Kronična mielolevkemija pri otrocih

Kronična mieloična levkemija pri otrocih (KML) je oblika kronične levkemije, za katero je značilna povečana in neregulirana klonska proliferacija mieloidnih celic v kostnem mozgu, ki se kaže v nastanku tumorja, ki ga sestavljajo zreli granulociti in njihovi predhodniki v kronični fazi.

Bolezen je povezana z nastankom tako imenovanega filadelfijskega kromosoma - translokacije t(9;22), z nastankom himernega gena BCR/ABL.

Kronična mieloična levkemija pri otroku je bila v začetku 19. stoletja opisana kot prva med drugimi onkohematološkimi boleznimi. Sredi 20. stoletja je KML postala prva onkološka bolezen, pri kateri je bila razvozlana molekularna osnova patogeneze, konec 20. stoletja pa je bila ena prvih, za katero je bila razvita tako imenovana točkovna (tarčna) terapija, ko zdravilo selektivno deluje na molekularno tarčo v tumorski celici, kar sproži procese nenadzorovanega razmnoževanja.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija kronične mieloične levkemije pri otrocih

Kronična mieloična levkemija je pogosta v vseh starostnih skupinah, najpogostejša pa pri starejših otrocih in odraslih. Najpogostejša je pri ljudeh, starih od 50 do 60 let. Incidenca je 1–2 na 100.000 prebivalcev na leto, moški pa so pogosteje prizadeti kot ženske. Pri otrocih je incidenca KML 0,1–0,5 na 100.000 otrok, kar predstavlja 3–5 % vseh oblik levkemije. Najpogostejša je pri otrocih, starejših od 10 let.

Incidenca kronične mieloične levkemije je 0,12 na 100.000 otrok na leto, torej kronična mieloična levkemija predstavlja 3 % vseh levkemij pri otrocih.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki kronične mieloične levkemije pri otrocih

Vzrok kronične mieloične levkemije pri otrocih ni znan. Edini opisani dejavnik tveganja za KML je ionizirajoče sevanje. Na primer, o povečani incidenci KML so poročali pri preživelih atomskega bombardiranja Hirošime in Nagasakija leta 1945, pa tudi pri bolnikih s spondiloartritisom, ki so prejemali rentgensko terapijo.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kako se kronična mieloična levkemija razvije pri otrocih?

Kronična mieloična levkemija pri otrocih je prva onkološka bolezen, pri kateri je bila dokazana genetska napaka, znana kot filadelfijski kromosom. Ta aberacija je dobila ime po kraju odkritja - mestu Filadelfija v ZDA, kjer sta jo leta 1960 prvič opazila in opisala Peter Nowell (Univerza v Pensilvaniji) in David Hungerford (Center za raka Fox Chase).

Zaradi te translokacije se deli kromosomov 9 in 22 povežejo. V tem primeru je del gena BCR iz kromosoma 22 povezan z genom tirozin kinaze (ABL) kromosoma 9. Nastane nenormalni gen BCR/ABL, katerega produkt je nenormalna tirozin kinaza - beljakovina z molekulsko maso 210 kDa (označena kot p210). Ta beljakovina aktivira kompleksno kaskado encimov, ki nadzorujejo celični cikel, s čimer pospešuje delitev celic in zavira procese obnove (reparacije) DNK. To vodi do nestabilnosti celičnega genoma, zaradi česar je dovzeten za nadaljnje mutacije.

Simptomi kronične mieloične levkemije pri otrocih

Simptomi kronične mieloične levkemije pri otrocih se razlikujejo glede na fazo bolezni, v kateri se bolnik nahaja. Kronična faza je dolgo časa asimptomatska. Njena edina manifestacija je lahko povečana vranica. Diagnozo v tem obdobju je mogoče postaviti s splošnim krvnim testom. Bolniki občutijo šibkost, povečano utrujenost, bolečino in občutek teže v levem hipohondriju, ki se še posebej poveča po jedi. Včasih se pojavi kratka sapa, povezana z zmanjšanjem ekskurzije pljuč, ki jo omejuje velika vranica. Povečanje jeter v kronični fazi KML je sekundarno zaradi povečane vranice in ga ne opazimo pri vseh bolnikih.

