oblikah gestoze, vključno s preeklampsijo in eklampsijo, se izvede kompleksna antihipertenzivna terapija. Pri nizkih vrednostih CVP (manj kot 3 cm H2O) je treba pred antihipertenzivno terapijo predati ITT. Drog izbire je magnezijev sulfat. Začetni odmerek je 2,5 g suhe snovi. Skupni dnevni odmerek magnezijevega sulfata ni manjši od 12 g intravensko pod nadzorom stopnje dihanja, urne diureze in aktivnosti refleksa kolena. Hkrati z magnezijevim sulfatom lahko uporabite kalcijeve antagoniste: verapamil pri 80 mg / dan ali amlodipin 5-10 mg / dan. Kalcijevih antagonistov je mogoče kombinirati s klonidinom v posameznem odmerku. V odsotnosti učinka antihipertenzivnega zdravljenja se uporabljajo kratkodelujoči blokatorji ganglija (azametonijev bromid) ali nitratni derivati (natrijev nitroprusid).

Infuzijo transfuzijo terapija (ITT) se uporablja za normalizacijo krožečega volumna krvi, koloidov osmotski tlak plazme in reološke lastnosti strjevanja krvi, makro- in parametri microhemodynamics.

• Sestavek skupaj z Kristaloidan ITT ( "Mafusol" - + kalijev klorid, magnezijev klorid, natrijev klorid + natrijev fumarat + "Chlosol" - natrijev acetat + natrijev klorid + kalijev klorid) vključuje Infukol.
• Razmerje koloidov in kristaloidi ITT količina je odvisna od vrednosti hematokrita (ki ni nižja od 0,27 l / l in ne več kot 0,35 l / l), diureza (50-100 ml / uro), centralni venski tlak (najmanj 3-4 cm vode ), hemostatski parametri (najmanj 70% antitrombinskega nivoja, endogeni heparin ni nižji od 0,07 U / ml), krvni tlak, vsebnost beljakovin v plazmi (najmanj 50 g / l).

Zaradi razširjenosti ITT v koloidih so možni zapleti, kot je koloidna nefroza, in poslabšanje hipertenzije; V primeru prevelikega odmerjanja kristalidov se razvije hiperhidracija.

Pri izvajanju ITT je pomembna hitrost dajanja tekočine in njegovo razmerje z diurezo. Na začetku infuzije je hitrost dajanja raztopin 2-3-krat višja od koncentracije diureze, nato pa proti ozadju ali ob koncu dajanja tekočine. Količina urina na uro bi morala presegati volumen vbrizgane tekočine za 1,5-2 krat.

Za normalizacijo diureze gestosis blage do zmerne brez učinka na bedrest uporablja diuretikov fitosbory (brinjeve sadje 1 žlica trikrat na dan, Planika prepušča 30 ml 3-krat dnevno, njivske preslice zelišč Orthosiphon zarodnih listov, cowberry listov , plavice modre rože, breze brsti) in zeliščni diuretiki (lespedezy capitate tinktura lespedezy Duotone zadel) 1-2 žlički na dan.

V odsotnosti učinka slednjega predpisujejo diuretike, ki varčujejo s kalijem (hidroklorotiazid + triamteren za 1 tableto 2-3 dni).

Salurotiki (furosemid) se dajejo z zmerno do hudo gestozo z obnavljanjem CVP na 3-4 cm vode. Vsebnost celotnega proteina v krvi ni manjša od 50 g / l, hiperhidratacijski pojavi z diurezo manj kot 30 ml / h.

V odsotnosti učinka uporabe furosemida pri največjem odmerku (500 mg / dan, delno) se za namene dehidracije uporablja izolirana ultrafiltracija.

Z razvojem akutne ledvične odpovedi se bolnik prenese na specializirani nefrološki oddelek za hemodializo. Normalizacija reoloških in koagulacijskih lastnosti krvi mora vključevati enega od razvrstitev. Dodeljevanje dipiridamol (2 tableti 3-krat) ali pentoksifilina (1 tableto 3-krat), ali xantinol nikotinata (1 tabletno 3-krat) ali acetilsalicilno kislino. Dipiridamol - ena izmed najučinkovitejših zdravil, popravlja placentalni pretok krvi, preprečuje distrofijo posteljice, odpravlja plodno hipoksijo. Možna uporaba antikoagulantov - heparinov z nizko molekulsko maso (kalcijev supraparin, natrijev enoksaparin, natrijev dalteparin). Disagregati se najprej uporabijo v obliki intravenskih raztopin v naslednjih tabletah, ne manj kot 1 mesec.

