Kašelj

Kašelj (latinsko: tussis) je hoten ali nehoten (refleksni) sunkovit, prisiljen, sonoren izdih, ki se pojavi, ko se v dihalih nabira sluz, vdihavajo dražeče plinaste snovi ali ko tujki vstopijo v sapnik ali bronhije. Namen refleksa je očistiti dihalne poti z močnim, ostrim izdihom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mehanizem razvoja kašlja

Kašelj se pojavi kot odziv na draženje receptorjev za kašelj, ki se nahajajo v grlu, sluznici različnih delov dihalnih poti, predvsem pa v sapniku in bronhih (zlasti na območju bifurkacije sapnika, bronhialnih vej), pa tudi v plevralnih listih. Draženje receptorjev za kašelj povzroči globok vdih, po katerem se glasilke zaprejo, dihalne in trebušne mišice pa se napnejo, kar ustvari visok pozitiven intratorakalni tlak in posledično visok tlak v dihalnih poteh. V tem primeru se zadnja membrana sapnika upogne navznoter. Nato se glotis močno odpre in razlika v tlaku povzroči nastanek zračnega toka, katerega hitrost na različnih ravneh bronhialnega drevesa lahko niha od 0,5 do 50-120 m/s (hitrost orkana). Zračni tok takšne moči pomaga odstraniti sluz in tujke.

Vzroki za kašelj so naslednji: draženje receptorjev za kašelj povzročajo mehanski, kemični in toplotni učinki, pa tudi vnetne spremembe, predvsem v dihalih, vključno s tistimi, ki se razvijejo pod vplivom zgoraj navedenih dejavnikov.

Če torej otrok kašlja vsake 3 minute in ima sam kašelj žvižgajoč zvok, je to značilno za oslovski kašelj. Posebnost kašlja pri oslovskem kašlju je cela vrsta kratkih izdihov, ki trajajo več minut in jih občasno prekine žvižgajoč vdih; zgodi se tudi, da lahko vrsta teh izdihov, ki predstavlja napad kašlja, traja od 2-3 minut ali več. Otrok, ki kašlja vsake 3 minute, včasih kaže tudi na alergijo ali bronhialno astmo, zlasti če je v družinski anamnezi alergijska bolezen.

Vnetje povzroči draženje receptorjev za kašelj zaradi otekline, hiperemije, izločanja s sproščanjem širokega spektra biološko aktivnih snovi, pa tudi zaradi izločanja celic sluznice, sluzi, krvi, gnoja, ki se nahajajo v lumnu dihalnih poti - najpogostejših dejavnikov, ki dražijo receptorje za kašelj. Vnetje včasih prizadene tako dihalne poti (grlo, sapnik, bronhije, bronhiole) kot tudi alveole (na primer pljučnica, pljučni absces).

• Mehanski dražilni dejavniki - prah in drugi majhni delci, pa tudi obstrukcija dihalnih poti zaradi stiskanja in povečanega tonusa gladkih mišičnih celic njihovih sten.
  • Tumorji mediastinuma, pljuč, povečane bezgavke mediastinuma, aortna anevrizma, endobronhialni tumorji povzročajo stiskanje bronhijev in sapnika od zunaj, kar vodi v pojav kašlja.
  • Znatno povečanje levega atrija (običajno povezano s srčno napako) vodi do draženja rekurentnega laringealnega živca.
  • Mehansko draženje povzroči tudi krčenje gladkih mišičnih celic sapnika in bronhijev, na primer med napadom bronhialne astme.
  • Povečana ščitnica lahko povzroči mehansko draženje grla in sapnika.
• Kemična dražilna sredstva - vdihavanje različnih snovi z močnim vonjem, vključno s cigaretnim dimom in preintenzivnim parfumom. Poleg tega je kemično draženje možno pri refluksnem ezofagitisu, ko vsebina želodca vstopi v grlo in sapnik (aspiracija).
• Termično draženje - kašelj se pojavi pri vdihavanju zelo hladnega in zelo vročega zraka.

