Pljučna sarkoidoza

Sarkoidoza (Besnier-Beck-Schaumannova bolezen) je sistemska bolezen, za katero je značilen razvoj produktivnega vnetja z nastankom epitelioidnih celičnih granulomov brez nekroze, ki povzroči resorpcijo ali fibrozo.

Za sarkoidozo je značilno nastajanje nekazeizirajočih granulomov v enem ali več organih ali tkivih; etiologija ni znana. Najpogosteje so prizadeta pljuča in limfni sistem, vendar lahko sarkoidoza prizadene kateri koli organ. Simptomi pljučne sarkoidoze segajo od odsotnosti simptomov (omejena bolezen) do dispneje ob naporu in redko do odpovedi dihanja ali drugih organov (diseminirana bolezen). Diagnozo običajno najprej posumimo, ko so prizadeta pljuča, in jo potrdimo z rentgenskim slikanjem prsnega koša, biopsijo in izključitvijo drugih vzrokov granulomatoznega vnetja. Glukokortikoidi so zdravljenje prve izbire. Prognoza je zelo dobra za omejeno bolezen, slaba pa za bolj razširjeno bolezen.

Sarkoidoza prizadene predvsem ljudi, stare od 20 do 40 let, občasno pa se pojavi tudi pri otrocih in starejših odraslih. Po vsem svetu je razširjenost najvišja pri Afroameričanih in severnih Evropejcih, zlasti Skandinavcih. Globalna razširjenost sarkoidoze je v povprečju 20 na 100.000 prebivalcev (s stopnjami od 10 do 40 v različnih državah). Manifestacije bolezni se zelo razlikujejo glede na raso in etnično ozadje, pri čemer so Afroameričani in Portoričani bolj dovzetni za ekstratorakalne manifestacije. Iz neznanih razlogov je pljučna sarkoidoza nekoliko pogostejša pri ženskah.

Incidenca se poveča pozimi in zgodaj spomladi.

Pljučna sarkoidoza je sistemska bolezen, ki prizadene intratorakalne bezgavke, pljuča, bronhije, serozne membrane, jetra, vranico, kožo, kosti in druge organe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaj povzroča pljučno sarkoidozo?

Domneva se, da je sarkoidoza posledica vnetnega odziva na okoljski dejavnik pri genetsko dovzetnih posameznikih. Kot sprožilci so predlagani virusni, bakterijski in mikobakterijski okužbi ter anorganske (npr. aluminij, cirkonij, smukec) ali organske (npr. cvetni prah bora, glina) snovi, vendar to ni bilo dokazano. Neznani antigeni sprožijo celični imunski odziv, za katerega je značilno kopičenje celic T in makrofagov, sproščanje citokinov in kemokinov ter nastanek granulomov. Včasih družinska anamneza ali povečana incidenca v določenih skupnostih kaže na genetsko predispozicijo, določene izpostavljenosti ali, manj verjetno, prenos z osebe na osebo.

Vnetni proces povzroči nastanek nekazeizirajočih granulomov, kar je značilna lastnost sarkoidoze. Granulomi so skupki mononuklearnih celic in makrofagov, ki so se diferencirali v epitelioidne in večjedrne velikanske celice, obdane z limfociti, plazemskimi celicami, mastociti, fibroblasti in kolagenom. Granulomi se najpogosteje pojavljajo v pljučih in bezgavkah, lahko pa se razvijejo tudi v mnogih drugih organih, vključno z jetri, vranico, očmi, sinusi, kožo, kostmi, sklepi, skeletnimi mišicami, ledvicami, reproduktivnimi organi, srcem, žlezami slinavkami in živčnim sistemom. Granulomi v pljučih se nahajajo vzdolž limfnih žil, najpogosteje v peribronhiolarnem, subplevralnem in perilobularnem območju.

Simptomi pljučne sarkoidoze

Simptomi pljučne sarkoidoze so odvisni od lokacije in obsega lezije ter se sčasoma spreminjajo, od spontane remisije do kronične asimptomatske bolezni. Zato so potrebni redni pregledi za odkrivanje novih simptomov v različnih organih.

