Laparoskopska bandaža želodca

Uporaba nastavljivega želodčnega traku, ki zmanjša količino zaužite hrane – želodčni trak – pomaga zmanjšati telesno težo in je ena od restriktivnih metod, ki se uporabljajo pri kirurškem zdravljenju debelosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Indikacije za postopek

Najprej so indikacije za gastrično bandažo pri bolnikih z debelostjo tretje stopnje, torej z indeksom telesne mase (ITM) večjim od 40 (kg/m2) in anamnezo nezmožnosti hujšanja z uporabo tradicionalnih programov za hujšanje (dieta in vadba) ali zdravil.

Prav tako se lahko bariatrična operacija v obliki želodčnega bandinga priporoči bolnikom z ITM > 35, pri katerih debelost povzroča resne zdravstvene težave. Seznam teh težav vključuje: sladkorno bolezen tipa II (neodvisno od insulina), visok krvni tlak, srčno-žilne bolezni, obstruktivno apnejo v spanju, zmanjšano pljučno kapaciteto z astmatičnimi simptomi, osteoartritis in prisotnost metabolnega sindroma.

Kje se izvaja bandaža želodca?

Upoštevati je treba, da je treba vse bariatrične operacije brez izjeme – vključno z laparoskopsko bandažo želodca – izvajati v specializiranih klinikah, ki imajo:

• izkušnje z bariatrično kirurgijo (vsaj 25–30 operacij na leto);
• ustrezni pogoji in oprema (vključno z oddelkom za intenzivno nego);
• usposobljeni kirurgi, ki obvladajo tehniko te operacije in so jo že večkrat izvedli;
• posebej usposobljeno medicinsko osebje (usposobljene medicinske sestre, nutricionisti, anesteziologi-rehabilitologi, kardiologi, endokrinologi itd.).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Priprava

Priprava na operacijo bandaže želodca vključuje pregled pacientov za ugotavljanje prisotnosti drugih bolezni in patologij, ki so lahko kontraindikacije za to operacijo ali potencialno povzročijo zaplete.

Opravijo klinične in podrobne biokemijske preiskave krvi, analizo urina. Glede na anamnezo in pritožbe posameznega pacienta se določi raven kislosti želodca.

Izvajajo se rentgenski posnetki in ultrazvok želodca in vseh trebušnih organov; morda bosta potrebni gastroendoskopija in elektrokardiografija.

Na dan previjanja mora imeti pacient prazen želodec, zato je dovoljeno dve do tri ure pred posegom popiti nekaj čaja.

[ 13 ], [ 14 ]

Tehnika bandaža želodca

Kaj je nastavljiv želodčni trak? Gre za silikonski obroč s sponko, ki se namesti okoli želodca (pritrdi se na serozno membrano z več šivi). Trak pokriva telo želodca v njegovem proksimalnem delu - nekaj centimetrov pod kardijo (želodčni ventil na meji z požiralnikom). Na notranji strani obroča je manšeta, ki je s cevko povezana z zunanjo odprtino - dostopno odprtino pod kožo na zunanji strani trebuha ali na prsnici.

Skozi to cevko se manšeta napolni s sterilno fiziološko raztopino, kar povzroči stiskanje želodca po obodu in nastane želodčna vrečka (mini-želodec) s prostornino največ 30 ml. Med njo in glavno votlino želodca je odprtina, podobna stomi, stopnja njenega zoženja pa se uravnava z dodajanjem ali odvzemanjem tekočine iz manšete. Tako je v proces prebave vključen celoten želodec, saj se himus postopoma premika navzdol skozi stomo.

Ko hrana napolni mini želodec, ki ga tvori povoj, se ta z raztezanjem sten razširi, kar zaznajo njihovi mehanoreceptorji in hipotalamusu pošljejo "signal sitosti". Danes je to splošno sprejeta razlaga delovanja povoja, vendar ni nič povedano o tem, kako se vsi drugi želodčni receptorji odzivajo na restriktivne manipulacije, saj ima želodec zelo kompleksen sistem biokemično posredovane inervacije.

Laparoskopska bandaža želodca se izvaja v splošni anesteziji, pri čemer se trebušna votlina napolni z ogljikovim dioksidom (da se ustvari operacijski prostor). Na trebušni steni se naredi štiri do pet vbodov (odprtin), skozi katere se vstavijo posebni endoskopski manipulatorji. Bolj usposobljeni kirurgi lahko to operacijo izvedejo skozi eno odprtino (SPL). Za želodcem se ustvari majhen krožni "tunel", kamor se vstavi trak in pritrdi okoli želodca. Vse manipulacije se nadzorujejo z vizualizacijo na monitorju.

