Malarija

Malariji (angl malarija; .. Francoščina paludisme) - akutna anthroponotic prenosljiv protozojske bolezni s prenosljive okužbe mehanizmom, značilna označen s hudimi simptomi zastrupitve, ciklični prehod izmenično epizode kuge in apyrexia obdobja povečana vranica in jetra, razvoj hemolitične anemije pri progradiently toka, recidivni bolezen.

[1], [2], [3]

Epidemiologija

Vir nalezljivega sredstva je bolna oseba ali nosilec parazita, v krvi pa so gametociti. Malarija je prenosljiva okužba, ki se prenaša z ugrizom proti komarjem. Gametociti P. Vivax, P. Ovale in P. Malariae so v krvi v prvih dneh bolezni; njihovo število se poveča po več ciklusih eritrocitne shizogonije. Ko je P. Falciparum okužen, oseba postane vir okužbe 10-12 dni po začetku parazitemije in lahko ostane 2 meseca ali več.

Z malarijo so možni različni mehanizmi za prenos infekcije:

Transmisijski prenosni mehanizem (z ugrizom proti komarjem)

Ta mehanizem je glavni, ki zagotavlja obstoj plazmodije kot biološke vrste. Vir okužbe je oseba (bolnik z malarijo ali nosilec parazita), v krvi katere so zreli gametociti (moške in ženske zarodne celice parazita). Nosilci malarije so samo ženske iz rodu Anopheles.

V želodcu komarjev, kjer je skupaj s padcem krvnega moških in ženskih gametocytes znotraj rdečih krvnih celic se dodatno zorenje (po lize eritrocitov), multiple združitev in delitev, da se tvori sporozoitov, ki se kopičijo v žlez slinavk od komarjev. Nespolno paraziti (trofozoitov, shizontov), enkrat v komarjem želodcu umrl.

Tako je v človeškem telesu je brezspolna način razvoja parazitov (schizogony) s tvorbo in kopičenje gametocytes in v komarja - spolna (sporogony), združitvijo moškega in ženskega gametocytes s svojo nadaljnji razvoj in nastanek sporozoitov.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Mehanizem prenosa vertikalnega prenosa

Navpični mehanizem prenosa (od matere do ploda) ali od matere do novorojenčka (v postopku dostave, parenteralni mehanizem). V navpičnem prenosu se plod redko okuži skozi posteljico. Pogosteje se okužba pojavlja ob porodu, ko novorojenček vstopi v krvni obtok določene krvne matere, v rdečih krvnih celicah pa so neseksualne oblike parazita.

Parenteralni mehanizem za dostavo

Parenteralni mehanizem okužbe pripelje do razvoja tako imenovane shizonske malarije. To se izvaja v transfuziji krvi ali manj za kršitev po aseptično injiciranje (npr, odvisnikov od drog, z brizgalko). V primeru okužbe s transfuzijo krvi je vir okužbe parazitom darovalca, pogosto s sublatentnoy parasitaemia (število parazitov v enem spodnjih petih ml krvi). Zato je v endemsko regijah po svetu za kontrolo krvi je treba uporabiti skupaj z parazitološke metod (določanje parazita v pripravah debele kapljice in krvnih umazanije) in serološki (imunološko) metod laboratorijsko diagnozo malarije (RNIF, ELISA, itd ..). Glede na to, da je parenteralna okužba običajno daje malo parazitov (zlasti z injekcijami), lahko inkubacijska doba podaljša do 3 mesece (z veliko okužbe z inkubacijsko dobo, nasprotno, lahko zelo kratka - nekaj dni), je pomembno vedeti, kdaj diagnoza malarije pri bolnikih, ki so bili podvrženi kirurškemu zdravljenju, odvisniki od drog.

Pogoji za širjenje malarije

Za širjenje malarije v določeni regiji (državi, provinci, regiji) so potrebni naslednji pogoji:

1. Vir okužbe (malarija ali parazitski nosilec).
2. Prisotnost učinkovitega nosilca (komarji iz rodu Anopheles). Občutljivost za malarijske parazite je glavna kakovost določene vrste komarjev iz rodu Anopheles. Število komarjev iz rodu Anopheles med populacijami drugih vrst ni tako veliko kot število nemalarnih komarjev in se redko resno trudijo s svojimi ugrizi. Vendar pa imajo lahko majhne vrste v drugih ugodnih okoliščinah (bližina mestih za razmnoževanje komarjev v domovih ljudi) zelo pomembno vlogo. Več kot 70 vrst Anopheles komarjev (med več kot 200 znanih vrst) je lahko učinkovit nosilci malarije.
3. Ugodni klimatski pogoji: povprečna temperatura nad 16 ° C in razpoložljivost za vzrejo komarjev: bazeni, vodni rezervoarji, namakanje itd minimalno povprečno temperaturo zraka, potrebnega za razvoj v komarja Pl .. Vivax, - 16 ° C, za Pl. Falciparum - 18 ° C, pri nižji temperaturi se ne pojavi sprogogen. Trajanje sprogogonije je manj, tem višja je temperatura (do določenega nivoja, saj je povprečna dnevna temperatura 30 ° C in večja za sporogonijo neugodna). Pri optimalni povprečni dnevni temperaturi (25-26 ° C), sprogrogeni v Pl. Vivax traja 8-9 dni, od Pl. Falciparum - 10-11 dni.

Celotno območje malarije, ki se širi po vsem svetu (med 45 ° S in 40 ° S do 64 ° S in 45 ° S v različnih letih), zaseda malarija-vivax. Območja malarije-falciparum in malarije-malarije so nekoliko manjše zaradi potrebne višje temperature za učinkovito sprogogonijo; ovale malarija-območje se nahaja v dveh nepovezanih geografsko med seboj, regijah: tropski Afriki in navaja zahodnem Pacifiku (Indonezija, Vietnam, Filipini, Nova Gvineja in drugi.). V gorskih državah lahko malarija žarišča tvorita do višinah 1000 m v zmernem pasu in do 1500-2500 m v subtropics in tropih, in na večjih višinah (1000-1500 m in več) Obstaja le žepi malarije-vivax.

Malarije je značilno izrazito sezonsko. V zmernih in subtropskih podnebjih je malariji sezona razdeljena na obdobja: učinkovitih da so okuženi komarji, prenosnih in množičnih manifestacij bolezni. Začetni učinkovito obdobja so okužene komarje (če je vir okužbe - Bolniki parazita) sovpada s stalno povečanje povprečne dnevne temperature do 16 ° C. Začetek roka za prenos, povezano z sporogonic zaključka v komarja, ki je odvisna od posebnih dnevne temperature v letošnjem letu. V moskovski regiji v času prenosa malarije vivax, lahko doseže 1,5-2 mesece ali več, preden prvih jesenskih zmrzali. Obdobje robni množične manifestacije manj definiran. V žarišč, kjer se prenašajo samo vivax, lahko masa pojavnost začne že dolgo pred obdobjem prenosa. Opažene primerih so glavni znaki malarije-vivax z dolgo inkubacijo (3-10 mesecev) zaradi okužbe v minuli sezoni in trgovine v malariae jeter (brez primarnih oblikah s kratko inkubacijo), kot tudi daljinski ekzoeritrotsitarnye recidivov (po več napadih malarije kratkem inkubacija zadnji sezoni, brez ustreznega preventivnega zdravljenja).

Občutljivost za malarijo je univerzalna. Izid okužbe patogena po vstopu v krvni obtok in kliničnega poteka po posameznem imunološko stanje določeno aktivnost faktorjev nespecifično naravno odpornost, trdnost postinfection imuniteto, in za novorojenčke - raven specifičnih protiteles razreda G, ki jo dobimo od matere. Izjeme so avtohtoni prebivalci Zahodne Afrike in Nove Gvineje, večina od njih so imuni na okužbo Pl. Vivax, ki je povezan s tem, da nimajo eritrocit genetsko izoantigenov Duffy skupino, ki opravlja funkcijo receptorjev za merozoitov PI. Vivax. Zato je v tej regiji veliko manj verjetno kot v drugih regijah tropske Afrike, obstajajo primeri okužbe z malarijo-vivaxom.

So razmeroma odporne na okužbo z vsemi vrstami parazite ljudje nosilci nenormalnega hemoglobina (talasemijo, anemijo srpastih celic, prevoznega hemoglobina E, et al.), Z motnjami v strukturi citoskeleta eritrocitov (dednega spherocytosis, jugozahodni elliptocytosis, dedna elliptotsitoz) ali s primanjkljajem encima glukoza-6-fosfat pomanjkljivostjo dehidrogenaze rdečih krvnih celic. V primeru malarije, ki trpijo zaradi težav, je število parazitov v krvi shranimo pri relativno nizkem nivoju, primeri malignega toka (cerebralne malarije falciparum) praktično ni. Po drugi strani, ljudje s pomanjkanjem glukoza-6-fosfat je tveganje za pojav akutnih hemolizo pri uporabi številne proti malariji drog (primakinom, kinin et al.). Mehanizmi naravne odpornosti na različne vrste malarije v mnogih pogledih še ni jasno, in še naprej raziskovali.

Otroci imajo tudi določeno odpornost na okužbo z vsemi oblikami malarije. To je posledica:

1. prisotnost pasivne imunitete zaradi protiteles razreda G, ki jo novorojenček pridobi od hiperimunske mame (v žariščih z visoko incidenco malarije);
2. vzdrževanje posebne imunitete po rojstvu zaradi protiteles razreda A, ki jih dobijo novorojenčki z materinim mlekom;
3. prisotnost fetalnega hemoglobina pri novorojenčku, malarialnem parazitu, ki ni primeren za prehrano.

Po prvih treh do šestih mesecih življenja pri otrocih znatno poveča tveganje za hude, maligne oblike malarije, falciparum (sprememba rdečih krvnih celic, ki vsebujejo hemoglobin ploda v rdečih krvnih celic, ki vsebujejo normalno vrednost hemoglobina, na mešanem prevod prehrana - vnos v živilskih parabenov, potrebne za razvoj parazita , ki je prisoten v mleku).

[10], [11], [12], [13]

Imuniteta pri malariji

Imuniteta pri malariji je nesterna, specifična za vrsto in specifična za deformacijo, nestabilna in kratkotrajna. Da bi ohranili zaščitno raven protiteles, je potrebna konstantna antigenska stimulacija v obliki ponavljajočih se okužb z malarijo. Odpornost na pl. Malarije in Pl. Vivax je nameščen prej in je vzdrževan dlje kot za Pl. Falciparum. Antimalarična imuniteta vključuje celične in humoristične odzive. Začetek imunskih procesov, ki spodbujajo sintezo protiteles, je fagocitoza malarijskih parazitov z makrofagi. To se kaže s hiperplazijo histiophagocytic sistema vranice, jeter, kostnega mozga.