Faza pospeševanja (pospeševanje, napredovanje bolezni) se klinično malo razlikuje od kronične faze. Volumen vranice se hitro poveča. Bazofilija v krvi se lahko klinično kaže z reakcijami, povezanimi s sproščanjem histamina (srbenje kože, občutek vročine, mehko blato). Za to fazo so značilni periodični dvigi telesne temperature, nagnjenost k nalezljivim boleznim. Ob koncu faze se lahko pojavijo bolečine v kosteh in sklepih.

Faza blastne krize (terminalna, blastna faza) je po svojih kliničnih manifestacijah podobna akutni levkemiji. Razvije se izrazit sindrom zastrupitve. Anemični sindrom je povezan z nezadostno eritropoezo. Hemoragični sindrom, ki ga povzroča trombocitopenija, se kaže s krvavitvami mikrocirkulacijskega (petehialno-pikastega) tipa - več petehij, ekhimoz, krvavitev iz sluznic. Hiperplastični sindrom se kaže s povečanjem mase jeter in vranice, infiltracijo blastov v različnih organih in tkivih, limfadenopatijo, bolečinami v kosteh. Povečana jetra, primerljiva s povečano vranico, opazimo pri kronični mieloični levkemiji le v fazi blastne krize; v prejšnjih obdobjih vranica vedno presega jetra po volumnu. Zato so lahko povečana jetra eden od neugodnih simptomov bolezni.

Juvenilna vrsta kronične mieloične levkemije

Običajno se pojavi pri otrocih, mlajših od 2-3 let, in je značilna kombinacija anemičnega, hemoragičnega, intoksikacijskega in proliferativnega sindroma. V anamnezi in pogosto ob sprejemu v kliniko so opaženi ekcematozni izpuščaji. Analiza krvi razkriva različne stopnje anemije (z nagnjenostjo k makrocitozi), trombocitopenijo, povečano sedimentacijo eritrocitov (ESR) in levkocitozo z ostrim premikom do mieloblastov (od 2 do 50 % ali več) s prisotnostjo vseh prehodnih oblik (promielociti, mielociti, mladi, pasovni nevtrofilci), izrazito monocitozo. Levkocitoza se običajno giblje od 25 do 80 x 10⁻⁹/l. V kostnem mozgu - povečana celičnost, zaviranje megakariocitnega klica; odstotek blastnih celic je majhen in ustreza tistemu v periferni krvi, vendar imajo vse znake anaplazije. Značilni laboratorijski znaki juvenilne oblike so tudi odsotnost kromosoma Ph' v celični kulturi kostnega mozga, visoka raven fetalnega hemoglobina (30-70 %), kar to obliko loči od odraslega tipa mieloične levkemije pri otrocih. Pri nekaterih otrocih se odkrije odsotnost enega od 7. para kromosomov.

Kronična mieloična levkemija z nastopom v odrasli dobi

Včasih se diagnosticira med rutinskimi pregledi, med krvnimi preiskavami pri šoloobveznih otrocih, torej se bolezen razvija postopoma. Kronična mieloična levkemija pri odraslih je dvakrat pogostejša kot juvenilna. Menijo, da približno 40 % bolnikov s kronično mieloično levkemijo ob diagnozi nima nobenih kliničnih simptomov in se diagnosticira le hematološko. 20 % bolnikov ima hepatosplenomegalijo, 54 % pa le splenomegalijo. Včasih se kronična mieloična levkemija začne z izgubo teže, šibkostjo, vročino, mrzlico. Obstajajo tri faze kronične mieloične levkemije:

1. počasen, kroničen (traja približno 3 leta);
2. pospešek (traja približno 1-1,5 leta), vendar se lahko z ustreznim zdravljenjem bolezen vrne v kronično fazo;
3. končno (terminalno poslabšanje, faza hitrega pospeševanja, ki traja 3-6 mesecev in se običajno konča s smrtjo).

