Hemoragična mrzlica Lassa.

Lassa hemoragična mrzlica je akutna zoonotska naravna žariščna virusna bolezen, za katero so značilni razvoj hemoragičnega sindroma, ulceroznega nekrotičnega faringitisa, pljučnice, miokarditisa, okvare ledvic in visoka stopnja umrljivosti. Sinonim - lassa mrzlica.

Koda MKB-10

A96.2. Lassajeva mrzlica.

Epidemiologija hemoragične mrzlice Lassa

Vir in rezervoar povzročitelja hemoragične mrzlice Lassa je podgana Mastomys natalensis, ki živi v večini afriških držav v bližini človeških bivališč. Virus je bil izoliran tudi iz drugih afriških glodalcev (M. erythroleucus, M. huberti). Živali virus sproščajo v okolje z iztrebki in slino.

Mehanizmi prenosa patogena: aerosol, fekalno-oralni, kontaktni. Poti prenosa: po zraku, s hrano, vodo, kontaktno. Dejavniki prenosa: živila, voda in predmeti, onesnaženi z urinom glodalcev. Okužba ljudi v naravnih žariščih se lahko pojavi z vdihavanjem aerosola, ki vsebuje iztrebke glodalcev: pitjem vode iz okuženih virov: premalo toplotno obdelanim mesom okuženih živali.

Bolna oseba predstavlja veliko nevarnost za druge. Glavni dejavnik prenosa je kri, virus pa se nahaja tudi v bolnikovih izločkih. Okužba se pojavi po kapljicah v zraku, s stikom in spolno. Bolniki lahko virus izločajo do mesec dni ali več. Okužba se pojavi zaradi mikrotravm, ko bolnikova kri ali izločki pridejo na kožo. Zabeleženi so primeri, ko je medicinsko osebje zbolelo pri uporabi instrumentov, onesnaženih s patogenom, pri izvajanju kirurških posegov in obdukcij.

Občutljivost je visoka. Vse populacijske skupine so občutljive na patogen, ne glede na starost in spol.

Imunost po okužbi je intenzivna in dolgotrajna, ponovni primeri bolezni pa niso opisani. Na endemičnih območjih so protitelesa odkrita pri 10–15 % prebivalstva, kar kaže na možnost asimptomatske ali blage bolezni.

Posebnost epidemičnega procesa je, da prenos povzročitelja z osebe na osebo po zraku vodi do nastanka sekundarnih izbruhov znotraj družine, pa tudi do nastanka nozokomialnih izbruhov, ki jih spremlja visoka smrtnost. Poleg tega je možen uvoz lassa mrzlice v neendemične države in nastanek žarišča bolezni tam s kontaktnim prenosom povzročitelja. Lassa mrzlica je razširjena v državah zahodne in osrednje Afrike, južno od Sahare (Nigerija, Sierra Leone, Gvineja, Liberija, Mozambik, Senegal, Mali itd.).

Sezonskost hemoragične mrzlice Lassa ni izrazita, incidenca je konstantna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaj povzroča hemoragično mrzlico Lassa?

Hemoragično mrzlico Lassa povzroča virus Lassa iz rodu Arenavirus družine Arenaviridae; spada v kompleks arenavirusov Starega sveta LChM/Lassa. Ima antigensko povezavo z drugimi arenavirusi (povzročitelji limfocitnega horiomeningitisa in hemoragične mrzlice Južne Amerike). Virus ima sferično kapsido s premerom delcev 50–300 nm, prekrito z lipidno membrano, ki vključuje glikoproteine (G1 in G2). Nukleokapsida je sestavljena iz proteina (N) in RNA, od katerih dva fragmenta (L in S) kodirata sintezo virionskih komponent v okuženi celici; hemaglutininov ni. Patogen za nekatere vrste opic, bele miši in morske prašičke. V celični kulturi Vero replikacijo virusa spremlja citopatogeni učinek. Odporen je na okoljske dejavnike. Infektivnost virusa v krvnem serumu in sluznih izločkih se dolgo časa ne zmanjšuje brez posebnega zdravljenja. Virus lahko inaktivirajo maščobna topila (eter, kloroform itd.).

Patogeneza hemoragične mrzlice Lassa

Vstopne točke za patogen so sluznice dihal in prebavil, poškodovana koža. Na mestu vnosa virusa po njegovi primarni replikaciji v limfoidnih elementih se razvije viremija s hematogeno diseminacijo patogena, ki prizadene številne organe in sisteme. Virus ima tropizem za različne človeške organske sisteme in povzroča nekrotične spremembe v celicah jeter, miokarda, ledvic, endotelija majhnih žil, kar določa potek bolezni. V hujših primerih zaradi citopatskega učinka virusa in celičnih imunskih reakcij poškodba endotelijskih celic v kombinaciji z oslabljenim delovanjem trombocitov vodi do povečane "krhkosti" in prepustnosti žilne stene. Pojavijo se globoke motnje hemostaze z razvojem sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije in koagulopatije zaradi porabe.

