Gonoreja

Gonoreja je nalezljiva bolezen, ki jo povzroča povzročitelj gonokok, prenaša se predvsem spolno in za katero so značilne predvsem lezije sluznice urogenitalnih organov. Opažene so tudi gonokokne lezije ustne sluznice in danke, ki se odkrijejo predvsem po orogenitalnih ali homoseksualnih stikih. Ko se okužba širi, so lahko v patološki proces vključeni epididimis in prostata pri moških, endometrij in medenični organi pri ženskah. Opazimo lahko tudi hematogeno širjenje okužbe s sluznic, čeprav je ta pojav redek.

Anatomske in fiziološke značilnosti moškega, ženskega in otroškega organizma, nekatere specifičnosti pri širjenju okužbe, klinične manifestacije, potek gonoreje, razvoj zapletov in razlike v zdravljenju teh bolnikov služijo kot osnova za razlikovanje moške, ženske in otroške gonoreje.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki za gonorejo

Vir okužbe so predvsem bolniki s kronično gonorejo, predvsem ženske, saj pri njih kronični proces poteka skoraj neopaženo, je daljši in ga je težje diagnosticirati. To vodi do zapletov, kot so vnetne bolezni medeničnih organov (VMO). VMO, ne glede na prisotnost ali odsotnost simptomov, lahko povzroči obstrukcijo jajcevodov, kar pa lahko posledično povzroči reproduktivne motnje, vključno z neplodnostjo, zunajmaternično nosečnostjo itd.

V nekaterih primerih je možna nespolna okužba s spodnjim perilom, gobami, brisačami, na katerih ostane neposušen gonorejski gnoj. Okužba novorojenčka se lahko pojavi med porodom, ko plod prehaja skozi porodni kanal bolne matere.

Glede na intenzivnost, reakcijo telesa na vnos gonokokov, trajanje poteka in klinično sliko ločimo naslednje oblike gonoreje:

• svež (akuten, subakuten, torpiden), kadar od začetka bolezni ni minilo več kot 2 meseca;
• kronična, če čas bolezni ni znan ali je od začetka zdravljenja bolezni minilo več kot 2 meseca;
• latentno ali gonokokno nosilstvo, kadar bolniki nimajo kliničnih znakov bolezni, vendar so odkriti patogeni.

Razlikovati je treba med gonokokno okužbo, ki se je pri bolniku pojavila prvič, ponavljajočo se okužbo (reinfekcijo) in ponovitvijo bolezni. Pri nekaterih bolnikih gonoreja poteka brez zapletov, pri drugih pa z zapleti. Razlikovati je treba med nezapleteno in zapleteno obliko gonoreje. Razlikovati je treba tudi ekstragenitalno in diseminirano obliko gonoreje.

[ 3 ], [ 4 ]

Akutna gonoreja

Klinični simptomi gonoreje pri moških so značilni po izcedku iz sečnice, pa tudi po srbenju in pekočem občutku med uriniranjem. Med objektivnim pregledom so ustnice sečnice močno hiperemične, edematozne, sama sečnica je infiltrirana, pri palpaciji pa je opaziti bolečino. Iz sečnice prosto odteka obilen gnojni izcedek rumenkastozelene barve, ki pogosto macerira notranjo plast kožice. V primeru poznega zdravljenja lahko opazimo hiperemijo in otekanje kože glavice penisa in kožice. Na glavici penisa se lahko pojavijo površinske erozije. Pri rektalni okužbi opazimo izcedek iz anusa ali bolečino v presredku. Pri moških, mlajših od 40 let, pa tudi pri posameznikih z zmanjšano odpornostjo, se epididimitis pojavi zaradi prodiranja gonokokov v privesek iz prostatičnega dela sečnice skozi semenovod. Bolezen se začne nenadoma z bolečino v epididimisu in v predelu dimelj. Bolniki imajo vročino 39–40 °C, mrzlico, glavobol in šibkost. Pri palpaciji je privesek povečan, gost in boleč. Koža mošnje je napeta, hiperemična in ni kožnih gub. Gonokokna okužba priveskov vodi do nastanka brazgotin v kanalih epididimisa. To povzroči azoospermijo in neplodnost. Asimptomatsko napredovanje lahko opazimo v 10 % primerov pri lezijah sečnice, 85 % pri lezijah rektuma in 90 % pri lezijah žrela. Diseminirana gonokokna okužba (DGI) se najpogosteje kaže kot povišana telesna temperatura, lezije sklepov (enega ali več) in kože. Manifestacijo gonokoknega dermatitisa spremlja nastanek nekrotičnih pustul na eritematozni podlagi, opazimo pa lahko tudi eritematozne in hemoragične lise, papulopustule in mehurje. Najpogostejša lokalizacija izpuščaja so distalni deli okončin ali v bližini prizadetih sklepov. Prizadete so tudi tetivne ovojnice, predvsem rok in nog (tenosinovitis). DGI se pogosteje razvije pri ženskah kot pri moških. Tveganje za razvoj gonokokne okužbe (GGI) se poveča med nosečnostjo in v predmenstrualnem obdobju. Manifestacije gonokokne okužbe v obliki meningitisa ali endokarditisa so zelo redke.

