Idiopatski fibrozirajoči alveolitis: diagnoza

Laboratorijski podatki

1. Splošni test krvi - število rdečih krvnih celic in vrednosti hemoglobina so navadno normalne, vendar z razvojem hudih dihalnih odpovedi se pojavi eritrocitoza in raven hemoglobina. Pri 25% bolnikov je možna rahla stopnja normokromične anemije. Število levkocitov je normalno ali zmerno povišano, z akutnim tokom bolezni pa opazimo premik formule levkocitov na levo. Karakteristično povečanje ESR, najbolj izrazito z visoko aktivnostjo vnetnega procesa.
2. Splošna analiza urina brez bistvenih sprememb. Z razvojem dekompenziranega pljučnega srca je zmerna proteinurija, mikrohematurija.
3. Biokemijska analiza krvi - zvišane koncentracije seromukoidov, haptoglobina, a2- in y-globulina v krvi (ti indikatorji odražajo aktivnost patološkega procesa). Značilnost je tudi povečanje ravni LDH, katerega vir so alveolarni makrofagi in alveolociti tipa 2. LDH ravni so povezani z dejavnostjo patološkega procesa v pljučih.

Pomembna dvojno podajo aktivnost idiopatska fibrozirajoče alveolitisa je povečanje ravni serumskega glikoproteinov surfakganga A in D, zaradi velikega povečanja prepustnosti alveolarne-kapilarne membrane.

Z razvojem dekompenziranega pljučnega srca je mogoče zmerno povečati vsebnost bilirubina, alanin aminotransferaze, gama-glutamil transpeptidaze v krvi.

4. Imunski krvi - označen z zmanjšanjem števila limfocitov T in supresor povečanja T-helpers, poveča splošno raven imunoglobulinov in cryoglobulins, naraščajočih titrov revmatoidni faktor in Protijedrna lahko protivolegochnyh videz protiteles, kroži imunskih kompleksov. Te spremembe odražajo intenzivnost avtoimunskih procesov in intersticijske vnetja pljuč.

V zadnjih letih je velik pomen povezan z opredelitvijo antigenov mucina v krvi, ki odražata intenzivnost vnetja pljučnega interstitiuma in resnost avtoimunskih procesov. Mucini so površinski glikoproteini, ki zagotavljajo "lepljenje", združitev epitelijskih celic (vključno z alveolociti) in tvorbo monosloja. Raven mucinov v krvi odraža hiperplazijo in hipertrofijo alveolocitov tipa 2 in njihovo povečano funkcijo mucinogeneze. Poleg tega so mucini lahko proizvedeni s pečkimi celicami bronhialnega epitelija in sekretornimi celicami žlez podmodusne plasti. Mucini so označevalci aktivnosti patološkega procesa in izražanja avtoimunskih reakcij. V krvnem serumu z idiopatskim fibroskopskim alveolitisom se odkrijejo mucinski antigeni SSEA-1, KL-6, 3EG5.

5. Študija izpiranje bronhijev (pridobiva s spiranjem z bronhijev) - znatno povečano število nevtrofilcev, eozinofilcev, limfocitov, alveolarnih makrofagov, povečana aktivnost proclitic encimi elastazo in kolagenaze (v kasnejših stopnjah idiopatske fibrozne alveolitis čim proteolize zmanjšanje aktivnosti) močno povečano vsebnost imunskih kompleksov, IgG .

Značilen za aktivni tok alveolitis je nevtrofil-eozinofilna povezava in izrazita limfocitoza. Pri bolnikih z neugodno prognozo in slabim odzivom na zdravljenje z glukokortikoidi opazimo hudo eozinofilijo bronhialne lavage. Na citološko sestavo tekočine bronhialne lavage vpliva kajenje: kajenje alveolarnih makrofagov, nevtrofilcev in eozinofilov je bistveno večje v primerjavi z nekadilci.

