Mediastinotomija

Eden od posegov v torakalni kirurgiji je mediastinotomija (latinsko mediastinum – mediastinum ₊ grško tome – rez), ki obsega odpiranje neposrednega dostopa do anatomskih struktur, ki se nahajajo v osrednjih delih prsne votline.

Indikacije za postopek

Neposreden dostop vključuje zarez (kirurški rez, disekcijo tkiva), mediastinotomija pa je izdelava takega reza v zgornjem delu prsnega koša, kar ima za posledico majhno odprtino, ki vodi v mediastinum.

Glavne indikacije za ta kirurški poseg so povezane z diagnostiko. Najprej je treba vizualizirati patološke formacije in bezgavke z endoskopom, vstavljenim v mediastinalni prostor, ali s palpatornim pregledom, ki ga opravi zdravnik. Takšen postopek se imenuje mediastinoskopija. [ 1 ]

Drugič, to je histološki (morfološki) pregled tkiv - biopsija, za katero je potrebno odvzeti vzorec (biopsija). Le biopsija omogoča določitev narave mediastinalnih neoplazem, njena izvedba s transtorakalno aspiracijsko metodo pa še zdaleč ni vedno uspešna. [ 2 ]

Zato je lahko mediastinotomija potrebna za histološko potrditev diagnoze ali za identifikacijo sumljivih bolezni in domnevnih patoloških stanj, vključno z:

• pljučni rak – z razjasnitvijo stadija, stopnje metastaz v bezgavkah in resektabilnosti tumorja (v skladu s splošno sprejeto nomenklaturo bezgavčnih lezij – stadijsko karto MD-ATS);
• limfomi, lokalizirani v mediastinumu (limfoblastni, T-celični, Hodgkinov);
• bronhogeni karcinom;
• povečanje mediastinalnih bezgavk (kar lahko kaže na maligno neoplazmo);
• pljučna sarkoidoza;
• razširitev mediastinuma nejasne etiologije;
• gnojni mediastinitis;
• hiperplazija in tumor timusa;
• nevrogeni tumorji, lokalizirani v paravertebralnem (blizuvertebralnem) žlebu.

Poleg tega se mediastinotomija uporablja za resekcijo prizadetih bezgavk, pa tudi za zdravljenje (z odstranitvijo gnojenja in drenažo) mediastinalnih abscesov in okužb retrofaringealnega prostora, ki se pogosto širijo v mediastinum – v njegov sprednji in zadnji del. [ 3 ]

Z mediastinotomijo v predelu vratu se odstrani timusna žleza - transcervikalna timektomija, sprednja mediastinotomija pa se uporablja za namestitev elektrod srčnega spodbujevalnika.

Priprava

Ta postopek se izvaja načrtovano, priprava nanj pa obsega opravljanje splošne klinične krvne preiskave in koagulograma. Mediastinotomija se izvaja v splošni anesteziji (intubaciji), zato se bolnikom opravi elektrokardiografija.

Predoperativna CT ali pozitronska emisijska tomografija (PET) prsnega koša se izvaja tudi za razjasnitev individualnih značilnosti lokacije anatomskih struktur mediastinuma, za ugotavljanje metastaz (če ima bolnik maligno neoplazmo) in za izbiro optimalne tehnike izvajanja v skladu z diagnozo (ugotovljeno ali domnevno). [ 4 ]

Priporočljivo je, da teden dni pred posegom ne jemljete antikoagulantov in nesteroidnih protivnetnih zdravil ter da 6–10 ur pred njim prenehate jesti.

Tehnika mediastinotomije

Obstaja več osnovnih tehnik za kirurško odpiranje neposrednega dostopa do mediastinuma.