Razširjenost malarije

Od štirih vrst človekovih malarije patogenov je najpogostejša v svetu P. Vivax. V subtropskih in tropskih v genski sklad populacije prevladujejo P. Vivax sporozoitov. Povzročajo bolezni po krajšem inkubaciji (10-21 dni). Na afriški celini P. Vivax vedno najdemo v vzhodni Afriki, ki ga Arabci, Indijci, Etiopijci, Evropejci. V zahodni Afriki, poseljena pretežno črnci, P. Vivax ne izpolnjujejo, da pojasni genetsko pogojenih prirojeno odpornost afriških črncev, da P. Vivax [offline receptor na eritrocitov za merozoitom P. Vivax - izoantigeny Duffy (Fy ^d ali Fy ^b )] . P. Ovale majhno površino, ki je sestavljen iz dveh delov. Main, Afriški del, ki jih zasedajo tropski Afriki iz Gambije na severu do Kongo na jugu celine. Drugi del območja - države zahodnega Pacifika in jugovzhodne Azije. Geografsko območje tropskih malarije doseže 40 ° severne zemljepisne širine in 20 ° južne zemljepisne širine P. Falciparum povzroča do pojavnosti 50% malarije v svetu. Štiridnevni malariji je zdaj na voljo v Afriki, deli Srednji in Južni Ameriki in na Karibih. Jugovzhodni Aziji.

Večina ljudi je dovzetna za malarijo. Izjema je avtohtona za Zahodno Afriko. Pri hiperendemičnih žariščih tropske Afrike, kjer prevladuje P. Falciparum, je značilna relativno stabilna imunska struktura avtohtonega prebivalstva:

• otroci, mlajši od 6 mesecev, zaradi pasivne imunitete, ki jih prejme od matere, ne bolijo;
• P. Falciparum vpliva na večino otrok, starih od 6 do 24 mesecev; pasivna imuniteta je izumrla, aktivna še ni razvita; v tej skupini je največja smrtnost zaradi malarije opažena:
• pri otrocih, starejših od 2 let. P. Falciparum je manj pogost, potek malarije se zmanjša zaradi pridobljene imunosti, intenziteta parazitemije se zmanjšuje s starostjo:
• Pri odraslih P. Falciparum se redko pojavi zaradi visoke imunosti, pri okužbi ni kliničnih znakov.

Tropski malariji lahkoto prenese kot nosilci nenormalno hemoglobina S (anemija srpastih celic) in osebe z nekaterimi drugimi genetsko pogojene nenormalnega hemoglobina in eritrocitov encime (pomanjkanjem G-6-PDG).

Zgodovina študije malarije

Študija malarije (ena najstarejših človeških bolezni) je neločljivo povezana z zgodovino razvoja človeške civilizacije. Predpostavlja se, da se je malarija začela širiti na Zemlji (od afriške regije Sredozemlja) pred približno 10.000 leti zaradi intenzivnega razvoja kmetijstva, trgovine in razvoja novih zemljišč. V stari egipčanski papirusov, starodavne kitajske literature in kanonikov ( «Charaka» in «Sushrutha») klasična Ayurveda ( "Ayurveda») preživela na naši kliniki opisati čas in malarije; že takrat obstajajo predlogi možne povezave med razvojem bolezni in ugrizi komarjev. Kasneje (5.-6. Stoletje pr. N. Št.) So starodavni zdravniki Grčije: Hippocrates, Geradot, Empedocles podrobno opisali kliniko malarije. Hipokrat je zaslužen za dodeljevanje malarije iz skupine vročinskih bolezni s: je predlagal, da dodeli 3 oblike bolezni: «vsakdanjo» (dnevne napade), «Tridnevni» (napade vsak drugi dan) in «quartan» (epileptične napade po 2 dneh).

Obdobje znanstvenih odkritij v študiji malarije, povezane z 1640, ko je bil prvi španski zdravnik konkvistador Juan del Vego (NIAP del Vego) za zdravljenje bolnikov z infuzijo kininovca lubja malarija, ki se uporablja, ki jih Indijanci Peruja in Ekvadorja že uporablja kot febrifuge. Zasluge za ime bolezni, "malarija" (. Ital "Mal je aria" - slab zrak) pripada italijanski Lancisi (1717), ki je povezovala ljudi, okuženih z malarijo skozi "strupenih" izhlapevanje iz močvirja. Leta 1880 je francoski zdravnik A. Laveran, ki delajo v Alžiriji, podrobno opisana morfologijo malarije parazita. Leta 1897 je britanski vojaški zdravnik Ronald Ross (Ronald Ross), v Indiji, z nalezljivim mehanizem prenosa malarije.

Trenutno je malarija eden najresnejših zdravstvenih težav za več kot 100 držav v Afriki, Aziji in Južni Ameriki, približno polovica svetovnega prebivalstva živi s tveganjem za sklepanje malarije. Skoraj vse države v Evropi in Severni Ameriki vsako leto registrirajo na stotine uvoženih primerov malarije med ljudmi, ki prihajajo iz regij, kjer se širi, število primerov tako imenovane letališke malarije pa se povečuje. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije vsako leto 200-250 milijonov ljudi po vsem svetu pojavi malarijo vsako leto, najmanj 80% vseh primerov malarije pa je registrirano v podsaharski Afriki. Vsako leto od 1 do 2 milijona ljudi umre zaradi malarije, večinoma otrok, mlajših od 5 let. Socialne in gospodarske izgube v Afriki so ocenjene na 2 milijardi ameriških dolarjev letno. Od leta 1998 je pod okriljem Svetovne zdravstvene organizacije Svetovna banka, UNICEF, pobuda za preprečevanje malarije pri ponovitvi bolezni uvedena za spremljanje malarije (predvsem v državah v razvoju). Program velja do 2010-2015. Aktivno se trudimo ustvariti učinkovito antimalarsko cepivo, to pa bo zahtevalo vsaj še 10-15 let. Iskanje, razvoj in izboljšanje zdravil za zdravljenje malarije so eden izmed prednostnih programov SZO, različnih farmacevtskih podjetij, raziskovalnih inštitutov po vsem svetu. V zadnjih letih se je zaradi porasta migracijskih procesov, intenzivnega razvoja mednarodnega turizma v Rusiji zabeležilo povečanje uvoženih primerov malarije.

Vzroki malarija

Ime bolezni "malarija" dejansko povzema štiri ločene protozojske bolezni, ki jih povzročijo štiri vrste patogenov.

Vzrok malarije so paraziti, ki so klasificirani kot Protozoa, razred Sporozoa, družina Plasmodiidae, rod Plasmodium. Štiri vrste patogenov se parazitizirajo: P. Vivax povzroči tridnevni P. Malariae - štiri dni, P. Falciparum - tropska malarija; P. Ovale je vzrok tridnevne ovalne malarije.

Patogeni malarije

Vzročno sredstvo	Oblika malarije (v skladu z ICD-10)
Plazmodium (Laverania) falciparum	Malarija, ki jo povzroča Plasmodium falciparum (malarija-falciparum)
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Malarija, ki jo povzroča Plasmodium vivax (malarija-vivax)
Plazmodium (Plasmodium) ovale	Malarija, ki jo povzroča Plasmodium ovale (malaria-ovale)
Plazmodium (Plasmodium) malarija	Malarija, ki jo povzroča Plasmodium malariae (malarija-malarija)

V večini nacionalnih publikacijah (učbeniki, priročniki, priročniki), obdržati nekdanje oblike ime malarije: tropsko malariji (malarija, falciparum), vivax (malarija, vivax), ovalne malarija (malarija, ovale) in štiridnevni malarija (malarija-malariae).

Za vsako od štirih oblik malarije so značilne njene klinične, patogenetske in epidemiološke značilnosti. Najpomembnejša je malarija-falciparum, ki predstavlja 80-90% vseh primerov malarije na svetu, katerih vzročno zdravilo pripada določeni podgoji (Laverania). Samo malarija-falciparum je lahko maligna, kar vodi do smrti.

Patogen malarije v procesu življenja je naslednji cikel razvoja s spremembo gostiteljev:

• aseksualni razvoj (šizogonija) se pojavi v telesu vmesnega gostitelja - osebe;
• spolni razvoj (sporogonija) poteka v telesu končnega gostitelja - ženskega gneta iz rodu Anopheles.

V človeškem telesu, sporozoite začne z ugrizom okuženega komarjem malarije. Po penetracije v kri skozi sporozoitov se 15-45 minut uvedemo v hepatocite jetrnih sinusne plovil in start ciklusa ekzoeritrotsitarny (tkivo schizogony). Selektivnost in hitrost napadi zaradi prisotnosti v membranah hepatocitov specifičnega receptorja. Paraziti se poveča, večkrat delijo in se tvori množico majhnih mononuklearnih tvorb - merozoitov. Minimalno trajanje ekzoeritrotsitarnogo ciklus 5-7 dni v P. Falciparum, 6-8 dni v P. Vivax, 9 dni v P. Ovale in 14-16 dni v P. Malariae. Nato merozoitov vozijo iz hepatocitov v krvi in vključena v eritrocite, kjer eritrocitnega schizogony. Za tri dni in ovalne malariji je značilen poseben tip ekzoeritrotsitarnogo: vse ali del paraziti so lahko za dolgo časa (7-14 mesecev ali več), da je v hepatocitov v "spečih" državnih (malariae), in šele po tem obdobju, bodo začeli vrteti v merozoitov lahko okužijo rdečih krvnih celic. Tako omogoča dolgotrajno inkubacije in pojavom oddaljenih recidivov do 3 let.

Eritrocitnih schizogony spremljajo ciklične razvoja in Division Multiple parazitov, malarijskega plasmodia testirali naslednje korake: mlada trophozoite (Obročast); razvoj trophozoite; zrel trophozoite (ima veliko jedro): razvijanje schizont; zrel schizont. Po zaključku eritrocitne schizogony procesnih propade. Prosti merozoitov aktivno prodrejo v novih rdečih krvnih celic, vendar je večina od njih umre zaradi posledic gostiteljskih imunskih obrambnih mehanizmov. Trajanje eritrocitne schizogony Iz P. Vivax, P. Ovale, P. Falciparum 48 ur, in pri 72 h str malariae Med eritrocitnega ciklu merozoitov delno spremeni v spolnih oblikah -. Ženske (makrogametotsity) ali moški (microgametocytes).

Gametociti vstopijo v telo nosilca proti komarjem, ko hrani krv pacienta z malarijo ali nosilcem parazita. Ki vsebujejo zrel gametocit. V želodcu komarca po 9-12 minutah moški gametocit vrne osem tankih premičnih snopov. Prosti snopi (mikro gamete) prodirajo v žensko celico (makrogamet); po fuziji jeder nastane zigota - okrogla oplojena celica. Poleg tega se ookineti, oocisti s sporozoiti razvijajo zaporedoma, njihovo zorenje poteka v slinavih žlezah komarjev. Pri optimalni temperaturi okoliškega zraka (25 ° C) sprogrogonija traja 10 dni v P. Vivaxu. 12 dni v P. Falciparumu. 16 dni v P. Malariae in P. Ovale; pri temperaturi zraka pod 15 ° C se ne razvijejo sporozoiti.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Patogeneza

Vse simptome malarije povzroča eritrocitna shizogonija - rast in razmnoževanje v krvi nessečnih oblik eritrocitov parazita. Tkivna shizogonija ni klinično očitna.