Pomembno je, da se v lavazni tekočini bronhialnih lipidov in nekaterih proteinov odraža sinteza in delovanje površinsko aktivne snovi. Spremenjene so bile naslednje spremembe:

• se celotna raven fosfolipidov zmanjša (nižja je njihova raven, slabša je napoved);
• delna sestava celotnih fosfolipidov se spreminja (razmerje med fosfatidilglikolom in fosfatidilinositolom se zmanjša);
• vsebnost beljakovin-onesnaževalnega sredstva-A se zmanjša (ta znak je koreliran z dejavnostjo alveolitisa).

Dejavnost vnetnega procesa pri idiopatskem fibroingalnem alveolitisu je prav tako označena z visoko koncentracijo v lavžni bronhialni tekočini naslednjih komponent:

• mucin antigeni KL-6 - proizvodi izločanja alveolocitov tipa 2;
• procollagen-3 peptidaza (izločena s fibroblastami);
• elastazo (ki jo proizvajajo nevtrofilne celice);
• histamin in triptaza (izločena med degranulacijo mastocitov);
• encim, ki pretvarja angiotenzin (proizveden s strani endotelijskih celic);
• fibronektin in vitronektin - komponente ekstracelularnega matriksa.

6. Analiza sputuma - ni bistvenih sprememb. Z dodatkom kroničnega bronhitisa se poveča število nevtrofilnih levkocitov.

Instrumentalna raziskava

Radiografija pljuč je najpomembnejša diagnostična metoda za idiopatsko fibrozo alveolitisa. Dvostranske spremembe so večinoma v spodnjih predelih pljuč.

M. M. Ilkovich (1998) daje tri variante radioloških sprememb v idiopatskem fibroidnem alveolitisu:

• primarna lezija intersticijskih pljučnih tkiv (stenska različica);
• Primarni alveolitis (desquamative variant);
• Rentgenska slika, ki ustreza "luči satja".

Varianta s primarnim lezije so značilne intersticijsko tkivo v zgodnjih fazah bolezni pljuč zmanjšuje preglednost tipa "mat", neke zmanjšanje volumna spodnjih pljučnih mešičke, zmanjšana strukturna korenine, mesh deformacijsko pljučna vzorec, peribronchial, perivaskularni spremembe muftoobraznymi. Kot ozadje na napredovanje ELISA tyazhistosti grobo nastavitev in pljučne vzorec zdijo zaokroženi cistično premer Beljenje 0,5-2 cm ( "honeycombing"). V kasnejših fazah idiopatske fibrozne alveolitis možno traheomegaliya sapnika in odmik v desno.

Za varianto s primarno lezijo alveolov (desvamativna varianta) je značilna dvostranska infiltracijska temnenje različnih resnosti in obsega.

Pri nastanku pljučne hipertenzije se razširijo glavne veje pljučne arterije.

Johnson et al. (1997) upoštevajo naslednje radiografske znake kot najbolj značilne za idiopatsko fibrozo alveolitis:

• opisana nodularna linearna zatemnitev (51%);
• spremembe v tipu "celičnih pljuč" (15%);
• spremembe v tipu "mrazanega stekla" (5%).

Računalniška tomografija je lahka, zelo informativna metoda diagnosticiranja poškodbo pljuč v idiopatsko fibrozne alveolitis in omogoča zaznavanje sprememb pljučne intersticiju v fazi bolezni, ko se konvencionalna radiografija jih ne zazna.

Najbolj značilni znaki idiopatskega fibroze alveolitisa z računalniško tomografijo pljuč so:

• neenakomerno zadebelitev interalveolarne in interlobularne septe (vzorec pljučne mreže, najbolj izrazit v subplealni in bazalni regiji pljuč);
• zmanjšanje preglednosti na področju pljučnih iz "mat" tipa (ta funkcija zazna z minimalno zadebelitev alveolarnih sten, intersticijska ali alveolarne delno polnjenje celic, tekoči nanosi);
• znaki "celičnih pljuč" (razkriti v 90% primerov) v obliki zračnih celic s premerom od 2 do 20 mm (ugotovljeno precej prej kot pri pljučni radiografiji).