V obdobju pospeševanja razširjene klinične in hematološke slike bolezni se običajno opazijo splošno slabo počutje, povečana utrujenost, šibkost, povečan trebuh, bolečine v levem hipohondriju in bolečina pri perkusiji kosti. Vranica je običajno zelo velika. Hepatomegalija je manj izrazita. Limfadenopatija je običajno minimalna. Krvne preiskave kažejo zmerno anemijo, normalno ali povečano število trombocitov in hiperlevkocitozo (običajno več kot 100 x 10 ⁹ /l). V levkocitni formuli prevladujejo promielociti in mielociti, prisotni pa so tudi mieloblasti (približno 5-10 %) in metamielociti, pasovne in segmentirane oblike, tj. ni levkemičnega zevanja. Obstaja veliko oblik eozinofilnih in bazofilnih serij, limfopenija in povečana sedimentacija eritrocitov (ESR). V kostnem mozgu se ob ozadju povečane celičnosti opazi rahlo povečanje blastnih elementov, izrazite metamielocitne in mielocitne reakcije. Med kariotipizacijo se pri 95 % bolnikov v skupini 22. para najde dodaten majhen kromosom – tako imenovani Philadelphia kromosom (Ph'-kromosom) – ki je posledica uravnotežene translokacije materiala med 9. in 22. kromosomom. Med to translokacijo se prenese protoonkogen in prav ta gen povzroči razvoj kronične mieloične levkemije. Ph'-kromosom se nahaja pri 5 % otrok z akutno limfoblastno levkemijo in 2 % z AML.

Terminalno poslabšanje kronične mieloične levkemije se pojavi kot akutna blastna kriza s hemoragičnim sindromom in zastrupitvijo: sivo-zemeljska barva kože, generalizirana limfadenopatija, poškodbe kosti, hipertermija, ki ni vedno povezana z okužbo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Klasifikacija kronične mieloične levkemije

Po sodobni klasifikaciji, ki jo je leta 2001 sprejela Svetovna zdravstvena organizacija, kronična mieloična levkemija pri otrocih spada v skupino kroničnih mieloproliferativnih bolezni (KMPB), ki vključuje tudi kronično nevtrofilno levkemijo, hipereozinofilni sindrom (kronična eozinofilna levkemija), pravo policitemijo, esencialno trombocitemijo, kronično idiopatsko mielofibrozo in nerazvrščeno KMPB, ki so v otroštvu izjemno redke. To so klonske (tumorske) bolezni, pri katerih tumorski substrat sestavljajo zrele, diferencirane, funkcionalno aktivne celice mieloidnega izvora. V tem primeru ni znakov displazije, hematopoetske insuficience (anemija, trombocitopenija, levkopenija). Glavne manifestacije bolezni so povezane predvsem s hiperplastičnim sindromom (hepatosplenomegalija, tumorska infiltracija organov), povečanjem števila določenih (odvisno od vrste kroničnega hepatitisa C) celic v splošni krvni preiskavi (eritrociti, trombociti, nevtrofilci, eozinofilci).

Glavna značilnost vseh CMPD je kroničen potek, katerega trajanja v vsakem posameznem primeru ni mogoče določiti. Bolezen lahko napreduje, simptomi hematopoetske displazije se pojavijo v enem ali več klicah. Zorenje krvnih celic je moteno, pojavijo se nove mutacije, novi nezreli tumorski kloni, kar vodi do postopne transformacije CMPD v mielodisplastični sindrom in nato v akutno levkemijo. Možen je tudi bolj "benigni" potek z zamenjavo kostnega mozga z vezivnim tkivom (mielofibroza) in mieloidno metaplazijo vranice.

Mehanizmi razvoja kronične mieloične levkemije pri otrocih so dobro raziskani. Med potekom KML ločimo tri faze:

• kronična faza;
• faza pospeševanja;
• eksplozijska kriza.