Sistemski simptomi sarkoidoze

Sistem	Pogostost porazov	Komentarji
Plevropulmonalni (pljuča, plevra)	> 90 %	Granulomi se tvorijo v alveolarnih septah, bronhiolarnih in bronhialnih stenah, kar povzroča difuzno prizadetost pljuč; prizadete so tudi pljučne arterije in vene Pogosto asimptomatsko. Pri mnogih bolnikih spontano izzveni, lahko pa povzroči progresivno pljučno disfunkcijo, ki pri nekaterih bolnikih vodi do omejitev aktivnosti, odpovedi dihanja in smrti. Vodi do razvoja limfocitnih eksudativnih izlivov, običajno dvostranskih
Limfni	90 %	Pri večini bolnikov se prizadetost hilarnega ali mediastinalnega prostora odkrije naključno na rentgenskem slikanju prsnega koša. Drugi imajo blago periferno ali cervikalno limfadenopatijo.
Prebavila Jetra Vranica Drugo	40–75 %	Običajno asimptomatsko; kaže se kot zmerno zvišanje testov delovanja jeter, zmanjšano kopičenje zdravila na CT s kontrastom Redko vodi do klinično pomembne holestaze, ciroze Razlika med sarkoidozo in granulomatoznim hepatitisom, kjer sarkoidoza prizadene samo jetra, ni jasna. Običajno asimptomatsko, kaže se z bolečino v levem zgornjem kvadrantu trebuha, trombocitopenijo, nepričakovano ugotovitvijo na rentgenskem slikanju ali CT-ju. Redka poročila o želodčnih granulomih, redka prizadetost črevesja; mezenterična limfadenopatija lahko povzroči bolečine v trebuhu
Organ vida	25 %	Najpogosteje uveitis z okvaro vida, fotofobijo in solzenjem. Lahko povzroči slepoto, vendar najpogosteje spontano izzveni. Pojavijo se tudi konjunktivitis, iridociklitis, horioretinitis, dakriocistitis, infiltracija solznih žlez, ki vodi do suhih oči, optični nevritis, glavkom in katarakta. Prizadetost oči je pogostejša pri Afroameričanih in Japoncih Za zgodnje odkrivanje očesne patologije je pregled priporočljiv enkrat ali dvakrat letno.
Mišično-skeletni sistem	50–80 %	Asimptomatska bolezen z/brez zvišanja encimov pri večini bolnikov; občasno tiha ali akutna miopatija z mišično oslabelostjo Gleženj, koleno, zapestje in komolec so najpogostejša mesta artritisa; lahko povzroči kronični artritis z Jaccoudovimi deformacijami ali daktilitisom. Löfgrenov sindrom - triada simptomov, vključno z akutnim poliartritisom, nodoznim eritemom in hilarno limfadenopatijo. Ima spremenljive značilnosti; pogostejši pri skandinavskih in irskih ženskah, pogosto se odziva na nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) in pogosto izzveni sam od sebe; nizka stopnja ponovitve. Osteolitične ali cistične lezije; osteopenija
Dermatološki	25 %	Nodozni eritem: rdeči, trdi, občutljivi vozlički na sprednji strani nog; pogostejši pri belcih, Portoričanih in Mehičanih; običajno izgine v 1-2 mesecih; okoliški sklepi so pogosto artritični (Lofgrenov sindrom); lahko je dober prognostični znak. Pogoste so tudi nespecifične kožne lezije; makule, makule in papule, podkožni vozlički ter hipopigmentacija in hiperpigmentacija. Lupus pernio: dvignjene lise na nosu, licih, ustnicah in ušesih; pogostejši pri Afroameričanih in Portoričanih; pogosto povezan s pljučno fibrozo; slab prognostični znak
Nevrološki	<10 %	Nevropatija možganskih živcev, zlasti 7. (povzroča paralizo obraza) in 8. (izguba sluha). Pogosti sta tudi periferna nevropatija in optična nevropatija. Prizadet je lahko kateri koli par možganskih živcev. Prizadetost osrednjega živčevja, z nodularnimi lezijami ali difuznim meningealnim vnetjem, običajno v predelu malih možganov in možganskega debla Hipotalamični diabetes insipidus, polifagija in debelost, motnje termoregulacije in spremembe libida
Ledvična	10 %	Najpogostejša asimptomatska hiperkalciurija; intersticijski nefritis; kronična ledvična odpoved, ki jo povzroča nefrolitiaza in nefrokalcinoza, ki pri nekaterih bolnikih zahteva presaditev ledvice (dializa ali transplantacija)
Prisrčno	5 %	Najpogostejši so prevodni bloki in aritmije, ki lahko povzročijo nenadno smrt; možno je tudi srčno popuščanje zaradi restriktivne kardiomiopatije (primarno) ali pljučne arterijske hipertenzije (sekundarno). Prehodna disfunkcija papilarnih mišic in redko perikarditis Pogostejša pri Japoncih, kjer je kardiomiopatija najpogostejši vzrok smrti zaradi sarkoidoze.
Reproduktivno	Redko	Poročali so o poškodbah endometrija, jajčnikov, epididimisa in mod. Ne vpliva na plodnost. Bolezen se lahko med nosečnostjo umiri in ponovi po porodu.
Ustna votlina	<5 %	Najpogostejše je asimptomatsko otekanje obušesnih žlez; možen je tudi mumps s kserostomijo; lahko je sestavni del suhega keratokonjunktivitisa. Herefordov sindrom (imenovan tudi uveoparotidna mrzlica): uveitis, dvostransko otekanje obušesnih žlez, paraliza obraza in kronična vročina Lupus pernio ustne votline lahko poškoduje trdo nebo in prizadene lica, jezik in dlesni.
Nosni sinusi	<10 %	Akutno in kronično granulomatozno vnetje sinusne sluznice povzroča simptome, ki jih ni mogoče razlikovati od preprostega alergijskega in infekcijskega sinusitisa. Biopsija potrdi diagnozo. Pogostejše pri bolnikih z lupus pernio.
Endokrini	Redko	Infiltracija hipotalamične cone in hipofiznega stebla lahko povzroči panhipopituitarizem; lahko povzroči infiltracijo ščitnice brez disfunkcije; sekundarni hipoparatiroidizem zaradi hiperkalciemije
Duševno	10 %	Depresija se pogosto razvija. Dvomljivo je, ali je to prva manifestacija sarkoidoze, pogosteje gre za reakcijo na dolg potek bolezni in pogoste ponovitve.
Hematološki	<5–30 %	Limfopenija; anemija kroničnih bolezni; anemija zaradi granulomatozne infiltracije kostnega mozga, ki včasih vodi v pancitopenijo; sekvestracija vranice, ki vodi v trombocitopenijo; levkopenija

