Gestoza - zdravljenje

V primeru edema se zdravljenje lahko izvaja v prenatalnih klinikah. Nosečnice z gestozo, preeklampsijo in eklampsijo je treba hospitalizirati v porodnišnicah, ki se nahajajo v multidisciplinarnih bolnišnicah z enoto za intenzivno nego in oddelkom za nego nedonošenčkov ali v perinatalnih centrih.

Terapija za nosečnice temelji na zdravljenju simptomov in znakov sekundarnih manifestacij gestoze, s ciljem zmanjšanja pojavnosti zapletov za mater in plod.

Načela terapije gestoze so vzpostavitev terapevtskega in zaščitnega režima, obnovitev delovanja vitalnih organov ter hiter in nežen porod.

Vzpostavitev terapevtskega in zaščitnega režima se izvaja z normalizacijo delovanja centralnega živčnega sistema.

Obnova delovanja vitalnih organov, skupaj s hipotenzivno, infuzijsko-transfuzijsko (ITT) in razstrupljevalno terapijo, normalizacijo presnove vode in soli, reološkimi in koagulacijskimi lastnostmi krvi, izboljšanjem uteroplacentalnega pretoka krvi, vključuje normalizacijo strukturnih in funkcionalnih lastnosti celičnih membran.

Zdravljenje gestoze je trenutno treba izvajati pod nadzorom:

• CVP (znotraj 3–4 cm H2O);
• diureza (vsaj 35 ml/h);
• kazalniki koncentracije v krvi (hemoglobin najmanj 70 g/l, hematokrit najmanj 0,25 l/l, število eritrocitov najmanj 2,5 × 10⁻⁹ ^/ l in število trombocitov najmanj 100 × 10⁻⁹ ^/ l);
• biokemični krvni parametri (skupne beljakovine ne manj kot 60 g/l, alkalna fosfataza, AST, ALT, skupni bilirubin, kreatinin v fizioloških mejah, odvisno od metode določanja);
• elektroliti (K ⁺ ne več kot 5,5 mmol/l, Na ⁺ ne več kot 130–159 mmol/l). Normalizacijo delovanja osrednjega živčnega sistema dosežemo s sedativno in psihotropno terapijo.

Pri bolnikih z blago do zmerno gestozo brez ekstragenitalne patologije imajo prednost pomirjevala rastlinskega izvora (korenike baldrijana s koreninami ali tinktura korenike baldrijana 3-krat na dan; zelišče maternice - tekoči izvleček - 20 kapljic 3-4-krat; zelišče potonike, korenike in korenine - tinktura - 1 čajna žlička 3-krat) v kombinaciji s spalnimi tabletami (nitrazepam 1 tableta ponoči) ali pomirjevali (diazepam, oksazepam) v odmerkih, odvisno od stanja.

V primeru zmerne gestoze in preeklampsije se vse začetne manipulacije izvajajo na ozadju nevroleptoanalgezije z uporabo benzodiazepinskih pomirjeval, nevroleptikov, analgetikov, antihistaminikov, barbituratov po navodilih.

Intubacija in umetno prezračevanje sta indicirani pri eklampsiji in njenih zapletih. V pooperativnem ali poporodnem obdobju lahko mater prevedemo na samostojno dihanje najkasneje 2 uri po porodu in šele ob stabilizaciji sistoličnega krvnega tlaka (ne višje od 140–150 mm Hg), normalizaciji centralnega venskega tlaka, srčnega utripa in hitrosti diureze (več kot 35 ml/h) ob ozadju okrevanja zavesti.

Uporaba gama-hidroksimaslene kisline, kalcijeve soli, je kontraindicirana zaradi njene sposobnosti povzročanja arterijske hipertenzije in psihomotorične vznemirjenosti.

Antihipertenzivno zdravljenje se izvaja, ko sistolični krvni tlak preseže začetno raven pred nosečnostjo za 30 mm Hg, diastolični krvni tlak pa za 15 mm Hg. Trenutno se priporoča naslednje:

• kalcijevi antagonisti (magnezijev sulfat do 12 g/dan, verapamil 80 mg 3-krat na dan, amlodipin 5 mg 1-krat na dan);
• zaviralci in stimulansi adrenergičnih receptorjev (klonidin 150 mg 3-krat na dan, betaksolol 20 mg 1-krat na dan, nebivolol 2,5 mg 2-krat na dan);
• vazodilatatorji (hidralazin 10–25 mg 3-krat na dan, natrijev nitroprusid 50–100 mcg, prazosin 1 mg 1–2-krat na dan);
• zaviralci ganglijev (azametonijev bromid 5 % 0,2–0,75 ml, heksametonijev benzosulfonat 2,5 % 1–1,5 ml).

