Idiopatski fibrozni alveolitis - diagnoza

Laboratorijski podatki

1. Splošna krvna analiza - število eritrocitov in raven hemoglobina sta običajno normalna, vendar se z razvojem hude respiratorne odpovedi pojavi eritrocitoza in raven hemoglobina se zviša. Pri 25 % bolnikov je možna blaga stopnja normokromne anemije. Število levkocitov je normalno ali zmerno povečano, pri akutnem poteku bolezni pa opazimo premik levkocitne formule v levo. Značilno je povečanje ESR, najbolj izrazito pri visoki aktivnosti vnetnega procesa.
2. Splošna analiza urina ne kaže pomembnih sprememb. Z razvojem dekompenzirane pljučne srčne bolezni se odkrijeta zmerna proteinurija in mikrohematurija.
3. Biokemični krvni test - opazimo povečanje vsebnosti seromukoidov, haptoglobina, a2- in y-globulinov v krvi (ti kazalniki odražajo aktivnost patološkega procesa). Značilno je tudi povečanje ravni LDH, katerega vir so alveolarni makrofagi in alveolociti tipa 2. Ravni LDH so v korelaciji z aktivnostjo patološkega procesa v pljučih.

Pomemben označevalec aktivnosti idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa je povečanje ravni površinsko aktivnih glikoproteinov A in D v krvnem serumu, kar je posledica močnega povečanja prepustnosti alveolarno-kapilarne membrane.

Z razvojem dekompenzirane pljučne srčne bolezni je možno zmerno zvišanje ravni bilirubina, alanin aminotransferaze in gama-glutamil transpeptidaze v krvi.

4. Imunološki krvni test - značilno zmanjšanje števila T-supresorskih limfocitov in povečanje T-pomožnih limfocitov, povečanje splošne ravni imunoglobulinov in krioglobulinov, povečani titri revmatoidnih in antinuklearnih faktorjev, možen pojav antipulmonalnih protiteles, imunskih kompleksov v krvnem obtoku. Navedene spremembe odražajo intenzivnost avtoimunskih procesov in vnetja pljučnega intersticija.

V zadnjih letih se velik pomen pripisuje določanju mucinskih antigenov v krvi, ki odražajo tako intenzivnost vnetja v pljučnem intersticiju kot tudi resnost avtoimunskih procesov. Mucini so površinski glikoproteini, ki zagotavljajo "lepljenje", združevanje epitelijskih celic (vključno z alveolociti) in tvorbo monosloja. Raven mucinov v krvi odraža hiperplazijo in hipertrofijo alveolocitov tipa 2 ter njihovo povečano funkcijo tvorbe mucinov. Poleg tega lahko mucine proizvajajo vrčaste celice bronhialnega epitelija in sekretorne celice žlez submukozne plasti. Mucini so označevalci aktivnosti patološkega procesa in resnosti avtoimunskih reakcij. Mucinski antigeni SSEA-1, KL-6, 3EG5 so odkriti v krvnem serumu pri idiopatskem fibrozirajočem alveolitisu.

5. Študija tekočine iz bronhialne lavaže (pridobljene med izpiranjem bronhijev) kaže znatno povečano število nevtrofilcev, eozinofilcev, limfocitov, alveolarnih makrofagov, povečano aktivnost proklitičnih encimov elastaze in kolagenaze (v poznih fazah idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa je možno zmanjšanje aktivnosti proteolize), vsebnost imunskih kompleksov in IgG pa je znatno povečana.

Za aktivni alveolitis sta značilna asociacija nevtrofilcev in eozinofilcev ter izrazita limfocitoza. Izrazita eozinofilija bronhialne lavažne tekočine se opazi pri bolnikih z neugodno prognozo in slabim odzivom na zdravljenje z glukokortikoidi. Kajenje vpliva na citološko sestavo bronhialne lavažne tekočine: kadilci imajo bistveno večje število alveolarnih makrofagov, nevtrofilcev in eozinofilcev v primerjavi z nekadilci.

