Karcinoidni sindrom

Karcinoidni sindrom se razvije le pri nekaterih bolnikih s karcinoidnimi tumorji in je značilen po značilni rdečini kože ("vročinski oblivi"), trebušnih kolikah, krčih in driski. Po več letih se lahko razvije insuficienca desne srčne zaklopke. Sindrom se razvije kot posledica delovanja vazoaktivnih snovi, ki jih izločajo tumorske celice (vključno s serotoninom, bradikininom, histaminom, prostaglandini, polipeptidnimi hormoni); tumor je običajno metastatski.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki karcinoidni sindrom

Endokrinološko aktivni tumorji iz difuznega perifernega endokrinega ali parakrinega sistema proizvajajo različne amine in polipeptide, katerih delovanje se kaže v določenih kliničnih simptomih in znakih, ki skupaj tvorijo karcinoidni sindrom.

Karcinoidni sindrom običajno nastane zaradi endokrinološko aktivnih tumorjev, ki se razvijejo iz nevroendokrinih celic (večinoma v ileumu) in proizvajajo serotonin. Vendar pa se ti tumorji lahko razvijejo tudi v drugih delih prebavil (zlasti v slepiču in danki), trebušni slinavki, bronhih ali redkeje v spolnih žlezah. Redko so za sindrom odgovorni nekateri zelo maligni tumorji (npr. drobnocelični pljučni karcinom, karcinom otočkov trebušne slinavke, medularni karcinom ščitnice). Karcinoidni tumorji, ki se nahajajo v črevesju, običajno ne kažejo kliničnih znakov karcinoidnega sindroma, dokler se ne razvijejo metastaze v jetrih, ker se produkti presnove tumorja v krvi in jetrih hitro uničijo z jetrnimi encimi v portalnem krvnem obtoku (na primer, serotonin uniči jetrna monoaminooksidaza).

Metastaze v jetrih povzročijo sproščanje presnovnih produktov tumorja skozi jetrne vene neposredno v sistemski krvni obtok. Presnovni produkti, ki jih sproščajo karcinoidni tumorji, ki so primarno lokalizirani v pljučih in jajčnikih, zaobidejo sistem portalne vene in zato lahko povzročijo razvoj podobnih kliničnih simptomov. Redko lahko črevesni karcinoidni tumorji, ki se širijo le v trebušno votlino, neposredno sproščajo aktivne snovi v splošni krvni obtok ali limfni sistem, kar povzroči razvoj kliničnih simptomov.

Delovanje serotonina na gladke mišice povzroči razvoj sindroma driske, črevesnih kolik in malabsorpcije. Histamin in bradikinin zaradi svojih vazodilatacijskih učinkov povzročata hiperemijo kože obraza in razvoj značilnih "vročinskih oblivov". Vloga prostaglandinov in različnih polipeptidnih hormonov, ki jih proizvajajo parakrine celice, še ni znana; ta vprašanja čakajo na nadaljnje raziskave. Včasih lahko razvoj karcinoidnih tumorjev spremljajo povišane ravni humanega horionskega gonadotropina in pankreasnih polipeptidov.

Pri mnogih bolnikih se razvije desnostranska endokardialna fibroza, ki vodi do stenoze pljučne arterije in regurgitacije trikuspidalne zaklopke. Prizadetost levega prekata, ki jo lahko opazimo pri bronhialnih karcinomih, je precej redka, ker se serotonin med prehodom skozi pljuča uniči.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi karcinoidni sindrom

Najpogostejši (in pogosto najzgodnejši) simptom karcinodinskega sindroma je nelagodje, povezano z razvojem značilnih "rdečic" na tipičnih mestih (glava in vrat), ki jim pogosto predhodi čustveni stres ali težki obroki, vroči napitki ali alkohol. Pojavijo se lahko izrazite spremembe barve kože, od blage bledice ali eritema do vijoličnega odtenka. Prebavni krči z razvojem ponavljajoče se driske so precej pogosti in predstavljajo glavne pritožbe bolnikov. Pojavi se lahko sindrom malabsorpcije. Bolniki, ki so razvili bolezen srčnih zaklopk, imajo lahko šum na srcu. Pri nekaterih bolnikih se lahko opazijo astmatično dihanje, zmanjšan libido in erektilna disfunkcija; pelagra se razvije redko.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika karcinoidni sindrom

Karcinomi, ki izločajo serotonin, se diagnosticirajo na podlagi prisotnosti klasičnega kliničnega simptomskega kompleksa. Diagnozo potrdimo z odkrivanjem povečanega izločanja produkta tumorske presnove 5-hidroksiindolocetne kisline (5-HIAA) z urinom. Da bi se izognili lažno pozitivnemu rezultatu v laboratorijski študiji, se analiza izvede pod pogojem, da se 3 dni pred študijo iz bolnikove prehrane izključijo izdelki, ki vsebujejo serotonin (kot so banane, paradižnik, slive, avokado, ananas, jajčevci, orehi). Nekatera zdravila, ki vsebujejo gvaifenezin, metakarbamol, fenotiazide, lahko prav tako popačijo rezultate testa, zato jih je treba pred študijo ukiniti. Tretji dan se za test zbere 24-urni del urina. Običajno je izločanje 5-HIAA z urinom manjše od 10 mg/dan (< 52 μmol/dan); pri bolnikih s karcinoidnim sindromom je izločanje običajno večje od 50 mg/dan (> 250 μmol/dan).