Pri blagi gestozi se uporablja monoterapija (kalcijevi antagonisti, antispazmodiki); pri zmerni gestozi se uporablja kompleksna terapija 5–7 dni, čemur sledi prehod na monoterapijo, če je učinek.

Naslednje kombinacije so najučinkovitejše:

• kalcijevi antagonisti + klonidin (85 %);
• vazodilatatorji + klonidin (82 %).

Pri hudih oblikah gestoze, vključno s preeklampsijo in eklampsijo, se izvaja kompleksna hipotenzivna terapija. Pri nizkih vrednostih CVP (manj kot 3 cm H2O) mora hipotenzivni terapiji predhoditi ITT. Magnezijev sulfat je prepoznan kot zdravilo izbire. Začetni odmerek je 2,5 g suhe snovi. Skupni dnevni odmerek magnezijevega sulfata je vsaj 12 g intravensko pod nadzorom frekvence dihanja, urne diureze in aktivnosti kolenskega refleksa. Sočasno z magnezijevim sulfatom se lahko uporabljajo kalcijevi antagonisti: verapamil v odmerku 80 mg/dan ali amlodipin 5-10 mg/dan. Kalcijeve antagoniste lahko kombiniramo s klonidinom v individualnem odmerku. Če ni učinka hipotenzivne terapije, se uporabijo kratkodelujoči ganglijski blokatorji (azametonijev bromid) ali derivati nitrata (natrijev nitroprusid).

Infuzijsko-transfuzijska terapija (ITT) se uporablja za normalizacijo volumna krvi v krvnem obtoku, koloidno-osmotskega tlaka plazme, reoloških in koagulacijskih lastnosti krvi ter makro- in mikrohemodinamskih parametrov.

• Poleg kristaloidov (Mafusol - kalijev klorid + magnezijev klorid + natrijev klorid + natrijev fumarat, Khlosol - natrijev acetat + natrijev klorid + kalijev klorid) ITT vključuje tudi infukol.
• Razmerje med koloidi in kristaloidi ter volumen ITT sta odvisna od vrednosti hematokrita (ne nižje od 0,27 l/l in ne višje od 0,35 l/l), diureze (50–100 ml/h), centralnega venskega tlaka (ne manj kot 3–4 cm H2O), parametrov hemostaze (raven antitrombina III ne manj kot 70 %, endogeni heparin ne nižji od 0,07 U/ml), arterijskega tlaka in vsebnosti beljakovin v plazmi (ne manj kot 50 g/l).

Če v sestavi ITT prevladujejo koloidi, so možni zapleti, kot sta koloidna nefroza in poslabšanje hipertenzije; pri prevelikem odmerjanju kristaloidov se razvije hiperhidracija.

Pri izvajanju ITT sta pomembna hitrost dajanja tekočine in njeno razmerje z diurezo. Na začetku infuzije je hitrost dajanja raztopin 2-3-krat večja od diureze, nato pa mora med ali na koncu dajanja tekočine količina urina v 1 uri preseči volumen dane tekočine za 1,5-2-krat.

Za normalizacijo diureze pri blagi do zmerni gestozi, če počitek v postelji ni učinkovit, uporabite diuretične zeliščne poparke (brinove jagode, 1 žlica 3-krat na dan, listi plazice, 30 ml 3-krat na dan, zelišče preslice, listi ortosiphon stamineus, listi brusnice, cvetovi modre plavice, brezovi popki) in zeliščne diuretike (tinktura lespedeze capitata, poganjki lespedeze bicolor) 1–2 čajni žlički na dan.

Če so slednji neučinkoviti, so predpisani diuretiki, ki varčujejo s kalijem (hidroklorotiazid + triamteren, 1 tableta 2-3 dni).

Saluretiki (furosemid) se dajejo pri zmerni in hudi gestozi z obnovitvijo centralnega venskega tlaka na 3–4 cm H2O, skupno vsebnostjo beljakovin v krvi vsaj 50 g/l, hiperhidracijo in diurezo manj kot 30 ml/h.

Če uporaba furosemida v največjem odmerku (500 mg/dan v deljenih odmerkih) ne pokaže učinka, se za dehidracijo uporabi izolirana ultrafiltracija.