Zelo pomembno je določanje lipidov in nekaterih beljakovin v bronhialni lavažni tekočini, kar odraža sintezo in delovanje surfaktanta. Ugotovljene so bile naslednje spremembe:

• skupna raven fosfolipidov se zmanjša (nižja kot je njihova raven, slabša je prognoza);
• spremeni se frakcijska sestava celotnih fosfolipidov (razmerje med fosfatidilglikolom in fosfatidilinozitolom se zmanjša);
• vsebnost beljakovinskega surfaktanta-A se zmanjša (ta znak je povezan z aktivnostjo alveolitisa).

Aktivnost vnetnega procesa pri idiopatskem fibrozirajočem alveolitisu dokazuje tudi visoka koncentracija naslednjih komponent v bronhialni lavažni tekočini:

• mucinski antigeni KL-6 - produkti izločanja alveolarnih celic tipa 2;
• prokolagen-3 peptidaza (izločajo jo fibroblasti);
• elastaza (ki jo proizvajajo nevtrofilne celice);
• histamin in triptaza (sproščena med degranulacijo mastocitov);
• encim, ki konvertira angiotenzin (proizvajajo ga endotelijske celice);
• fibronektin in vitronektin - komponente zunajceličnega matriksa.

6. Analiza sputuma - brez pomembnih sprememb. Ob dodajanju kroničnega bronhitisa se poveča število nevtrofilnih levkocitov.

Instrumentalne raziskave

Rentgenska slika prsnega koša je najpomembnejša diagnostična metoda za idiopatski fibrozirajoči alveolitis. Odkrijejo se dvostranske spremembe, predvsem v spodnjih delih pljuč.

MM Ilkovich (1998) opredeljuje tri različice radioloških sprememb pri idiopatskem fibrozirajočem alveolitisu:

• prevladujoča poškodba intersticijskega tkiva pljuč (muralna varianta);
• prevladujoča poškodba alveolov (deskvamativna varianta);
• Rentgenska slika, ki ustreza "satovju v obliki pljuč".

Različica s pretežno poškodbo intersticijskega tkiva je v začetnih fazah bolezni značilna po zmanjšani prosojnosti pljuč tipa "mletega stekla", nekoliko zmanjšanem volumnu spodnjih pljučnih režnjev, zmanjšani koreninski strukturi, retikularni deformaciji pljučnega vzorca, peribronhialno-perivaskularnih manšetastih spremembah. Z napredovanjem IFA se na ozadju grobe žilavosti in prestrukturiranja pljučnega vzorca pojavi zaobljena cistična razsvetljenost s premerom 0,5-2 cm ("satovska pljuča"). V poznih fazah idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa sta možna traheomegalija in odstopanje sapnika v desno.

Za varianto s pretežno poškodbo alveolov (deskvamativna varianta) je značilno dvostransko infiltrativno potemnenje različne stopnje in obsega.

Ko se razvije pljučna hipertenzija, se glavne veje pljučne arterije razširijo.

Johnson in sodelavci (1997) menijo, da so naslednji radiografski znaki najbolj značilni za idiopatski fibrozni alveolitis:

• omejene nodularno-linearne motnosti (51 %);
• spremembe tipa "satovja pljuč" (15 %);
• spremembe tipa "matnega stekla" (5 %).

Računalniška tomografija pljuč je zelo informativna metoda za diagnosticiranje poškodb pljuč pri idiopatskem fibrozirajočem alveolitisu in omogoča odkrivanje sprememb v pljučnem intersticiju v fazi bolezni, ko jih konvencionalna rentgenska slika prsnega koša ne zazna.

Najbolj značilni znaki idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa na računalniški tomografiji pljuč so:

• neenakomerno odebelitev interalveolarnih in interlobularnih sept (vzorec retikulacije pljuč, najbolj izrazit v subplevralnih in bazalnih delih pljuč);
• zmanjšana prosojnost pljučnih polj po tipu "mletega stekla" (ta znak se razkrije z minimalnim odebelitvijo alveolarnih sten, intersticija ali delnega polnjenja alveolov s celicami, tekočino, detritusom);
• znaki "satovjastih pljuč" (odkriti v 90 % primerov) v obliki zračnih celic velikosti od 2 do 20 mm v premeru (odkrite bistveno prej kot pri rentgenskem slikanju prsnega koša).