Malarije napad povezan s koncem eritrocitnega schizogony, masno erythrocytolysis in dobili v krvi velikega števila merozoitov parazitnih presnove s pirogenskih in toksične lastnosti, ki izzvati stanja z zvišano telesno reakcije razvoja. Zaradi tsikltsichnosti eritrocitnega schizogony se vročinskih krčev ponovi vsakih 48 ur na tri dni, in ovale- falciparum malarijo in po 72 ur v štirih dneh. V človeškem telesu po okužbi pogreša heterogeno populacijo malarijo parazitov, in v začetnem obdobju schizogony se zgodi asinhrono, saj lahko ta vrsta kuge napačna. Nastajanje imunskih odzivov na parazitski zmogljivosti eritrocitov, shranjenih v eni glavnih generatorjev plasmodia značilnost te vrste ritem kuge. Samo s tropsko malarijo je lahko več (2-3) večjih generacij plazmodije, zato je zvišana telesna temperatura pogosto napačna.

Anemija, značilna za malarijo, je posledica uničenja rdečih krvnih celic zaradi prisotnih parazitov v njih. Znano je, da se P. Vivax in P. Ovale v glavnem uvajajo v mlade eritrocite, P. Malariae - v zrelost. P. Falciparum okuži rdeče krvne celice različnih ročnosti, kar prispeva k bolj pomembno hemolize in porazu, tako da v tropske malarije v geneza anemijo hemolize igra vodilno vlogo. Dodatni dejavniki hemolitičnih eritrocitov so tudi avtoimunski mehanizmi, ki poškodujejo neokužene eritrocite. Razvijanje z malarijo, hiperplazija retikuloendotelnih elementov vranice, zmanjšuje hemopoezo, kar povečuje anemijo in trombocitopenijo.

Širitev jeter in vranice je bila sprva povzročena z zastojem v organih, vendar pa je v njih kmalu prišlo do limfoidne in retikuloendotelne hiperplazije. Zaradi hemolize eritrocitov, kot tudi poškodb hepatocitov, nastane zlatenica. Zmanjšanje absorpcije ogljikovih hidratov in zaviranje glukoneogeneze v jetrih povzroča hipoglikemijo. Aktivacija anaerobnih rezultatov glikolize v kopičenje laktata v krvi, cerebrospinalni tekočini in pojava laktacidoze, ki je eden od razlogov za težke pretok tropske malarije.

S tropsko malarijo se spreminjajo lastnosti eritrocitov, zaradi česar se moti mikrocirkulacija (citadeza, sekvestracija, roztenje). Citadezija - lepljenje okuženih rdečih krvnih celic na endotelne celice, vzrok za sekvestracijo v kapilarah in postcapilarnih venulah. Glavna vloga v tsitoadgezii umaknjenih določenih proteinskih ligandov (njihov izraz na površini eritrocitov parazitnih) in receptorje, ki se nahajajo na zunanji površini endotelijskih celic. Okluzija plovil povzroča ishemijo prizadetih organov. Na membranah eritrocitov se pojavijo prominence (gumbi), ki se dotikajo z rastlinami v obliki psevdopodije, ki se tvorijo na endotelijskih celicah. Nekatere sorte P. Falciparum povzročijo, da se ozdravi zdrave eritrocite do okuženih - zato nastanejo "rozete". Eritrociti postanejo togi, kar poslabša reološke lastnosti krvi in poslabša motnje mikrocirkulacije. Pomemben škodljivi dejavnik je hipoksija, ki jo povzroča nezadostna oksidacijska funkcija okuženih rdečih krvnih celic. Tkivo v možganih je najmanj odporno na hipoksijo, kar prispeva k razvoju cerebralne malarije. Obstaja motnje v sistemu strjevanja krvi: hude malarije falciparum obstajajo znaki DIC in trombocitopenije hypofibrinogenaemia. Posebno vlogo pri patogenezi tropske malarije pripisujemo splošni nespecifični vnetni reakciji. Žilne okvare povzroča predvsem delovanje vnetnih posrednikov. Najbolj aktivni izdelki so lipidna peroksidacija in proteaza, ki jih sprosti granulocit. V patogenezi hude malarije se veliko pozornosti posveča citokini, zlasti TNF in IL (IL-2 in IL-6). Najbolj značilne spremembe hudo falciparum malarija pojavijo v možganih, kjer opazovanem edem, otekanje možganov snovi in periganglionarnye perivaskularni glialnih proliferacijo (granuloma Durk). Kapilarne so blokirane z invaziranimi eritrociti in zajedavci; obstaja obsežna hemostaza. Razvija perivaskularni edem s krvavitvami in žariščno nekrozo. Na podlagi patanoterapevtske slike lahko sklepamo, da se v primerih malarijske kome razvije specifičen meningoencefalitis.

Okužba z malarijo lahko prekine imunski odziv gostitelja, ki sproži kaskado imunsko-patoloških odzivov. Pritrditev imunoglobulinov in komplementa na bazalne membrane glomerul povzroči akutno nefropatijo. Neprotićni sindrom, ki se razvije pri bolnikih s śtirikodnevno malarijo, se imenuje imunokompleksna glomerulopatija.

Življenjski cikel vseh patogenov malarije

Življenjski cikel vseh patogenov malarije vključuje dva gostitelja: človeka (šizogonija - aseksualen razvojni cikel) in komarji iz rodu Anopheles (sporrogonija - spolni cikel razvoja).

Tradicionalno schizogony ciklus vseh vrst zajedalcev malarije tri faze: ekzoeritrotsitarnuyu schizogony (EESH), eritrocitne schizogony (ESH) in gametotsitogoniyu. Poleg tega je v življenjskih ciklusih Pl. Vivax in Pl. Ovale razporediti ločen korak - mirovanje - zaradi možnega vnosu človeškega telesa s piki komarjev so morfološko heterogene sporozoiti filter (tahisporozoitov in bradisporozoitov ali samo bradisporozoitov). V teh primerih bradisporozoiti (hipnozoiti) še dolgo trajajo v hepatocitih v neaktivnem stanju pred začetkom EGS.

[20], [21], [22], [23], [24],

Exoerythrocytic shizogony

Uvajamo s slajemnim komarjem v človeške telesne sporozoite zelo hitro (v 15-30 minutah) s pretokom krvi v jetra, kjer aktivno prodrejo v hepatocite, ne da bi jih poškodovali. Sporozoiti Pl. Falciparum, Pl. Malarije in tahisporozoite Pl. Vivax in Pl. Ovale takoj začnejo EES s tvorbo velikega števila eksoerythrocytic merozoites (do 40 000 iz enega sporozoita z malarijo-falciparum). Hepatociti se uničijo in merozojci ponovno vstopijo v krvni obrok, nato pa hitro (v 15-30 minutah) uvedejo v eritrocite. Trajanje EGS za malarijo - falciparum je običajno 6 dni, za malarijo-vivaks - 8 dni, za malarijo-9 dni, za malarijo - malarijo - 15 dni.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Stopnja mirovanja

V malarije-vivax-ovale in malariji bradisporozoity prodre v jetrnih celicah, se pretvorijo v neaktivne oblike - malariae, ki se lahko konča brez delitve več mesecev ali celo let, preden naknadno reaktivacijo (delitev in oblikovanje merozoitov). Tako je z malariae povezanih edinstvena za te oblike malarije podaljšamo inkubacije (do 3-10 mesecev ali več) in razvoj oddaljenih recidivov ekzoeritrotsitarnyh.

Eritrocitna šizogonija

Po uvedbi merozoitov v eritrocitih malarijo paraziti večkrat (ciklično) zaporedno mimo fazah: trophozoite (hranjenje, mononuklearnih celic) schizont (večjedrni deljenjem celic) in morula (tvorjene paraziti znotraj eritrocitih). Kasneje, po uničenju rdečih krvnih celic, krvna plazma sodijo v merozoitov. Največje število otrok merozoite nastala v tropskih malarijo - do 40 v enem eritrocitov. Korak EL je fiksno čas: 48 ur malarije falciparum, malarije Vivah, malarija-ovale in 72 ur v malarije-malariae.

Značilnosti cikla eritrocitne shizogonije in glavni patogenetski mehanizmi razvoja hudih in zapletenih oblik malarije-falciparum:

• akumulacije (sekvestracijo) okužena eritrocitov, ki vsebujejo trofozoitov odraslih (iz koraka amebastem trophozoite) shizontov v krvnih žilah notranjih organov, še zlasti za možgane in ledvic, jeter, črevesja, kostni mozeg, posteljice, itd.
• nastanek tako imenovanih rozet, sestavljenih iz invazivnih in nespremenjenih eritrocitov;
• razvoj motenj mikrocirkulacije, tkivne hipoksije, presnovne acidoze (pomembno kopičenje mlečne kisline);
• Aktivacija ISF (pretežno Th-1 imunski odziv) do povečane sinteze in tumorskega nekroznega faktorja, gama-interferon, interlevkin-1 in drugih citokinov ter poškodovali žilnega endotelija, ki povzroča lepljivost eritrocitov v endoteliju krvnih žil.

V zadnjih letih je bila upoštevana posebna vloga povečane sinteze dušikovega oksida (NO) endotelijskih celic cerebralnih posod v razvoju cerebralne oblike malarije-falciparum.

Pomemben patofiziološki mehanizem za razvoj hude malarije-falciparum, v primerjavi z drugimi oblikami malarije, je hipoglikemija, poslabša mikrocirkulacije in bolezni presnove (metabolična acidoza), pri bolnikih, zlasti otrok in nosečnic. Pri razvoju hipoglikemija-falciparum malarija trije glavni dejavniki: zmanjšanje glukoneogeneze v izkoriščenosti jeter in glukoze parazitov stimulacijo izločanja inzulina. Hkrati se lahko hipoglikemija lahko posledica hiperinsulinemija razvije po imenovanju kinina za malarijo uvlek-falciparum.

Kot lahko posledica dolgoročne obstojnosti parazita (brez ustreznega zdravljenja) v malarija-malariae nefrotskega sindroma razvije kot posledica imunske mehanizme (odlaganja imunskih kompleksov, ki vsebujejo antigene parazite na bazalno membrano glomerulov ledvic).

Treba je opozoriti, da so glavne klinične manifestacije vseh oblik malarije (zastrupitve, povečanje jeter in vranice, anemija) povezan z faza eritrocitnega schizogony (multipli nespolno razmnoževanje parazitov v eritrocitih) in višjo vsebnostjo parazitov pri pacientu v 1 ml krvi, se določi ob mikroskopija debele kapljice, več malarije običajno poteka. Zato je je laboratorijska diagnostika malarije pomembno ne le za določitev obliko malarije parazita, ampak tudi ugotoviti stopnjo parasitaemia. Na najvišji stopnji parazitemije oblik malarije so razdeljeni v padajočem vrstnem redu: (. Do 100 tisoč evrov na L ali več) malariji-falciparum, malariji-Vivah (. Do 20.000 na ul, redko več), malarijo, ovale, in malarija-malariae (10 -15 tisoč v μl). V malarije falciparum, ki teče z visoko parasitaemia (100 tisoč. V l in več) znatno poveča nevarnost hudih s smrtnimi zapleti, ki definira tack intenzivno (parenteralno) zdravljenje malarije.

