Torakocenteza

Če tekočina vstopi ali se kopiči v plevralni votlini, lahko povzroči nevarne težave z dihali, ki lahko privedejo do smrti pacienta. Thoracencenza ali pleurocenteza pomaga odpraviti nevarnost. Postopek je preboj prsne stene z nadaljnjim odstranjevanjem tekočine. Torakocenteza lahko nosi tako terapevtsko kot diagnostično obremenitev - na primer, da se umakne in vzame tekočino za raziskave, za uvedbo zdravilnih rešitev. Kopičenje tekočine v plevralni votlini je povezano s slabim zdravjem, težko dihanjem tudi v mirnem stanju. Po torakocentezi in odstranjevanju tekočine se izboljša dihanje, se obnovi delo dihalnega in srčno-žilnega sistema. [1], [2]

Indikacije za postopek

Kdaj je potrebna toracenteza?

Plevralna votlina je prostor v prsnem prscu, ki ga omejuje pleura. Po drugi strani pleura je gladka serozna membrana pljuč, sestavljena iz dveh listov: parietalna plošča zaklopi prsni koš v notranjosti in visceralni list se obhaja v pljučih. Običajno je v plevralni votlini prisoten majhen volumen serozne tekočine, ki deluje kot mazivo za zmanjšanje trenja med dihalnim aktom. Če se bolezen razvije, se lahko med plevralnimi listi nabere več tekočine-tako imenovani plevralni izliv. Vendar ima lahko tekočina tudi drug izvor, kot je:

• Transudat je edematozna vlaga, ki pušča v pleuro zaradi povišanega krvnega tlaka in znižanega osmotskega plazemskega tlaka. Takšen izliv je značilen za neuspeh srčne funkcije ali cirroza.
• Exudate je vnetna vlaga, ki prodre v pleuro zaradi povečane prepustnosti žilnih sten. Hkrati nekatere krvne celice, beljakovine in druge snovi iztekajo iz plazme. Eksudativni izliv je tipičen znak onkoloških procesov, vnetje pljuč, virusne lezije.

Če je količina plevralnega izliva majhna in ni draženja plevralnih listov, oseba običajno ne čuti sumljivih simptomov. Takšno težavo odkrijemo slučajno med diagnostičnimi ukrepi za druge težave v telesu ali med preventivnim pregledom.

Če je volumen izliva dovolj velik, ima pacient težave z dihanjem, občutek nelagodja in pritiska v prsih, bolečine med vdihavanjem, kašelj, splošna šibkost, utrujenost.

Zahvaljujoč torakocentezi se tekočina odstrani, stanje osebe se izboljša, obstaja možnost, da izvede laboratorijsko diagnostiko izliva in ugotovi vzroke kršitve.

Glavne indikacije za torakocentezo:

• Pljučne bolezni, ki jih spremljajo odvajanje krvi ali limfe v plevralni prostor;
• Eksudativne pleurizije;
• Zrak, ki vstopa v plevralni prostor (Pnevmotoraks );
• Plevralna empiema (kopičenje gnojev v plevralnem prostoru).

Thoracenteza za pnevmotoraks je indicirana pri bolnikih, mlajših od 50 let, v prvih spontanih epizodah z volumnom od 15 do 30%, brez pomembne dihalne stiske. Odtok se izvaja, če je toracenteza neučinkovita, pa tudi pri velikem ali sekundarnem pnevmotoraksu, bolnikih z odpovedjo dihal in starejšimi bolniki (več kot 50 let).

Torakocenteza v hidrotoraks je predpisana samo za ogromne količine izliva: Majhni hidrotoraksi ne potrebujejo posebnega zdravljenja, saj se resorpcija tekočine pojavlja neodvisno, je zagotovila kompetentno zdravljenje osnovne patologije.

Pleurodeza se lahko uporablja kot dodatek za toracentezo, to je vbrizgavanje sklerozirajočih sredstev v plevralni prostor, ki držijo oba plevralna lista.

