Mediastinotomija

Eden od postopkov torakalne kirurgije je mediastinotomija (latinski mediastinum - mediastinum  ₊  grški tom - odsek), ki vključuje odpiranje neposrednega dostopa do anatomskih struktur, ki se nahajajo v osrednjih delih prsne votline.

Indikacije za postopek

Neposreden pristop vključuje rez (kirurški rez, disekcija tkiva), mediastinotomija pa je rez v zgornjem delu prsnega koša, kar ima za posledico majhno odprtino, ki vodi v  mediastinum .

Glavne indikacije za ta kirurški poseg so povezane z diagnozo. Najprej je treba vizualizirati patološke formacije in bezgavke z uporabo endoskopa, ki ga zdravnik vstavi v mediastinalni prostor ali s palpacijo. In ta postopek se imenuje mediastinoskopija. [1]

Drugič, to je histološka (morfološka) študija tkiv - biopsija, za katero je treba odvzeti vzorec (biopsija). Le biopsija omogoča ugotavljanje narave novotvorb mediastinuma in njeno izvajanje z metodo transtorakalne aspiracije še zdaleč ni vedno uspešno. [2]

Mediastinotomija je tako morda potrebna za histološko potrditev diagnoze ali prepoznavanje sumov bolezni in domnevnih patoloških stanj, vključno z:

• pljučni rak - določitev stopnje, stopnje metastaz v bezgavkah in resektabilnost tumorja (v skladu s splošno sprejeto nomenklaturo prizadetosti bezgavk - uprizoritveni zemljevid MD-ATS);
• limfomi, lokalizirani v mediastinumu (limfoblastni, T-celice, Hodgkinov);
• bronhogeni karcinom;
• povečanje bezgavk mediastinuma  (kar lahko kaže na maligno novotvorbo);
• sarkoidoza pljuč ;
• razširitev mediastinuma neznane etiologije;
• gnojni  mediastinitis ;
• hiperplazija in otekanje timusa (timusne žleze);
• nevrogeni tumorji, lokalizirani v paravertebralnem (paravertebralnem) žlebu.

Poleg tega se izvaja dostop do mediastinotomije za resekcijo prizadetih bezgavk, pa tudi zdravljenje (z odstranjevanjem suppuration in drenažo) mediastinalnega abscesa in okužb žrela, ki se pogosto širijo v mediastinum - spredaj in zadaj deli. [3]

Z mediastinotomijo v predelu vratu se odstrani timusna žleza - transcervikalna timetomija, s sprednjo mediastinotomijo pa se vstavijo elektrode srčnega spodbujevalnika.

Priprava

Ta postopek se izvede načrtno, priprava nanj pa je sestavljena iz izvedbe splošnega kliničnega krvnega testa in koagulograma. Mediastinotomija se izvaja v splošni anesteziji (intubacija), zato bolniki opravijo elektrokardiografijo.

Prav tako se opravijo predoperativni CT ali pozitronska emisijska tomografija (PET) prsnega koša, da se razjasnijo posamezne značilnosti lokacije anatomskih struktur mediastinuma, določijo metastaze (če ima bolnik maligno novotvorbo) in izbere optimalna tehnika za izvajanje v skladu z diagnozo (ugotovljeno ali predpostavljeno). [4]

Priporočljivo je, da teden dni pred posegom ne jemljete antikoagulantov in nesteroidnih protivnetnih zdravil ter prenehate jesti 6-10 ur pred njim.

Tehnika mediastinotomija

Obstaja več osnovnih tehnik kirurškega odpiranja neposrednega dostopa do mediastinuma.