Kronična faza ima vse značilnosti kronične MPD. Hiperplazija granulocitopoeze in megakariocitopoeze v kostnem mozgu se kaže s spremembami v splošni krvni sliki v obliki levkocitoze s premikom v levo, ki jo spremlja trombocitoza. V klinični sliki je v tem obdobju najbolj značilna povečana vranica.

Merila za prehod v fazo pospeševanja so:

• pojav blastnih celic v splošni krvni preiskavi >10 %, vendar <30 %;
• vsota blastov in promielocitov v splošni krvni preiskavi je >20 %;
• število bazofilcev v splošni krvni preiskavi je >20%;
• zmanjšanje števila trombocitov na manj kot 100.000/μl, ki ni povezano s terapijo;
• povečanje velikosti vranice za 50 % v 4 tednih;
• dodatne kromosomske aberacije (kot so 2. filadelfijski kromosom, izginotje kromosoma Y, trisomija 8, izokromosom 17 itd.).

Merila za prehod v fazo eksplozijske krize so:

• število blastnih celic v splošni krvni preiskavi in/ali v kostnem mozgu presega 30 %;
• blastična infiltracija organov in tkiv zunaj kostnega mozga, jeter, vranice ali bezgavk.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnoza kronične mieloične levkemije pri otrocih

V večini primerov lahko na kronično mieloično levkemijo pri otrocih posumimo na podlagi popolne krvne slike. Anamneza in klinične manifestacije običajno niso zelo specifične. Največjo pozornost pri pregledu je treba nameniti oceni velikosti vranice in jeter. Spremembe v popolni krvni sliki pri kronični mieloični levkemiji se v različnih obdobjih bolezni razlikujejo.

V biokemičnem krvnem testu se določi aktivnost laktat dehidrogenaze, raven sečne kisline in elektrolitov. Ti kazalniki so potrebni za oceno intenzivnosti procesov razpadanja celic, ki so sestavni del vsakega tumorskega procesa. Ocenijo se kazalniki preostalega dušika - raven sečnine in kreatinina, pa tudi aktivnost jetrnih encimov (ALT, AST, gama-GTP, ALP) ter vsebnost direktnega in indirektnega bilirubina.

Za postavitev končne diagnoze kronične mieloične levkemije pri otrocih je potrebno opraviti preiskave kostnega mozga - punkcijsko biopsijo in trepanobiopsijo. Material, odvzet med punkcijo, se podvrže citološkim in genetskim preiskavam.

V mielogramu (citološka analiza kostnega mozga) v kronični fazi se razkrije hiperplazija granulocitnih in megakariocitnih hematopoetskih klic. V fazi pospeševanja se opazi povečanje vsebnosti nezrelih oblik, pojav blastov, katerih število ne presega 30 %. Slika kostnega mozga v fazi blastne krize je podobna sliki pri akutni levkemiji.

Genetsko testiranje kostnega mozga mora vključevati kariotipizacijo (standardno citogenetsko testiranje), ki vključuje morfološko oceno kromosomov v metafaznih jedrih. To lahko ne le potrdi diagnozo z odkrivanjem filadelfijskega kromosoma 1(9;22), temveč tudi dodatne aberacije, ki veljajo za merilo za prehod bolezni iz kronične faze v fazo pospeševanja.

Poleg tega lahko molekularno genetsko testiranje z uporabo in situ hibridizacije (FISH) in multipleksne verižne reakcije s polimerazo odkrije ne le himerni gen BCR/ABL, kar potrdi diagnozo kronične mieloične levkemije (KML), temveč tudi identificira različne variante spajanja (molekularne značilnosti gena BCR/ABL – specifične točke, kjer sta se kromosoma 9 in 22 združila).

Za diagnozo kronične mieloične levkemije (KML) je poleg punkcijske biopsije potrebna tudi trepanacijska biopsija kostnega mozga s poznejšim histološkim pregledom biopsije. To omogoča oceno celičnosti kostnega mozga in stopnje fibroze ter prepoznavanje morebitnih znakov displazije, ki so lahko zgodnji znaki transformacije.

