Hipopituitarizem

Prej je bil eden glavnih vzrokov hipopituitarizma ishemična nekroza hipofize (nekroza hipofize, ki se je razvila kot posledica obsežne poporodne krvavitve in žilnega kolapsa - Sheehanov sindrom; nekroza hipofize, ki se je pojavila kot posledica poporodne sepse - Simmondsov sindrom; v zadnjem času se pogosto uporablja izraz "Simmonds-Sheehanov sindrom"). V zadnjih desetletjih se zaradi izboljšanja porodniške oskrbe ta vzrok hipopituitarizma pojavlja bistveno pogosteje. Ishemična nekroza hipofize se lahko razvije tudi ob ozadju bolezni, kot so sladkorna bolezen, temporalni arteritis, srpastocelična anemija, eklampsija, hudo pomanjkanje vitaminov. Vendar pa so pri teh bolnikih pojavi hipopituitarizma praviloma izbrisani in se redko razvijajo.

Prav tako je treba omeniti možen vzrok hipopituitarizma, kot je hemokromatoza, pri kateri se delovanje adenohipofize v skoraj polovici primerov zmanjša in je posledica odlaganja železa v hipofizi. Hipopituitarizem lahko dokaj redko povzročijo imunološke motnje, kot na primer perniciozna anemija. Eden pogostih vzrokov za hipopituitarizem so volumetrični procesi, ki prizadenejo hipofizo. To so primarni tumorji, lokalizirani v turškem sedlu (kromofobni adenom, kraniofaringiom); paraselarni tumorji (meningiomi, gliomi vidnega živca); anevrizme intrakranialnih vej notranje karotidne arterije. Zato mora zdravnik, ki naleti na klinično sliko hipopituitarizma, najprej izključiti volumetrični proces in ugotoviti njegovo naravo. Pojav znakov hipopituitarizma je možen tudi pri krvavitvi v hipofizi na ozadju tumorskega procesa. Eden najpogostejših vzrokov za panhipopituitarizem je predhodna radioterapija nazofarinksa in turškega sedla ter nevrokirurški poseg.

Takšni prej klasični vzroki hipopituitarizma, kot sta tuberkuloza in sifilis, so trenutno izjemno redki. Hipopituitarizem se lahko pojavi pri kronični odpovedi ledvic. Vendar so redki, niso jasno izraženi in se običajno kažejo le z zmanjšanim delovanjem gonadotropinov. Pogosto ni mogoče ugotoviti specifičnega vzroka hipopituitarizma, zato se uporablja izraz "idiopatski hipopituitarizem". V teh primerih se včasih srečamo z avtosomno ali na X vezano recesivno različico primarnega hipopituitarizma, možni pa so tudi sporadični primeri.

Sindrom "praznega" turškega sedla se prav tako pripisuje vzrokom primarnega hipopituitarizma. Vendar menimo, da je takšna razlaga preveč nedvoumna. Pri sindromu "praznega" turškega sedla hormonske spremembe praviloma niso toliko odvisne od hipofize, temveč so posledica pomanjkanja stimulativnih vplivov hipotalamusa. Z našega vidika je hipopituitarizem pri tem sindromu lahko primarne in sekundarne narave.

Vzroke za sekundarni hipopituitarizem je treba razdeliti v dve skupini, od katerih je prva manj pogosta.

1. Uničenje hipofiznega stebla zaradi travme (zlom baze lobanje), ko ga stisne paraselarni tumor ali anevrizma ali ko je poškodovan kot posledica nevrokirurškega posega.
2. Poškodbe hipotalamusa in drugih delov osrednjega živčnega sistema.

Tumorski vzroki sekundarnega hipopituitarizma (primarni, metastatski, limfomi, levkemija) so precej redki, vendar jih je treba najprej izključiti. Upoštevati je treba tudi redke bolezni, kot so sarkoidoza, infiltrativne lezije hipotalamusa pri bolezni odlaganja lipidov, travmatske lezije - hude poškodbe glave; praviloma pri bolnikih s podaljšano komo; toksične lezije (vinkristin). Veliko pogosteje se zdravnik sreča s hipopituitarizmom, ki ga povzroča predhodna uporaba hormonskih zdravil, predvsem dolgotrajno zdravljenje z glukokortikoidi in spolnimi steroidi, dolgotrajna uporaba peroralnih kontraceptivov.