Torakocenteza v hemotoraksu je indicirana v primeru dolgotrajne intrapleuravne krvavitve, v primeru poškodbe vitalnih organov, pa tudi v primerih, ko strjena kri preprečuje širitev pljuč. Če pride do poškodb velikih žil ali torakalnih organov, je zasilna torakotomija z vaskularno ligacijo, šivanje poškodovanega organa, indicirana odstranitev nakopičene krvi. V koaguliranem hemotoraksu se izvede videoporakoskopija ali odprta torakotomija za odstranjevanje krvnih strdkov in sanitarij plevralnega prostora. Če hemotoraks postane supurativni, je zdravljenje enako kot pri gnojni pleurisi.

Priprava

Pred toracentezo mora bolnik opraviti pregled, vključno z zdravniškim pregledom, rentgenom prsnega koša, ultrazvokom, CT skeniranjem. Obvezno predpisujte laboratorijsko diagnostiko-zlasti Študija funkcije koagulacije krvi. Če je bolnikovo stanje nestabilno, obstajajo velika tveganja dekompenziranih pogojev, bo morda treba izvesti dodatne študije-na primer elektrokardiografija in določiti stopnjo nasičenosti krvi.

Obiskovalni zdravnik se predhodno posvetuje s pacientom, pojasni pomembne točke v zvezi s postopkom, glasovnimi možnimi tveganji in stranskimi učinki. Pacient mora podpisati njegovo soglasje za izvajanje toracenteze (če pacient tega ne more storiti, dokument podpišejo njegovi najbližji sorodniki, družinski člani). Če je bolnik jemal antikoagulante, če obstaja nagnjenost k alergijskim reakcijam, je pomembno, da zdravnika o tem obvestite.

Tik pred manipulacijo s torakocentezo se izvaja dodatni pregled bolnika, izmeri se pulz in krvni tlak.

Set instrumenta torakocenteze

Torakocenteza zahteva ta nabor instrumentov in potrebščin:

• Komplet za lokalno anestezijo po korakih (par sterilnih brizg z 10 ml zmogljivosti, sterilne igle za subkutano in intramuskularno injiciranje, sterilni pladenj in garderobilne materiale, antiseptično raztopino in anestetiko, medicinsko lepilo in omet, več sterilnih rokavic, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, maske, antiseptične raztopine, več sterilnih rokavic.
• Sterilna Dufault igla ali punkrna igla, ki meri 70-100 mm z ostrim poševnim rezom in notranjo premerno dimenzijo 1,8 mm;
• Sterilna podaljška cev 20 cm ali več (reson ali polivinil klorid) s standardnimi adapterji;
• Cevni sponki, zasnovani tako, da prepreči vstop zraka v plevralni prostor;
• Sterilne škarje in pincete;
• Stojalo s sterilnimi cevmi, ki so v njih postavili tekočino, odvzeto med toracentezo iz plevralne votline za nadaljnji bakteriološki pregled.

Tehnika Torakocenteza

Optimalno je izvajati toracentezo pod ultrazvočnim navodilom, da ugotovite optimalno točko za vstavljanje igle.

Pred postopkom zdravnik določi raven izliva (po možnosti z ultrasonografijo), ki je na koži označena z ustreznimi oznakami. Nato je določeno spletno mesto za prebijanje:

• Da bi odstranili tekočino - med VII in VIII reber, se držite na pogojno črto od škapularnega roba do pazduhe;
• Za odstranjevanje zraka - v podkostalnem območju II pod klaviku.

Območje predlagane torakocenteze se zdravi z antiseptično in anestezirano plastjo s plastjo. Sama punktura se izvaja z iglo, ki jo po vstopu v plevralni prostor nadomesti s punkcijsko iglo. Zahvaljujoč temu specialist sprosti zrak ali izliv, nato pa območje prebijanja zdravi z antiseptikom, da prepreči razvoj nalezljivih zapletov.

Diagnostična torakocenteza vključuje vizualno oceno ekstrahiranega biomateriala z nadaljnjo napotitvijo za laboratorijski pregled. Pomembno je razjasniti fizikalno-kemijske, mikrobiološke, citološke parametre plevralne vsebine, ki bodo pomagali razjasniti vzroke patologije.