Zaradi široke palete patoloških stanj, ki jih spremlja kašelj, se postavlja vprašanje razlikovanja različnih vrst tega simptoma. Za to se oceni njegova produktivnost, čas pojava in trajanje, glasnost in ton, odvisnost od vnosa hrane, fizični, psiho-čustveni stres in drugi izzivalni dejavniki.

Pravilno zbrana anamneza v mnogih primerih omogoča postavitev pravilne predhodne diagnoze. Pri zbiranju anamneze je priporočljivo, da se ustavimo na nekaj točkah. Potrebno je:

• ugotoviti, s čim je povezan pojav bolezni (ali je šlo za akutno okužbo dihal, stik z onesnaževalcem ali potencialnim alergenom);
• določiti trajanje kašlja, njegovo pogostost (včasih je konstanten, na primer pri vnetju grla, bronhogenem raku, pri metastazah v bezgavkah mediastinuma, pri nekaterih oblikah tuberkuloze, pogosteje pa ga občasno moti);
• ugotoviti prisotnost spremljajočih simptomov (vročina, izcedek iz nosu, srbeče veke, napadi astme, epizode piskanja, zgaga ali spahovanje, otekanje nog itd.);
• ugotoviti prisotnost sputuma in njegovo naravo;
• ugotovite, ali so sezonska poslabšanja značilna:
• ugotoviti, ali pacient kadi in ali je izpostavljen poklicnim nevarnostim ali neugodnim okoljskim dejavnikom;
• ugotovite, ali bolnik jemlje zdravila iz skupine zaviralcev ACE. Refleksni kašelj je običajno paroksizmalen, suh (pred napadom se pojavi občutek suhosti in draženja v grlu) in ni povezan s patologijo bronhopulmonalnega sistema. Pogosto ga izzove predhodna akutna respiratorna virusna okužba. Takšen kašelj se pogosteje pojavlja pri ljudeh z labilnim živčnim sistemom, avtonomno disfunkcijo, v ozadju stresnih situacij, z zmanjšano proizvodnjo sluzi v zgornjih dihalnih poteh (kar olajšajo čustveni dejavniki, kajenje, suh zrak, hiperventilacija). Pri takih bolnikih lahko odkrijemo dolgo jezico, hipertrofijo palatinskih tonzil in gastroezofagealni refluks.

Traheobronhialna diskinezija se kaže z vztrajnim, suhim, lajajočim kašljem. Pogosto je značilna za paroksizmalni tubalni kašelj: pojavlja se med fizičnim naporom, smehom, ob ozadju prehlada, lahko se okrepi v ležečem položaju, spremlja ga inspiratorna dispneja, ko poskus prisilnega izdiha okrepi simptome. Lahko se kombinira z bronhialno astmo in drugimi boleznimi.

Epidemiologija

Ni epidemioloških študij, ki bi preučevale pogostost kašlja ne glede na naravo bolezni. Vendar pa do 25 % bolnikov, ki iščejo zdravniško pomoč, trpi zaradi bolezni dihal; v večini teh primerov je eden od simptomov bolezni kašelj. Ker obstaja približno 50 vzrokov za kašelj, lahko rečemo, da je ta simptom zelo pogost.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasifikacija

Kašelj velja za akutnega, če traja manj kot 3 tedne, in za kroničnega, če bolnika moti več kot 3 tedne. Vendar je ta delitev relativna. Na primer, kašelj med poslabšanjem kroničnega bronhitisa z ustreznim zdravljenjem lahko traja manj kot 3 tedne.

Razlikujemo tudi suho (brez izločanja sputuma) in mokro (z izločanjem različnih vrst sputuma).

