Torakocenteza

Če tekočina vstopi ali se kopiči v plevralni votlini, lahko povzroči nevarne težave z dihanjem, ki lahko vodijo do smrti bolnika. Torakocenteza ali plevrocenteza pomaga odpraviti nevarnost. Postopek je punkcija stene prsnega koša z nadaljnjo odstranitvijo tekočine. Torakocenteza lahko nosi tako terapevtsko kot diagnostično obremenitev - na primer za odvzem in odvzem tekočine za raziskave, za dajanje zdravilnih raztopin. Kopičenje tekočine v plevralni votlini je povezano s slabim zdravjem, težkim dihanjem tudi v mirnem stanju. Po torakocentezi in odstranitvi tekočine se izboljša dihanje, obnovi se delo dihalnega in kardiovaskularnega sistema. [1],[2]

Indikacije za postopek

Kdaj je potrebna torakocenteza?

Plevralna votlina je prostor v prsnem košu, ki ga omejuje poprsnica. Po drugi strani pa je poprsnica gladka serozna membrana pljuč, sestavljena iz dveh listov: parietalni list pokriva prsni koš znotraj, visceralni list pa meji na pljuča. Običajno je v plevralni votlini prisoten majhen volumen serozne tekočine, ki deluje kot mazivo za zmanjšanje trenja med dihanjem. Če se razvije bolezen, se lahko med plevralnimi listi nabere več tekočine - tako imenovani plevralni izliv . Vendar ima tekočina lahko tudi drug izvor, kot so:

• Transudat je edematozna vlaga, ki zaradi povišanega krvnega tlaka in znižanega osmotskega tlaka plazme uhaja v poprsnico. Takšen izliv je značilen za odpoved delovanja srca ali cirozo .
• Eksudat je vnetna vlaga, ki prodre v poprsnico zaradi povečane prepustnosti žilnih sten. Ob tem iz plazme pronicajo nekatere krvne celice, beljakovine in druge snovi. Eksudativni izliv je značilen znak onkoloških procesov , vnetja pljuč , virusnih lezij.

Če je volumen plevralnega izliva majhen in ni draženja plevralnih listov, oseba običajno ne čuti sumljivih simptomov. Takšna težava se odkrije po naključju med diagnostičnimi ukrepi za druge težave v telesu ali med preventivnim pregledom.

Če je volumen izliva dovolj velik, ima bolnik težave z dihanjem, občutek nelagodja in pritiska v prsih, bolečino pri vdihu, kašelj , splošno oslabelost , utrujenost.

Zahvaljujoč torakocentezi se tekočina odstrani, stanje osebe se izboljša, obstaja možnost laboratorijske diagnostike izliva in odkrivanja vzrokov za kršitev.

Glavne indikacije za torakocentezo:

• Pljučne bolezni, ki jih spremlja izločanje krvi ali limfe v plevralni prostor;
• eksudativni plevritis ;
• vstop zraka v plevralni prostor ( pnevmotoraks );
• Plevralni empiem (kopičenje gnoja v plevralnem prostoru).

Torakocenteza za pnevmotoraks je indicirana pri bolnikih, mlajših od 50 let, pri prvič spontanih epizodah z volumnom od 15 do 30 % brez pomembne dihalne stiske. Drenažo izvedemo, če je torakocenteza neučinkovita, pa tudi pri velikem ali sekundarnem pnevmotoraksu, bolnikih z respiratorno odpovedjo in starejših bolnikih (nad 50 let).

Torakocenteza pri hidrotoraksu je predpisana le za velike količine izliva: majhni hidrotoraksi ne potrebujejo posebne obravnave, saj se resorpcija tekočine pojavi neodvisno, pod pogojem kompetentnega zdravljenja osnovne patologije.

Plevrodezo lahko uporabimo kot dodatek k torakocentezi, tj. Injiciranju sklerozirajočih sredstev v plevralni prostor, ki prilepi obe plevralni listi.