Terapevtska torakocenteza vključuje zdravljenje plevralne votline z antiseptičnimi raztopinami, da se prepreči razvoj gnojnega nalezljivega procesa. Možna je hkratna uporaba antibiotičnih raztopin, encimskih snovi, hormonskih in protitumorskih zdravil.

Torakocenteza plevralne votline se lahko izvede tako v bolnišnični kot v ambulanti. Med postopkom se bolnik sedi s hrbtom in rahlo nagnjen naprej. Možno je tudi izvajati manipulacije v položaju na leženju - zlasti, če je pacient povezan z umetno napravo za prezračevanje pljuč. V takšni situaciji je pacient nameščen na robu kavča, roka na strani toracenteze je nameščena za glavo, valj (brisača) je nameščen pod območje nasprotne rame.

Postopek se izvaja z lokalno postopno (plastjo za plastjo) anestezijo: anestetika (anestetična raztopina) se infiltrira v kožo, sledi podkožno tkivo, rebra periosteum, medrebrne mišice in parietalna pleura. V nekaterih primerih bo morda potrebna lahka sedacija z dajanjem zdravil, da pacientu pomagajo ostati mirni in sproščeni v celotnem postopku in pozneje.

Torakocenteza in plevralna punkcija so minimalno invazivni postopki, ki so lahko diagnostični in terapevtski in se izvajajo rutinsko ali nujno. Biomaterial, pridobljen med postopkom, je označen in poslan na laboratorijsko analizo. Če je količina izliva majhna in je prisotna kri, se prevaža skupaj z antikoagulantom, da se prepreči strjevanje (strjevanje).

Laboratorijski testi se izvajajo na naslednjih kazalcih:

• PH nivo;
• Gramovo obarvanje;
• Število celic in diferenciacija;
• Glukoza, beljakovine, laktična kislina dehidrogenaza;
• Citologija;
• Kreatinin, amilaza (če obstaja sum perforacije požiralnika ali vnetje trebušne slinavke);
• Indeks trigliceridov.

Transadativna tekočina je običajno jasna, medtem ko je eksudativna tekočina moten, rumenkasto rjava in včasih krvava.

Če je pH faktor manjši od 7,2, je to pokazatelj za izvajanje drenaže po toracentezi.

Citologija je potrebna za prepoznavanje tumorskih struktur v plevralnem prostoru. Zahvaljujoč imunocitokemijski analizi je mogoče določiti njihove značilnosti in predpisati najbolj optimalno zdravljenje.

Za diagnozo mikrobne okužbe je pomembno sejanje mikroflore.

Kontraindikacije za postopek

Za izvajanje toracenteze ni absolutnih kontraindikacij. Relativne kontraindikacije vključujejo naslednje:

• Pomanjkanje jasnih informacij o področju lokalizacije tekočine;
• Motnje strjevanja krvi, zdravljenje z antikoagulanti;
• Deformacije, anatomske spremembe v prsnem košaku;
• Izjemno majhna količina tekočine (v tem primeru je terapevtska toracenteza neprimerna, diagnostična toracenteza pa je problematična);
• Dermatološke nalezljive patologije, skodle na območju punkcije;
• Dekompenzirana stanja, hude pljučne patologije;
• Hudo nenadzorovano kašelj ustreza;
• Duševna nestabilnost, ki preprečuje ustrezno uspešnost postopka;
• Umetno prezračevanje s pozitivnim pritiskom (povečano tveganje za zaplete).

Vsak primer kontraindikacije se oceni posamično, ob upoštevanju nujnosti toracenteze.

Zapleti po postopku

Takšna posledica torakocenteze kot bolečine v kašlju in prsih velja za normalno in po nekaj dneh odide. Če se težava še dolgo ali poslabša, se je treba posvetovati z zdravnikom. Potrebno bo tudi posvetovanje s specialistom, če se po torakocentezi pojavijo dispneja ali hude bolečine v prsih. V nekaterih primerih bodo potrebna protivnetna zdravila.