Indikacije za uporabo nizkomolekularni heparini (nadroparin kalcij, enoksaparin natrij, natrijev dalteparinat) - zmanjšanje endogenega heparina do 0,07-0,04 ie / ml in spodaj, antitrombina III do 85,0-60,0% ali manj, in kronometrski strukturna hipercirkulacija glede na tromboelastogram, povečano agregacijo trombocitov na 60% ali več. Nizko molekularne heparine se uporabljajo z možnostjo dinamičnega laboratorijskega nadzora krvnih koagulacijskih lastnosti. Ne smejo jih uporabljati za trombocitopenijo, hudo hipertenzijo (BP 160/100 mm Hg ali več), ker obstaja nevarnost krvavitve.

Normalizacija strukturnih in funkcionalnih lastnosti celičnih membran in celičnega metabolizma izvedenih antioksidanti (vitamin E, aktovegin, Solcoseryl) membrane, ki vsebuje polinenasičene maščobne kisline (fosfolipidi, sojino olje + trigliceride, trigliceridov omega-3 [20%]).

Popravljanje strukturnih in funkcionalnih motenj celične membrane pri nosečnicah z blago preeklampsije doseže Inkluzijski kompleks zdravljenja Tabletirana drog (vitamin E 600 mg / dan) in fosfolipide z 2 kapljicama 3-krat dnevno).

Z gestozo zmerno do hudo stopnjo se membransko aktivne snovi dajejo intramuskularno in intravensko, dokler se ne doseže učinek, čemur sledi prehod na tablete, trajanje do 3-4 tedne.

Pri bolnikih z razvojem intrauterino ploda zmerna in gestosis prisotnosti obdobju gestacije do 30-32 tednov ali manj dajemo sojino olje trigliceridov + 100 ml 2-3 dni in "Solcoseril" 1ml 15-20 dni.

Izvedena kompleksna terapija gestoze je usmerjena hkrati pri normalizaciji krvnega obtoka uteroplacentne krvi. Poleg tega se za ta namen uporabljajo beta-adrenomimetiki (heksoprenalin).

Imunoterapija z alogenskimi limfociti moža (imunocitoterapija) in imunoglobulina. Mehanizem terapevtskih učinkov immunotsitoterapii alogenskih limfocitov je povezana s procesom normalizacije imunskega priznavanje aloantigene ploda mater organizma in izboljšanje mehanizmov za zaviranje nastanka [34]. Cepljenje mati alogensko limfociti mož, Ponovna oslabljen lokalni imunski odziv, aktivira sintezo interlevkina in rastnih faktorjev, placente izločanje beljakovin, ki zagotavljajo normalen razvoj nosečnosti. Imunocitoterapija se izvaja enkrat mesečno. Optimalni čas nosečnosti za imunocitoterapijo je 15-20, 20-24, 25-29 in 30-33 tednov.

Nadzor se opravi s tedensko splošno klinično študijo za 1 mesec. Množnost uvedbe limfocitov je odvisna od kliničnega učinka, proteinurije, hemodinamskih parametrov, telesne mase in ravni placentnih proteinov v krvnem serumu.

Ekstrakorporealne metode detoksifikacije in dehidracije - plazmafereza in ultrafiltracija - se uporabljajo pri zdravljenju hudih oblik gestoze.

Indikacije za plazmoferezo:

• hudo gestozo z brejostjo do 34 tednov in ni učinka ITT zaradi podaljšanja nosečnosti;
• zapletene oblike preeklampsije (HELLP-sindrom in OZHGB) za lajšanje hemolize, DIC-sindrom, izločanje hiperbilirubinemije. Indikacije za ultrafiltracijo:
• post-eklampsija koma;
• edem možganov;
• nekontroliran pljučni edem;
• anasarka.

Diskretno plazmaferezo in ultrafiltracijo opravlja specialist, ki je bil usposobljen na oddelku za ekstrakoralne metode razstrupljanja.