Simptomi hemoragične mrzlice Lassa

Inkubacijska doba hemoragične mrzlice Lassa traja 3-20 dni, pogosteje 7-14 dni.

Ni splošno sprejete klasifikacije. Obstajajo blage, zmerne in hude oblike bolezni.

Pojav hemoragične mrzlice Lassa je subakuten ali postopen. Opredeljeni so naslednji simptomi hemoragične mrzlice Lassa: splošno slabo počutje, zmerni mišični in glavoboli, nizka vročina, konjunktivitis. V tem obdobju večina bolnikov (80 %) razvije značilno lezijo žrela v obliki ulceroznega nekrotičnega faringitisa, pa tudi povečanje vratnih bezgavk. Do konca prvega tedna bolezni telesna temperatura doseže 39-40 °C; simptomi hemoragične mrzlice Lassa se povečajo: pridružijo se slabost, bruhanje, bolečine v prsih in trebuhu; razvije se driska, ki vodi v dehidracijo. Od drugega tedna se lahko pojavi makulopapulozni izpuščaj: ugotovijo se hemoragične manifestacije (podkožne krvavitve, nosne, pljučne, maternične in druge krvavitve). Pojavijo se bradikardija, arterijska hipotenzija; možne so izguba sluha, epileptični napadi in žariščne nevrološke klinične manifestacije. V neugodnih primerih se pojavi otekanje obraza in vratu, v plevralni in trebušni votlini se odkrije prosta tekočina, hemoragični sindrom pa se stopnjuje. V hujših primerih nastopi smrt 7. do 14. dan. Pri preživelih bolnikih se telesna temperatura litično zniža po 2-4 tednih. Okrevanje je počasno. Splošna šibkost traja več tednov, v nekaterih primerih pride do izpadanja las in gluhosti; možni so recidivi bolezni.

Zapleti hemoragične mrzlice Lassa

Pljučnica, miokarditis, akutna odpoved ledvic, šok, akutna psihoza.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Umrljivost in vzroki smrti

Smrtnost je 30-50 % in več (zlasti visoka pri nosečnicah v tretjem trimesečju). Vzroki smrti: infekcijsko-toksični šok, hipovolemični šok, akutna odpoved ledvic, hemoragični sindrom.

Diagnoza hemoragične mrzlice Lassa

Zgodnja klinična diagnoza lassa mrzlice je težka, saj ni specifičnih simptomov lassa hemoragične mrzlice. Med kliničnimi manifestacijami ima največjo diagnostično vrednost: subakutni začetek; kombinacija vročine, ulceroznega faringitisa, hemoragičnega sindroma in odpovedi ledvic. Velikega pomena so epidemiološki podatki (bivanje v epidemičnem žarišču) v kombinaciji z rezultati viroloških in seroloških študij.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Specifična in nespecifična laboratorijska diagnostika hemoragične mrzlice Lassa

Diagnoza hemoragične mrzlice Lassa se postavlja z virološkimi in serološkimi metodami v specializiranih laboratorijih z biološko varnostno stopnjo IV. Absolutni diagnostični znak bolezni je izolacija virusa iz bolnikove krvi, brisov grla, sline, urina in eksudatov (plevralnega, perikardialnega, peritonealnega); pa tudi od umrlih - iz vzorcev notranjih organov. Učinkovite diagnostične metode: ELISA in RNIF. Diagnoza se potrdi serološko (s povečanjem titra protiteles proti virusu Lassa za 4-krat ali več). Reakcija fiksacije komplementa ima retrospektivno vrednost.

Nespecifična laboratorijska diagnostika hemoragične mrzlice Lassa vključuje popolno krvno sliko (ki razkriva levkopenijo, ki se spreminja v levkocitozo, premik nevtrofilne formule v levo, trombocitopenijo, povečano sedimentacijo eritrocita); biokemični krvni test (za katerega so značilni hipoproteinemija; povečana aktivnost aminotransferaze, azotemija); določanje koagulograma (za katerega je značilna hipokoagulacija) in kislinsko-baznega ravnovesja krvi (izraženi so znaki dekompenzirane acidoze); splošni test urina (ki razkriva proteinurijo, hematurijo, cilindrurijo).

Diferencialna diagnoza hemoragične mrzlice Lassa

Diferencialna diagnoza hemoragične mrzlice Lassa se izvaja z boleznimi, ki se pojavljajo s podaljšano vročino (tifus in tifus, sepsa, malarija), drisko (virusna driska), hemoragičnim sindromom (druge hemoragične mrzlice), leptospirozo, herpes angino, streptokoknim faringitisom, davico, pljučnico.