V primeru akutne ledvične odpovedi se bolnik premesti na specializiran nefrološki oddelek na hemodializo. Normalizacija reoloških in koagulacijskih lastnosti krvi mora vključevati enega od dezagregantov. Predpiše se dipiridamol (2 tableti 3-krat) ali pentoksifilin (1 tableta 3-krat) ali ksantinol nikotinat (1 tableta 3-krat) ali acetilsalicilna kislina. Dipiridamol je eno najučinkovitejših zdravil, ki popravlja prekrvavitev posteljice, preprečuje distrofijo posteljice in odpravlja hipoksijo ploda. Možna je uporaba antikoagulantov - nizkomolekularnih heparinov (kalcijev nadroparin, natrijev enoksaparin, natrijev dalteparin). Dezagreganti se sprva uporabljajo v obliki intravenskih raztopin, nato - tablet, vsaj 1 mesec.

Indikacije za uporabo nizkomolekularnih heparinov (kalcijev nadroparin, natrijev enoksaparin, natrijev dalteparin) so znižanje ravni endogenega heparina na 0,07–0,04 U/ml in manj, antitrombina III na 85,0–60,0 % in manj, kronometrična in strukturna hipercirkulacija po podatkih tromboelastograma, povečanje agregacije trombocitov na 60 % in več. Nizkomolekularni heparini se uporabljajo, kadar je mogoče dinamično laboratorijsko spremljanje koagulacijskih lastnosti krvi. Ne smejo se uporabljati pri trombocitopeniji, hudi hipertenziji (krvni tlak 160/100 mm Hg in več), saj obstaja tveganje za krvavitev.

Normalizacijo strukturnih in funkcionalnih lastnosti celičnih membran in celičnega metabolizma izvajajo antioksidanti (vitamin E, aktovegin, solkoseril), membranski stabilizatorji, ki vsebujejo polinenasičene maščobne kisline (fosfolipidi, sojino olje + trigliceridi, omega-3 trigliceridi [20%]).

Popravek strukturnih in funkcionalnih motenj celičnih membran pri nosečnicah z blago gestozo dosežemo z vključitvijo tablet (vitamin E do 600 mg/dan) v kompleks zdravljenja, pa tudi fosfolipidov (2 kapljici 3-krat na dan).

Pri zmerni in hudi gestozi se membransko aktivne snovi dajejo intramuskularno in intravensko, dokler se ne doseže učinek, nato pa se preide na tablete, tečaj traja do 3-4 tedne.

Pri bolnicah z zmerno gestozo in intrauterino zaostalostjo v rasti ploda v obdobju gestacije do 30–32 tednov ali manj se sojino olje + trigliceridi dajejo po 100 ml vsakih 2–3 dni in Solcoseryl po 1 ml 15–20 dni.

Kompleksna terapija gestoze je namenjena normalizaciji uteroplacentalnega krvnega obtoka. Za ta namen se uporabljajo tudi beta-adrenomimetiki (heksoprenalin).

Imunoterapija z alogenskimi limfociti moža (imunocitoterapija) in imunoglobulinom. Mehanizem terapevtskega učinka imunocitoterapije z alogenskimi limfociti je povezan z normalizacijo procesov imunskega prepoznavanja fetalnih aloantigenov s strani materinega telesa in okrepitvijo supresorskih mehanizmov [34]. Imunizacija matere z alogenskimi limfociti moža, ki reaktivira oslabljen lokalni imunski odziv, aktivira sintezo interlevkinov in rastnih faktorjev, izločanje placentnih beljakovin, ki zagotavljajo normalen razvoj nosečnosti. Imunocitoterapija se izvaja enkrat mesečno. Optimalna obdobja nosečnosti za imunocitoterapijo so 15-20, 20-24, 25-29 in 30-33 tednov.

Spremljanje se izvaja s tedenskim splošnim kliničnim pregledom 1 mesec. Pogostost dajanja limfocitov je odvisna od kliničnega učinka, proteinurije, hemodinamskih parametrov, telesne teže in ravni placentnih beljakovin v krvnem serumu.

Pri zdravljenju hudih oblik gestoze se uporabljajo zunajtelesne metode razstrupljanja in dehidracije - plazmafereza in ultrafiltracija.

Indikacije za plazmaferezo:

• huda gestoza z gestacijskimi obdobji do 34 tednov in brez učinka ITT za podaljšanje nosečnosti;
• zapletene oblike gestoze (HELLP sindrom in akutna bolezen prebavil) za zaustavitev hemolize, diseminirane intravaskularne koagulacije in odpravo hiperbilirubinemije. Indikacije za ultrafiltracijo:
• posteklamptična koma;
• možganski edem;
• nevzdržen pljučni edem;
• anasarka.