Določanje antigenov glavnega kompleksa histokompatibilnosti (HLA-tipizacija) pri pacientu in njegovih družinskih članih (bratih in sestrah ter starših) se izvaja kot del primarnih diagnostičnih ukrepov za določitev potencialnega darovalca hematopoetskih matičnih celic.

Potrebne preiskave za KML vključujejo tudi ultrazvočni pregled trebušnih organov in retroperitonealnega prostora, elektrokardiografijo in rentgensko slikanje prsnega koša.

[ 19 ]

Diferencialna diagnostika

Diferencialna diagnostika kronične mieloične levkemije (KML) se izvaja z nevtrofilnimi levkemoidnimi reakcijami, ki jih pogosto najdemo pri bolnikih s hudimi bakterijskimi okužbami. Za razliko od KML se raven bazofilcev v akutni fazi vnetja nikoli ne poveča, levkocitoza pa je manj izrazita. Poleg tega povečana vranica ni značilna za bolnike z levkemoidnimi reakcijami. Za diferencialno diagnostiko mieloproliferativne bolezni in nevtrofilne levkemoidne reakcije je v najzahtevnejših kontroverznih primerih priporočljivo določiti alkalno fosfatazo v nevtrofilcih (zaznano pri levkemoidni reakciji).

Končni sklep o prisotnosti ali odsotnosti KML pri bolniku je mogoče podati na podlagi genetske študije, ki določa prisotnost kromosoma Philadelphia in gena BCR/ABL.

Diferencialna diagnostika KML z drugimi KMPZ se izvaja pri odraslih. Zaradi kazuistične redkosti drugih KMPZ v pediatrični populaciji se KML razlikuje le z juvenilno mielomonocitno levkemijo (JMML). To je precej redka bolezen (pogostost 1,3 na 1.000.000 otrok na leto oziroma 2–3 % otroške levkemije). Pojavlja se pri otrocih od 0 do 14 let (v 75 % primerov – do 3 let). Tako kot pri KML pride do nenadzorovane proliferacije granulocitnega klica, razvije se hepatosplenomegalija.

Do nedavnega je bila JMML v ruski literaturi obravnavana kot različica kronične mieloične levkemije (KML). Vendar pa je za JMML značilen bistveno drugačen, maligni potek, nestabilnost pri zdravljenju KML in izjemno neugodna prognoza. Leta 2001 je klasifikacija SZO izločila JMML kot posebno skupino mieloproliferativnih/mielodisplastičnih bolezni, za katere so poleg nenadzorovane proliferacije celic mieloidnega izvora značilni znaki displazije - okvare v diferenciaciji celic kostnega mozga. Za razliko od KML pri JMML manjka filadelfijski kromosom (ali gen BCR/ABL). Za JMML je značilna monocitoza v periferni krvi (več kot 1x109/l). Število blastov v kostnem mozgu pri JMML je manjše od 20 %. Za potrditev diagnoze JMML sta potrebna tudi 2 ali več od naslednjih meril: povišane ravni fetalnega hemoglobina, prisotnost nezrelih granulocitov v periferni krvi, levkocitoza večja od 10x10 ⁹ /l, odkrivanje kromosomskih aberacij (najpogosteje monosomija 7), preobčutljivost mieloidnih prekurzorjev na delovanje kolonije stimulirajočih faktorjev (GM-CSF) in vitro.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Zdravljenje kronične mieloične levkemije pri otrocih

Načela prehrane in režima ter organizacija oskrbe bolnikov so enaka kot pri akutni levkemiji. Splenektomija ni indicirana. Pri blastnih krizah se zdravljenje izvaja v skladu s programi zdravljenja akutne mieloične levkemije. Juvenilna varianta je veliko bolj odporna na terapijo in njena shema zdravljenja ni razvita. Zdravljenje se predpisuje po shemah VAMP, CAMP itd.

