Intracerebralna krvavitev

Intracerebralna krvavitev je lokalizirana krvavitev iz krvnih žil v možganskem parenhimu. Najpogostejši vzrok krvavitve ostaja arterijska hipertenzija. Tipične manifestacije hemoragične kapi so fokalni nevrološki simptomi, nenaden glavobol, slabost in motena zavest. Diagnozo potrdi CT. Zdravljenje obsega spremljanje krvnega tlaka, simptomatsko zdravljenje in v nekaterih primerih kirurško evakuacijo hematomov.

Krvavitve se lahko pojavijo v praktično katerem koli delu možganov - v bazalnih ganglijih, možganskem deblu, srednjih možganih ali malih možganih, pa tudi v možganskih hemisferah. Pogosteje v klinični praksi opazimo krvavitve v bazalnih ganglijih, možganskih režnjih, malih možganih ali ponsu.

Do intracerebralne krvavitve običajno pride, ko aterosklerotično spremenjena arterija majhnega kalibra poči ob ozadju dolgotrajnega zvišanja krvnega tlaka. Intracerebralne krvavitve pri arterijski hipertenziji so lahko izolirane, obsežne in katastrofalne. Hudo prehodno arterijsko hipertenzijo in krvavitev lahko izzovejo kokain in druga simpatomimetiki. Manj pogosti vzroki za krvavitev so prirojene anevrizme, arteriovenske ali druge žilne malformacije, travme, mikotične anevrizme, možganski infarkti, primarni ali metastatski možganski tumorji, prekomerno antikoagulacijsko zdravljenje, takojšnje preobčutljivostne reakcije, krvne bolezni, vaskulitis in druge sistemske bolezni.

Pogosto so krvavitve v predelu možganskih polov posledica amiloidne angiopatije, ki prizadene predvsem starejše ljudi.

Nastali hematom stratificira, stisne in premakne sosednje možgansko tkivo, kar moti njegovo delovanje. Veliki hematomi povzročajo povečan intrakranialni tlak. Tlak, ki ga ustvari supratentorialni hematom in spremljajoči možganski edem, lahko privede do transtentorialne možganske hernije, kar povzroči stiskanje možganskega debla in pogosto sekundarne krvavitve v srednjih možganih in ponsu. Če kri prodre v ventrikularni sistem (intraventrikularna krvavitev), se lahko razvije akutni hidrocefalus. Mali hematomi, ki se povečajo, lahko povzročijo blokado ventrikularnega sistema z razvojem akutnega hidrocefalusa in stiskanjem možganskega debla. Hernija možganov, krvavitev v srednje možgane ali ponsu, intraventrikularna krvavitev, akutni hidrocefalus ali stiskanje možganskega debla spremljajo okvarjena zavest, koma in lahko povzročijo smrt bolnika.

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomi intracerebralne krvavitve

Intracerebralna krvavitev se običajno začne akutno, z nenadnim glavobolom, pogosto po intenzivnem naporu. Možni so izguba zavesti v nekaj minutah, slabost, bruhanje, delirij, delni ali generalizirani napadi. Nevrološki simptomi se pojavijo nenadoma in se stopnjujejo. Obsežne krvavitve v hemisferah povzročijo hemiparezo, v zadnji jami pa simptome poškodbe malih možganov ali možganskega debla (pareza pogleda ali oftalmoplegija, stertorično dihanje, zožene zenice, koma). Obsežne krvavitve se pri več kot polovici bolnikov končajo s smrtjo v nekaj dneh. Pri preživelih se zavest vrne in nevrološki primanjkljaj postopoma nazaduje, ko se kri absorbira.

Manjše krvavitve lahko povzročijo žariščne simptome brez izgube zavesti, z zmernim glavobolom in slabostjo ali brez njiju. Pojavljajo se kot ishemične kapi, narava simptomov pa je odvisna od lokacije krvavitve.

Diagnoza in zdravljenje intracerebralne krvavitve

Na možgansko krvavitev je treba pomisliti v primeru nenadnega glavobola, fokalnih nevroloških simptomov in motene zavesti, zlasti pri bolnikih z dejavniki tveganja. Intracerebralno krvavitev je treba razlikovati od ishemične kapi, subarahnoidne krvavitve in drugih vzrokov akutnih nevroloških motenj (krči, hipoglikemija).

Indicirana je takojšnja CT preiskava in meritve glukoze v serumu ob postelji. Če ni CT znakov krvavitve in so prisotni klinični znaki subarahnoidne krvavitve, se bolniku opravi lumbalna punkcija.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zdravljenje intracerebralne krvavitve

Zdravljenje vključuje simptomatsko terapijo in nadzor splošnih zdravstvenih dejavnikov tveganja. Antikoagulanti in antitrombocitna zdravila so kontraindicirana pri bolnikih, ki so predhodno jemali antikoagulante, in jih je treba po potrebi odpraviti s sveže zamrznjeno plazmo, vitaminom K ali transfuzijo trombocitov. Hipertenzijo je treba zdraviti le, če je povprečni arterijski tlak večji od 130 mmHg ali če je sistolični tlak večji od 185 mmHg. Nikardipin se daje intravensko najprej v odmerku 5 mg/h; odmerek se nato poveča za 2,5 mg/h vsakih 5 minut do največjega odmerka 15 mg/h, da se sistolični krvni tlak zniža za 10–15 %. V primeru cerebelarnega hematoma s premerom večjim od 3 cm, ki povzroči dislokacijo možganov, je kirurška drenaža poseg pri vitalnih indikacijah. Zgodnja drenaža velikih hemisferičnih hematomov lahko reši tudi bolnikovo življenje, vendar so zanje značilni pogosti recidivi krvavitev, kar vodi v povečanje nevroloških motenj. Indikacije za zgodnjo drenažo globokih hematomov so zelo redke, saj je kirurško zdravljenje povezano z visoko smrtnostjo in nevrološkimi zapleti. V nekaterih primerih so nevrološke motnje minimalne zaradi dejstva, da ima intracerebralna krvavitev manj uničujoč učinek na možganski parenhim kot infarkt.