Opažajo se idiopatske oblike sekundarnega hipopituitarizma, pogosto prirojene ali družinske, ki pogosto vplivajo na izločanje enega ali dveh hormonov, pogosto prehodne. Najverjetneje v takih primerih, ki so precej pogosti, obstaja konstitucijska biokemična okvara hipotalamično-hipofizne regije, ki se dekompenzira pod vplivom različnih okoljskih vplivov. Klinična slika hipotalamičnega hipopituitarizma je pogosto lahko posledica akutnega in kroničnega stresa in je reverzibilna. Ena od variant kroničnega stresa je lahko eno ali drugo nevrotično stanje, ki se pogosto pojavi z zmanjšanjem telesne teže in anoreksičnimi reakcijami. Ob znatni spremembi telesne teže se praviloma pojavijo znaki hipopituitarizma. To opazimo tudi v kahektični fazi živčne anoreksije. Vendar pa znaki hipotalamične disfunkcije, ki so bili prisotni pred nastopom bolezni ali so se pojavili pred znatno izgubo teže, pa tudi pomanjkanje obnovitve menstrualnega cikla pri številnih bolnikih po normalizaciji telesne teže, kažejo, da pri živčni anoreksiji nekatere manifestacije hipopituitarizma niso povezane z izgubo teže, temveč imajo drugačen izvor. Morda imajo taki bolniki konstitucijsko nagnjenost k disfunkciji hipotalamusa.

Manifestacije hipotalamičnega hipopituitarizma pri debelosti tudi niso povezane izključno s prekomerno telesno težo. Zlasti amenoreja ni vedno povezana s povečanjem telesne teže in pogosto predhodi debelosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogeneza hipopituitarizma

Razlikujemo med primarnim hipopituitarizmom, ki je posledica odsotnosti ali oslabitve izločanja hormonskih celic hipofize, in sekundarnim hipopituitarizmom, ki ga povzroča pomanjkanje stimulativnih učinkov hipotalamusa na izločanje hormonov hipofize.

Motnje stimulativnih učinkov na hipofizo nastanejo kot posledica motenj žilnih ali nevronskih povezav z možgani na ravni hipofiznega stebla, hipotalamusa ali ekstrahipotalamičnih področij osrednjega živčnega sistema.

Posledično je pri sekundarnem hipopituitarizmu nezadostno izločanje hormonov sprednje hipofize posledica odsotnosti ali ustreznega zmanjšanja sproščajočih faktorjev, zmanjšanje izločanja hormonov zadnje hipofize pa je posledica odsotnosti sinteze in aksonskega transporta hormona z mesta njihovega nastanka v sprednjem hipotalamusu.

Simptomi hipopituitarizma

Simptomi hipopituitarizma so izjemno raznoliki in segajo od latentnih oblik, ki praktično nimajo jasnih kliničnih manifestacij, do izrazitega panhipopituitarizma. V okviru hipopituitarizma obstajajo oblike z izoliranim pomanjkanjem enega ali drugega hormona, kar se ustrezno odraža v kliničnih simptomih.

Simptome panhipopituitarizma določa pomanjkanje gonadotropina s hipogonadizmom; insuficienca ščitnice, ki jo povzroča zmanjšano izločanje TSH; pomanjkanje ACTH, ki se kaže v zmanjšanem delovanju nadledvične skorje; zmanjšano delovanje STH, ki se kaže kot oslabljena toleranca za ogljikove hidrate zaradi hipoinsulinemije in zaostanka v rasti pri otrocih; hipoprolaktinemija, ki se kaže kot odsotnost poporodne laktacije.

Vse naštete manifestacije panhipopituitarizma so prisotne hkrati. Najprej opazimo zmanjšanje delovanja STH, nato hipogonadizem. Pomanjkanje ACTH in TSH se razvije v kasnejših fazah bolezni. Prej je veljalo prepričanje, da je vodilni znak panhipopituitarizma kaheksija. Zdaj je ugotovljeno, da kaheksija ni le glavni, ampak tudi ni nujno prisoten simptom.