Glede na klinične značilnosti ločimo naslednje:

• bitonalni (zvok ima dva tona - nizek in dodatnega visokega), opažen kot znak stiskanja sapnika in velikih bronhijev:
• lajanje (glasno, nenadno, suho), se pojavi, ko je prizadet grlo ali sapnik, včasih v kombinaciji s hripavostjo glasu in afonijo;
• konvulzivni (paroksizmalni, s hitro sledijočimi šoki, ki jih prekine hrupno vdihavanje), se lahko pojavi pri oslovskem kašlju;
• spazmodičen (vztrajen suh, s spazmom grla), se pojavi z draženjem spodnjega grlnega živca;
• gluhost se pojavi pri hudem emfizemu;
• tihi se opazi s paralizo ali uničenjem glasilk, s traheostomijo, poškodbo ponavljajočega se laringealnega živca;
• resonančni, opaženi v prisotnosti kavern in drugih pljučnih votlin v pljučih;
• vztrajna (z bolečinami v grlu).

Prisotnost ali odsotnost sputuma je pomemben diagnostični znak. Pri boleznih, kot so laringitis, suhi plevritis, stiskanje glavnih bronhijev s povečanimi bifurkacijskimi bezgavkami (tuberkuloza, limfogranulomatoza, metastaze raka itd.), je kašelj suh. V nekaterih primerih je lahko suh le na začetku bolezni (bronhitis, pljučnica, pljučni absces, tuberkuloza, bronhogeni rak itd.).

Pri bronhitisu, abscesu, kavernozni tuberkulozi, kroničnem bronhitisu opazimo jutranje izločanje sputuma, ki se je čez noč nabral v votlinah in bronhih. V primeru bronhiektazije, če se nahaja v levem pljučnem krilu, se sputum izloča v položaju na desni strani in obratno. Če se bronhiektazija nahaja v sprednjih delih pljuč, se sputum bolje izloča v ležečem položaju, v zadnjih delih pa na trebuhu.

Nočni kašelj opazimo na primer pri povečanih mediastinalnih bezgavkah (limfogranulomatoza, tuberkuloza, maligne neoplazme). V tem primeru povečane bezgavke dražijo refleksogeno cono bifurkacije sapnika, refleks kašlja pa je najbolj izrazit ponoči, v obdobju povečanega tonusa vagusnega živca. Nočni napadi kašlja pri bronhialni astmi so povezani tudi s povečanim tonusom vagusnega živca.

V sputumu se lahko pojavi kri. Izločanje krvi z sputumom ali hemoptiza se najpogosteje opazi pri pljučnih boleznih (tumor, tuberkuloza, pljučnica, absces, bronhiektazije, mikoze, vključno z aktinomikozo, pa tudi gripa) in kardiovaskularni patologiji (srčne napake, tromboza ali embolija pljučne arterije). Poleg tega se hemoptiza lahko pojavi pri hematoloških boleznih, sistemski avtoimunski patologiji in nekaterih drugih stanjih.

Možni so zapleti tega simptoma, najpogostejši so nespečnost, hripavost, potenje, bolečine v mišicah in kosteh, glavobol in urinska inkontinenca. Pri kašljanju se lahko dimeljske kile povečajo in razvijejo se diafragmalne kile. Med resne zaplete spadata razvoj sekundarnega spontanega pnevmotoraksa in sindroma kašlja in sinkope, prej imenovanega sindrom betolepsije (izguba zavesti, včasih v kombinaciji s krči, na vrhuncu napada kašlja).

[ 11 ], [ 12 ]

Vrste kašlja

Glede na zgoraj navedene razloge ločimo neproduktiven in produktiven kašelj. Produktivni kašelj je značilen po izločanju sputuma. Za nekatere bolezni je značilen le neproduktiven kašelj, za druge, zlasti vnetne pljučne bolezni, pa produktivni kašelj običajno nadomesti neproduktivni kašelj. V nekaterih primerih (na primer pri akutnem laringitisu) se po produktivni fazi ponovno opazi faza neproduktivnega kašlja, ki se pojavi zaradi znižanja praga občutljivosti receptorjev za kašelj. V slednjem primeru je patogenetično upravičeno predpisovanje antitusikov namesto ekspektoransov.