Večina primerov je verjetno asimptomatskih in zato ostanejo nediagnosticirani. Pljučna prizadetost se pojavi pri več kot 90 % odraslih bolnikov s sarkoidozo.

Faze pljučne sarkoidoze

Oder	Definicija	Stopnja spontane remisije
0	Normalna rentgenska slika prsnega koša	Remisija je pogosta; ni povezave s prognozo
1	Bilateralna limfadenopatija koreninskih, paratrahealnih in mediastinalnih bezgavk brez parenhimskih infiltratov	60–80 %
2	Bilateralna hilarna/mediastinalna limfadenopatija z intersticijskimi infiltrati (običajno zgornji pljučni polji)	50–65 %
3	Difuzni intersticijski infiltrati brez koreninske adenopatije	< 30 %
4	Difuzna fibroza, pogosto povezana z vlaknastimi konfluentnimi formacijami, trakcijsko dilatacijo bronhijev, trakcijskimi cistami	0 %

Simptomi pljučne sarkoidoze lahko vključujejo težko dihanje, kašelj, nelagodje v prsih in piskanje. Pogosti so tudi utrujenost, slabo počutje, šibkost, anoreksija, izguba teže in nizka telesna temperatura; sarkoidoza je pogost vzrok za vročino neznanega izvora. Pogosto je edini znak limfadenopatija, ki jo predstavljajo povečane, a neboleče bezgavke. Sistemske manifestacije povzročajo različne simptome sarkoidoze, ki se razlikujejo glede na raso, spol in starost. Pri temnopoltih je pogosteje prizadete oči, jetra, kostni mozeg, periferne bezgavke in koža (vendar ne nodozni eritem). Ženske imajo pogosteje nodozni eritem in prizadetost živčnega sistema ali oči. Moški in starejši bolniki imajo pogosteje hiperkalciemijo. Pri otrocih, mlajših od 4 let, so najpogostejši znaki artritis, izpuščaj in uveitis. V tej starostni skupini se lahko sarkoidoza zamenja z juvenilnim revmatoidnim artritisom.