Prvi poskusi zdravljenja kronične mieloične levkemije pri otrocih so bili narejeni v 19. stoletju. Edino zdravilo takrat je bil arzen, ki mu je uspelo za kratek čas skrčiti tumor, zmanjšati velikost vranice in zmanjšati levkocitozo. V 20. stoletju so bila glavna zdravila za zdravljenje KML hidroksiurea, citarabin, mielosan in interferon. Z njihovo pomočjo je bilo mogoče doseči ne le hematološke (odsotnost kliničnih simptomov in znakov bolezni v splošni krvni preiskavi in kostnem mozgu), temveč tudi citogenetske (odsotnost mutacije BCR/ABL) remisije. Vendar so bile remisije kratkotrajne, izginotje mutantnega gena pa je bilo opaženo v majhnem odstotku primerov. Glavni cilj takšne terapije je bil prehod iz faze pospeševanja v kronično fazo, podaljšanje trajanja kronične faze in preprečevanje napredovanja bolezni.

Uvedba metode alogenske presaditve hematopoetskih matičnih celic (HSCT) v prakso je omogočila pomemben uspeh pri zdravljenju kronične mieloične levkemije (KML). Dokazano je, da HSCT od HLA-združljivega sorodnega darovalca (brata ali sestre) na začetku kronične faze bolezni omogoča ozdravitev pri 87 % otrok. Rezultati so nekoliko slabši pri HSCT od nesorodnega in/ali HLA-nezdružljivega darovalca, pri zdravljenju v fazah pospeševanja ali blastne krize, pa tudi v kasnejših fazah od trenutka diagnoze in ob ozadju konzervativnega zdravljenja.

Metoda HSCT omogoča ne le zamenjavo bolnikovega hematopoetskega sistema, ki ga je prizadel tumor, z zdravim, temveč tudi preprečevanje ponovitve bolezni z uporabo aktivacije protitumorske imunosti, ki temelji na imunološkem pojavu "levkemije presadka proti levkemiji". Vendar je treba opozoriti, da je treba korist uporabe te metode primerjati s tveganjem za zaplete samega postopka HSCT, ki pogosto vodijo v smrt.

Nove možnosti pri zdravljenju kronične mieloične levkemije (KML) so se pojavile po uvedbi zaviralcev tirozin kinaze BCR/ABL v klinično prakso na začetku 21. stoletja, med katerimi je prvi (in zaenkrat edini v Rusiji) zdravilo imatinib (Gleevec). Za razliko od zdravil za konzervativno zdravljenje, izbranih empirično, v tem primeru uporabljajo molekularni mehanizem delovanja, usmerjen na ključno povezavo v patogenezi bolezni - patološko tirozin kinazo BCR/ABL. Prav ta encim, ki ga prepoznamo kot substrat himernega gena BCR/ABL, sproži procese nenadzorovane delitve celic in okvaro sistema za reparacijo DNK. Ta pristop k zdravljenju onkoloških bolezni se imenuje točkovna (ciljna) terapija.

Zdravljenje kronične mieloične levkemije pri otrocih z imatinibom večini bolnikov omogoča doseganje stabilnega popolnega hematološkega in citogenetskega odziva. Vendar pa sčasoma nekateri bolniki razvijejo odpornost na zdravilo, kar vodi v hitro napredovanje bolezni. Za premagovanje odpornosti na imatinib bo mogoče uporabiti druge zaviralce tirozin kinaze (dasatinib, nilotinib itd.), ki so trenutno v fazi kliničnih preskušanj. Razvijajo se tudi zdravila z drugimi molekularnimi tarčami v patogenezi KML, kar bo v prihodnosti omogočilo večsmerno zdravljenje KML. Leta 2005 so bili objavljeni prvi spodbudni podatki o cepljenju s posebnim cepivom, ki deluje na BCR/ABL.