Angiopulmonografija - omogoča presojo stanja pljučnega pretoka krvi pri bolnikih z idiopatskim fibrozo alveolitisom. Navedena razširitev osrednjih vej pljučne arterije in jih vsebujejo in mehke konture skrčile na obodu, ki upočasnjujejo arterijske fazo toka krvi, prisotnost področij hitrega arteriovenske kretnico, venska Opacifikacija pospešeno.

Scintigrafski pregled pljuč z radioaktivno Ga-metodo omogoča presojo delovanja alveolitisa, saj je ta izotop koncentriran v vnetjih spremenjenih tkivih. Gali se veže na receptorje transferina, ki so izraženi samo na membranah aktivnih alveolarnih makrofagov in zato pri aktivnem alveolitisu opazimo intenzivnejšo akumulacijo galija. Koeficient akumulacije izotopov je odvisen od resnosti alveolitisa in ni odvisen od njegove razširjenosti.

Pozitronsko Tomografski skeniranje pljuč po inhalaciji dietilen triaminpentaatsetata označenih s tehnecijem-99, C-Tc-DTPA) - omogoča ovrednotiti prepustnost alveolarne kapilarne membrane in za identifikacijo DAD. Na označenem vnetno aktivnost razpolovno dobo izotopom (t1 / 2) se bistveno zmanjša.

Bronhoskopija - ne igra pomembno vlogo pri diagnozi idiopatskega fibroidnega alveolitisa. Bronhoskopija lahko razkrije sliko zmernega kataralnega bronhitisa.

Pregled funkcij zunanjega dihanja. Za idiopatsko fibrozo alveolitis je značilen simptomatski kompleks pljučnega prezračevanja:

• povečana stopnja dihanja;
• zmanjšanje obsega navdiha;
• Zmanjšanje ZHEL, preostalega pljučnega volumna, celotne zmogljivosti pljuč;
• povečana elastična odpornost pljuč;
• zmanjšanje difuzivnosti pljuč;
• odsotnost kršitev bronhialne patency ali malo izraženih sprememb v njej.

Treba je opozoriti, da so podatki spirography v začetku bolezni lahko normalno, vendar pa hkrati lahko določite vrednosti za zmanjšanje celotne zmogljivosti pljuč, funkcionalno preostale zmogljivosti in preostalo prostornino, ki se ugotovi po metodi telo pletizmografijo ali redčenju s plinom. Zmanjšanje skupne pljučne kapacitete je povezano s stopnjo vnetnega odziva pljučnega tkiva in, žal, z neugodno prognozo.

Visoko občutljiva metoda za zgodnji fazi ELISA analize tlaka in prostornine krivulja (za merjenje tlaka v srednji tretjini požiralnika, ki ustreza Intraplevralna tlak, čemur sledi snemanje tlak in volumen pljuč v celotnem območju VC). S to tehniko se razkriva zmanjšanje raztezanja pljuč in zmanjšanje volumna pljuč.

Zelo pomembno je tudi določanje difuzivnosti pljuč, ki se preučuje z uporabo enotne metode inhalacije preskusnega plina (ogljikovega monoksida) z dihalnim zastojom. V zadnjih letih se uporablja tehnika enkratnega vdihavanja ogljikovega monoksida brez dihanja s postopnim gladkim izdihom. Za idiopatski fibrozne alveolitis označena z zmanjšano difuzijsko kapaciteto pljuč, ki ga povzroča zmanjšanje volumna pljuč, odebelitev alveolarne-kapilarne membrane, zmanjšuje kapilarne mreže.

Na označenem napredovanja bolezenskega procesa pri akutni intersticijski pnevmonitis lahko tvorita obstruktivne bolezni na ravni perifernih dihalnih poti, ki se lahko pojavijo z zmanjšanjem forsiranega ekspiracijskega volumna v prvi sekundi.