Pojavljanja febrilne paroksizmi malarije z hemolize eritrocitov, merozoitov v vtičnico plazme, motnje nekatere od njih (drugi del uvajajo spet merozoitov v eritrocite), aktiviranje MFS in povečano sintezo interlevkina-1 -6 in dejavnik tumorske nekroze in drugih endogenih pirogeni (povzročil vnetnih citokinov), ki vplivajo na hipotalamus uravnavanje temperature center.

V navzočnosti v krvi ene generacije parazitov v prvih dneh bolezni pojavijo pravilno nadomestnih paroksizmi. Pogosto v malarije-falciparum in malarija-vivax (v hyperendemic območjih z intenzivnim prenos malarije) v ne-imunskih posameznikov sprva opazili (začetna) vročina, povezane z razvojem v eritrocitih bolnikov z več generacij patogenov z različno časovno koncu razvojnega cikla, ki privede do accretions napadi, glajenje obdobja apreksije, izkrivljanje tipičnega paroksizma.

V procesu razvoja bolezni, rast specifičnih in nespecifičnih dejavnikov zaščite (do konca leta 1-2 th teden) od generacija umre, in je še vedno, ena (dve), ki vodi k razvoju generacije parazitov tipične paroksizmi v dan (ali vsak dan).

Povečanje jeter in vranice pri vseh oblikah malarije je povezano z njihovim znatnim krvnim polnjenjem, edemom, hiperplazijo MFS.

Malarija praviloma vedno vodi do hemolitične hipohromične anemije, pri kateri je patogeneza pomembna vrsta dejavnikov:

• intravaskularna hemoliza okuženih eritrocitov;
• fagocitoza s celicami retikuloendotelija vranice okuženih in neinficiranih eritrocitov;
• sekvestracija (kopičenje) eritrocitov, ki vsebujejo zrele parazite, v kostnem mozgu, zatiranje hematopoeze;
• imunski mehanizem (uničenje nespremenjenih eritrocitov zaradi adsorpcije imunskih kompleksov, ki vsebujejo frakcijo komplementa C-3 na membrani eritrocitov).

Stopnja gametocitogonije je tako kot veja od stopnje ES. Del merozojcev (genetsko določen proces) namesto ponavljajočega se aseksualnega razvojnega ciklusa po vnosu v rdeče krvne celice pretvori v spolne oblike - gametociti (moški in ženski).

Značilnosti stopnje gametocitogonija za malarijo-falciparum:

• gametociti se pojavijo v periferni krvi ne prej kot 10-12 dni bolezni;
• gametociti, ki se kopičijo med potekom bolezni, lahko dolgo krožijo v krvnem obtoku (do 4-6 tednov ali več).

Pri drugih oblikah malarije (vivax, ovale, malarije) se v periferni krvi lahko odkrijejo gametociti iz prvih dni bolezni in hitro umrejo (v nekaj urah - dnevih).

[32], [33], [34], [35], [36]

Simptomi malarija

Glede na posebne vrste malarijo parazitov malarije in povezani simptomi so štiri oblike bolezni: tridnevni malariji (vivax, malarije, malarija tertiana), štiri dni malariji (malarija quartana), tropska malarija (falciparum malarijo, malarija tropica), ovalne, tridnevno malariji (ovale- malarija).

Potek primarne malarije vključuje začetno obdobje bolezni, obdobje velike bolezni in okrevanja. Brez zdravljenja ali z neustreznim etiotropnim zdravljenjem, malarija prehaja v obdobje ponavljajočega se tečaja. Obstajajo relapsi eksoerythrocytic in eritrocitna, v času razvoja - zgodaj in pozno. Recidivi eritrocitov opazujemo, ko so okužene vse vrste plazmodij. Najprej se pojavijo v 2 mesecih po začetnih zasegih; recidivi, ki se razvijejo pozneje, so pozni. Brez zdravljenja ali z nepravilnim zdravljenjem tridnevne in ovalne malarije prihaja 6-10 mesecev z zatiranjem, pri čemer izgine parazite iz krvi in klinične dobro počutje. Potem so pozne relapse (ki jih povzroča aktivacija hipnozoitov v jetrih), brez zdravljenja, ki jim sledi latentno obdobje, po katerem se znova ponovi bolezen.

P. Falciparum živi v človeškem telesu (brez zdravljenja) do 1,5 leta, P. Vivax in P. Ovale - do 3 leta, P. Malariae - mnogo let, včasih v življenju.

Obrazci

Po priporočilu Svetovne zdravstvene organizacije je malarija razdeljena na nezapleteno, hudo in zapleteno. Maligne oblike malarije in zapleti so značilni predvsem za okužbo P. Falciparum. Bolezen, ki jo povzročata P. Vivax, P. Ovale in P. Malariae, ima praviloma dober potek.

Tridnevna malarija

Inkubacijsko obdobje tridnevne malarije je od 10-21 dni do 6-14 mesecev. Napovedujejo simptomi malarije pred začetnim napad malarije so redki, vendar so pogosto pred ponovitvijo, in izrazil občutek splošno slabo počutje, slabost, utrujenost, bolečine v ledvenem delu, seveda, rahel dvig telesne temperature, izguba apetita, glavobol. Trajanje prodromalnega obdobja je v povprečju 1-5 dni.

Najprej je krivulja temperature napačna (začetna zvišana telesna temperatura), ki je povezana z nenamernim sproščanjem več generacij P. Vivax v kri. Kasneje se tipični malarijski napadi začnejo z vmesno tridnevno zvišano telesno temperaturo, kar kaže na nastanek glavne generacije parazitov v krvi. Pri malarialnem vročičnem napadu so tri faze jasno označene, takoj po eni za drugo: stopnja hladne, toplotne in znojne. Malarialni napad se začne s hladom, njegova intenzivnost je lahko drugačna - od lahkega spoznavanja do ogromnega hladu. V tem trenutku pacient gre v posteljo, se neuspešno poskuša segreje, vendar se ohladi. Koža postane suha, na dotik grobo ali "gosja", mraz, udi in vidno sluznico. Obstajajo simptomi malarije, kot so: hudo glavobol, včasih bruhanje, bolečine v sklepih in ledvenem območju. Stopnja mraza traja od nekaj minut do 1-2 ur, nadomesti pa jo s toplotno stopnjo. Pacient zavrže svoja oblačila, spodnje perilo, to pa mu ne olajša. Temperatura telesa doseže 40-41 ° C, koža postane suha in vroča, obraz postane rdeč. Glavobol, bolečine v ledvenem predelu in sklepih so ojačani, neumnosti in zmede so možne. Stopnja toplote traja od enega do nekaj ur in ji sledi obdobje potenja. Temperatura pade kritično, znojenje je pogosto obilno, zato mora pacient večkrat spremeniti oblačila. Po zaslugi napadov kmalu zaspi. Trajanje napada je 6-10 ur. Značilnost je začetek napadov bolezni zjutraj in popoldan. Po napadu se začne apireksija, ki traja približno 40 ur. Po 2-3 temperaturnih napadih se jetra in vranica izrazito povečata. Spremembe v krvi: anemija, ki se razvija postopoma od drugega tedna bolezni, levkopenije, nevtropenije z levim prebodom, relativne limfocitoze, aneozinofilije in povišanega ESR.

V naravnem poteku bolezni brez etiotropnega zdravljenja po 12-14 napadih (4-6 tednov) se intenzivnost vročine zmanjša, postopno zmanjšujejo napadi, jetrne in vranične velikosti. Po dveh tednih ali dveh mesecih se pojavijo zgodnji relapsi, za katere je značilna sinhronska krivulja temperature, povečanje jeter in vranice, anemija. V prihodnosti, s povečano imuniteto, paraziti izginejo iz krvi in prižge obdobje. Če se v tem času ne zdravijo s histološkotropnimi zdravili, potem po 6-8 mesecih (in včasih po 1-3 letih) pride do aktivacije "mirujočih" tkivnih oblik parazitov in se razvijejo oddaljene relapse. Za njih so značilni akutni začetek, lažji potek, zgodnje povečanje vranice, kratko število napadov (do 7-8), manjša intenzivnost in trajanje parazitemije ter prisotnost gametocitov v krvi.

Ovalno-malarija

Pri mnogih kliničnih in patogenetskih značilnostih je ovalna malarija podobna tridnevni vivaks malariji. Inkubacijsko obdobje ovalne malarije je 11-16 dni. Pri ovalni malariji opazimo težnjo patogena na primarno zakasnitev. Ob istem času se trajanje inkubacijskega obdobja lahko podaljša za 2 meseca do 2 let ali več. Simptomi malarije so v prekinitveni tridnevni zvišani telesni temperaturi, manj pa dnevno. Vročinski napadi se pogosto pojavljajo v večernih urah in ne zjutraj, kot je značilno za druge oblike malarije. Ovalno malarijo je značilno predvsem z enostavnim pretokom z majhno količino paroksizmov, ki se odvijajo brez izrazitega ohlajanja in z nižjo temperaturo na vrhu epileptičnih napadov. Značilno je, da paroksizmi med primarnim napadom zelo pogosto prenehajo spontano. To je posledica hitre nastajanja trajne imunosti. Če zdravljenja z histološko antikoagicnimi zdravili ni opravljeno, so možne 1-3 reakcija z intersticnim intervalom od 17 dni do 7 mesecev.

[37], [38],

Štiridnevna malarija

Običajno teče prijazno. Inkubacijsko obdobje traja od 3 do 6 tednov. Povromne simptome malarije redko opazujemo. Začetek bolezni je akutna. Po prvem napadu se po dveh dneh ugotovi prekinjena zvišana telesna temperatura s pogostostjo napadov. Paroksizem se ponavadi začne opoldne, njegovo povprečno trajanje je približno 13 ur. Obdobje mrzlica je dolgo in izrazito. Vročina traja do 6 ur, spremlja ga glavobol, mialgija, artralgija, včasih navzea, bruhanje. Včasih so bolniki nemirni in bruni. V mediktivnem obdobju je stanje bolnikov zadovoljivo. Anemija, hepatosplenomegalija se počasi razvija - ne prej kot 2 tedna po pojavu bolezni. V odsotnosti zdravljenja je 8-14 napadov, a proces eritrocitne shizogonije na nizki ravni traja več let. Najpogosteje se okužba pojavlja v obliki parazitogeneze brez aktiviranja šizogonije eritrocitov, zaradi česar so ti posamezniki potencialno nevarni darovalci. V endemičnih žariščih 4-dnevna malarija povzroči nefrotični sindrom s slabim napovedovanjem pri otrocih.

