Megaloblastne anemije: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Megaloblastne anemije so posledica pomanjkanja vitamina B12 in folata _. Neučinkovita hematopoeza prizadene vse celične linije, zlasti pa eritroidno linijo. Diagnoza temelji na popolni krvni sliki in razmazu periferne krvi, ki kažeta makrocitno anemijo z anizocitozo in poikilocitozo, velike ovalne rdeče krvničke (makroovalocite), hipersegmentacijo nevtrofilcev in retikulocitopenijo. Zdravljenje je namenjeno odpravi osnovnega vzroka.

Makrociti so povečane rdeče krvničke (MCV > 95II). Makrocitne rdeče krvničke najdemo pri različnih boleznih, od katerih mnoge niso povezane z megaloblastozo in razvojem anemije. Makrocitoza je lahko posledica megaloblastov ali drugih povečanih rdečih krvničk. Megaloblast so veliki jedrni predhodniki rdečih krvničk, ki vsebujejo nekondenziran kromatin. Megaloblastoza predhodi razvoju makrocitne anemije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki megaloblastna anemija

Najpogostejši vzrok za medregionalno hematopoezo je motnja izkoriščanja vitamina B12 _ali folne kisline. Drugi vzroki vključujejo uporabo zdravil (običajno citostatikov ali imunosupresivov), ki motijo sintezo DNK, in redkeje presnovne bolezni. V nekaterih primerih etiologija megaloblastoze ni znana.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Megaloblastna hematopoeza je posledica okvare sinteze DNK, kar ima za posledico velike celice z velikimi jedri. Vse celične linije kažejo okvaro zorenja, pri kateri citoplazmatsko zorenje prehiteva zorenje jedra, zaradi česar se megaloblasti pojavijo v kostnem mozgu, preden se spremembe pojavijo v krvi. Okvara hematopoeze povzroči smrt celic kostnega mozga, zaradi česar je eritropoeza neučinkovita, ter posredno hiperbilirubinemijo in hiperurikemijo. Ker okvara zorenja prizadene vse celične linije, je prisotna retikulocitopenija, levkopenija in trombocitopenija pa se pojavita kasneje. V krvnem obtoku se pojavijo velike ovalne rdeče krvničke (makroovalociti). Značilni so hipersegmentirani polimorfonuklearni nevtrofilci, katerih mehanizem ni jasen.

[ 11 ], [ 12 ]

Simptomi megaloblastna anemija

Anemija se razvija postopoma in je lahko asimptomatska, dokler ne postane izrazita. Pomanjkanje vitamina B12 _lahko povzroči manifestacijo nevroloških simptomov, vključno s periferno nevropatijo, demenco in subakutno kombinirano degeneracijo. Pomanjkanje folne kisline lahko povzroči drisko, glositis in izgubo teže.

Večina makrocitnih (MCV > 95 fl/celico) anemij je interregionalnih. Nemegaloblastna makrocitoza se pojavlja v različnih kliničnih stanjih, od katerih vsa niso jasna. Anemija se običajno razvije z mehanizmi, neodvisnimi od makrocitoze. Makrocitoza zaradi prekomerne membrane rdečih krvničk se pojavi pri bolnikih s kronično boleznijo jeter, pri kateri je motena esterifikacija holesterola. Makrocitoza z MCV 95 do 105 95A/celico se pojavi pri kroničnem alkoholizmu brez pomanjkanja folatov. Zmerna makrocitoza se pojavi pri aplastični anemiji, zlasti med okrevanjem. Makrocitoza je značilna tudi za mieloično displazijo. Ker rdeče krvničke po izstopu iz kostnega mozga v vranici spremenijo obliko, se lahko makrocitoza pojavi po splenektomiji, čeprav te spremembe niso povezane z anemijo.

_{Pri bolnikih z makrocitno anemijo, pri katerih} je bilo s testiranjem izključeno pomanjkanje vitamina B12 in folata, obstaja sum na nemegaloblastno makrocitozo. Makroovalociti v razmazu periferne krvi in povišan RDW, ki so značilni za klasično megaloblastno anemijo, so lahko odsotni. Če je nemegaloblastna makrocitoza klinično nepojasnjena (npr. ob prisotnosti aplastične anemije, kronične bolezni jeter ali uživanja alkohola) ali če obstaja sum na mielodisplazijo, je treba opraviti citogenetske študije in pregled kostnega mozga, da se izključi mielodisplazija. Pri nemegaloblastni makrocitozi megaloblasti v kostnem mozgu niso zaznani, pri mielodisplaziji in napredovali bolezni jeter pa so značilni megaloblastoidni prekurzorji rdečih krvničk z gostimi kondenzati kromatina, ki se razlikujejo od običajnih tankih filamentov, značilnih za megaloblastne anemije.

Diagnostika megaloblastna anemija

Pri bolnikih z anemijo in makrocitnimi indeksi rdečih krvničk sumimo na megaloblastno anemijo. Diagnoza običajno temelji na pregledu perifernega krvnega razmaza. V celotni sliki anemije je prisotna makrocitoza z MCV > 100fl. V razmazu opazimo ovalocitozo, anizocitozo in poikilocitozo. Vrednost disperzije rdečih krvničk glede na volumen (RDW) je visoka. Pogosto najdemo Howell-Jollyjeva telesca (jedrne fragmente). Določena je retikulocitopenija. Hipersegmentacija granulocitov se razvije zgodaj, nevtropenija kasneje. V hujših primerih je pogosta trombocitopenija, trombociti pa imajo lahko nepravilnosti v velikosti in obliki. V nejasnih primerih je treba opraviti pregled kostnega mozga.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Zdravljenje megaloblastna anemija

Pred zdravljenjem je treba ugotoviti vzrok anemije. Če se odkrije megaloblastna anemija, se domneva, da gre za pomanjkanje vitamina B12 _ali folata. Če so preiskave periferne krvi in kostnega mozga nezadostne, je treba določiti raven vitamina B12 in folata _.

Zdravljenje je odvisno od vzroka anemije. Zdravila, ki povzročajo megaloblastna stanja, je treba ukiniti ali zmanjšati odmerek.