Diferencialna diagnoza lassa vročice

Bolezni	Podobnosti	Razlike
Malarija	Glavobol, visoka vročina, bolečine v telesu in mišicah. Možni sta zlatenica in oligurija.	Malarija ne povzroča ulceroznega nekrotičnega stomatitisa, povečanja perifernih bezgavk, vendar jo za razliko od hemoragične mrzlice zaznamujejo potenje, bledica in nepravilna vročina (pri tropski malariji). Hemoragični sindrom pri malariji se razvije redko in je izražen v manjši meri kot pri lasa mrzlici.
Visokofrekvenčni sistem za merjenje pretoka zraka (HFRS)	Mišice in glavoboli, visoka vročina, hemoragični sindrom, skleritis, konjunktivitis, oligurija	Pri HGBS ni faringitisa, driske ali ponavljajočega se bruhanja. Za razliko od lassa mrzlice se oligurija pri HGBS razvije od drugega tedna bolezni ob ozadju normalne temperature. Poleg tega se pri HGBS od prvih dni bolezni pojavijo huda šibkost, suha usta in žeja.
Leptospiroza	Visoka vročina, glavoboli, mialgija, hemoragične manifestacije, oligurija, konjunktivitis, skleritis. Možna je zlatenica.	Za leptospirozo niso značilni ulcerozni nekrotični faringitis, bolečine v trebuhu, bruhanje, driska, kašelj, bolečine v prsih, relativna bradikardija, levkopenija, ki se pogosto odkrijejo pri lassa mrzlici.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Diferencialna diagnostika hemoragične mrzlice Lassa z boleznimi, ki imajo podobno klinično sliko ali poslabšajo potek hemoragične mrzlice, se izvaja vzporedno s potrebnimi posvetovanji ustreznih specialistov: pulmologa, gastroenterologa, nefrologa, nevrologa itd.

Indikacije za hospitalizacijo

Vsi bolniki so hospitalizirani in strogo izolirani na specializiranih oddelkih za nalezljive bolezni bolnišnic.

Zdravljenje hemoragične mrzlice Lassa

Režim in prehrana

Bolnik potrebuje strog počitek v postelji in 24-urni zdravniški nadzor.

Zaželena je prehrana s poltekočo, lahko prebavljivo hrano brez omejevanja količine beljakovin in kuhinjske soli, kar ustreza tabeli št. 4 po Pevznerju.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Zdravljenje hemoragične mrzlice Lassa z zdravili

Protivirusno zdravljenje hemoragične mrzlice Lassa se izvaja z intravenskim dajanjem ribavirina 10 dni (začetni odmerek zdravila je 2 g, nato 1 g vsakih 6 ur 4 dni in 0,5 g vsakih 8 ur naslednjih 6 dni). V zgodnjih fazah bolezni se v številnih endemičnih regijah uporablja rekonvalescentna plazma.

Patogenetsko zdravljenje hemoragične mrzlice Lassa je usmerjeno v boj proti šoku, hemoragičnemu sindromu, srčni in respiratorni odpovedi, pa tudi v razstrupljevalne ukrepe in infuzijsko rehidracijo s fiziološkimi raztopinami. Pri bakterijskih zapletih se uporabljajo antibiotiki.

Klinični pregled

Hemoragična mrzlica Lassa ne zahteva ambulantnega opazovanja.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Informacijski list za paciente

Priporočljivo je uživanje popolne prehrane z lahko prebavljivimi izdelki, brez posebnih omejitev; upoštevanje telesne pripravljenosti.

Približna obdobja nezmožnosti za delo

V primeru ugodnega izida je okrevanje dolgo. Glede na resnost bolezni se rekonvalescenti po odpustu iz bolnišnice štejejo za nezmožne za zdravljenje 4-6 tednov.

[ 29 ]

Kako se preprečuje hemoragična mrzlica Lassa?

Specifična profilaksa za hemoragično mrzlico Lassa ni bila razvita.

Nespecifično preprečevanje lassanske hemoragične mrzlice obsega zaščito prostorov pred vdorom glodalcev in deratizacijske ukrepe v naravnih žariščih. Medicinsko osebje mora biti usposobljeno za oskrbo kužnih bolnikov in mora delati v zaščitnih oblačilih, respiratorjih ali gaznih maskah, rokavicah in očalih. Priporočljiva je stroga izolacija bolnikov (po možnosti v posebnih plastičnih ali stekleno-kovinskih kabinah z avtonomno življenjsko podporo) vsaj 30 dni od začetka bolezni. Spremljanje oseb, ki so bile v stiku z bolniki, se nadaljuje 17 dni. Izvede se končna dezinfekcija. Za nujno preprečevanje lassanske mrzlice se uporablja ribavirin (peroralno 0,2 g 4-krat na dan 10 dni). Karantenski ukrepi se izvajajo za febrilne bolnike, ki prihajajo iz Srednje in Zahodne Afrike.

Prognoza hemoragične mrzlice Lassa

Lassa hemoragična mrzlica ima resno prognozo. V hudih primerih je stopnja umrljivosti visoka (do 50 % in več). Zmanjša se s pravočasnim celovitim zdravljenjem. V blagih in zmernih primerih je prognoza ugodna. Obdobje okrevanja je dolgotrajno.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]