Tropska malarija

Najtežja oblika malarijske okužbe. Inkubacijsko obdobje je 8-16 dni. Na koncu je na strani, ki niso imunskih posameznikov pravijo napovedujejo simptome malarije, ki traja od nekaj ur do 1-2 dni: slabo počutje, slabost, utrujenost, bolečine v mišicah, bolečine v mišicah in sklepih ter glavobol. Pri večini bolnikov se tropska malarija začne akutno, brez prodromalnega obdobja, s porastom telesne temperature na 38-39 ° C. Če okuženo organizem na več generacij P. Falciparum eritrocitov schizogony ciklov ne končajo ob istem času, klinično se pogosto izraža v odsotnosti cikličnega pogostosti vročinske krče. Napadi, ki se pojavijo s fazno spremembo izmenično, ki se začne z mrzlico, ki trajajo od 30 minut do 1 ure. V tem času je koža gledano bleda in hladna na dotik, pogosto z hrapavost tipa "kurjo polt". Mlaznice spremlja dvig telesne temperature na 38-39 ° C. S prenehanjem hladi pride druga faza paroksizma - zvišana telesna temperatura. Bolniki imajo občutek vročine, včasih občutijo resnično toploto. Koža postane vroča na dotik, obraz je hiperemičen. Trajanje te faze je približno 12 ur, nadomesti ga z blago potenjem. Temperatura telesa se pade na normalno in podnormalno število in po 1-2 urah se ponovno dvigne. V nekaterih primerih je začetek falciparum malarijo spremljajo slabost, bruhanje, driska. Včasih registracijo prehladnih simptomov zgornjega respiratornega trakta malarije: kašelj, izcedek iz nosu, vnetje žrela. V kasnejših obdobjih so na ustnicah in krilih nosu prisotne herpetične izbruhe. V akutni fazi pri bolnikih z veznice hiperemija noto, v primeru hudega potek bolezni lahko spremlja petehialne ali večji subkonjunktivalna krvavitve.

V času višine tropske malarije je mrzlica manj izrazita kot v prvih dneh bolezni, trajanje je 15-30 minut. Vročina traja dneve, obdobja apireksije so redko zabeležena. Z blagim tokom bolezni telesna temperatura na vrhu doseže 38,5 ° C, trajanje vročine je 3-4 dni; pri povprečni resnosti - 39,5 ° C in 6-7 dni. Za hudo bolezen je značilno povečanje telesne temperature na 40 ° C in več, njegovo trajanje pa je osem ali več dni. Trajanje posameznega krčevitih (v bistvu layering več) v tropskih malarije doseže 30-40 ur prevladuje napačno krivulje odvajanje temperature tip redko opaženega občasno -. Prekinitvami in stalno vrste.

Povečanje jeter se ponavadi določi na 3. Dan bolezni, povečanje vranice je tudi od 3 dni, vendar se pogosteje zabeleži samo tolkala; jasna palpacija postane mogoča samo 5-6 dni. Z ultrazvokom trebušne votline se povečanje velikosti jeter in vranice določi že 2-3 dni po kliničnih manifestacijah tropske malarije. Motnje pigmentnega metabolizma opazujemo samo pri bolnikih s hudim in manj pogostim zmernim potekom tropske malarije. Več kot trojno povečanje aktivnosti aminotransferaze v serumu velja za indikator neugodne prognoze. Za presnovne motnje v tropski malariji so spremembe sistema hemostaze in hipoglikemije. Motnje kardiovaskularnega sistema imajo funkcionalni značaj, izražajo jih tahikardija, prigušeni srčni toni, hipotenzija. Občasno se sliši prehodni sistolični šum na vrhu srca. Pri hudi bolezni se spremembe EKG štejejo kot deformacija zadnjega dela ventrikularnega kompleksa: ravnanje in konverzijska konfiguracija T valov, zmanjšanje ST segmenta. Hkrati se zmanjša napetost R zob v standardnih vodnikih. Pri bolnikih s cerebralno obliko so spremembe v valovanju P tipa P-pulmonale.

V tropskih malarije je pogosto opaziti CNS stranskih učinkov, povezanih z visoko vročino in zastrupitve: glavobol, bruhanje, meningismus, krči, zaspanost, včasih deliriopodobny sindrom, vendar bolnikova zavest je shranjena.

Značilen znaki srednetyazholoy in hude malarijo okužbe - hemolitična anemija in levkopenija na število levkocitov in upoštevajte eozino- nevtropenija, relativna limfocitoza. Pri hudih oblikah bolezni je možna nevtrofilna levkocitoza; ESR je nenehno in znatno okrepljen. Trombocitopenija je simptom, značilen za vse vrste malarije. Tako kot pri drugih nalezljivih boleznih opazimo prehodno proteinurijo pri bolnikih.

Ponavljajoči se pot tropske malarije je posledica neustreznega etiotropnega zdravljenja ali odpornosti P. Falciparum na uporabljena kemoterapevtska sredstva. Naravni tok tropske malarije z ugodnim izidom ne traja več kot 2 tedna. V odsotnosti etiotropne terapije se po 7 do 10 dneh pojavijo relapsi.

Nosečnost je priznan dejavnik tveganja za tropsko malarijo. To je posledica večje incidence nosečnosti s težkimi kliničnimi oblikami, tveganjem za zdravje in življenje otroka z omejenim terapevtskim arzenalom. Tropsko malarijo pri otrocih prvih petih let je treba obravnavati kot potencialno smrtno bolezen. Pri otrocih mlajših starostnih skupin (do 3-4 let), zlasti pri dojenčkih, za malarijo je značilna posebna klinična slika: manjka najoblejnejši klinični simptom - malarialni paroksizem. Istočasno so opazili simptome malarije kot konvulzije, bruhanje, drisko, bolečine v trebuhu, s hitro postopnim poslabšanjem otrokovega stanja. Pojav zasegov in drugih možganskih simptomov ne pomeni nujno razvoja cerebralne malarije - to je pogosto eden od simptomov nevrotoksikoze. Parazitemija pri majhnih otrocih je ponavadi visoka: P. Falciparum lahko prizadene do 20% rdečih krvnih celic. Bolezen lahko hitro pridobi maligno pot in se konča s smrtjo otroka.

Zapleti in posledice

Snemajte v vseh stopnjah tropske malarije. Prognostično neugodni simptomi malarije, ki kažejo na možnost maligne malarije. - dnevno vročina, pomanjkanje apyrexia med napadi, hud glavobol, generalizirane napade, ponovi več kot dvakrat v 24 urah, decerebrate togosti, hemodinamični šok (sistolični krvni tlak pod 70 mm Hg pri odraslih in manj kot 50 mmHg pri otrok). To je označeno z visoko parasitaemia (več kot 100.000 P. Falciparum v 1 litru krvi), identifikacija različnih starostnih stopnjah parazita v periferni krvi, prisotnost gametocytes povišal levkocitoza (več 12,0h10 ⁹ / l). Prognostično neugoden kot hipoglikemije manj kot 2,2 mmol / l, dekompenzirano metabolična acidoza, več kot trikratno povečanje serumske transaminaze aktivnost, in tudi zmanjša koncentracijo glukoze v cerebrospinalni tekočini in laktat nivojih nad 6 mol / l.

Težke lezije centralnega živčnega sistema v tropski malariji so združene pod imenom "možganska malarija", njegov glavni znak je razvoj kome. Malarija koma je komplikacija primarne, ponavljajoče se in ponavljajoče se malarije, vendar pogosteje pri primarni malariji, predvsem pri otrocih, nosečnicah in pri mladih in srednjih ljudeh.

Cerebralna oblika je najpogostejši zaplet hudega poteka malarije-falciparum. V sodobnih razmerah se možganska oblika razvije v 10% vseh primerov malarije-falciparuma na svetu, 60-80% vseh smrti bolezni pa je povezano s tem zapletom. Cerebralna oblika se lahko razvije že od prvih dni, vendar je pogosteje registrirana v drugem tednu bolezni v ozadju odsotnosti specifičnega ali neustrezno izvedenega zdravljenja. Letalski izid se lahko pojavi v 1-2 dneh. V klinični sliki cerebralne malarije se razlikujejo tri obdobja: osupljiva, soporna in resnična koma.

V fazi omamljanja je značilna duševna in telesna počasnost pacienta, hitro izčrpanost. Orodje je usmerjeno v času in prostoru, vendar z nevtralnim stikom stika z njimi, odgovarja na vprašanja monosilibično, hitro postane utrujen. Tendonski refleksi so ohranjeni.

Stopnjo soporja se izraža z globokim zastarevanjem pacienta z redkimi vidiki zavesti. Možna ataksija, amnezija, konvulzije, včasih epileptiformne narave. Koreninski refleksi so ohranjeni, učenci so normalni. Tendonski refleksi se povečajo, pojavijo se patološki refleksi.

Pri komi je bolnik nezavesten, ne reagira na zunanje dražljaje. Sledenje kršitev konvergenca Exotropia plavajoči gibanje zrkel veke odprte (kot da so obiski bolnikov na strop), vodoravni in navpični nistagmus, paraliza VI možganski živec; kite in abdominalnih refleksov niso prisotne, vegetativne funkcije so močno poškodovane. Pojavljajo se meningialni simptomi malarije in patološki refleksi Babinskega, Rossolimaja itd. Opazujejo inkontinenco urina in iztrebkov. S pikčasto punkcijo se poveča intrakranialni tlak brez izrazitih motenj v beljakovini in celični sestavi CSF. V gostih kapljicah in krvni preiskavi bolnikov s komaro malarijo je določena visoka stopnja parazitemije z različnimi starostnimi stopnjami P. Falciparum. Hkrati so znani primeri smrtnih izidov cerebralne malarije z zelo nizko stopnjo parazitemije. Cerebralno malarijo pri otrocih pogosto spremlja anemija. Anemija poslabša nevrološko in somatsko stanje otroka. Z učinkovitim zdravljenjem se zavest običajno nenadoma vrne.

Z možgansko malarijo je možen razvoj psihoz, ki so posledica distrofičnih sprememb parenhima možganov. V akutnem obdobju se pojavijo psihoze v obliki delirija, amenije, epileptičnih napadov, maničnih stanj. Za post malarijo so psihoze značilne depresije, duševne šibkosti, histerije, šizofreniformnih sindromov pri otrocih - začasna zamuda pri duševnem razvoju. Včasih so opazne oddaljene posledice cerebralne malarije: hemiplegija, ataksija, žariščni živci, ekstrapiramidne motnje, mono- in polinevritis.

Pogost komplikacija vseh oblik malarialne okužbe je hipohromna anemija. Hude anemije se diagnosticira v primerih, ko hematokrit pade pod 20%, raven hemoglobina pa manj kot 50 g / l. Stopnja anemije je odvisna od vrste parazita, kot tudi od intenzivnosti in trajanja okužbe. Resnost malarije pri avtohtonih ljudeh v tropskih državah pogosto še poslabša pomanjkanje železa in folata v prehrani. Že po prvih napadih malarije je možen razvoj anemije, ki je bolj izrazit pri tropski malariji kot v drugih oblikah.