Čeprav so nekateri odrasli bolniki imeli možnost, da se odpovedo presaditvi krvotvornih matičnih celic (HSCT) v korist zaviralcev tirozin kinaze, to vprašanje pri otrocih zaradi časovno omejenega delovanja imatiniba še ni bilo v celoti rešeno. Multicentrične študije, ki trenutno potekajo, bodo pomagale razjasniti vlogo HSCT in zaviralcev tirozin kinaze ter drugih tradicionalnih zdravil za KML (interferon, hidroksiurea itd.) pri otrocih.

Zdravljenje bolnikov v kronični fazi in fazi pospeševanja se razlikuje predvsem v odmerkih uporabljenih zdravil. V fazi blastne krize, ko bolezen spominja na akutno levkemijo, se uporablja polikemoterapija z visokimi odmerki po režimu zdravljenja akutne limfoblastne levkemije ali akutne nelimfoblastne levkemije (odvisno od prevladujočega klona blastnih celic). Svetovne izkušnje kažejo, da v fazi pospeševanja ali blastne krize po predhodnem konzervativnem zdravljenju ni alternative presaditvi hematopoeze s presaditvijo s krvotvornimi matičnimi celicami (HSCT). Kljub temu, da ima v teh obdobjih bolezni HSCT bistveno manjši učinek v primerjavi z rezultati njene uporabe v kronični fazi KML.

Prognoza za kronično mieloično levkemijo pri otrocih

Prognoza bolezni je odvisna od številnih dejavnikov, vključno s starostjo manifestacije, velikostjo vranice, številom blastnih celic, številom trombocitov, številom eozinofilcev in številom bazofilcev v periferni krvi. Poleg tega se terapija trenutno šteje za pomemben prognostični dejavnik. V objavljenih študijah se povprečni čas preživetja po potrditvi diagnoze KML giblje od 42 do 117 mesecev. Treba je opozoriti, da te študije niso upoštevale uporabe zaviralcev tirozin kinaze za zdravljenje KML, ki so bili šele pred kratkim uvedeni v klinično prakso, kar naj bi dramatično podaljšalo čas preživetja bolnikov s KML.

Prognoza za juvenilni tip je neugodna - bolniki umrejo v prvem letu zdravljenja. Pri odraslem tipu bolezen traja več let. Nekateri bolniki živijo 10 let ali več. Po uspešni presaditvi kostnega mozga in popolni radioterapiji je okrevanje možno pri obeh oblikah kronične mieloične levkemije.

Ambulantno opazovanje in priporočila

Kronična mieloična levkemija pri otrocih je kronična bolezen, zato morajo biti vsi bolniki vse življenje pod nadzorom hematologa. Bolniki, ki prejemajo zdravljenje z imatinibom, se v prvih treh mesecih zdravljenja pregledujejo enkrat tedensko, nato pa enkrat na 2 tedna. Med kliničnim pregledom se nujno oceni velikost vranice, ugotovijo se simptomi kronične mieloične levkemije in neželeni učinki imatiniba. Predpiše se popolna krvna slika z določitvijo ravni retikulocitov in števila belih krvničk ter biokemični krvni test z oceno aktivnosti laktat dehidrogenaze.

Molekularno genetsko testiranje perifernih levkocitov za določitev količine himernega gena BCR/ABb se izvaja mesečno. Punkcija kostnega mozga z morfološkim in citogenetskim testiranjem za zgodnjo diagnostiko prehoda iz kronične faze v fazo pospeševanja je predpisana enkrat na 3 mesece. Trepanobiopsija kostnega mozga je potrebna vsakih šest mesecev za določitev stopnje mielofibroze. Spremljanje v tretjem letu zdravljenja in naprej se izvaja glede na klinični, hematološki in molekularno genetski učinek zdravljenja.

Po HSCT se bolniki običajno spremljajo v specializiranem transplantacijskem centru po posebej razvitih shemah, odvisno od uporabljene metode HSCT. Poleg diagnostičnih in terapevtskih postopkov, potrebnih za spremljanje stanja remisije osnovne bolezni, se ocenijo tudi sposobnost preživetja presadka, infekcijski status in aktivnost imunološke reakcije "presadek proti gostitelju".

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]