Mediastinotomija sprednje ali pastralne hrbtne strani: v zgornjem levem peristernalnem predelu nad drugim medrebrnim prostorom se naredi majhen prečni rez z resekcijo obalnega hrustanca. To odpira dostop do ekstraplevralnega prostora (aortopulmonalno okno) in predelov sprednjega mediastinuma pod aortnim lokom. In za oceno stanja desnih, sprednjih mediastinalnih ali hilarnih bezgavk lahko izvedemo sprednji pristop v zgornjem desnem parazternalnem območju. [5]

Po izvedbi vseh potrebnih manipulacij se rez v plasteh zavije z zavojem.

Cervikalna mediastinotomija - suprasternalna cervikalna mediastinotomija po Razumovskem ali ovratnik, to je kolarna mediastinotomija - se izvede s prečnim rezom nad prsnico - vzdolž sternokleidomastoidne mišice do sprednje površine sapnika, vzporedno z robom suprasternalne (vratne) fossa. Površinsko fascijo in površinsko zloženko lastne fascije vratu seciramo, sternohioidne in sterno-ščitnične mišice potisnemo narazen, globok list lastne fascije pa se lušči (s prstom ali topim instrumentom), vstopi v režast prostor z ohlapnimi vlakni in se premika navzdol - neposredno v sprednji del mediastinuma. [6]

Zadnja mediastinotomija se najpogosteje izvaja na desni strani hrbtenice - ob strani paravertebralnih mišic.

Kontraindikacije za postopek

Mediastinotomija je kontraindicirana pri bolnikih z anamnezo:

• anevrizma ali disekcija ascendentne aorte;
• radioterapija v mediastinalnem območju;
• kirurški posegi z disekcijo prsnice (sternotomija).

Sindrom superiorne vene cave velja za relativno kontraindikacijo; znatno povečanje ščitnice (golša); anamneza mediastinitisa; predhodno opravljena mediastinoskopija in traheostomija. [7]

Zapleti po postopku

Mediastinotomijo lahko zapletejo krvavitve, težave s požiranjem ter okužbe in vnetja - s pordelostjo tkiva in oteklino. Okužbo lahko spremlja zvišana telesna temperatura in nastanek vnetnega infiltrata, ki ob povečanju lahko stisne aorto ali pljučno arterijo.

Med postopkom je možna poškodba ponavljajočih se živcev grla, kar se kaže v hripavosti (sčasoma prehaja). [8]

Debelost, diabetes, kajenje in prekomerno uživanje alkohola povečajo tveganje za zaplete.

Po postopku mediastinotomije in mediastinoskopije so možne posledice, kot so:

• pnevmotoraks (če je pleura poškodovana in zrak vstopi v plevralno votlino);
• hilotoraks (uhajanje limfne tekočine v prsni koš, ko sta poškodovana torakalni limfni kanal in pleura);
• poškodbe prsnih organov - perforacija sapnika ali požiralnika;
• težko dihanje in paraliza diafragme (v primeru draženja ali poškodbe freničnega živca cervikalnega pleksusa).

Skrbi po postopku

Odvisno od ciljev mediastinotomije in diagnoze traja postopek od 30 minut do dveh ur.

Po njegovem zaključku - če ni zapletov - so bolniki v bolnišnici 24–48 ur. Nega po posegu vključuje strojno spremljanje dihanja, pulza in srčnega utripa ter spremljanje telesne temperature. Za hude bolečine se uporabljajo analgetiki ali nesteroidna protivnetna zdravila. [9]

Doma morate v skladu z navodili zdravnika upoštevati pravila antiseptikov in spremljati čistočo povoja. Dokler se šiv na mestu reza ne zaceli, je vročo kopel, povečana telesna aktivnost in kakršne koli športne aktivnosti kontraindicirane. [10]

Ocene

Mediastinotomija z biopsijo lahko zagotovi pomembne informacije o pljučnih in prsnih boleznih, ki jih ni mogoče dobiti z drugimi metodami. In pregledi onkologov potrjujejo pomen histološke potrditve regionalnega nodalnega širjenja malignega pljučnega tumorja, opravljenega med mediastinotomijo z mediastinoskopijo - za izbiro najustreznejše strategije zdravljenja.