Infekciozni toksični šok (ITSH) z razvojem DIC-sindroma je zaplet, značilen za malarijo-falsiram, ki se pojavi z visoko parazitemijo. Karakteristika razvoja akutne insuficience nadledvične žleze. Potek kužnega toksičnega šoka v vročem podnebju spremlja hipovolemija.

Razvoj akutne ledvične odpovedi je običajno opazen pri malignih, zapletenih poteh malarije-falciparum. Značilnost razvoja oligurije in anurije s povečanjem krvne koncentracije kreatinina, sečnine in urina določa izrazito proteinurijo, cilindruijo, piurijo, mikrohematurijo.

Nefrotični sindrom - značilen zaplet malarije-malarije je značilen počasen, vztrajno napreden potek, ki ga spremljajo edemi, arterijska hipertenzija, proteinurija in razvoj ledvične insuficience.

Hemoglobinuric vročina - posledica masivnega intravaskularne hemolize kot pri intenzivni invazije, in kot posledica uporabe določenih proti malariji drog (kinina, primakinom, sulfonamide) pri bolnikih s pomanjkanjem encima glukoza-6-fosfat dehidrogenaze. V hudi obliki razvila intenzivno zlatenica izražen sindrom hemoragični, anemijo in anurijo, ki ga spremlja mrzlica, vročina (40 ° C), bolečine v ledvenem delu, žolčnih ponovi bruhanje, bolečine v mišicah. Artralgija. Urin pridobi temno rjavo barvo, kar je posledica prisotnosti oksihemoglobina. Število eritrocitov v hudih primerih zmanjšati na 1x10 ¹² ravni / l, in hemoglobina - 20-30 g / l. Paraziti v krvi z malarialno hemoglobinurijo so zelo malo ali sploh niso zaznani. S hitrim ukinitvijo antimalarijskega zdravila, ki je povzročila hemolizo rdečih krvnih celic, se bolnikovo stanje izboljša brez resnih posledic. V hudih primerih je zaradi razvoja akutne odpovedi ledvic napoved lahko neugodna. V zadnjih letih, se šteje, avtoimunske narave akutne hemolize, povezane s podaljšanim in pogosto sprejem protimalarijskih zdravil - kinina in primakinom. Obstaja velika vročina (z zanemarljivim parazitemije), urin postane črno, so določeni v analizi anemije krvi, levkocitoza, pospešeno določanje sedimentacije eritrocitov, hitro napredujoče ledvične odpovedi, ki vodi do smrti v odsotnosti ustreznega zdravljenja.

Algid malarija so značilne klinične manifestacije so značilni za nalezljive toksični šok: možganskega krvnega pretoka, mikrocirkulacije, hemostatičnih motenj, odpovedi več organov in podhladitve. V nasprotju s cerebralno malarijo se ohranja zavest, čeprav je v prihodnosti možen razvoj kome. Algid se lahko razvije v ozadju pljučnega edema, metabolične acidoze in hude dehidracije. Označite visoko raven parazitemije. Napoved je v veliki meri odvisna od pravočasnega in pravilnega zdravljenja.

Akutni pljučni edem pri bolnikih s tropsko malarijo pogosto vodi do smrti. Mehanizem tega težkega zapleta ni popolnoma razumljen. Pljučni edem se izzove s prekomerno rehidracijo, vendar se lahko razvije v ozadju normalnega tlaka v majhnem krogu kroga. Trenutno večina raziskovalcev meni, da je akutna respiratorna odpoved v tropski malariji kot manifestacija sindroma dihalne stiske pri odraslih.

Redki, a zapleten zaplet v kateri koli klinični obliki malarije s hiperreaktivnim splenomegalijo ali brez nje je poškodba vranice. Razpoka lahko povzroči zasukanje vranice v nožnici z akutnim stagnacijo krvi in razvojem subkapsularnega hematoma.

V tropskih malarije so možne uničenje roženice, iritis, iridociklitis, steklena motnjave, optičnega nevritisa, horioretinitis in mrežnične krvavitve, obstajajo poročila o hrbtne mišice paralize s poraz III povzroča, IV in VI parov možganski živec, paraliza namestitve.

Povračila malarije

Raven parazitemije med ponovitvijo je ponavadi nižja kot pri primarnih simptomih malarije. Zaradi povečanega pragogenega praga v času okužbe se običajno pojavijo klinični znaki pri ponovitvi z večjo parazitemijo. Ponovitve običajno benigne, z zmerno strupeno sindromom in redno menjavanje malariji paroksizmi od začetka ponovitve; je število paroksizmov bistveno manj kot pri primarnih manifestacijah bolezni. Do ofenzive so izolirani zgodnji (razvoj kliničnih manifestacij v prvih 2 mesecih po začetnih manifestacijah malarije) in pozno (po 2 mesecih). Na izvora relapsa razdeljeno na eritrocit (vse oblike malarije) in ekzoeritrotsitarnye (samo v malarija-vivax in ovale).

[39], [40], [41],

Diagnostika malarija

Diagnoza malarije temelji na epidemioloških podatkih (ostanek pri osredotočenosti na malarijo, pomanjkanje ali pomanjkanje kemoprofilakse). Na klinični sliki bolezni (značilni epileptični napadi) in potrjujejo laboratorijski testi.

Pri diagnozi malarije je treba upoštevati:

• akutni pojav bolezni, izraziti simptomi zastrupitve, ciklični tečaj z izmenično vročino in obdobji apireksije, povečana jetra in vranica, razvoj progresivne hemolitične anemije;
• podatki o epidemiološki zgodovini (bivanje na območju z malarijo, transfuzija krvi, odvisnost od drog);

Trajanje malarije, ob upoštevanju razvoja recidivov z eno samo okužbo in brez ustrezne etiotropne terapije

Oblika malarije	Trajanje okužbe
	Običajno	Največ
Malarija-falciparum	Do 1 leta	Do 3 leta
Malarija-malarija	Do 2-3 leta	Mogoče za življenje
Malaria-vivax in ovale	Do 1,5-2 let	Do 4-5 let

• laboratorijski testni podatki:
  • rezultati hemograma: zmanjšanje ravni hemoglobina, levkopenija, limfomonocitoza, povečana ESR;
  • debele krvni razmazi kapljice (si vsaj 100 vidnega polja pri nizki parasitaemia): plasmodia ugotovitev in določitev raven parazitemije v 1 litru krvi (100 vidnih polj - 0,2 ml krvi).

Potrebno je:

1. Za izbiro stopnje intenzivnosti specifične antimalarialne terapije (z visoko stopnjo parazitemije pri bolnikih s tropsko malarijo je prednostno parenteralno dajanje).
2. Za nadzor učinkovitosti specifičnega zdravljenja.

Stopnja parazitemije je mogoče oceniti in štetje levkocitov v 100 debelega kapljico odstotek krvi parazitirana eritrocitov (v tem primeru za oceno števila parazitov v 1 mm potrebno poznati skupno število levkocitov in eritrocitov v 1 litru bolnika);

• podatki za mikroskopsko preiskavo krvi za določanje vrste plazmodije. Barva debele kapljice in krvne mrlje se izvaja po metodi Romanovsky-Giemsa.

Kot rezultat, akumulacije okužena Eritrociti, vsebujoči odraslih trofozoitov in shizontov v krvnih žilah notranjih organov, v študiji debeloslojni formulacije za ne-akutne malarije-falciparum eritrocitne določena samo za mlade (mladih) trofozoitov v stopnji plošč. Videz v periferni krvi okuženih eritrociti vsebujejo odraslih faze parazita (odraslih ali amebastem trofozoitov, shizontov) je laboratorijskega neželenega Znak, ki označuje težka (zapleten) za malarijo falciparum.

Stopnje parazitemije pri malariji

Stopnje parazitemije	Simbol	Število parazitov na vidnem polju	Število parazitov v 1 μl krvi
IV	+	1-20 na 100 polj	5-50
III	+ +	10-100 na 100 polj	50-500
II	+ + +	1-10 v 1 polju	500-5000
Jaz	+ + + +	Več kot 10 v 1 polju	Več kot 5000

Pri ljudeh, ki so prvič stopili v stik (ne imunsko) s to okužbo, se lahko mladi otroci pojavijo pri zelo nizki parazitemiji, ki jih včasih ni mogoče zaznati z mikroskopijo; to vključuje potrebo po ponovljenem krvnem testu (debela kapljica) v 6-12 urah, vendar najkasneje 24 ur.

Laboratorijska diagnoza malarije je mikroskopska študija krvnih produktov (metode debelega kapljanja in tankega razmaza), ki jih je naslikal Romanovsky-Giemsa.

Bolnike z malarijo je treba pregledati pri vročinskih bolnikih z neidentificiranim diagnozo v treh dneh med epidemijo in petimi dnevi v preostanku leta; bolniki z redno naraščajočo telesno temperaturo kljub stalnemu zdravljenju v skladu z uveljavljeno diagnozo; prejemniki krvi s povečanjem telesne temperature v zadnjih 3 mesecih po transfuziji; ljudje, ki živijo v aktivni fokus, s povišanjem telesne temperature. Upoštevati je treba, da je pri prvih napadih malarije število parazitov v periferni krvi majhno, zato morate najprej natančno raziskati. Z nastopi tudi nizka parasitaemia malarijo pri posameznikih, ki se antimalariki bolezen profilaktično ogenj (omejevalno terapija), drog (tetraciklinov, sulfonamidi), ki imajo zaviralni učinek na Plasmodium malarije. Priporočljivo je, da se vzorčenje krvi za raziskovanje izvede med obdobjem zvišane telesne temperature in med apireksijo. Za ugotavljanje parazitov se preučuje gosta kapljica, saj je volumen krvi v njej 30 do 40-krat večji kot v tankem razmazu. Pri visoki parazitemiji je maligni patogen ugotovljen tudi pri študiji tankega razmaza. Morfološke značilnosti in tinktorične lastnosti (barvanje) različnih starostnih stopenj nessečnih oblik v eritrocitih se v tankem razmazu dobro razlikujejo. Določite vrsto parazita: to je še posebej pomembno za P. Falciparum. Pri nezapleteni tropski malariji P. Falciparum v periferni krvi opazimo le v fazi mladih obročastih trofozoitov. Pri primarni okužbi se zaznajo bolj zrele faze parazita v periferni krvi, ko ima bolezen hudo maligno potek. Parazitemija raste hitreje kot okužba z drugimi vrstami patogenov. P. Falciparum gametociti počasi zoreti, vendar živijo dolgo (do 6 tednov), medtem ko gametociti drugih vrst umrejo nekaj ur po zorenju. Zaznana je falciparum gametocytes pomagajo določiti obdobje bolezni: V zgodnjem obdobju (v nezapleteno sedanjih) zazna samo krožnih trofozoitov, na vrhuncu - obroča in gametocytes (med primarno okužbo v odsotnosti zdravljenja kaže, da malarija traja vsaj 10-12 dni) ; v obdobju okrevanja so najdeni samo gametociti. V procesu zdravljenja je stopnja parazitemije v periferni krvi določena v dinamiki. Dan po začetku etiotropnega zdravljenja je treba zmanjšati za 25% ali več, tretji dan pa ne sme presegati 25% začetnega. Prisotnost parazitov v pripravi krvi na 4. Dan po začetku zdravljenja, ob uspešnem zdravljenju vseh pogojih - znak odpornosti patogena za uporabo zdravila.