Torakocenteza pri hemotoraksu je indicirana v primeru dolgotrajne intraplevralne krvavitve, v primeru poškodbe vitalnih organov, pa tudi v primerih, ko strjena kri preprečuje širjenje pljuč. Če pride do poškodb velikih žil ali prsnih organov, je indicirana nujna torakotomija z vaskularno ligacijo, šivanje poškodovanega organa, odstranitev nakopičene krvi. Pri koaguliranem hemotoraksu se izvede videotorakoskopija ali odprta torakotomija za odstranitev krvnih strdkov in sanacijo plevralnega prostora. Če hemotoraks postane supurativen, je zdravljenje enako kot pri gnojnem plevritisu.

Priprava

Pred torakocentezo mora bolnik opraviti pregled, vključno z zdravniškim pregledom, rentgenskim slikanjem prsnega koša, ultrazvokom, CT. Obvezno predpisati laboratorijsko diagnostiko - zlasti študijo funkcije koagulacije krvi . Če je bolnikovo stanje nestabilno, obstaja veliko tveganje za dekompenzirane pogoje, bo morda treba opraviti dodatne študije - na primer elektrokardiografijo in določiti stopnjo nasičenosti krvi.

Lečeči zdravnik se predhodno posvetuje s pacientom, razjasni pomembne točke v zvezi s postopkom, navede možna tveganja in neželene učinke. Pacient mora podpisati soglasje za izvedbo torakocenteze (če pacient tega ne more storiti, listino podpišejo njegovi najožji sorodniki, družinski člani). Če je bolnik jemal antikoagulante, če obstaja nagnjenost k alergijskim reakcijam, je pomembno, da o tem obvestite zdravnika.

Neposredno pred manipulacijo torakocenteze se opravi dodaten pregled pacienta, izmeri se pulz in krvni tlak.

Komplet instrumentov za torakocentezo

Torakocenteza zahteva ta komplet instrumentov in pripomočkov:

• komplet za lokalno postopno anestezijo (par sterilnih brizg s prostornino 10 ml, sterilne igle za subkutano in intramuskularno injiciranje, sterilni pladenj in obloge, antiseptična raztopina in anestetik, medicinsko lepilo in obliž, več sterilnih rokavic, maske, zdravila proti šoku);
• Sterilna Dufaultova igla ali punkcijska igla velikosti 70-100 mm z ostrim poševnim rezom in notranjim premerom 1,8 mm;
• sterilna podaljška 20 cm ali več (Reson ali polivinilklorid) s standardnimi adapterji;
• Cevna sponka, namenjena preprečevanju vstopa zraka v plevralni prostor;
• sterilne škarje in pincete;
• stojalo s sterilnimi zamašenimi epruvetami za postavitev tekočine, odvzete med torakocentezo iz plevralne votline za nadaljnjo bakteriološko preiskavo.

Tehnika Torakocenteza

Optimalno je torakocentezo opraviti pod ultrazvočnim nadzorom, da ugotovimo optimalno točko za vbod igle.

Pred posegom zdravnik določi stopnjo izliva (najbolje ultrazvočno), ki jo na koži označi z ustreznimi oznakami. Nato se določi mesto punkcije:

• za odstranitev tekočine - med VII in VIII rebri, ki se držijo pogojne črte od roba lopatice do pazduhe;
• za odstranitev zraka - v II subkostalni regiji pod ključnico.

Območje predlagane torakocenteze se obdela z antiseptikom in anestezira plast za plastjo. Sama punkcija se izvede z iglo, ki jo po vstopu v plevralni prostor zamenja punkcijska igla. Zahvaljujoč njej specialist sprosti zrak ali izliv, nato pa območje punkcije zdravi z antiseptikom, da prepreči razvoj nalezljivih zapletov.

Diagnostična torakocenteza vključuje vizualno oceno ekstrahiranega biomateriala z nadaljnjo napotitvijo na laboratorijsko preiskavo. Pomembno je razjasniti fizikalno-kemijske, mikrobiološke, citološke parametre plevralne vsebine, kar bo pomagalo razjasniti vzroke patologije.

Terapevtska torakocenteza vključuje zdravljenje plevralne votline z antiseptičnimi raztopinami, da se prepreči razvoj gnojnega infekcijskega procesa. Možna je sočasna uporaba raztopin antibiotikov, encimskih snovi, hormonskih in protitumorskih zdravil.