Klinični simptomi gonoreje pri ženskah so skoraj asimptomatski, kar vodi v pozno odkrivanje bolezni in razvoj zapletov. Primarna lokalizacija lezije je cervikalni kanal, pri čemer se vnetne spremembe razvijejo tako v ovojnem epiteliju kot v stromi maternične sluznice. Lezije sečnice (uretritis) opazimo pri 70–90 % bolnic, lezije vulve in vagine pa se običajno razvijejo sekundarno. Ob pregledu je izcedek mukopurulentne narave, opaziti je mogoče kontaktne krvavitve. Lezije bazalne plasti endometrija nastanejo kot posledica prodiranja gonokokov v maternično votlino med menstruacijo ali po porodu in splavu. Prodiranje gonokokov iz endometrija v mišično plast maternice (endometritis) pogosto opazimo po splavu in porodu. Značilnost ascendentne gonoreje je hitro širjenje okužbe iz maternice v jajcevode, jajčnike in peritoneum. Ko se gnojni proces razširi v plinski peritoneum, pride do medenične peritopitisa, pri katerem transudat, bogat s fibrinom, povzroči nastanek adhezij in zrastkov jajcevoda in jajčnika s sosednjimi organi. To spremljajo ostre bolečine v spodnjem delu trebuha in občutljivost na palpacijo ter zvišanje telesne temperature na 39 °C.

Asimptomatska okužba se pojavi v 50 % primerov cervikalnih lezij, 85 % primerov rektalnih lezij in 90 % primerov faringealnih lezij.

Okužba se pogosto pojavi kot mešana okužba (gonoreja-trihomonijaza, gonoreja-klamidija itd.). Praviloma je okuženih več organov (multifokalna lezija).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gonokokni konjunktivitis pri novorojenčkih

Konjunktivne lezije pri novorojenčkih se pojavijo med prehodom skozi porodni kanal matere z gonorejo in jih spremljajo rdečina, otekanje in lepljenje vek. Gnoj teče izpod njihovih robov ali notranjega kotička očesa, veznica očesa postane hiperemična in oteče. Če se ustrezno zdravljenje ne začne pravočasno, je možna razjeda roženice do njene perforacije, kar lahko posledično privede do popolne slepote. Gonokokne očesne lezije pri odraslih so lahko posledica gonokokne sepse ali, pogosteje, neposrednega prenosa okužbe z rokami, "umazanim izcedkom iz genitourinarnih organov". Ko je veznica vneta, se pojavi gnojni izcedek, ki je delno ali celo popolno uničen.

Indikacije za testiranje

• simptomi ali znaki izcedka iz sečnice;
• mukopurulentni cervicitis;
• prisotnost spolno prenosljive okužbe (SPO) ali PID pri spolnem partnerju;
• Pregled za spolno prenosljive okužbe na zahtevo pacienta ali ob nedavnem pojavu novega spolnega partnerja;
• izcedek iz nožnice ob prisotnosti dejavnikov tveganja za spolno prenosljive okužbe (starost pod 25 let, nedavni spolni partner);
• akutni orhioepididimitis pri moških, mlajših od 40 let;
• akutna PID;
• naključni nezaščiten spolni odnos;
• gnojni konjunktivitis pri novorojenčkih.

Laboratorijska diagnostika

Preverjanje diagnoze gonoreje temelji na odkrivanju Neisseria gonorrhea v materialih iz genitalij, rektuma, žrela, oči z uporabo ene od metod.

Hitri diagnostični test (mikroskopija po Gramu obarvanih razmazov iz sečnice, materničnega vratu ali rektuma z metilenskim modrim) omogoča hitro odkrivanje tipičnih gramnegativnih diplokokov.

Vse vzorce je treba testirati z metodami kulture in amplifikacije antigenov (amplifikacija nukleinskih kislin).

Dodatne raziskave

• vzpostavitev kompleksa seroloških reakcij za sifilis;
• določanje protiteles proti HIV, hepatitisu B in C;
• klinična analiza krvi in urina;
• Ultrazvok medeničnih organov;
• uretroskopija, kolposkopija;
• citološki pregled sluznice materničnega vratu;
• Thompsonov test z dvema stekloma;
• pregled izločka prostate.

Priporočljivost provokacije individualno določi lečeči zdravnik. Indikacije, obseg in pogostost dodatnih študij so določeni z naravo in resnostjo kliničnih manifestacij gonokokne okužbe.

Pogostost seroloških testov: pred zdravljenjem, ponovno po 3 mesecih (če vir okužbe ni znan) za sifilis in po 3-6-9 mesecih za HIV, hepatitis B in C.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Zdravljenje gonoreje

Za nezapleteni gonorejski cervicitis, uretritis in proktitis CDC (Centri za nadzor in preprečevanje bolezni) priporočajo naslednje antibiotike (priporočeni režimi): ceftriakson 250 mg intramuskularno enkrat ali kufiksim 400 mg peroralno enkrat ali ciprofloksacin (Syspres) 500 mg peroralno enkrat ali ofloksacin 400 mg peroralno enkrat ali cefuroksim (MegaSeph) 750 mg intramuskularno vsakih 8 ur.

Če zgoraj navedenih antibiotikov ni, so predpisani alternativni režimi: spektinomicin 2 g intramuskularno enkrat ali enkratni režimi zdravljenja s cefalosporini (ceftizoksim 500 mg intramuskularno enkrat ali cefoksitin 2 g intramuskularno enkrat s probenecidom 1 g peroralno).

Pri gonokoknem konjunktivitisu se ceftriakson priporoča v odmerku 1 g intramuskularno enkrat.

Pri oftalmiji novorojenčkov, ki jo povzroča N. gonorrhoeae, se ceftriakson priporoča v odmerku 25–50 mg/kg intravensko ali intramuskularno enkrat, ne več kot 125 mg.