V zadnjih letih je v endemične žarišča za hiter odziv uporablja vnaprej Flash testi (imunokromatografski metode) temeljijo na odkrivanje specifičnih proteinov HO-2a in encimskega pLDH P. Falciparum. Preizkusi enega od znanih hitrih testov KAT-PF ("CAT MEDICAL", Južna Afrika) so pokazali visoko učinkovitost in specifičnost za P. Falciparum. Primerjava rezultatov hitrega testa, mikroskopije in PCR je pokazala, da njegova diagnostična učinkovitost doseže 95-98%. Uporaba hitrih testov vam omogoča prepoznati rezultat po 10 minutah. Laboratorijsko osebje se lahko nauči reagirati v 1-2 urah. Ekspresne metode omogočajo samodijagnostiko ljudem, ki živijo ali potujejo v endemičnih regijah, lahko jih izvajajo na terenu. V Rusiji je hitra diagnoza malarije še vedno omejena na posamezna klinična preskušanja.

V sodobnih razmerah, zlasti pri masnih raziskavah, je posebna pomembna metoda PCR, ki temelji na odkrivanju DNK malarijskega parazita. Z metodo lahko določi nosilec pri nizki parazitemije in mešane okužbe z različnimi vrstami parazitov, ampak tudi razlikovati relapsa zdravila odporno falciparum malarijo ponovne okužbe s P. Falciparum. Trenutno se uporablja predvsem pri epidemioloških študijah.

[42], [43], [44],

Diferencialna diagnoza

Diferencialno diagnostično iskanje malarije poteka v odvisnosti od resnosti kliničnih manifestacij bolezni in njenega trajanja. Predvsem malarija razlikuje od bolezni, povezanih s podaljšanim kugo, povečanje jeter, vranice, mogoče razvoj anemije: tifus in paratifus, bruceloza, leptospiroza, sepsa, lymphogranulomatosis. V prvih 5 dneh po bolezni pogosta napačna diagnoza malarije v neendemičnih regijah je gripa (ali druga ARVI).

V tropskih državah Južne Amerike, Afrike, jugovzhodne Azije, Indije se izvaja diferencialna diagnoza malarije s hemoragičnimi virusnimi vročinami (rumena mrzlica, mrzlica dengue itd.).

Cerebralne malarije Obliko falciparum malarija diferencialno diagnozo izvedemo z encefalopatije (komo) razvija z dekompenzirano diabetes mellitus, jeter in odpoved ledvic, kot tudi otekanje in otekanje možganov z meningitisom ali meningoencefalitis bakterijske ali virusne etiologije.

Zdravljenje malarija

Zdravljenje malarije vključuje olajšanje akutnih napadov bolezni, preprečevanje recidivov in prenosa gamete ter obnovo okvarjenih funkcij telesa.

Anti-malarialna zdravila, odvisno od njihovega učinka na eni ali drugi stopnji razvoja parazita, so razdeljena v naslednje skupine: hematoshotropna zdravila, učinkovita za aseksualne stopnje eritrocitov plazmodije; histozoza -otropna sredstva, učinkovita proti aseksualnim tkivnim stadijem plazmodije; Gamotropna zdravila, ki povzročijo smrt gametocitov v pacientovi krvi ali motijo zorenje gamet in nastanek sporozoitov v telo komarjev.

Etiotropno zdravljenje

Etiotropno zdravljenje malarije pri bolnikih z malarijo je treba imenovati takoj po ugotovitvi klinične in epidemiološke diagnoze in jemati kri za parazitološke raziskave.

Trenutno se uporabljajo zdravila vključujejo šest skupin kemičnih spojin: 4-kinolin (Klorokvin - delagil, klorokin fosfat, nivahin) quinolinemethanol (kinin - kinin diklorida, kinin sulfat, hinimaks, meflokin), fenantrenmetanolam (Khalfan, halofantrin), derivat artemisinina (artesunat, artemeter, arteeter), antimetaboliti (progvanila), 8-aminokinolin (primakina, tafenohin). Poleg tega uporabljamo kombinacijo protimalarijskih zdravil: Savarin (klorokina + progvanil), Malarone (atovakon progvanila +) ali riamet Coartem (artemeter + lumefantrin).

Ko pacient najde P. Vivax, P. Ovale ali P. Malariae, se uporabljajo zdravila iz skupine 4-aminokinolinov, najpogosteje klorokin (delagil). Zdravljenje malarije je naslednje: prvih dveh dneh se zdravilo uporablja v dnevnem odmerku 10 mg / kg baze (štiri tablete delagila za en odmerek), tretji dan pa 5 mg / kg (dve tableti delagila) enkrat. Obstaja nekaj poročil o odpornosti sevov P. Vivax na klorokvin v Burmi, Indoneziji, Papui Novi Gvineji in Vanuatu. V takih primerih je treba zdravljenje opraviti z mefloquinom ali kininom v skladu s shemo zdravljenja nezapletene malarije. Napadi se prenehajo v 24-48 urah, paraziti izginejo iz krvi 48-72 ur po začetku vnosa klorokina.

Za radikalno zdravljenje (preprečevanje dolgotrajnih recidivov) z malarijo, ki jo povzročajo P. Vivax ali P. Ovale, po koncu zdravljenja s klorokinom se uporablja tenzijski shizontocid-primaquin. Zdravilo se jemlje 14 dni v odmerku 0,25 mg / kg (bazo) na dan. Sivi P. Vivax, odporni na primaquin (ti sevi vrste Cheson), se pojavljajo na otokih Pacifika in državah jugovzhodne Azije. V teh primerih je eden od priporočenih režimov uporaba primaquina v odmerku 0,25 mg / kg na dan 21 dni.

Ob odkritju P. Falciparum krvnega neimunsko posameznika v primerih netyazhologo trenutnih Izbrana zdravila, v skladu s priporočili WHO - meflokin, artemisinin in derivati (artemeter, artesunat, arteeter); Lahko uporabite tudi halofantrin. V odsotnosti meflokin in halofantrina in / ali kontraindikacij na uporabo teh drog kinin dajemo v kombinaciji z antibiotiki (tetraciklin doksiciklin). Tetraciklin traja 0,5 g dvakrat na dan 7-10 dni; pa se lahko nadomesti z doksiciklin v dnevnem odmerku 0,1 grama, trajanje Hour 7-10 dni. V regijah, kjer P. Falciparum se priporoča odporna na meflokin in kinina za zdravljenje nezapletene malarije falciparum uporabiti kombinacijo meflokin s pripravki iz artemisinina (ARTES} nateznih, artemeter). Učinkovito zdravljenje nezapletenih falciparum malarijo kombinacijo Fansidar in artesunata. Artemisininskih droge se pogosto uporablja za zdravljenje mnogovrstnimi odporna falciparum malarijo v jugovzhodni Aziji, v nekaterih državah Južne Amerike in Afrike. Delujejo zelo hitro v fazi krvi, in na gametocytes. Vendar pa so ta zdravila hitro izloči iz telesa, tako da je ponovitev bolezni malarije. Bolj primerno, da jih predpiše v kombinaciji z mefloquine v naslednjih odmerkih:

• artesunat: 4 mg / kg dvakrat dnevno 3 dni; mefloquin: 15 mg / kg enkrat na dan ali v odmerku 25 mg / kg v dveh odmerkih 2. In 3. Dne;
• Artemether: 3,2 mg / kg enkrat dnevno 3 dni; mefloquin: 15 mg / kg enkrat na dan ali v odmerku 25 mg / kg v dveh odmerkih 2. In 3. Dne.

Režimi zdravljenja za nezapleteno malarijo

	Sheme uporabe
Zdravilo	Prvi odmerek, mg / kg	Poznejši odmerki, mg / kg (interval, h)	Trajanje tečaja, dnevi
Klorhorin	10 (osnova)	10 - 1-2 dni 5 - 3 dni	3
Fansidar (sulfadoksin + pirimetamin)	2.50-1.25	-	1
Kinin, kinimax, kinoform	10 (osnova)	7,5 (8)	7-10
Mefloquine	15 (osnova)	-	1
Galofantrin	8 (sol)	8 (6)	1
Sulfadoxine	4	2 (12)	7
Artemether	3.2	1,6 (24)	7.0
Kinin-tetraciklin	10.0-1.5	10,0 (8) +5,0 (6)	10,0 + 7,0
Coartem (artemether + lumefantrin)	1.3 + 8.0	1.3-8.0 (8)	3.0

Kadar vrsta patogena ni ugotovljena, je priporočljivo, da se zdravljenje izvaja v skladu z režimi zdravljenja za tropsko malarijo. Če ima bolnik bruhanje prej kot 30 minut po zaužitju predpisanega antimalaričnega zdravila, je treba enak odmerek ponovno vzeti. Če je po 30-60 minutah po jemanju tablet prišlo do bruhanja, dodatno predpisajte polovico odmerka tega zdravila.

Bolnike s hudo obliko tropske malarije je treba hospitalizirati v enoti za intenzivno nego ali enoti za intenzivno nego. Zdravilo za zdravljenje hude tropske malarije ostaja kinin. Pri zdravljenju zapletenih oblik (cerebralno malarijo, algidno) se prvi odmerek (7 mg / kg) kininske baze daje intravensko 30 minut. Nato se še 4 uri injicira še 10 mg / kg, kar pomeni, da v prvih 4,5 urah po začetku zdravljenja pacient prejme 17 mg / kg kininske baze. V drugi shemi se začetni odmerek 20 mg / kg kininske baze daje 4 ure. Oba režima zadovoljivo prenašajo bolniki brez kardiovaskularnih ali drugih motenj. Vzdrževanje odmerek 10 mg / kg kinin baze dajemo v intervalih 8 ur, trajanje injiciranje je 1,5-2 ure. Priporočljivo je, da združi kinin s tetraciklin (250 mg štirikrat dnevno 7 dni) ali doksiciklin (0,1 g dan za 7-10 dni). Pri zdravljenju otrok priporočamo daje začetni odmerek (15 mg / kg) osnovnega kinina intravensko, 5% raztopino glukoze za 4 ure. Vzdrževalni odmerek (10 mg / kg) smo dali v 2 urah v intervalih po 12 urah. Uporabi se enak odmerek in z intramuskularno injekcijo, vendar je kinin priporočljivo petkrat razredčiti v destilirani vodi in ga razdeliti v dve injekciji v različne zadnjice.

Kot alternativni pripravek za zdravljenje zapletene oblike tropske malarije se na prvi dan zdravljenja uporablja artemeter pri dnevnem odmerku 3,2 mg / kg. V naslednjih šestih dneh se ga daje v odmerku 1,6 mg / kg intramuskularno v kombinaciji z enim odmerkom meflokvina.