Da bi se izognili razvoju neugodnih posledic po toracentezi, se v nekaterih primerih izvaja radiografija. To je potrebno izključiti pnevmotoraks, da se določi volumen preostale tekočine in stanje pljučnega tkiva. Radiografija je še posebej priporočljiva, če:

• Pacient je na ventilatorju;
• Igla je bila vstavljena dvakrat ali več;
• Zrak je bil odstranjen iz plevralnega prostora med toracentezo;
• Po toracentezi so bili znaki pnevmotoraksa.

Prav tako je treba razumeti, da mehansko odstranjevanje izliva iz plevralne votline med toracentezo ne vpliva na vzrok za njegovo kopičenje. Nasprotno pa pri raku dojke ali jajčnikov majhen celični pljučni rak in limfom sistemska kemoterapija v skoraj polovici primerov prispeva k normalizaciji odtoka tekočine iz plevralnega prostora.

Tveganja težav med in po toracentezi so odvisna od številnih dejavnikov - najprej od kvalifikacij in znanja zdravnika. Če je specialist previden in ima dovolj izkušenj z izvajanjem takšnih manipulacij, je verjetnost zapletov zmanjšana. Kljub temu je nemogoče popolnoma izključiti takšno možnost.

Zapleti po postopku toracenteze so lahko grozeči ali ne ogrožajoči. Najpogostejši grozeči zapleti vključujejo:

• Pneumotoraks - kopičenje zraka v plevralnem prostoru z naknadnim propadom pljuč (opaženo v 11% vseh zapletov);
• Hemotoraks -kopičenje krvi v plevralnem prostoru (manj kot 1% primerov);
• Poškodba vranice ali jetra (manj kot 1% primerov);
• Plevralni gnojni procesi, empiema;
• Metastaze (v malignih tumorjih).

Ne ogrožajoči zapleti toracenteze:

• Bolečine v prsih (več kot 20% primerov);
• Nezmožnost aspirata plevralnega izliva (v 13% primerov);
• Kašelj (več kot 10% primerov);
• Podkožne krvavitve (v 2% primerov);
• Akumulacija podkožne tekočine - serom (manj kot 1%);
• Stres omedlela zaradi aritmije in znižanega krvnega tlaka.

Da bi zmanjšali tveganja zapletov po toracentezi, je priporočljivo, da se postopek zaupa kvalificiranim strokovnjakom z zadostnimi izkušnjami pri izvajanju takšnih manipulacij. Strokovni pristop, natančnost, skrb in odgovornost do vsakega pacienta lahko zmanjšajo verjetnost težav na minimum.

Skrbi po postopku

Takoj po zaključku toracenteze se začne obdobje rehabilitacije. Da bi lahko olajšal in udoben, da bi zmanjšali tveganje za zaplete, se mora pacient zavedati posebnosti faze okrevanja. Poleg tega se je treba držati nekaterih priporočil:

• Nekaj ur po zaključku torakocenteze ne smete zapustiti bolnišnice. Priporočljivo je ležati in počivati. V 3-4 urah je treba spremljati vitalne znake, kot so krvni tlak, srčni utrip, nasičenost s kisikom v krvi.
• Če se pojavi kašelj, vendar ne traja dolgo in izgine sama, ne bi smeli skrbeti. Če se kašelj poveča, zasoplost, bolečine v prsih, morate čim prej obiskati zdravnika.
• Analgetiki, nesteroidna protivnetna zdravila se lahko uporabijo za zmanjšanje bolečin po postopku.
• Na območju prebijanja se lahko pojavi hematom. Običajno ne potrebuje nobenega posebnega zdravljenja in v nekaj dneh izgine sama.
• Pomembno je omejiti telesno aktivnost, ne teči in skakati in ne dvigujte težkih predmetov.
• Priporočljivo je pregledati režim prehrane in pitja.
• Rano po torakocentezi je treba zdraviti dvakrat na dan, izogibati se stiku z vodo.
• Ni priporočljivo obiskati bazenov, plaž, savne, kopeli.

Če upoštevamo zgornja priporočila, se lahko izognemo razvoju zapletov.

Torakocenteza je eden glavnih postopkov za zdravnike intenzivne nege, intenzivno nego in osebje v urgentni službi. Manipulacija ima veliko več koristi kot možna tveganja. Razvoj zapletov je izjemno redek.