Kontraindikacije za postopek

Glavne kontraindikacije za želodčno bandažo vključujejo:

• vnetne bolezni prebavil (ezofagitis, kila ezofagealne odprtine diafragme, gastritis, razjede želodca in dvanajstnika, gastroduodenitis, Crohnova bolezen itd.);
• holecistitis in holelitiaza;
• pankreatitis;
• huda hipertenzija, koronarna srčna bolezen, kronične pljučne bolezni;
• duševne motnje;
• odvisnost od alkohola ali drog;
• starost, mlajša od 18 let in starejša od 55 let;
• obdobje nosečnosti in dojenja.

Želodčna bandaža je na splošno kontraindicirana, razen če potencialni pacient razume postopek in se ne zaveda njegovega vpliva na ustaljene prehranjevalne navade.

Zaskrbljenost glede morebitnih tveganj (ki lahko odtehtajo pričakovane pozitivne rezultate) je razlog za zavrnitev izvedbe tega postopka pri bolnikih z ITM nad 50. V takih primerih zdravniki priporočajo najprej izgubo teže na ITM 40-45 - izvedbo programa hujšanja z nadzorovano dieto in vadbo.

[ 15 ]

Posledice po postopku

Poleg zapletov takoj po operaciji so po posegu bandaže želodca možne tudi bolj oddaljene posledice, zlasti:

• zgaga (zaradi refluksa vsebine želodčne vrečke v požiralnik, ko je trak nameščen previsoko);
• bruhanje in bolečine v želodcu po jedi (če je odprtina med mini želodcem in preostalim delom želodčne votline preozka ali če je zaužita neprimerna hrana, kar povzroči regurgitacijo);
• težave z delovanjem črevesja v obliki zaprtja ali driske, povezane predvsem z oslabljeno črevesno peristaltiko (z zmanjšanjem količine zaužite hrane, zmanjšanjem vsebnosti prehranskih vlaknin v prehrani in nezadostnim vnosom tekočine);
• Disfagija (težave pri požiranju) se lahko pojavi, če hrano pogoltnemo prehitro ali je ne prežvečimo dovolj ali če je hrana suha ali zelo trda;
• pomanjkanje vitaminov (zlasti B-12, A, D in K) in mineralov (kalcij, železo, cink, baker).

Po mnenju strokovnjakov Ameriškega združenja kliničnih endokrinologov (AACE) so zapleti s hrano po bandažiranju želodca posledica premajhnega notranjega premera bandaže. Kot so pokazale študije, motnje v regulaciji polnjenja tlačne manšete vodijo do dejstva, da dve tretjini bolnikov po bandažiranju želodca ne moreta jesti določene hrane. Skoraj tretjina pa trpi zaradi vztrajnega bruhanja – glavnega vzroka za prehranske pomanjkljivosti, ki imajo lahko uničujoče posledice za zdravje kosti ter delovanje imunskega, živčnega in mišičnega sistema.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Zapleti po postopku

Kot pri vsakem kirurškem posegu so tudi po posegu bandaže želodca možni zapleti, ki po mnenju strokovnjakov Ameriškega združenja za bariatrično kirurgijo ne presegajo 3-5 % primerov, tveganje za smrtnost pa je 0,1-0,3 %.

Med najpogostejšimi pooperativnimi zapleti so poškodba požiralnika ali vranice, krvavitev, sekundarne okužbe in pljučnica. Poleg tega so zapleti, značilni za bandažo želodca, še:

• zdrs traku in razširitev želodčne vrečke s potrebo po ponovni namestitvi traku;
• draženje, otekanje ali erozija želodčne sluznice zaradi pritiska traku in njegovega premikanja skozi stene zaradi preveč tekočine v manšeti;
• puščanje tekočine iz cevi ali manšete, ki zahteva zamenjavo;
• pojav hematoma ali razvoj okužbe na območju zunanje luknje;
• Odmik zunanjega vhoda.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Skrbi po postopku

Običajno pacient ostane v zdravstveni ustanovi tri dni, vendar se v mnogih tujih klinikah ta postopek izvaja ambulantno, pacient pa gre domov še isti dan zvečer.

Nega po previjanju obsega zagotavljanje celjenja vbodov (zdravijo se z antiseptiki in prekrijejo s sterilnim obližem) in upoštevanje ustrezne nežne prehrane – zelo majhnih porcij in samo homogenizirane hrane.

Poleg tega pacient prejme podrobna navodila o prehranskih pravilih in spremembah življenjskega sloga, ki jih mora dosledno upoštevati dlje časa (običajno vse življenje).