Angiopulmonografija - omogoča oceno stanja pljučnega pretoka krvi pri bolnikih z idiopatskim fibrozirajočim alveolitisom. Razkriva širitev osrednjih vej pljučne arterije, zoženje in nejasne konture na periferiji, upočasnitev arterijske faze pretoka krvi, prisotnost področij hitrega arteriovenskega premeščanja, pospešeno kontrastiranje venske struge.

Scintigrafski pregled pljuč z radioaktivnim Ga - metoda nam omogoča presojo aktivnosti alveolitisa, saj je ta izotop koncentriran v tkivih, ki jih je spremenilo vnetje. Galij se veže na transferinske receptorje, ki se izražajo le na membranah aktivnih alveolarnih makrofagov, zato pri aktivnem alveolitisu opazimo intenzivnejše kopičenje galija. Koeficient kopičenja izotopa je odvisen od resnosti alveolitisa in ni odvisen od njegove razširjenosti.

Pozitronska tomografija pljuč po vdihavanju dietilen triamin pentaacetata, označenega s tehnecijem-99 C-Tc-DTPA) - omogoča oceno prepustnosti alveolarno-kapilarne membrane in prepoznavanje difuzne alveolarne poškodbe. V primeru izrazitega aktivnega vnetnega procesa se razpolovni čas izotopa (T1/2) znatno zmanjša.

Bronhoskopija nima pomembne vloge pri diagnozi idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa. Bronhoskopija lahko razkrije sliko zmernega katarnega bronhitisa.

Pregled zunanje dihalne funkcije. Idiopatski fibrozni alveolitis je značilen po simptomatskem kompleksu motenj prezračevalne zmogljivosti pljuč:

• povečana dihalna hitrost;
• zmanjšanje inspiracijskega volumna;
• zmanjšanje vitalne kapacitete, preostalega pljučnega volumna, celotne pljučne kapacitete;
• povečanje elastične odpornosti pljuč;
• zmanjšana difuzijska kapaciteta pljuč;
• odsotnost bronhialne obstrukcije ali manjše spremembe v njej.

Treba je opozoriti, da so lahko vrednosti spirografije v zgodnjih fazah bolezni normalne, hkrati pa lahko pride do zmanjšanja vrednosti celotne pljučne kapacitete, funkcionalne preostale kapacitete in preostalega volumna, kar se ugotovi z uporabo telesne pletizmografije ali metode redčenja plinov. Zmanjšanje celotne pljučne kapacitete je povezano z resnostjo vnetne reakcije v pljučnem tkivu in žal z neugodno prognozo.

Zelo občutljiva metoda v zgodnji fazi ELISA je analiza krivulje tlak-volumen (z merjenjem tlaka v srednji tretjini požiralnika, ki ustreza intraplevralnemu tlaku, in nato beleženjem tlaka in volumna pljuč v celotnem območju vitalne kapacitete). Ta tehnika razkrije zmanjšanje pljučne kompliance in zmanjšanje pljučnega volumna.

Velikega pomena je tudi določanje difuzijske kapacitete pljuč, ki jo preučujemo z metodo enkratnega vdihavanja testnega plina (ogljikovega monoksida) z zadrževanjem diha. V zadnjih letih se uporablja metoda enkratnega vdihavanja ogljikovega monoksida brez zadrževanja diha s postopnim gladkim izdihom. Za idiopatski fibrozni alveolitis je značilno zmanjšanje difuzijske kapacitete pljuč, kar je posledica zmanjšanja pljučnih volumnov, odebelitve alveolarno-kapilarne membrane in zmanjšanja kapilarne mreže.