Diskretno plazmaferezo in ultrafiltracijo izvaja specialist, ki je opravil usposabljanje na oddelku za zunajtelesne metode razstrupljanja.

Nedavne študije so pokazale, da lahko kalcijevi dodatki zmanjšajo pojavnost hipertenzije, preeklampsije in prezgodnjega poroda. Zanimivo je, da nosečnice s presajeno ledvico med prejemanjem glukokortikoidov (metilprednizolon) in imunosupresivne terapije s citostatiki (ciklosporin) niso razvile gestoze, obstoječa vodenica pa ni napredovala v hujšo obliko. Poleg tega so pri preprečevanju sindroma stiske z glukokortikoidi pri ženskah s hudo gestozo opazili izboljšanje njihovega stanja in možnost podaljšanja nosečnosti za več kot 2 tedna.

Pri zdravljenju gestoze je trajanje zdravljenja pri nosečnicah zelo pomembno. Pri blagi gestozi je priporočljivo bolnišnično zdravljenje 14 dni, pri zmerni pa 14–20 dni. Nato se v ženski konzultaciji sprejmejo ukrepi za preprečevanje ponovitve gestoze. Pri hudi gestozi se bolnišnično zdravljenje izvaja do poroda.

Zdravljenje in vodenje nosečnic s HELLP sindromom in AFGB:

• intenzivna predoperativna priprava (IPT);
• nujni trebušni porod;
• nadomestno in hepatoprotektivno zdravljenje;
• preprečevanje obsežne izgube krvi med operacijo in v poporodnem obdobju;
• antibakterijska terapija.

Zdravljenje nosečnic in porodnic z zgoraj navedenimi zapleti se izvaja z dodatnim spremljanjem vsakih 6 ur:

• število rdečih krvnih celic in trombocitov;
• skupne beljakovine;
• bilirubin;
• protrombinski indeks;
• APTT;
• Čas strjevanja krvi po Lee-Whiteu;
• ravni jetrnih transaminaz.

Nujni trebušni porod se izvaja v ozadju kompleksne intenzivne terapije.

Infuzijsko-transfuzijsko terapijo dopolnjujejo hepatoprotektorji (10 % raztopina glukoze v kombinaciji z makrodozami askorbinske kisline - do 10 g/dan), nadomestno terapijo [sveže zamrznjena plazma vsaj 20 ml/(kg x dan), transfuzija koncentrata trombocitov (vsaj 2 odmerka), če je raven trombocitov manjša od 50x109 ^/ l]. Če koncentrata trombocitov ni, je dovoljeno dajati vsaj 4 odmerke plazme, bogate s trombociti, ki jo lahko pripravimo iz rezervnih darovalcev na različnih vrstah centrifug v načinu mehke sedimentacije. Če se sistolični krvni tlak zviša nad 140 mm Hg, je indicirana relativna nadzorovana hipotenzija.

Navedeno kompleksno zdravljenje se izvaja na ozadju dajanja glukokortikoidov (prednizolon vsaj 500 mg/dan intravensko).

V pooperativnem obdobju se ob skrbnem kliničnem in laboratorijskem spremljanju nadaljuje z dopolnjevanjem plazemskih koagulacijskih faktorjev [sveže zamrznjena plazma 12–15 ml/(kg x dan)], hepatoprotektivno zdravljenje (glutaminska kislina) ob ozadju obsežne antibakterijske terapije; plazmafereza in ultrafiltracija se izvajata po indikacijah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Taktike vodenja nosečnosti in poroda

Če je zdravljenje gestoze učinkovito, se nosečnost nadaljuje do trenutka, ko se zagotovi rojstvo sposobnega ploda, oziroma do poroda.

Trenutno se pri hudih oblikah gestoze uporabljajo aktivnejše taktike vodenja nosečnosti. Indikacije za zgodnji porod vključujejo ne le eklampsijo in njene zaplete, temveč tudi hudo gestozo in preeklampsijo brez učinka terapije v 3-12 urah, pa tudi zmerno gestozo brez učinka terapije v 5-6 dneh.