Polnjenje traku s tekočino se ne izvede takoj po operaciji, temveč šele po tem, ko je obroč pravilno pritrjen na serozno membrano želodca. Da bi zagotovili optimalno velikost odprtine med želodčno vrečko in preostalim delom želodca ter da bi zagotovili izgubo teže, je v prvih 12–18 mesecih po namestitvi potrebno večkratno prilagajanje notranjega premera traku. V tem obdobju se bosta spremljali bolnikovo stanje in izguba teže, zato naj bolniki mesečno obiskujejo zdravnika. Po stabilizaciji telesne teže se pregled opravi enkrat letno.

Prehrana po želodčnem bandažiranju

Načeloma prehrana po želodčnem bandažiranju ni dieta, saj mora biti sestavljena iz običajne zdrave hrane, ki jo je treba preprosto temeljito prežvečiti – da se pred zaužitjem doseže pastasta konsistenca. Ta tekstura bo zmanjšala morebitne prebavne težave v želodčnem vrečku (mini-želodcu). Zato nutricionisti ne priporočajo prehoda na juhe, pireje, enolončnice in sadne koktajle, ki zlahka in hitro prehajajo pod bandažo, s čimer se poveča kalorična vsebnost hrane.

Bolniki, ki se jim izvaja bandaža želodca, potrebujejo:

• jejte petkrat na dan v majhnih porcijah;
• jejte počasi in dobro prežvečite hrano;
• med obroki ne pijte (prostornina mini želodca tega ne dopušča);
• popijte do dva litra tekočine na dan (vendar ne sladkih gaziranih pijač);
• Po jedi se ne ulezite in počivajte (da bi se izognili refluksu).

Zelo pomembno je, da spremenite svoje navade ne le pri hrani, ampak da na vse možne načine povečate raven telesne aktivnosti. Na primer, lahko hodite vsak dan.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Kaj je učinkovitejše: gastrična bandaža ali balon?

Vprašanje učinkovitosti bariatrične kirurgije je eno glavnih za bolnike, ki trpijo zaradi morbidne debelosti. Pri odločanju o postopku za omejitev volumna želodca je treba imeti predstavo o prednostih in slabostih različnih restriktivnih metod. Na primer, kaj je učinkovitejše: bandaža želodca ali balon?

Prednosti obeh metod so, da sta reverzibilni: želodčni trak je mogoče odstraniti, intragastrični balon pa izprazniti in odstraniti.

Laparoskopska bandaža želodca, ki se izvaja v splošni anesteziji, je minimalno invazivna metoda. Namestitev balona v želodčno votlino pa je neinvaziven in pravzaprav nekirurški poseg, saj se mehak silikonski balon po lahki sedaciji s pomočjo endoskopa vstavi skozi grlo in požiralnik ter napihne v želodcu.

Oba postopka lahko pomagata zmanjšati težo za tretjino začetne teže, vendar, kot poudarjajo strokovnjaki, se lahko učinkovitost povijanja zmanjša, če se povoj premakne z mesta namestitve (in to se zgodi pri približno 10 % bolnikov). In v takih primerih se lahko pojavijo zapleti. Uvedba balona praviloma ne povzroča zapletov.

Poleg tega se intragastrični balon namesti za krajši čas (od 6 do 12 mesecev), njegov namen pa ni le ustvariti občutek sitosti z manj hrane, temveč tudi postopoma spremeniti same prehranjevalne navade, kar prispeva k razvoju stabilne navade nadzora in omejevanja količine zaužite hrane. S tega vidika velja balon za bolnike z ITM 30–35 za učinkovitejšega od elastičnega traku. Toda pri ITM 35–40 in resnih zdravstvenih težavah je elastični trak primernejši.

Ocene in rezultati po operaciji bandiranja želodca

Po nekaterih podatkih bolniki z začetnim ITM 40-50 po laparoskopski želodčni bandaži v enem letu izgubijo povprečno 30 % odvečne teže, leto po posegu pa 35 %.

Navedeni so tudi drugi povprečni rezultati po operaciji bandaže želodca: po treh mesecih – 20 % (odvečne teže); po šestih mesecih – 35 %; po enem letu – 40 %, po dveh letih – 50 %, v štirih letih pa se lahko znebite 65 % odvečnih kilogramov (in ne vse telesne teže!). Vendar pa skoraj vsak četrti pacient v petih letih ni izgubil polovice odvečne teže.

Povratne informacije 46 % pacientov v tujih klinikah po želodčni bandaži so pozitivne. Skoraj 19 % pacientov je bilo nezadovoljnih. Poleg tega je morala polovica nezadovoljnih bandažo odstraniti zaradi nelagodja po operaciji.