Raziskave zadnjih let so pokazale, da dodatki, ki vsebujejo kalcij, da je mogoče doseči zmanjšanje pojavnosti hipertenzije, preeklampsije, prezgodnji dostave. Zanimivo je omeniti, da je pri nosečnicah z presajene ledvice v času zdravljenja z glukokortikoidi (metilprednizolon) in immunnosupressivnoy citostatično terapijo (ciklosporin) ni razvila preeklampsija in ki je imel vodenico ni spremenil v hujši obliki. Poleg tega je v preprečevanju sindroma glukokortikoidi, stiske pri ženskah s hudo preeklampsije je bil znaten napredek in možnost za podaljšanje nosečnosti, za več kot 2 tedna.

Pri zdravljenju gestoze je pomembno trajanje zdravljenja pri nosečnicah. Pri blagi gestozi je bolnišnično zdravljenje priporočljivo opraviti v 14 dneh s povprečno 14-20 dnevi. V prihodnosti se sprejmejo ukrepi za preprečevanje ponovitve gestoze pri posvetovanju z ženskami. S hudo gestozo se bolnišnično zdravljenje opravi pred porodom.

Zdravljenje in zdravljenje nosečnic s HELLP-sindromom in OBZHB:

• intenzivna predoperativna priprava (ITT);
• nujna dostava trebuha;
• substitucija in hepatoprotektivna terapija;
• preprečevanje velike izgube krvi med operacijo in v obdobju po porodu;
• antibakterijsko zdravljenje.

Zdravljenje nosečnic in puerperov za te zaplete opravimo z dodatnim nadzorom vsakih 6 ur:

• število eritrocitov in trombocitov;
• skupne beljakovine;
• bilirubin;
• protrombinski indeks;
• AČTV;
• čas koagulacije krvi glede na Lee-White;
• raven jetrnih transaminaz.

Nujna dostava trebuha se izvaja v ozadju kompleksne intenzivne terapije.

Infuzijo transfuzijo terapija dopolnjujejo hepatoprotectors (10% raztopina glukoze smo združili z makrodozami askorbinsko kislino - do 10 g / d) zamenjava zdravljenje [sveže zamrznjene plazme ni manjša od 20 ml / (kghsut) transfuzijo koncentrata trombocitov (vsaj 2 dozi) imajo število trombocitov manj kot 50 × ^{10 9} / l]. V odsotnosti trombocitov sprejemljive dajanje vsaj 4 odmerke plazme bogata s ploščicami, ki se lahko odvzamejo iz rezerve dajalca na različne vrste centrifuge v načinu mehko sedimentacije. S povečanjem sistoličnega krvnega tlaka nad 140 mm Hg. Art. Kaže potek relativno nadzorovane hipotenzije.

Kompleksna terapija se izvaja v ozadju dajanja glukokortikoidov (prednizolon vsaj 500 mg / dan intravensko).

Pooperativno sredi temeljito klinično in laboratorijsko spremljanje nadaljevali polnitev faktorjev strjevanja plazme [12-15 ml sveže zamrznjene plazme / (kghsut)], hepatopretektivno terapija (glutaminska kislina) proti masivno terapijo z antibiotiki, plazmafereza se izvaja na označb in ultrafiltracijo.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Taktika obvladovanja nosečnosti in poroda

Z učinkovitostjo tekoče gestozne terapije se nosečnost nadaljuje do časa, ki zagotavlja rojstvo vitalnega ploda ali pred začetkom dela.

Trenutno se s hudimi oblikami gestoze izvaja aktivnejša taktika obvladovanja nosečnosti. Indikacija za zgodnje dostave služi ne le preeklampsije in njenih zapletov, ampak hudo stopnjo preeklampsije in preeklampsije brez učinka od zdravljenja 3-12 h, in povprečno resnost preeklampsije v odsotnosti učinka zdravljenja v 5-6 dneh.

Trenutno so razširili indikacije za carski rez:

• eklampsija in njeni zapleti;
• zapleti preeklampsija:. Komo, možganske krvavitve, akutna odpoved ledvic, HELLP sindromu, OZHGB, odstop mrežnice in krvavitve v svoji prezgodnji snamejo običajno nahaja posteljice, itd;
• hudo gestozo in preeklampsijo z nezdravljenim materničnim vratom in prisotnostjo indikacij za zgodnjo dostavo;
• kombinacija gestoze z drugo porodniško patologijo;
• dolgotrajna gestoza (več kot 3 tedne).

