Melanom

Melanom je maligna kožna neoplazma, ki se razvije iz melanocitov - celic, ki se v zgodnjem embrionalnem obdobju preselijo iz nevroektoderma v kožo, oči, dihala in črevesje.

Melanociti so sposobni tvoriti svojevrstna "gnezda" celic z različnimi stopnjami diferenciacije. Navzven so skupki melanocitov videti kot nevusi (rojstna znamenja). Melanom je leta 1806 prvič opisal René Laennec.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Stopnja incidence v vseh starostnih skupinah trenutno znaša približno 14 primerov na 100.000 prebivalcev na leto. Hkrati je po ocenah Nacionalnega inštituta za raka verjetnost razvoja bolezni za belo populacijo Združenih držav Amerike 1:100. Pri temnopoltih ljudeh je ta tumor izjemno redek, zato njegovo tveganje za to kategorijo ni določeno.

Melanom je pri otrocih izjemno redek: njegova pojavnost pri njih znaša približno 1 % primerov tega tumorja v vseh starostnih skupinah. Pojavnost njegovega razvoja se povečuje s starostjo. Vendar pa pri otrocih ločimo dva vrha pojavnosti tega tumorja: 5-7 in 11-15 let.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki melanomi

Pri razvoju melanoma ločimo dva glavna predispozicijska dejavnika - travmo in insolacijo. Obe vrsti vpliva izzoveta maligno degeneracijo kožnih elementov. To narekuje potrebo po načrtovanem odstranjevanju nevusov z območij, kjer so najbolj izpostavljeni travmi zaradi oblačil in obutve, ter zahteva tudi opustitev pretiranega sončenja in solarija.

Drugi predispozicijski dejavniki za razvoj malignih kožnih neoplazem so bela rasa (svetlejša kot je koža, večje je tveganje), družinska anamneza tega tumorja, prisotnost velikega števila nevusov na koži in pri odraslih starost, mlajša od 45 let. Kratki, a intenzivni odmerki insolacije so za melanom bolj nevarni kot stalna insolacija.

Kot preventivni ukrep je najučinkovitejše zmanjšanje časa, preživetega na neposredni sončni svetlobi, in nošenje klobukov in oblačil, ki čim bolj prekrivajo kožo; kreme za sončenje so manj učinkovite.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomi melanomi

V 70 % primerov se melanom razvije iz nevusov, v 30 % pa na "čistih" predelih kože. Lokalizacija neoplazme je lahko kateri koli del telesa. Najpogosteje (50 % primerov) se pojavi na koži okončin, nekoliko manj pogosto (35 %) na predelu trupa in najmanj pogosto (25 %) na glavi in vratu.

Kako izgleda melanom?

• Površinsko širjenje - razvije se iz obstoječega nevusa, ima počasno rast več let. To je najpogostejša oblika maligne neoplazme.
• Nodularni vozel je ohlapen vozel na koži. Pogosto se razjeda in hitro raste. Po pogostosti je na drugem mestu za površinskim širjenjem.
• Maligni lentigo (Hutchinsonova melanotična pega) - podoben površinskemu širjenju, značilen za starejše ljudi. Običajno lokaliziran na obrazu.
• Periferni lentigo - prizadene dlani, podplate in se lahko lokalizira na nohtnem ležišču. Najpogostejši je pri ljudeh, ki niso belci. Prognoza je običajno neugodna, saj tumor lahko ostane nediagnosticiran, dokler ne doseže znatne velikosti.

Obstajajo trije zgodnji in štirje pozni znaki melanoma.

Zgodnji znaki:

• visoke stopnje rasti;
• proliferacija enega od področij kože z njegovo deformacijo:
• razjede in spontane krvavitve.

Pozni znaki:

• pojav satelitov (intradermalnih tumorskih semen) okoli primarnega tumorja:
• povečanje regionalnih bezgavk (v primeru metastatskih lezij);
• zastrupitev tumorja;
• vizualizacija oddaljenih metastaz z uporabo instrumentalnih metod.

V angleško govorečih državah se za pomnjenje znakov neoplazme uporablja kratica ABCD:

• A (Asimetrija) - asimetrija oblike in porazdelitve pigmenta. Črka "A" pomeni tudi, da je treba oceniti videz tumorja.
• B (Borders) - robovi raka imajo pogosto nepravilno zvezdasto obliko in krvavijo (Bleed).
• C (Sprememba) - če se kakršne koli značilnosti spremenijo, je treba rojstno znamenje pregledati glede malignosti.
• D (premer) - premer večine melanomov je večji od 6 mm, čeprav so možne tudi manjše neoplazme.