Klasifikacija pljučne sarkoidoze

Najpogostejša in najdostopnejša klasifikacija pljučne sarkoidoze je klasifikacija K. Wurma.

Žal klasifikacija K. Wurna ne odraža vseh kliničnih vidikov sarkoidoze. Zlasti ni nobenih znakov o možnosti kombiniranja pljučnih in zunajpljučnih manifestacij sarkoidoze, prav tako pa se ne odraža aktivnost patološkega procesa. V zvezi s tem si klasifikacija A. G. Khomenka zasluži veliko pozornosti.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasifikacija respiratorne sarkoidoze (K. Wurm, 1958)

• Izolirano povečanje intratorakalnih bezgavk (mediastinalna limfadenopatija)
• II Kombinirana lezija intratorakalnih bezgavk in pljuč
  • II-A Povečan pljučni vzorec, njegova mrežasta deformacija (prekomeren, zankast vzorec v korenu in spodnjih delih pljuč)
  • II-B Razširjene bilateralne majhne žariščne sence v pljučih (miliarni tip)
  • II-B Razširjene bilateralne srednje žariščne sence (premera 3-5 mm) v pljučih
  • II-G Razširjene bilateralne velike žariščne sence (premera 9 mm ali več) v pljučih
• III Kombinacija mediastinalne limfadenopatije z izrazito razširjeno fibrozo in velikimi konfluentnimi formacijami:
  • III-A v spodnjih delih pljuč
  • III-B v zgornjem in srednjem delu pljuč

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnoza pljučne sarkoidoze

Na pljučno sarkoidozo najpogosteje pomislimo, če na rentgenskem slikanju prsnega koša naključno odkrijemo hilarno limfadenopatijo. Te spremembe so najpogostejše radiografske značilnosti bolezni in so tudi napoved spontane remisije pri bolnikih s pljučno prizadetostjo. Zato bi morala biti rentgenska slika prsnega koša prvi test, ki se opravi pri bolnikih s sumom na sarkoidozo, če še ni bila opravljena.

Ker je pljučna prizadetost tako pogosta, normalen rentgenski posnetek prsnega koša običajno izključi diagnozo. V primerih, ko kljub normalnemu rentgenskemu posnetku prsnega koša še vedno obstaja sum na bolezen, je treba opraviti visokoločljivostni CT prsnega koša, ki je občutljivejši za odkrivanje hilarnih in mediastinalnih limfadenopatij. CT ugotovitve v kasnejših stadijih (II–IV) vključujejo odebelitev bronhovaskularnih stikov in bronhialnih sten; nodularne spremembe interlobularnih sept; infiltracijo matiranega stekla; parenhimske vozličke, ciste ali votline; in/ali trakcijsko bronhialno dilatacijo.

Kadar slikovne preiskave nakazujejo sarkoidozo, se diagnoza potrdi z identifikacijo nekazeizirajočih granulomov pri biopsiji in izključitvijo alternativnih vzrokov granulomatozne bolezni. Diagnoza zahteva pravilno izbiro mesta biopsije, izključitev drugih vzrokov granulomatozne bolezni ter določitev resnosti in obsega bolezni za oceno potrebe po zdravljenju.

Mesta biopsije je mogoče prepoznati s fizičnim pregledom in palpacijo; periferne bezgavke,
kožne lezije in veznica so za biopsijo zlahka dostopne. Vendar pa je pri bolnikih z intratorakalno limfadenopatijo prednostna bronhoskopska transbronhialna biopsija, ker se občutljivost približa 90 %, če jo izvaja izkušen operater. Videoasistirana torakoskopija lahko zagotovi dostop do pljučnega tkiva, kadar bronhoskopska transbronhialna biopsija ni diagnostična. Mediastinoskopija se včasih izvede, če obstaja hilarna ali mediastinalna limfadenopatija v odsotnosti pljučnega infiltrata, zlasti če je limfom diferencialna diagnoza. Vendar pa so transbronhialne biopsije pogosto diagnostične tudi pri bolnikih z mediastinalno limfadenopatijo samo na rentgenskem posnetku ali CT. Odprta pljučna biopsija je še ena možnost za pridobivanje tkiva, vendar zahteva splošno anestezijo in se zdaj redko izvaja. Klinične in radiografske ugotovitve so lahko dovolj natančne za diagnozo bolezni v I. ali II. stadiju, kadar biopsija ni mogoča.