Carski rez se pri gestozi izvaja v ozadju epiduralne anestezije. Po ekstrakciji ploda za krvavitveno profilakso je priporočljivo injicirati 20.000 enot intravenozno bolusa aprotinina, nato pa 5 ie oksitocina. Intraoperativna krvna izguba se kompenzira s sveže zamrznjeno plazmo, raztopino hidroksietilnega škroba (6 ali 10%) in kristalidi.

Kadar je mogoče sklicevanju rodovi vaginalno prej za izboljšanje funkcionalnega stanja maternice in materničnega vratu kanal materničnega vratu v pripravi ali v posteriorni vaginalni fornix uporabljenega prostaglandina gela. S pripravljenim materničnim vratom se maternica amniotomira z nadaljnjo indukcijo.

Za vaginalno porodni kanal v prvi fazi dela, skupaj z uporabo klasičnih metod (zgodnji sprožitvi membran, primerna antihipertenzivno zdravljenje, NZ največ 500 ml) je bil izveden po korakih dolgotrajne analgezije, vključno z epiduralno.

V drugi fazi dela je najbolj optimalno nadaljevanje epiduralne anestezije.

Pri delu z nosečnicami z gestozo je potrebno preprečiti krvavitev v drugem obdobju, primerno nadomestitev izgube krvi v tretjem in zgodnjem obdobju po porodu.

V obdobju po porodu se ITT izvaja v celoti vsaj 3-5 dni, odvisno od regresije simptomov patološkega procesa pod nadzorom kliničnih in laboratorijskih podatkov.

Najpogostejše napake pri zdravljenju hudih oblik gestoze:

• podcenjevanje resnosti pogoja;
• neustrezno zdravljenje in / ali njegovo nepravočasno ravnanje;
• nenadzorovano ITT, ki spodbuja hiperhidracijo;
• nepravilna taktika dostave - obvladovanje rojstev z naravnimi matere v hudih oblikah gestoze in njihovih zapletov;
• neustrezna profilaksa krvavitve.

Obtetrična taktika. Če pride do učinka tekoče gestozne terapije, se nosečnost nadaljuje do časa, ki zagotavlja rojstvo vitalnega ploda ali pred začetkom dela.

Trenutno z zmernimi in hudimi oblikami gestoze izvajamo aktivno taktiko upravljanja nosečnosti. Indikacija za zgodnjo dostavo ni samo eklampsija in njeni zapleti, temveč hude oblike (brez učinka terapije za 3-6 ur) in zmerne (brez učinka zdravljenja za 5-6 dni) oblike gestoze.

Indikacije za carski rez za gestozo so:

1. Eklampsija in njeni zapleti.
2. Zapleti preeklampsije (kome, možganske krvavitve, OPN, HELLP sindrom, OZHGB, odstop mrežnice, krvavitve vanj, abruptio posteljice, placentofetal odpoved).
3. Gestoza huda, predeklampsija z nezdravljenim materničnim vratom.
4. Kombinacija gestoze z drugo porodno patologijo.

Pri hudih oblikah gestoze se carski rez naredi le pod endotrahealno anestezijo. Uporaba epiduralne anestezije je dovoljena samo za blage in zmerno hude oblike gestoze.

Če je mogoče opraviti delo prek naravnega rojstnega kanala za pripravo materničnega vratu, je treba uporabiti gel, ki vsebujejo prostaglandin (cerviprost). S pripravljenim materničnim vratom opravimo amniotomijo, ki ji sledi indukcija.

Pri dajanju skozi naravni rojstni kanal se izvaja postopna podaljšana analgezija, vključno z epiduralno anestezijo.

Najpogostejše napake pri zdravljenju gestoze so:

• podcenjevanje zgodovine in kliničnih metod raziskav;
• nepravilna interpretacija laboratorijskih instrumentalnih metod raziskovanja;
• neustrezna terapija in njegov nepravočasen začetek;
• nenadzorovano ITT, ki spodbuja hiperhidracijo;
• napačna taktika dostave;
• neustrezna profilaksa krvavitve.