Treba je opozoriti, da študijo funkcionalne zmogljivosti pljuč ne bi smeli izvajati samo v mirovanju, ampak tudi med vadbo, kar je še posebej pomembno za odkrivanje motenj v zgodnji fazi bolezni.

Preiskava plinske sestave arterijske krvi. V zgodnjih fazah bolezni, le s fizičnim naporom, opazimo zmanjšanje parcialnega tlaka kisika, toda ob napredovanju bolezni se hipoksemija pojavi v mirovanju. Hiperkanika se razvije v končnem stadiju idiopatskega fibroškega alveolitisa (izrazito povečanje nasičenosti krvi z ogljikovim dioksidom).

Odprta biopsija pljuč - ta metoda velja za "zlati standard" za diagnozo idiopatskega fibroingalnega alveolitisa. Informativen način metode presega 94%. Biopsija se izvaja iz več mest pljuč - z največjimi in najmanj spremembami glede na radiografijo in računalniško tomografijo pljuč. Priporočljivo je, da vzamete 2-4 vzorca iz zgornjih in spodnjih delcev pljuč. Bioptati so podvrženi morfološkim, bakteriološkim, virološkim, imunofluorescenčnim, imunohastokemičnim in elektronskim mikroskopskim študijam. S pomočjo teh metod se pojavijo spremembe, značilne za idiopatsko fibrozo alveolitis.

V zadnjih letih se je pljučna biopsija s spremstvom v televiziji vedno bolj razširila.

Za diagnozo idiopatske fibrozne alveolitis predlagala tudi perkutano iglo biopsije pljuč, ki je informativne približno 90%, vendar se je število zapletov (predvsem pnevmotoraks) je približno 30%.

Transbronhialno pljuč biopsijo se redko uporablja zaradi svoje majhne informativne diagnozo idiopatske fibrozne alveolitis, vendar ima vrednost za diferencialno diagnozo sarkoidozo, obliterantni bronhiolitis, bronhogeni karcinoma.

EKG - določajo se spremembe, značilne za kronično pljučno srce (znaki miokardialne hipertrofije desnega prekata, odstopanje električne osi srca na desno).

Diagnostična merila za idiopatsko fibrozo alveolitis

Glavna merila za diagnosticiranje idiopatskega fibroidnega alveolitisa so:

• progresivna dispneja (ne zaradi katere koli druge bolezni);
• difuzna sivo-pepelna cianoza;
• skrajšanje faz navdiha in poteka;
• stalna "nežna" crepitacija, ki je slišana preko pljuč;
• pretežno intersticijske spremembe v pljučih,
• dvostransko infiltracijsko zatemnjenje različnih resnosti in obsega, slika "celičnih pljuč" z radiografskim pregledom pljuč);
• omejevalni tip dihalne odpovedi (glede na spirografijo);
• hipoksija brez hiperkapnije v mirovanju ali samo s fizičnim naporom;
• značilen morfološki vzorec vzorcev pljučne biopsije;
• odsotnost povezave med pojavom teh meril in morebitnim zanesljivim etiološkim dejavnikom.

Diferencialna diagnoza

Najpogosteje idiopatsko fibrozo alveolitis je treba razlikovati z naslednjimi boleznimi.