Izključitev drugih diagnoz je obvezna, zlasti kadar so simptomi pljučne sarkoidoze in radiografski znaki minimalni, saj lahko granulomatozno vnetje povzročijo številne druge bolezni. Biopsijsko tkivo je treba kultivirati na glivice in mikobakterije. Analizirati je treba anamnezo poklicnih nevarnosti (silikati, berilij) in okoljskih dejavnikov (zdrobljeno seno, ptice in drugi antigenski sprožilci preobčutljivostne pljučnice); opraviti je treba teste za infekcijske antigene (tuberkuloza, kokcidioidomikoza, histoplazmoza). Tuberkulinske kožne teste z anergijskim nadzorom je treba opraviti čim prej.

Resnost bolezni se ocenjuje s pljučno funkcijo in pulzno oksimetrijo. Preizkusi pljučne funkcije so v zgodnjih fazah pogosto normalni, pri napredovali bolezni pa kažejo omejitev in zmanjšano difuzijsko kapaciteto ogljikovega monoksida (DL^). Včasih se opazi tudi obstrukcija pretoka zraka, kar lahko kaže na prizadetost bronhialne sluznice. Pulzna oksimetrija je pogosto normalna, merjena v mirovanju, vendar lahko pokaže desaturacijo pri vadbi, če je prizadetost pljuč obsežnejša. Analiza arterijskih plinov v krvi v mirovanju in pri vadbi je občutljivejša od pulzne oksimetrije.

Priporočeni presejalni testi za zunajpljučne bolezni vključujejo EKG, oftalmološki pregled s špranjsko svetilko ter rutinske teste delovanja ledvic in jeter. Ehokardiografija, slikanje možganov, lumbalna punkcija, kostni ali MRI pregledi ter elektromiografija so lahko koristni, kadar simptomi kažejo na srčno, živčno ali revmatično prizadetost. CT trebuha z radiokontrastom običajno ni priporočljiv, vendar lahko pokaže znake prizadetosti jeter ali vranice, kot so povečani organi in hiperintenzivne lezije.

Laboratorijski testi imajo dodatno vlogo pri postavljanju diagnoze in obsega prizadetosti organov. Krvna slika, elektroliti (vključno s kalcijem ), dušik sečnine v krvi, kreatinin in testi delovanja jeter so običajno v pomoč pri prepoznavanju ekstratorakalnih lezij. Krvna slika lahko razkrije anemijo, eozinofilijo ali levkopenijo. Kalcij v serumu je lahko povišan zaradi proizvodnje analogov vitamina D s strani aktiviranih makrofagov. Dušik sečnine v krvi, kreatinin in testi delovanja jeter so lahko povišani pri sarkoidozi ledvic in jeter. Skupne beljakovine so lahko povišane zaradi hipergamaglobulinemije. Povišana sedimentacija eritra (ESR) ni specifična. Za izključitev hiperkalciurije je priporočljivo24-urno zbiranje kalcija v urinu, tudi pri bolnikih z normalnimi vrednostmi v serumu. Povišane ravni angiotenzinske konvertaze (ACE) v serumu prav tako kažejo na sarkoidozo, vendar niso specifične; ravni so lahko znižane pri bolnikih, ki jemljejo zaviralce ACE, ali povišane pri različnih drugih stanjih (npr. hipertiroidizem, Gaucherjeva bolezen, silikoza, mikobakterijska okužba, preobčutljivostni pnevmonitis). Testiranje ACE je lahko koristno pri spremljanju aktivnosti bolezni in odziva na zdravljenje pri bolnikih s potrjeno sarkoidozo. Zvišane ravni ACE v cerebrospinalni tekočini lahko pomagajo pri diagnozi sarkoidoze osrednjega živčevja.