Za sprožitev rdečice se uporabljajo provokativni testi s kalcijevim glukonatom, kateholamini, pentagastrinom ali alkoholom. Ti testi so lahko diagnostično uporabni, kadar je diagnoza dvomljiva, vendar jih je treba uporabljati zelo previdno. Za lokalizacijo nefunkcionalnih karcinomov so na voljo neinvazivne sodobne tehnike, čeprav je lahko potreben invazivni diagnostični poseg, včasih vključno z laparotomijo. Skeniranje z radioaktivno označenimi ligandi somatostatinskih receptorjev 1111-p-pentetreotidom ali 123-meta-jodobenzilgvaninom lahko odkrije metastaze.

Izključiti je treba tudi druga stanja, ki lahko povzročijo tipično klinično sliko vročinskih oblivov, vendar morda niso povezana s karcinoidnim sindromom. Pri bolnikih, ki nimajo povečanega izločanja 5-HIAA z urinom, lahko podoben klinični sindrom povzročijo motnje, ki vključujejo sistemsko aktivacijo mastocitov (npr. sistemska mastocitoza s povečanimi presnovki histamina v urinu in povečano serumsko triptazo) in idiopatska anafilaksa. Dodatni vzroki za vročinske oblive vključujejo menopavzalni sindrom, zaužitje izdelkov, ki vsebujejo etanol, in zdravil, kot je niacin, ter nekatere tumorje (npr. vipome, karcinom ledvičnih celic, medularni karcinom ščitnice).

[ 15 ], [ 16 ]

Zdravljenje karcinoidni sindrom

Nekatere simptome, vključno z vročinskimi oblivi, zmanjša somatostatin (ki zavira izločanje večine hormonov), vendar brez zmanjšanja izločanja 5-HIAA ali gastrina. Številne klinične študije so pokazale dobre rezultate pri zdravljenju karcinoidnega sindroma z uporabo oktreotida, dolgodelujočega analoga somatostatina. Oktreotid je zdravilo izbire za zdravljenje simptomov, kot sta driska in vročinski oblivi. Na podlagi kliničnih ocen tamoksifen ni vedno učinkovit; uporaba levkocitnega interferona (IFN) zmanjša klinične manifestacije.

Zardevanje lahko uspešno zdravimo tudi s fenotiazini (npr. proklorperazin 5 do 10 mg ali klorpromazin 25 do 50 mg peroralno vsakih 6 ur). V terapiji se lahko uporabljajo tudi zaviralci histaminskih receptorjev. Fentolamin 5 do 10 mg intravensko je preprečil razvoj eksperimentalno povzročenega "zardevanja". Glukokortikoidi (npr. prednizolon 5 mg peroralno vsakih 6 ur) so lahko koristni v primerih hudega "zardevanja", ki ga povzroča bronhialni karcinom.

Sindrom driske je mogoče uspešno zdraviti s kodein fosfatom (15 mg peroralno vsakih 6 ur), opijsko tinkturo (0,6 ml peroralno vsakih 6 ur), loperamidom (4 mg peroralno kot začetni odmerek in 2 mg po vsakem odvajanju blata; največ do 16 mg na dan), difenoksilatom 5 mg peroralno vsak drugi dan ali perifernimi antagonisti serotonina, kot je ciproheptadin 4 do 8 mg peroralno vsakih 6 ur ali metisergid 1 do 2 mg peroralno 4-krat na dan.

Za preprečevanje razvoja pelagre se predpisuje niacin in zadosten vnos beljakovin, saj je prehranski triptofan kompetitivni zaviralec serotonina, ki ga izloča tumor (zmanjšuje njegov učinek). Predpisani so zaviralci encimov, ki preprečujejo pretvorbo 5-hidroksitriptofana v serotonin, kot sta metildopa (250–500 mg peroralno vsakih 6 ur) in fenoksibenzamin (10 mg na dan).

Napoved

Kljub očitnim metastazam te kategorije tumorjev ti rastejo počasi, obdobje preživetja takšnih bolnikov s karcinoidnim sindromom - 10-15 let - pa ni nenavadno. Ponavljajoče se kirurško zdravljenje primarnih pljučnih karcinoidnih tumorjev je pogosto uspešno. Pri bolnikih z metastazami v jetrih je kirurški poseg indiciran le v diagnostične namene ali le kot paliativno zdravljenje. Kemoterapevtsko zdravljenje (po podatkih literature) ni učinkovito, čeprav se je terapija s streptozocinom s 5-fluorouracilom in včasih doksorubicinom široko uporabljala v klinični praksi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]