Za bolnike s hudimi in zapletenimi oblikami malarije so predpisana intenzivna patogenetska terapija. Ko je treba rehidracijo bati oteklina pljuč in možganov, vendar nič manj nevarna in stanje hipovolemije. Pri neuspešni rehidraciji ti bolniki morda nimajo perfuzije tkiva, acidoze, hipotenzije, šoka in odpovedi ledvic. Razvijanje anemije ponavadi ne ogroža življenja bolnika, če pa se hematokrit zmanjša na 15-20%, potem je treba preliti mrzlo rdeče krvne celice ali celotno kri. Transfuzija sveže celokupne krvi ali koncentratov faktorjev strjevanja krvi in trombocitov se uporablja pri sindromu DIC. Kadar je treba hipoglikemiji uporabiti intravensko dajanje 40% raztopine glukoze.

Osnova zdravljenja edemov možganov je detoksikacija, dehidracija, boj s hipoksijo možganov in respiratornimi motnjami (kisikova terapija, prezračevanje). Glede na indikacije se uporabljajo antikonvulzanti. Izkušnje pri zdravljenju cerebralne malarije so pokazale neučinkovitost in celo tveganje uporabe osmotskih diuretikov: dekstrana z nizko molekulsko maso; adrenalin; prostaciklin; pentoksifilin; ciklosporin; hiperimunske serume. Ne priporočamo hiperbarične oksigenacije.

Z razvojem akutne odpovedi ledvic ali akutno ledvično odpovedjo, morajo jeter kinin dnevni odmerek zmanjšati na 10 mg na kg morebitno kopičenje raztopin drog in daje s hitrostjo 20 kapljic na minuto. V začetnem obdobju akutne odpovedi ledvic se izvaja prisilna diureza in v odsotnosti učinka in rasti azotemije - hemodialize ali peritonealne dialize, ki ponavadi daje dober rezultat. Z razvojem vročine hemoglobinuri je zdravilo, ki je povzročilo hemolizo, preklicano. Če je potrebno, ga nadomestijo z drugimi antimalarskimi zdravili, sočasno predpisujejo glukokortikide (prednizolon 1-2 mg / kg), terapijo z detoksikacijo.

Ko pride do prekinitve vranice, ki se običajno razvije v primerih hitre in pomembne širitve organa, je indicirano nujno kirurško poseganje.

Za zdravljenje recidivov tropske malarije se uporablja predhodno neuporabljeno zdravilo ali pa se uporablja nekdo drug v kombinaciji z drugimi antimalarskimi zdravili. Gamažni nosilec se izloči s primakvinom 1-3 dni pri običajnih terapevtskih odmerkih.

Učinkovitost zdravljenja z malarijo nadzorovamo s preučevanjem gostega kapljice krvnega parazitemije v 1 μl. Te študije se izvajajo vsak dan od 1. Do 7. Dne po začetku etiotropnega zdravljenja. Če v tem času izginejo paraziti, se 14., 21. In 28. Dan po začetku zdravljenja izvajajo nadaljnje študije krvnih produktov.

[45], [46], [47],

Ocena učinkovitosti

Učinkovitost etiotropnega zdravljenja malarije pri bolnikih z malarijo ocenjujejo trije parametri: zgodnja neučinkovitost (RN), pozna neučinkovitost (PN) in učinkovito zdravljenje.

Po jemanju antimalarijskega zdravila ima lahko bolnik bruhanje (zlasti pri otrocih). Upoštevati je treba, da če po bruhanju pride manj kot 30 minut po jemanju zdravila, morate po 30 do 60 minutah ponovno uporabiti enak odmerek - polovico uporabljenega odmerka.

Ocena učinkovitosti zdravljenja malarije (WHO, 1996)

Zgodnja neučinkovitost (RN)	Poslabšanje ali obstojnost kliničnih znakov malarije ob prisotnosti parazitemije v prvih treh dneh po začetku zdravljenja
Pozna neučinkovitost (MN)	Še enkrat, pojav kljucnih klinicnih znakov malarije (vkljucno z razvojem resnega stanja) v prisotnosti parazitemije od 4. Do 14. Dne po nastopu posebnega zdravljenja
Učinkovitost zdravljenja	Odsotnost parazitemije po 14 dneh od začetka specifične terapije v odsotnosti meril RN in PN

[48], [49], [50],

Radikalno zdravljenje malarije

Radikalno zdravljenje malarije poteka hkrati s prenehanjem ali takoj zatem.

1. Za preprečevanje ponovitve ekzoeritrotsitarnyh in malarija-vivax-ovale vplivati na giptozoity predpisano primakina (primakina) 45 mg (27 mg) na dan (tabela 3). - potek 14 dni ali tabeli 6. - 1-krat tedensko - 6-8 tednov (s primanjkljajem glukoza-6-fosfat dehidrogenaze). Prestane klinična raziskava Formulacija tafenohin (Tafenoquine) - analog primakina, vendar z večjo klinično učinkovitost in manjšo incidenco neželenih učinkov.
2. Za odpravo prenosa malarije falciparum (z delovanjem na gametocytes) uporabo primakina (primakina) 45 mg (27 mg) na dan (Tabela 3) -. 3 dni. Zdravljenje poteka v regijah, endemičnih za tropsko malarijo. Pri uporabi Fansidar pri zdravljenju bolnikov, ki so utrpeli malariji-falsirarum, primakina ne dajemo zaradi učinkovitega pirimetaminom izpostavljenosti (pirimetamina), ki je del Fansidar na gametocytes Pl. Falciparum.

Zdravljenje hude in / ali zapletene malarije-falciparum se izvaja v enotah intenzivne nege, oživljanju. Če zdravil ne morete jemati peroralno, parenteralno terapijo daje eno od naslednjih zdravil:

• Kinin dihidroklorid (kinin dihidroklorid) - 10-20 mg / kg (do 2,0 g na dan) / v 500 ml 5% raztopine glukoze, počasi, 2-3-krat na dan pacientu, ki zapušča hudo bolezen, potem eno od peroralnih zdravil za zdravljenje nezapletenega malarije-falciparum;
• v sodobnih pogojih za zdravljenje hude malarije-falciparum v nekaterih državah se uporablja nova zdravila rastlinskega izvora (v Rusiji, so ta zdravila ni potrjeno): artemeter (Artenam) - V / m do 160 mg na prvi dan, nato pa 80 mg - 6 dni; Artesunate - v / m (iv) 50 mg dvakrat na dan - 7 dni; Artemizinin - v / m za 1200 mg - 7 dni.

Patogenetska obravnava malarije je odvisna od resnosti malarije in razvoja zapletov. Izvedemo zdravljenje razstrupljanje, popravljanje metabolična acidoza, hipoglikemija, predpiše diuretiki, antihistaminiki, kortikosteroidi (če indiciran), vitamini, kardiovaskularne in druge droge. Pri anuriji je peritonealna dializa možna. Pri zdravljenju hemoglobinurne zvišane telesne temperature se prenehajo predvsem zdravila, ki povzročajo hemolizo, in transfuzijo rdečih krvnih celic.

Reconvalvesent se izprazni po celotnem poteku etiotropnega parazitološkega zdravljenja (prekinitev zdravljenja) z 2-3 negativnimi rezultati krvnega testa (gosta kapljica). Bolnike, ki so bili izpostavljeni malariji-vivaksu in malariji-ovali, se lahko nadaljnji potek zdravljenja z primaquinom izvaja ambulantno. Pri bolnikih z malarijo nadaljujte z zdravljenjem 1-1,5 mesecev s ponavljajočimi parazitološkimi pregledi gostega kapljice krvi vsakih 7-10 dni. Klinični pregled bolnikov z malarijo-vivaksom, malarijsko ovalno in malarijsko malarijo se izvaja dve leti, pri obveznem parazitološkem pregledu gostega kapljic pri kakršnem koli zvišanju temperature.

Preprečevanje

WHO opravlja boj proti malariji na svetu pod "Roll Back malariji", sprejetega leta 1998. Trenutno je WHO za evropsko regijo postavila nov cilj - za odpravo tridnevni malarije (P. Vivax) leta 2010 .. In tropske - 2015 Najpomembnejša povezava v sklopu ukrepov je pravočasno odkrivanje in zdravljenje virov okužbe.

Preventivni ukrepi pri izbruhu se osredotočajo na pravočasno odkrivanje in zdravljenje malarije ter nosilce parazita (vir okužb), pa tudi na boj proti vektorjem malarije. Trenutno ni učinkovitih cepiv za aktivno imunizacijo proti malariji.

Posamezna profilakcija malarije, kadar ostane v endemičnem poudarku, je namenjena preprečevanju okužbe in preprečevanju malarialnega napada. Preprečevanje okužbe je, da se o zaščitnih ukrepih proti pikom komarjev (uporaba repelentov, mreže na oknih in vratih posteljo nadstreški, oblačila, ki pokriva roke in noge, ko ostanejo na prostem, v večernih urah ali ponoči). V skladu s priporočili Svetovne zdravstvene organizacije preprečevanje malarije napad prejema proti malariji, je priporočljivo, da le niso imunski osebe, ki potujejo v centrih z visokim tveganjem za okužbo malarijo, in pomanjkanja cenovno dostopne zdravstvene storitve (oddaljenost od zdravstvenih ustanov, nezmožnost hitrih testov krvi za malarijo).

Potreba po uporabi, trajanje in pogostnost zdravil se določi šele po posvetovanju z zdravnikom za nalezljive bolezni. Pomembno je opredeliti kontraindikacije za uporabo kemoterapevtskih zdravil, prisotnost hudih sočasnih bolezni. Noseče neimune ženske, majhni otroci ne smejo obiskati regij, endemičnih za malarijo.

Zaradi visoke upornosti Pl. Falciparum, da klorokin, standard za preprečevanje malarije, falciparum, v skladu s priporočili Svetovne zdravstvene organizacije, je trenutno mefloquine (250 mg 1-krat na teden, 2 tedna pred odhodom v endemična območja in za 4 tedne po vrnitvi). Uporaba drugih zdravil (doksiciklin, klorokina v kombinaciji s progvanilom, atovakin v kombinaciji s progvanilom, primakinom, itd), ki jih zdravnik ob upoštevanju infekcijsko epidemije bolezni razmere v regiji potnih in drugih dejavnikov razpravljali zgoraj določene.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58],

Napoved

V večini primerov je umrljivost posledica tropske malarije, oziroma njegove možganske oblike, ki se pojavlja v 10% primerov hude malarije falciparum. Smrtonosni izidi drugih vrst malarije so zelo redki. Ampak tropska malarija, s pravočasno diagnozo in ustrezno zdravljenje malarije, konča v popolni okrevanje.

Pri bolnikih, ki so prenašali tropsko malarijo, je priporočljivo, da za 1-1,5 mesecev uvedejo nadaljnji zdravniški pregled in opravijo parazitološko preiskavo krvi v 1-2-tedenskih presledkih. Profilaksa pacientov z malarijo, ki jo je povzročil P. Vivax. P. Ovale. P. Malariae, je treba izvajati dve leti. Vsako povišanje telesne temperature zahteva laboratorijsko preiskavo krvi za odkrivanje malarijskega plazmodija v času.

[59], [60], [61], [62], [63],