Druge dodatne preiskave vključujejo bronhoalveolarno lavažo in galijevo skeniranje. Rezultati bronhoalveolarne lavaže se zelo razlikujejo, vendar sta limfocitoza (limfociti > 10 %) in/ali razmerje CD4+/CD8+ v tekočini za lavažo večje od 3,5 diagnostična v ustreznem kliničnem kontekstu. Vendar odsotnost teh sprememb ne izključuje sarkoidoze.

Skeniranje celotnega telesa z galijem lahko zagotovi koristne informacije, če ni potrditve tkiva. Simetrično povečano privzemanje v mediastinalnih in hilarnih bezgavkah (lambda znak) ter v solznih, obušesnih in slinastih žlezah (panda znak) je še posebej značilno za sarkoidozo. Negativen rezultat pri bolnikih, ki prejemajo prednizolon, ni informativen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Zdravljenje pljučne sarkoidoze

Ker pljučna sarkoidoza pogosto spontano izzveni, asimptomatski bolniki in tisti z blagimi simptomi ne potrebujejo zdravljenja, čeprav jih je treba redno spremljati glede poslabšanja bolezni. Spremljanje teh bolnikov lahko vključuje periodične radiografske preglede, teste pljučne funkcije (vključno z difuzijsko kapaciteto) in označevalce ekstratorakalne bolezni (npr. rutinske teste delovanja ledvic in jeter). Ne glede na stadij bolezni je zdravljenje potrebno pri bolnikih s poslabšanjem simptomov, omejeno aktivnostjo, izrazito nenormalno ali poslabšano pljučno funkcijo, zaskrbljujočimi spremembami na rentgenskem slikanju (kavitacija, fibroza, združene lezije, znaki pljučne arterijske hipertenzije), srčno, nevrološko ali očesno prizadetostjo, ledvično ali jetrno insuficienco ali deformiranimi kožnimi ali sklepnimi lezijami.

Zdravljenje pljučne sarkoidoze poteka z glukokortikoidi. Standardni protokol je prednizolon v odmerku od 0,3 do 1 mg/kg peroralno enkrat na dan, odvisno od simptomov in resnosti sprememb. Uporabljajo se tudi izmenični režimi odmerjanja (npr. prednizolon 40 do 60 mg peroralno enkrat na dan ali vsak drugi dan). Redko odmerek preseže 40 mg na dan; vendar so lahko potrebni višji odmerki za zdravljenje zapletov pri bolnikih z očesno, srčno ali nevrološko prizadetostjo. Odziv na zdravljenje se običajno pokaže v 2 do 4 tednih, zato se lahko simptomi pljučne sarkoidoze, rentgenski posnetki prsnega koša in testi pljučne funkcije ponovno ocenijo po 4 in 12 tednih. Kronični, tihi primeri se lahko odzivajo počasneje. Po odzivu se odmerki postopoma zmanjšujejo na vzdrževalni odmerek (npr. prednizolon < 10 mg vsak drugi dan, če je mogoče) in zdravljenje se nadaljuje vsaj 12 mesecev, če pride do izboljšanja. Optimalno trajanje zdravljenja ni znano. Prezgodnje zmanjšanje odmerka lahko povzroči ponovitev bolezni. Zdravilo se postopoma ukine, če ni odziva ali je dvoumno. Glukokortikoide je mogoče pri večini bolnikov sčasoma ukiniti, vendar je treba zaradi ponovitve bolezni v 50 % primerov opraviti kontrolne preglede, običajno vsake 3 do 6 mesecev. Zdravljenje pljučne sarkoidoze z glukokortikoidi je treba ponovno začeti, če se simptomi in znaki ponovijo, vključno z dispnejo, artralgijo, vročino, odpovedjo jeter, srčno aritmijo, simptomi osrednjega živčevja, hiperkalciemijo, očesno prizadetostjo, neodzivom na lokalna zdravila in kožnimi lezijami, ki povzročajo izkrivljanje.