Z izrazitim napredovanjem patološkega procesa pri idiopatskem fibrozirajočem alveolitisu se lahko na ravni perifernih dihalnih poti oblikujejo obstruktivne motnje, ki se lahko kažejo kot zmanjšanje prisilnega izdihanega volumna v prvi sekundi.

Treba je opozoriti, da je treba preučevanje funkcionalne zmogljivosti pljuč izvajati ne le v mirovanju, temveč tudi med telesno aktivnostjo, kar je še posebej pomembno za prepoznavanje motenj v zgodnji fazi bolezni.

Študija plinske sestave arterijske krvi. V zgodnjih fazah bolezni opazimo zmanjšanje delne napetosti kisika le med fizičnim naporom, z napredovanjem bolezni pa hipoksemijo zaznamo tudi v mirovanju. V terminalni fazi idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa se razvije hiperkapnija (močno povečanje nasičenosti krvi z ogljikovim dioksidom).

Odprta biopsija pljuč – ta metoda velja za »zlati standard« za diagnosticiranje idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa. Informativnost metode presega 94 %. Biopsija se izvaja z več področij pljuč – z največjimi in najmanjšimi spremembami glede na rentgensko in računalniško tomografijo pljuč. Priporočljivo je odvzeti 2–4 vzorce iz zgornjih in spodnjih reženj pljuč. Vzorci biopsije se podvržejo morfološkim, bakteriološkim, virološkim, imunofluorescentnim, imunogastokemičnim in elektronsko mikroskopskim preiskavam. Te metode razkrivajo spremembe, značilne za idiopatski fibrozirajoči alveolitis.

V zadnjih letih je televizijsko podprta biopsija pljuč postala vse bolj razširjena.

Za diagnozo idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa je bila predlagana tudi perkutana punkcijska biopsija pljuč; njena informativna vsebnost je približno 90 %, vendar je število zapletov (predvsem pnevmotoraksa) približno 30 %.

Transbronhialna biopsija pljuč se zaradi nizke informativnosti pri diagnozi idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa redko uporablja, vendar je pomembna za diferencialno diagnozo s sarkoidozo, obliterirajočim bronhiolitisom in bronhogenim rakom.

EKG - določijo se spremembe, značilne za kronično pljučno srčno bolezen (znaki hipertrofije miokarda desnega prekata, odstopanje električne osi srca v desno).

Diagnostična merila za idiopatski fibrozni alveolitis

Glavna merila, ki omogočajo diagnozo idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa, so lahko naslednja:

• progresivna kratka sapa (ki je ne povzroča nobena druga bolezen);
• difuzna pepelnato siva cianoza;
• skrajšanje faz vdiha in izdiha;
• stalna "nežna" krepitacija, slišana nad obema pljučema;
• pretežno intersticijske spremembe v obeh pljučih,
• bilateralno infiltrativno zatemnitev različne stopnje in obsega, vzorec "satovja pljuč" pri rentgenskem pregledu pljuč);
• restriktivna vrsta dihalne odpovedi (po podatkih spirografije);
• hipoksija brez hiperkapnije v mirovanju ali samo med fizičnim naporom;
• značilna morfološka slika pljučnih biopsij;
• odsotnost povezave med pojavom imenovanih meril in katerim koli zanesljivim etiološkim dejavnikom.

Diferencialna diagnoza

Najpogosteje je treba idiopatski fibrozni alveolitis razlikovati od naslednjih bolezni.