Suh kašelj

Neproduktiven kašelj - suh, paroksizmalen, izčrpavajoč in ne prinaša olajšanja - je značilen za zgodnje faze akutnega bronhitisa, pljučnice (zlasti virusne), pljučnega infarkta, začetnega obdobja napada bronhialne astme, plevritisa in pljučne embolije. Suhemu kašlju pri akutnem bronhitisu pogosto predhodi občutek tiščanja v prsih, težko dihanje. Podoben simptom se pojavi tudi kot odziv na vdihavanje snovi, ki dražijo sluznico, ali vdor tujka v lumen bronhijev ali sapnika.

[ 13 ], [ 14 ]

Moker kašelj

Produktivni kašelj je značilen po izločanju sputuma.

Kljub močnemu kašeljnemu impulzu nastali sputum morda ne bo izkašljan. To je običajno posledica njegove povečane viskoznosti ali hotenega požiranja. Pogosto bolnik rahlega kašlja in majhne količine sputuma ne smatra za znak bolezni (na primer običajen jutranji kašelj pri kadilčevem bronhitisu), zato bi moral zdravnik sam osredotočiti bolnikovo pozornost na to težavo.

Nujni diagnostični in terapevtski ukrepi

Običajno kašelj kot monosimptom (brez zadušitve, izgube zavesti, akutne bolečine in drugih stanj) ne zahteva nujnih diagnostičnih in terapevtskih ukrepov. Izjema je lahko vdor tujih delcev in dražilnih plinov v dihala. V očitnih primerih je treba najprej prenehati s stikom z dražilnim plinom in zagotoviti vdihavanje čistega zraka, če pa pride do vdora tujega telesa, ga odstraniti iz dihalnih poti. V zapletenih ali nejasnih primerih je lahko potrebna laringoskopija ali traheobronhoskopija.

Na koga naj se obrnem, če imam kašelj?

Če sumite na alergijski kašelj, astmo, kronični obstruktivni bronhitis, alergijsko in polipozno rinosinusopatijo, se morate posvetovati z alergologom.

Glede na velike diagnostične težave pri diagnosticiranju bronhialne astme v njeni "kašeljski" varianti je treba vedeti, da je kronični kašelj pri takih bolnikih lahko edini simptom. Običajno je suh, paroksizmalen, nočni, podnevi pa so lahko kakršne koli manifestacije bolezni odsotne (suho piskanje se med avskultacijo ne zazna, bronhialna obstrukcija pa je odsotna glede na podatke spirometrije). Prisotnost eozinofilije v krvnih in sputumskih preiskavah pomaga pri postavitvi diagnoze, kar v kombinaciji z zgoraj navedenimi kliničnimi manifestacijami služi kot osnova za napotitev bolnika k alergologu. Poglobljen pregled običajno razkrije bronhialno hiperreaktivnost (glede na bronhoprovokacijske teste) in dober odziv na antiastmatično zdravljenje. Opisan je bil tudi "eozinofilni bronhitis" - kombinacija kašlja in izrazite eozinofilije induciranega sputuma brez znakov bronhialne hiperreaktivnosti. V tem primeru se dober terapevtski učinek doseže tudi z uporabo inhalacijskih glukokortikoidov. Končno diagnozo je mogoče postaviti šele po pregledu pri alergologu.

Posvetovanje z otorinolaringologom je potrebno pri aspiraciji, ORL patologiji (vključno z refleksnim kašljem), astmi in kroničnem bronhitisu. Posvetovanje z pulmologom je potrebno pri intersticijskih pljučnih boleznih, kroničnem bronhitisu, bronhiektazijah, plevritisu in pljučnem abscesu. Posvetovanje z gastroenterologom je potrebno pri gastroezofagealni refluksni bolezni. Posvetovanje s torakalnim kirurgom je potrebno pri bronhiektazijah in pljučnem abscesu.

Posvet s kardiologom - če obstaja sum na kardiovaskularno genezo kašlja, posvet s ftiziatrologom - če obstaja sum na tuberkulozo in sarkoidozo; posvet z onkologom - če obstaja sum na tumorsko genezo bolezni, posvet z endokrinologom, če obstajajo znaki patologije ščitnice; posvet z nevropsihiatrom - če obstaja sum na psihogeni kašelj.