Podatki o uporabi inhalacijskih glukokortikoidov pri pljučni sarkoidozi so mešani, vendar nekatere študije kažejo, da lahko ta pot uporabe zmanjša kašelj pri bolnikih z endobronhialno prizadetostjo. Lokalni glukokortikoidi so lahko koristni v nekaterih primerih dermatološke in očesne prizadetosti.

Približno 10 % bolnikov, ki potrebujejo zdravljenje, je odpornih na tolerirane odmerke glukokortikoidov in potrebujejo 6-mesečno preskušanje z metotreksatom, začenši z 2,5 mg peroralno na teden, nato pa se odmerek poveča na 10–15 mg tedensko, pri čemer se vzdržuje število belih krvničk > 3000/μl. Metotreksat in glukokortikoidi se sprva dajejo sočasno; po 8 tednih se lahko odmerek glukokortikoida zmanjša in v mnogih primerih celo ukine. Vendar pa lahko največji odziv na metotreksat traja 6–12 mesecev. V takih primerih je treba odmerek prednizolona zmanjševati počasneje. Serijske krvne preiskave in teste jetrnih encimov je treba sprva izvajati vsakih 1–2 tedna, nato pa vsakih 4–6 tednov, ko je dosežen stabilen odmerek. Bolnikom, ki jemljejo metotreksat, je priporočljiva folna kislina (1 mg peroralno enkrat na dan).

Druga zdravila so se izkazala za učinkovita pri majhnem številu bolnikov, ki so odporni na glukokortikoide ali imajo neželene učinke. Ta zdravila vključujejo azatioprin, ciklofosfamid, klorambucil, klorokin ali hidroksiklorokin, talidomid, pentoksifilin in infliksimab.

Hidroksiklorokin 200 mg peroralno 3-krat na dan je lahko enako učinkovit kot glukokortikoidi pri zdravljenju deformirajočih kožnih lezij pri sarkoidozi in pri zdravljenju hiperkalciurije. Čeprav so imunosupresivi pogosto učinkovitejši v odpornih primerih, se po prekinitvi zdravljenja pogosto pojavi ponovitev.

Ni zdravil, ki bi dosledno preprečevala pljučno fibrozo.

Presaditev pljuč je možnost za bolnike s končno pljučno boleznijo, čeprav se lahko bolezen v presajenem organu ponovi.

Kakšna je prognoza za pljučno sarkoidozo?

Čeprav je spontano okrevanje pogosto, sta resnost in manifestacije bolezni izjemno spremenljivi, zato mnogi bolniki potrebujejo ponavljajoče se cikle glukokortikoidov. Zato je redno spremljanje glede ponovitve bolezni bistvenega pomena. Približno 90 % bolnikov, ki doživljajo spontano okrevanje, to stori v prvih dveh letih po diagnozi; manj kot 10 % teh bolnikov ima ponovitev po dveh letih. Bolniki, ki ne dosežejo remisije v dveh letih, imajo verjetno kronično bolezen.

Pljučna sarkoidoza velja za kronično pri 30 % bolnikov, 10–20 % pa ima persistentno bolezen. Sarkoidoza je smrtna pri 1–5 % bolnikov. Pljučna fibroza z odpovedjo dihanja je najpogostejši vzrok smrti po vsem svetu, sledi ji pljučna krvavitev zaradi aspergiloma. Vendar pa je na Japonskem najpogostejši vzrok smrti infiltrativna kardiomiopatija, ki povzroča srčno popuščanje in srčne aritmije.

Prognoza je slabša za bolnike z zunajpljučno sarkoidozo in za temnopolte. Okrevanje nastopi pri 89 % belcev in 76 % temnopoltih brez zunajpljučne bolezni ter pri 70 % belcev in 46 % temnopoltih z zunajpljučnimi manifestacijami. Prisotnost nodoznega eritema in akutnega artritisa sta ugodni prognostični značilnosti. Uveitis, lupus pernio, kronična hiperkalcemija, nevrosarkoidoza, nefrokalcinoza, miokardna bolezen in obsežna pljučna prizadetost so neugodne prognostične značilnosti pljučne sarkoidoze. Vendar pa je bila ugotovljena majhna razlika v dolgoročnem izidu med zdravljenimi in nezdravljenimi bolniki, po zaključku zdravljenja pa je pogosta ponovitev.