Torakocentezo plevralne votline lahko izvajamo tako v bolnišničnem kot ambulantnem okolju. Med posegom pacient sedi z zravnanim hrbtom in rahlo nagnjenim naprej. Možne so tudi manipulacije v ležečem položaju - še posebej, če je bolnik priključen na napravo za umetno prezračevanje pljuč. V tem primeru bolnika položimo na rob kavča, roko na strani torakocenteze položimo za glavo, pod predelom nasprotne rame položimo valj (brisačo).

Poseg izvajamo v lokalni stopenjski (plastni) anesteziji: anestetik (raztopina anestetika) se infiltrira v kožo, nato v podkožje, pokostnico reber, medrebrne mišice in parietalno pleuro. V nekaterih primerih bo morda potrebna lahka sedacija z dajanjem zdravil, ki pomagajo pacientu ostati miren in sproščen med postopkom in po njem.

Torakocenteza in plevralna punkcija sta minimalno invazivni posegi, ki sta lahko diagnostični in terapevtski in se izvajata rutinsko ali urgentno. Biomaterial, pridobljen med postopkom, je označen in poslan v laboratorijsko analizo. Če je količina izliva majhna in je prisotna kri, jo transportiramo skupaj z antikoagulantom, da preprečimo strjevanje (strjevanje).

Laboratorijski testi se izvajajo na naslednjih kazalnikih:

• raven pH;
• Barvanje po Gramu;
• število in diferenciacija celic;
• glukoza, beljakovine, dehidrogenaza mlečne kisline;
• Citologija;
• kreatinin, amilaza (če obstaja sum na perforacijo požiralnika ali vnetje trebušne slinavke);
• trigliceridni indeks.

Transudativna tekočina je običajno bistra, eksudativna tekočina pa je motna, rumenkasto rjavkasta in včasih krvava.

Če je pH faktor manjši od 7,2, je to indikacija za izvedbo drenaže po torakocentezi.

Citologija je potrebna za identifikacijo tumorskih struktur v plevralnem prostoru. Zahvaljujoč imunocitokemični analizi je mogoče določiti njihove značilnosti in predpisati najbolj optimalno zdravljenje.

Setev mikroflore je pomembna za diagnozo mikrobne okužbe.

Kontraindikacije za postopek

Absolutnih kontraindikacij za izvedbo torakocenteze ni. Relativne kontraindikacije vključujejo naslednje:

• pomanjkanje jasnih informacij o območju lokalizacije tekočine;
• motnje strjevanja krvi, zdravljenje z antikoagulanti;
• deformacije, anatomske spremembe v prsnem košu;
• izredno majhna količina tekočine (v tem primeru je terapevtska torakocenteza neustrezna, diagnostična torakocenteza pa problematična);
• dermatološke nalezljive patologije, skodle na območju punkcije;
• dekompenzirana stanja, hude pljučne patologije;
• hudi nenadzorovani napadi kašlja;
• duševna nestabilnost, ki preprečuje ustrezno izvedbo postopka;
• umetno prezračevanje s pozitivnim tlakom (povečano tveganje zapletov).

Vsak primer kontraindikacije se oceni individualno, pri čemer se upošteva nujnost torakocenteze.

Zapleti po postopku

Takšna posledica torakocenteze, kot sta kašelj in bolečina v prsnem košu, velja za normalno in izgine po nekaj dneh. Če težava traja dlje časa ali se poslabša, je nujen posvet z zdravnikom. Posvetovanje s specialistom bo potrebno tudi, če se po torakocentezi pojavi dispneja ali huda bolečina v prsih. V nekaterih primerih bodo potrebna protivnetna zdravila.

Da bi se izognili razvoju neugodnih posledic po torakocentezi, se v nekaterih primerih izvaja radiografija. To je potrebno za izključitev pnevmotoraksa, za določitev volumna preostale tekočine in stanja pljučnega tkiva. Radiografija je še posebej priporočljiva, če:

• bolnik je na ventilatorju;
• igla je bila vstavljena dvakrat ali večkrat;
• med torakocentezo je bil odstranjen zrak iz plevralnega prostora;
• po torakocentezi so bili znaki pnevmotoraksa.