1. Sindrom fibroidnega alveolitisa v difuznih boleznih vezivnega tkiva. Znaki, ki ločujejo ta sindrom od idiopatskega fibroidnega alveolitisa, so:
   • prisotnost hudih sistemskih manifestacij (lezije kože, ledvic, mišic, sklepov, živčnega sistema); klinične značilnosti teh manifestacij so značilne za nekatere nosološke oblike difuznih bolezni vezivnega tkiva;
   • pogosta prisotnost sindroma poliserozitisa (zlasti pri lupus eritematozusu);
   • artikularni sindrom;
   • določanje avtoprotiteles, specifičnih za opredeljenih kliničnih subjektov razpršeni bolezni vezivnega tkiva (protijedrna protitelesa v sistemski eritematozni lupus, revmatoidni faktor - revmatoidni artritis, itd);
   • odsotnost stalnega napredovanja dispneja.
2. Sarkoidozo pljuč iz idiopatskega fibroingalnega alveolitisa so značilne naslednje značilnosti:
   • sistemske spremembe (najpogosteje so prizadete bazalne bezgavke, pljuča, koža, sklepe, redkeje - jetra, vranico, srce, živčni in endokrini sistem);
   • prisotnost Löfgrenovega sindroma (kombinacija lyfridke, nodosum eritema, poliartritis);
   • pozitivna reakcija Kveim (glejte " Sarkoidoza ");
   • zvišane ravni krvi encima, ki pretvarja angiotenzin;
   • odsotnost hude progresivne respiratorne insuficience restriktivnega tipa (pri nekaterih bolnikih je možno zmerno izražanje);
   • razmeroma benigni in malosimptomatski tok;
   • prisotnost specifičnih sarkoidnih tuberkulozov na bronhialni sluznici (razkrita z bronhoskopijo);
   • odkrivanje značilnih granulumov epitelioidnih celic v vzorcih biopsije pljučnega tkiva, pridobljenih s transbronhialno biopsijo.
3. Diseminirana tuberkuloza pljuč. V nasprotju z idiopatskim alveolitisom fibroze je diseminirana pljučna tuberkuloza značilna:
   • anamnestični podatki (stik s pacientom s tuberkulozo, predhodna tuberkuloza pljuč ali drugih organov);
   • ponavljajoči se fibrinski ali eksudativni plevorti;
   • pogostna lezija tuberkuloze drugih organov in sistemov (ledvice, hrbtenica itd.);
   • značilne radiografske spremembe (veliko simetričnih majhnih žarišč v vseh pljučnih poljih velikosti 1-2 mm z območjem perifokalnega vnetja, včasih nastajanje kavernih);
   • pozitivni tuberkulinski testi;
   • odkrivanje bacilov tuberkuloze v sputumu, bronhialnih voda za splakovanje.
4. Eksogeni alergijski alveolitis. Značilna lastnost eksogenega alergijskega alveolitisa je jasna povezava med razvojem bolezni in znanim etiološkim faktorjem.
5. Pnevmocitoza. Najpomembnejši znaki, ki ločujejo pnevmokoniozo pred idiopatskim fibrozo alveolitisom so:
   • povezati razvoj bolezni z delom v prašni proizvodnji;
   • prevladujoča lokalizacija radiografskih sprememb na sredini bočnih pljučnih polj in težnja, da se majhne žariščne sence združijo v srednje in velike;
   • odkrivanje silikotskih granulomov v biopsijskih vzorcih pljučnega tkiva.
6. Idiopatska hemosideroza. Glavna značilnost hemosideroze pljuč je kombinacija hemoptize, anemije, dihalne odpovedi restriktivnega tipa.

Anketni program

1. Splošni test krvi.
2. Imunološke študije: določitev vsebnosti B- in T-limfocitov, subpopulacij T-limfocitov, imunoglobulinov, kirurških imunskih kompleksov.
3. Biokemijski test krvi: določanje skupnih beljakovin, proteinskih frakcij, haptoglobina, seromukoidov, bilirubina, alanina in asparagin aminotransferaz, sečnine, kreatinina.
4. EKG.
5. Radiografija pljuč (po možnosti računalniška tomografija pljuč).
6. Določanje sestave plinov krvi.
7. Spirografija.
8. Preiskava tekočine bronhialne lavage: določitev celičnega sestava, lipidov in beljakovin površinsko aktivnega sredstva, proteolitskih encimov, antihenov mucina.
9. Odprite pljučno biopsijo.

Primeri formulacije diagnoze

1. Idiopatski fibroski alveolitis, akutni tok, dihalna odpoved II st.
2. Idiopatski fibroski alveolitis, kronični sev, počasno napredovanje, dihalna odpoved II st, kronično kompenzirano pljučno srce.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]