1. Sindrom fibrozirajočega alveolitisa pri difuznih boleznih vezivnega tkiva. Znaki, ki ta sindrom ločijo od idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa, so:
   • prisotnost izrazitih sistemskih manifestacij (poškodbe kože, ledvic, mišic, sklepov, živčnega sistema); klinične značilnosti teh manifestacij so značilne za nekatere nozološke oblike difuznih bolezni vezivnega tkiva;
   • pogosta prisotnost sindroma poliserozitisa (zlasti pri sistemskem eritematoznem lupusu);
   • artikularni sindrom;
   • določanje avtoprotiteles v krvi, ki so specifična za nekatere nozološke oblike difuznih bolezni vezivnega tkiva (antinuklearna protitelesa pri sistemskem eritematoznem lupusu, revmatoidni faktor pri revmatoidnem artritisu itd.);
   • odsotnost stalno napredujoče kratke sape.
2. Sarkoidoza pljuč se od idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa razlikuje po naslednjih značilnih značilnostih:
   • sistemska narava lezije (najpogosteje so prizadete hilarne bezgavke, pljuča, koža, sklepi, manj pogosto jetra, vranica, srce, živčni in endokrini sistem);
   • prisotnost Löfgrenovega sindroma (kombinacija limfadenopatije, nodoznega eritema, poliartritisa);
   • pozitivna Kveimova reakcija (glejte " Sarkoidoza ");
   • povečane ravni angiotenzinske konvertaze v krvi;
   • odsotnost hude progresivne respiratorne odpovedi restriktivnega tipa (pri nekaterih bolnikih so možne njene zmerne manifestacije);
   • relativno benigni in asimptomatski potek;
   • prisotnost specifičnih sarkoidnih tuberkul na bronhialni sluznici (odkritih med bronhoskopijo);
   • odkrivanje značilnih epitelioidnih celičnih granulomov v biopsijah pljučnega tkiva, pridobljenih med transbronhialno biopsijo.
3. Diseminirana pljučna tuberkuloza. Za razliko od idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa je za diseminirano pljučno tuberkulozo značilno:
   • anamnestični podatki (stik z bolnikom s tuberkulozo, predhodna tuberkuloza pljuč ali drugih organov);
   • ponavljajoči se fibrinozni ali eksudativni plevritis;
   • pogosta tuberkuloza drugih organov in sistemov (ledvice, hrbtenica itd.);
   • značilne radiološke spremembe (več simetričnih majhnih žariščnih senc po vseh pljučnih poljih, velikosti 1-2 mm, z območjem perifokalnega vnetja, včasih nastanek votlin);
   • pozitivni tuberkulinski testi;
   • odkrivanje tuberkulozne bakterije v sputumu in bronhialnih izpirkih.
4. Eksogeni alergijski alveolitis. Značilnost eksogenega alergijskega alveolitisa je jasna povezava med razvojem bolezni in znanim etiološkim dejavnikom.
5. Pnevmokonioza. Najpomembnejše značilnosti, ki ločujejo pnevmokoniozo od idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa, so:
   • povezava med razvojem bolezni in delom v prašnem proizvodnem obratu;
   • prevladujoča lokalizacija radioloških sprememb v srednje-lateralnih pljučnih poljih in nagnjenost k združevanju majhnih žariščnih senc v srednje in velike;
   • odkrivanje silikotičnih granulomov v biopsijah pljučnega tkiva.
6. Idiopatska hemosideroza pljuč. Glavna značilnost hemosideroze pljuč je kombinacija hemoptize, anemije in restriktivne respiratorne odpovedi.

Program anketiranja

1. Popolna krvna slika.
2. Imunološke študije: določanje vsebnosti B- in T-limfocitov, subpopulacij T-limfocitov, imunoglobulinov, imunskih kompleksov v krvnem obtoku.
3. Biokemični krvni test: določanje skupnih beljakovin, beljakovinskih frakcij, haptoglobina, seromukoida, bilirubina, alanin in aspartat aminotransferaz, sečnine, kreatinina.
4. EKG.
5. Rentgenska slika prsnega koša (zaželena je računalniška tomografija pljuč).
6. Določanje plinske sestave krvi.
7. Spirometrija.
8. Študija bronhialne lavažne tekočine: določanje celične sestave, lipidov in površinsko aktivnih beljakovin, proteolitičnih encimov, mucinskih antigenov.
9. Odprta biopsija pljuč.

Primeri formulacije diagnoze

1. Idiopatski fibrozni alveolitis, akutni potek, respiratorna odpoved II. stopnje.
2. Idiopatski fibrozni alveolitis, kronični potek, počasi progresivna varianta, respiratorna odpoved II. stopnje, kronična kompenzirana pljučna bolezen srca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]