Prav tako je treba razumeti, da mehanska odstranitev izliva iz plevralne votline med torakocentezo ne vpliva na vzrok njegovega kopičenja. Nasprotno pa pri raku dojk ali jajčnikov, drobnoceličnem pljučnem raku in limfomu sistemska kemoterapija v skoraj polovici primerov prispeva k normalizaciji odtoka tekočine iz plevralnega prostora.

Tveganja za težave med torakocentezo in po njej so odvisna od številnih dejavnikov - najprej od usposobljenosti in znanja zdravnika. Če je specialist previden in ima dovolj izkušenj pri izvajanju takšnih manipulacij, je verjetnost zapletov zmanjšana. Kljub temu je nemogoče popolnoma izključiti takšno možnost.

Zapleti po posegu torakocenteze so lahko nevarni ali nenevarni. Najpogostejši nevarni zapleti vključujejo:

• pnevmotoraks - kopičenje zraka v plevralnem prostoru s kasnejšim kolapsom pljuč (opažen pri 11% vseh zapletov);
• hemotoraks - kopičenje krvi v plevralnem prostoru (manj kot 1% primerov);
• poškodbe vranice ali jeter (manj kot 1% primerov);
• plevralni gnojni procesi, empiem;
• Metastaze (pri malignih tumorjih).

Nenevarni zapleti torakocenteze:

• bolečine v prsih (več kot 20% primerov);
• nezmožnost aspiracije plevralnega izliva (v 13% primerov);
• kašelj (več kot 10% primerov);
• podkožne krvavitve (v 2% primerov);
• podkožno kopičenje tekočine - seroma (manj kot 1%);
• Stresna omedlevica kot posledica aritmij in znižanega krvnega tlaka.

Da bi zmanjšali tveganje zapletov po torakocentezi, je priporočljivo, da postopek zaupate kvalificiranim strokovnjakom z zadostnimi izkušnjami pri izvajanju takšnih manipulacij. Strokovni pristop, natančnost, skrb in odgovornost do vsakega pacienta lahko zmanjšajo verjetnost težav na minimum.

Skrbi po postopku

Takoj po zaključku torakocenteze se začne obdobje rehabilitacije. Da bi bil potek enostaven in udoben, da bi zmanjšali tveganje zapletov, se mora bolnik zavedati posebnosti faze okrevanja. Poleg tega je treba upoštevati nekaj priporočil:

• Nekaj ​​ur po končani torakocentezi ne smete zapustiti bolnišnice. Priporočljivo je ležati in počivati. V 3-4 urah je potrebno spremljati vitalne znake, kot so krvni tlak, srčni utrip, nasičenost krvi s kisikom.
• Če se kašelj pojavi, vendar ne traja dolgo in izgine sam od sebe, ne smete skrbeti. Če se kašelj poveča, težko dihanje, bolečine v prsnem košu, morate čim prej obiskati zdravnika.
• Za zmanjšanje bolečine po posegu se lahko uporabljajo analgetiki, nesteroidna protivnetna zdravila.
• Na mestu vboda se lahko pojavi hematom. Ponavadi ne zahteva posebnega zdravljenja in izgine sama od sebe v nekaj dneh.
• Pomembno je omejiti telesno aktivnost, ne teči in ne skakati ter ne dvigovati težkih predmetov.
• Priporočljivo je pregledati prehrano in režim pitja.
• Rano po torakocentezi je treba zdraviti dvakrat na dan, izogibajte se stiku z vodo.
• Ni priporočljivo obiskati bazenov, plaž, savn, kopeli.

Če upoštevate zgornja priporočila, se je mogoče izogniti razvoju zapletov.

Torakocenteza je eden glavnih posegov zdravnikov na intenzivni terapiji, osebja intenzivne nege in urgence. Manipulacija ima veliko več koristi kot možnih tveganj. Razvoj zapletov je izjemno redek.