Ne smemo pozabiti, da se panhipopituitarizem lahko pojavi ob ozadju normalne in celo nekoliko povečane telesne teže (ob prisotnosti hude kaheksije je treba izključiti somatske bolezni, bolezni primarnih endokrinih žlez in pri mladih bolnikih - živčno anoreksijo). Klinično sliko zaznamuje senilni videz bolnikov, pozornost pritegne mongoloidni značaj obraza, koža izgubi turgor, lasje na glavi zgodaj posivijo in hitro izpadajo; sramne dlake in lasje v pazduhah se znatno zmanjšajo ali popolnoma izginejo. Opaženi so krhki nohti, pogosto se razvije akrocianoza. Razkrije se nagnjenost k bradikariji, znižan krvni tlak, primeri ortostatske hipotenzije niso redki.

Pri pregledu notranjih organov se odkrije splanhnomikoza, zato jeter in vranice običajno ne palpiramo. Pri bolnikih obeh spolov atrofirajo spolne žleze in zunanji spolni organi. Pri moških atrofira prostata, pri ženskah pa mlečne žleze. Značilne so amenoreja, impotenca pri moških in zmanjšana spolna želja pri bolnikih obeh spolov.

Pogosto se razvije zmerna anemija, običajno normocitna, včasih pa hipokromna ali makrocitna. Pogosto opazimo relativno levkopenijo. Za spremembe v duševni sferi so značilne duševna zaostalost, apatija in zmanjšana motivacija. Ugotovljena je bila nagnjenost k hipoglikemičnim reakcijam. V okviru panhipopituitarizma se pogosto odkrije klinična slika diabetesa insipidusa.

Izolirano pomanjkanje ACTH se kaže s simptomi, značilnimi za zmanjšano delovanje nadledvične skorje. Izraženi so splošna šibkost, posturalna hipotenzija, dehidracija, slabost in nagnjenost k hipoglikemičnim stanjem. Pri bolnikih z izoliranim pomanjkanjem ACTH je lahko hipoglikemija edini znak bolezni. Za razliko od primarne hipofunkcije nadledvične žleze je hiperpigmentacija izjemno redka. Poleg tega sta značilni depigmentacija in zmanjšanje stopnje porjavitve zaradi sončnega sevanja. Izločanje ACTH običajno ne izgine popolnoma, ustrezni simptomi bolezni na začetku bolezni pa se lahko pojavijo le v obdobjih izpostavljenosti različnim vrstam stresa. Libido se zmanjša, lasje izpadajo v pazduhah in na sramnici.

Izolirano pomanjkanje tirotropin stimulirajočega hormona (s pomanjkanjem TSH - sekundarni hipotiroidizem, z začetnim pomanjkanjem tirotropin sproščujočega faktorja - terciarni hipotiroidizem). Klinične manifestacije: slika hipotiroidizma v obliki oslabljene tolerance na mraz, zaprtja, suhe in blede kože, upočasnitve duševnih procesov, bradikarije, hripavosti. Pravi miksedem je izjemno redek; možno je tako povečanje kot zmanjšanje menstrualne krvavitve. Včasih opazimo psevdohipoparatiroidizem.

Izolirano pomanjkanje gonadotropinov pri ženskah se kaže z amenorejo, atrofijo mlečnih žlez, suho kožo, zmanjšanim vaginalnim izločanjem, zmanjšanim libidom; pri moških - s krčenjem mod, zmanjšanim libidom in potenco, počasno rastjo dlak na ustreznih delih telesa, zmanjšano mišično močjo, evnuhoidnim videzom.

Izoliranega pomanjkanja rastnega hormona pri odraslih ne spremljajo pomembni klinični simptomi. Opažena je le motena toleranca za ogljikove hidrate. Pomanjkanje rastnega hormona pri otrocih spremlja zaostanek v rasti. Klinične manifestacije hipoglikemije na tešče so pogoste v kateri koli starosti, kar ob sočasnem pomanjkanju ACTH postane trajen sindrom.

Za izolirano pomanjkanje prolaktina je značilna ena sama klinična manifestacija - odsotnost poporodne laktacije.

Izolirano pomanjkanje vazopresina (ADH) je značilno po klinični sliki diabetesa insipidusa.