Sprednja ali parasternalna mediastinotomija: V zgornjem levem parasternalnem predelu, nad drugim medrebrnim prostorom, se naredi majhen prečni rez z resekcijo rebrnega hrustanca. To omogoča dostop do ekstraplevralnega prostora (aortopulmonalno okno) in sprednjega mediastinalnega predela pod aortnim lokom. Druga možnost je, da se za oceno desnih, sprednjih mediastinalnih ali hilarnih bezgavk uporabi sprednji pristop v zgornjem desnem parasternalnem predelu. [ 5 ]

Po vseh potrebnih manipulacijah se rez zašije plast za plastjo in nanese se povoj.

Cervikalna mediastinotomija – suprasternalna cervikalna mediastinotomija po Razumovskem ali ovratnica, torej ovratnica – se izvede s transverzalno disekcijo nad prsnico – vzdolž sternokleidomastoidne mišice do sprednje površine sapnika, vzporedno z robom suprasternalne (jugularne) jame. Površinska fascija in površinski ovojček lastne fascije vratu se secirata, sternohioidna in sternotiroidna mišica se razmakneta, globok ovojček lastne fascije pa se stratificira (s prstom ali topim instrumentom), tako da vstopi v špranjo podoben prostor z ohlapnim tkivom in se premakne navzdol – neposredno v sprednji del mediastinuma. [ 6 ]

Posteriorna mediastinotomija se najpogosteje izvaja na desni strani hrbtenice - na strani paravertebralnih mišic.

Kontraindikacije za postopek

Mediastinotomija je kontraindicirana pri bolnikih z anamnezo:

• anevrizme ali disekcije ascendentne aorte;
• radioterapija v mediastinalnem predelu;
• kirurški posegi, ki vključujejo disekcijo prsnice (sternotomija).

Relativne kontraindikacije vključujejo sindrom superiorne votle vene; znatno povečanje ščitnice (golša); anamnezo mediastinitisa; predhodno mediastinoskopijo in traheostomijo. [ 7 ]

Zapleti po postopku

Mediastinotomijo lahko zapletejo krvavitev, težave pri požiranju ter okužba in vnetje – z rdečico in otekanjem tkiva. Okužbo lahko spremljata vročina in nastanek vnetnega infiltrata, ki lahko ob povečanju stisne aorto ali pljučno arterijo.

Med posegom je možna poškodba rekurentnih laringealnih živcev, kar se kaže kot hripavost (ki sčasoma mine). [ 8 ]

Tveganje za zaplete povečajo debelost, sladkorna bolezen, kajenje in prekomerno uživanje alkohola.

Po posegu mediastinotomije in mediastinoskopije so opažene naslednje možne posledice:

• pnevmotoraks (če je plevra poškodovana in zrak vstopi v plevralno votlino);
• hilotoraks (uhajanje limfne tekočine v prsni koš zaradi poškodbe torakalnega kanala in plevre);
• poškodbe organov prsnega koša - perforacija sapnika ali požiralnika;
• zasoplost in paraliza diafragme (v primeru draženja ali poškodbe freničnega živca cervikalnega pleksusa).

Skrbi po postopku

Glede na namen mediastinotomije in diagnozo traja postopek od 30 minut do dveh ur.

Po zaključku – če ni zapletov – pacienti ostanejo v zdravstveni ustanovi 24–48 ur. Postoperativna oskrba vključuje strojno spremljanje dihanja, pulza in srčnega utripa ter nadzor telesne temperature. V primeru hude bolečine se uporabljajo analgetiki ali nesteroidna protivnetna zdravila. [ 9 ]

Doma morate v skladu z navodili zdravnika upoštevati pravila antisepse in vzdrževati čistočo povoja. Dokler se šiv na mestu reza ne zaceli, so vroča kopel, povečana telesna aktivnost in kakršne koli športne aktivnosti kontraindicirane. [ 10 ]

Ocene

Mediastinotomija z biopsijo lahko zagotovi pomembne informacije o pljučnih in prsnih boleznih, ki jih ni mogoče pridobiti z drugimi metodami. Ocene onkologov pa potrjujejo pomen histološke potrditve regionalnega nodalnega širjenja malignega pljučnega tumorja, ki se izvede med mediastinotomijo z mediastinoskopijo - za izbiro najustreznejše strategije zdravljenja.