Trenutno so indikacije za carski rez razširjene:

• eklampsija in njeni zapleti;
• zapleti gestoze: koma, možganska krvavitev, akutna odpoved ledvic, HELLP sindrom, akutna odpoved ledvic, odstop mrežnice in krvavitev vanjo, prezgodnja odstop normalno locirane posteljice itd.;
• huda gestoza in preeklampsija z nepripravljenim materničnim vratom in indikacijami za zgodnji porod;
• kombinacija gestoze z drugo porodniško patologijo;
• dolgotrajna gestoza (več kot 3 tedne).

Carski rez pri gestozi se izvaja v epiduralni anesteziji. Po ekstrakciji ploda je za preprečevanje krvavitve priporočljivo intravensko bolusno aplicirati 20.000 ie aprotinina, ki mu sledi 5 ie oksitocina. Intraoperativna izguba krvi se nadomesti s sveže zamrznjeno plazmo, raztopino hidroksietil škroba (6 ali 10 %) in kristaloidi.

Če je mogoče otroka roditi po naravni poti, se najprej v cervikalni kanal ali v zadnji vaginalni forniks vnese prostaglandinski gel, da se izboljša funkcionalno stanje maternice in pripravi maternični vrat. Ko je maternični vrat pripravljen, se izvede amniotomija, ki ji sledi indukcija poroda.

Med vaginalnim porodom v prvi fazi poroda se poleg uporabe klasičnih metod (zgodnja ruptura amnijske vrečke, ustrezna hipotenzivna terapija, ITT največ 500 ml) uporablja tudi postopen dolgotrajni analgetik, vključno z epiduralno anestezijo.

V drugi fazi poroda je nadaljevanje epiduralne anestezije najbolj optimalno.

Pri vodenju poroda pri nosečnicah z gestozo je treba preprečiti krvavitev v drugi fazi in ustrezno nadomestiti izgubo krvi v tretji in zgodnji fazi po porodu.

V poporodnem obdobju se ITT izvaja v celoti vsaj 3–5 dni, odvisno od regresije simptomov patološkega procesa pod nadzorom kliničnih in laboratorijskih podatkov.

Najpogostejše napake pri zdravljenju hudih oblik gestoze:

• podcenjevanje resnosti stanja;
• neustrezna terapija in/ali njena nepravočasna izvedba;
• nenadzorovana ITT, ki spodbuja hiperhidracijo;
• napačna taktika poroda - porod skozi naravni porodni kanal pri hudih oblikah gestoze in njihovih zapletih;
• neustrezno preprečevanje krvavitev.

Porodniška taktika. Če je zdravljenje gestoze učinkovito, se nosečnost nadaljuje do obdobja, ki zagotavlja rojstvo sposobnega ploda ali do začetka poroda.

Trenutno se aktivne taktike vodenja nosečnosti uporabljajo za zmerne in hude oblike gestoze. Indikacije za zgodnji porod vključujejo ne le eklampsijo in njene zaplete, temveč tudi hude oblike (brez učinka zdravljenja v 3-6 urah) in zmerne (brez učinka zdravljenja v 5-6 dneh) oblike gestoze.

Indikacije za carski rez pri gestozi so:

1. Eklampsija in njeni zapleti.
2. Zapleti gestoze (koma, možganska krvavitev, akutna odpoved ledvic, HELLP sindrom, akutna insuficienca maternice, odstop mrežnice, krvavitev v mrežnici, prezgodnja odstop normalno locirane posteljice, fetoplacentalna insuficienca).
3. Huda gestoza, preeklampsija z nepripravljenim materničnim vratom.
4. Kombinacija gestoze z drugo porodniško patologijo.

Pri hudih oblikah gestoze se carski rez izvaja le pod endotrahealno anestezijo. Uporaba epiduralne anestezije je dovoljena le pri blagih in zmernih oblikah gestoze.

Če je mogoče otroka roditi po naravnih porodnih poteh, je treba za pripravo materničnega vratu uporabiti gele, ki vsebujejo prostaglandine (cerviprost). Ko je maternični vrat pripravljen, se izvede amniotomija, ki ji sledi indukcija poroda.

Med vaginalnim porodom se uporablja postopna dolgotrajna analgezija, vključno z epiduralno anestezijo.

Najpogostejše napake pri zdravljenju gestoze so:

• podcenjevanje anamneznih podatkov in kliničnih raziskovalnih metod;
• napačna interpretacija laboratorijskih in instrumentalnih raziskovalnih metod;
• neustrezna terapija in njen nepravočasen začetek;
• nenadzorovana ITT, ki spodbuja hiperhidracijo;
• napačne taktike dostave;
• neustrezno preprečevanje krvavitev.