Diferencialna diagnoza se izvaja predvsem s hormonsko pomanjkljivostjo, ki jo povzroča primarna hipofunkcija perifernih endokrinih žlez. V tem primeru so zelo pomembne določitev začetnih ravni izločanja določenega tropnega hormona ter izvajanje testov s stimulacijo in zaviranjem njegovega izločanja. V mladosti je diferencialna diagnoza z živčno anoreksijo zelo pomembna. Za živčno anoreksijo je značilna prisotnost dismorfofobičnih izkušenj, ukrepi za zmanjšanje telesne teže. Pri živčni anoreksiji so bolniki praviloma aktivni dlje časa (pred stopnjo hude kaheksije), ne kažejo asteničnih težav, so zelo mobilni, energični in učinkoviti. Ohranjajo dlake v pazduhah in sramnici. Značilne so palpitacije srca, povečano potenje, opažajo se vegetativni paroksizmi različne narave, vključno s simpatoadrenalnimi. V fazi kaheksije obstajajo znatne težave pri diferencialni diagnozi. Vendar pa temeljita analiza poteka bolezni in prepoznavanje njenih stopenj pomagata pri diagnozi. V večini primerov je pri hudi kaheksiji in izključitvi primarnega somatskega trpljenja ter hipofunkciji perifernih endokrinih žlez potreben posvet s psihiatrom.

Zdravljenje hipopituitarizma

Taktiko terapevtskega pristopa je treba najprej določiti glede na naravo patološkega procesa, ki je povzročil primarni ali sekundarni hipopituitarizem. Hormonsko nadomestno zdravljenje se predpiše po obveznem posvetovanju z endokrinologi; načrtuje se glede na klinično ugotovljeno pomanjkanje določenega tropnega hormona hipofize. Tako se v primeru pomanjkanja ACTH uporabljajo glukokortikoidi - kortizon in hidrokortizon. Uporabi se lahko prednizolon ali prednizon. Včasih je hormonsko nadomestno zdravljenje potrebno le v obdobjih stresa. Vprašanje o priporočljivosti predpisovanja glukokortikoidne terapije se odloči na podlagi stopnje znižanja začetne ravni kortizola ali v primeru kršitve njegovega odziva na stimulacijo.

Zdravljenje diabetesa insipidusa. Bolnike s pomanjkanjem TSH je treba zdraviti enako kot bolnike s primarnim hipotiroidizmom. Običajno se uporabljata trijodotironin in tiroksin. Uporaba TRH ima lahko dober terapevtski učinek. Pri hipogonadizmu se uporablja estrogenska terapija.

Pomanjkanje rastnega hormona se zdravi le v primerih hude zaostalosti v rasti pri otrocih med puberteto, običajno z uporabo somatotropina.

Radioterapija se uporablja le, če je dokazana tumorska geneza bolezni; nadomešča ali dopolnjuje kirurško zdravljenje.

Zdravljenje latentnih in benignih oblik hipopituitarizma se ne sme začeti s hormonskim nadomestnim zdravljenjem. V začetni fazi zdravljenja je priporočljivo predpisati zdravila, ki delujejo prek nevrotransmiterjev in vplivajo na raven sproščajočih in zaviralnih faktorjev hipotalamusa, kar zmanjšuje razpoložljivost telesa za stres. To se nanaša na zdravila, kot so nootropil, obzidan, klonidin. Obstajajo poročila o normalizirajočem učinku fenobarbitala in nevroleptikov na hipotalamično-hipofizni sistem. Ne smemo pozabiti, da lahko nevrotične motnje, predvsem anksiozno-depresivne narave, spremljajo anorektične reakcije, slabost, bruhanje; to včasih vodi do znatnega zmanjšanja telesne teže. Praviloma lahko v anamnezi teh bolnikov zasledimo znake hipotalamične insuficience. Znatna izguba teže in razvoj psihopatološkega sindroma lahko privedeta do razvoja popolnega ali delnega hipopituitarizma, na ozadju katerega se pojavi osnovna nevrotična bolezen. V takih primerih se zdravljenje ne sme začeti s hormonsko terapijo, saj lahko normalizacija psihopatoloških motenj in povečanje telesne teže kot posledica psihotropne terapije privedeta do znatnega zmanjšanja pojavov hipopituitarizma. Psihotropno terapijo je treba izbrati individualno; merilo za izbiro zdravila mora biti narava psihopatološkega sindroma.