Za melanom so značilne limfogene metastaze s poškodbo predvsem regionalnih bezgavk in hematogene metastaze s poškodbo pljuč, možganov in drugih organov. Tveganje za metastaze se povečuje z debelino neoplazme in globino njene invazije v dermis in podkožno tkivo.

Faze

Pri ocenjevanju primarnega tumorja je pomembna globina invazije raka v kožo in pod njo ležeča tkiva. V klinični praksi se uporablja Clarkova klasifikacija (Clark. 1969), ki določa pet stopenj invazije.

• Clarkova invazija stopnje I (melanom in situ) - rak se nahaja v epiteliju, ne da bi prodrl skozi bazalno membrano.
• Clarkova invazija II. stopnje - neoplazma prodre skozi bazalno membrano in se razširi v papilarno plast dermisa.
• Clarkova invazija III. stopnje - rak se širi v papilarno plast dermisa, pri čemer se tumorske celice kopičijo na meji papilarne in retikularne plasti, ne da bi prodrle v slednjo.
• Clarkova invazija IV. stopnje - neoplazma se širi v retikularno plast dermisa.
• Invazija po Clarku stopnje V - rak se širi v podkožno maščobo in druge strukture.

Breslow (1970) je predlagal, da se globina prodiranja melanoma v kožo in spodaj ležeča tkiva ocenjuje z debelino odstranjenega tumorja. Obe načeli (Clark in Breslow) sta združeni v klasifikaciji, ki jo je predlagal Ameriški skupni odbor za klasifikacijo raka (AJCCS) (priporočljivo je dati prednost merilom po Breslowu).

• Stadij Ia - debelina je 0,75 mm in/ali stopnja invazije po Clarku II (pT1), regionalne (N0) in oddaljene (M0) metastaze so odsotne.
• Stadij Ib - debelina je 0,76-1,50 mm in/ali stopnja invazije po Clarku III (pT2): N0. M0.
• Stadij IIa - debelina 1,51-4,00 mm in/ali stopnja invazije po Clarku IV (pT3). N0. M0.
• Stadij IIb - debelina več kot 4,00 mm in/ali stopnja invazije po Clarku V (pT4); N0, MO.
• Stadij III - metastaze v regionalnih bezgavkah ali metastaze v prehodu (sateliti); kateri koli pT, N1 ali N2, MO.
• Stadij IV - oddaljene metastaze: kateri koli pT. kateri koli N. Ml.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Obrazci

Na koži obstajajo štiri vrste pigmentiranih formacij.

• Nemelanomsko nevarni: pravi pigmentirani nevus, intradermalni nevus, papilomi, bradavice, dlakavi nevus.
• Melanokarcinom: mejni nevus, modri nevus, velikanski pigmentirani nevus.
• Na meji malignosti: juvenilni (mešani nevus, Spitzov nevus) - ne metastazira, vendar ima nagnjenost k ponovitvi.
• Maligna neoplazma - melanom.

[ 17 ]

Diagnostika melanomi

Diagnostična značilnost je kategorična prepoved aspiracije in incizijske biopsije (delna ekscizija tega tumorja ali sumljivega nevusa). Takšen poseg daje zagon intenzivni rasti in metagasaciji tumorja. V zvezi z melanomom je dovoljena le popolna odstranitev znotraj zdravih tkiv s poznejšim histološkim pregledom. Termografija je predoperativna metoda za oceno malignosti kožne tvorbe. V prisotnosti krvavečega, ulceriranega tumorja je mogoče narediti odtis z njegove površine s poznejšim citološkim pregledom.

Diagnoza morebitnih limfogenih in hematogenih metastaz temelji na standardnem načrtu pregleda onkološkega bolnika.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Obvezni diagnostični testi

• Popoln fizični pregled z oceno lokalnega stanja
• Klinični krvni test
• Klinična analiza urina
• Biokemija krvi (elektroliti, skupne beljakovine, testi delovanja jeter, kreatinin, sečnina, laktat dehidrogenaza, alkalna fosfataza, presnova fosforja in kalcija)
• Koagulogramija
• Termografija
• Ultrazvok prizadetega območja Ultrazvok trebušnih organov in retroperitonealnega prostora
• Rentgenska slika prsnih organov v petih projekcijah (spinalna, dve lateralni, dve poševni)
• EKG
• Zadnja faza je histološka potrditev diagnoze. Iz pripravka je mogoče narediti odtise za citološki pregled.

[ 22 ]

Dodatni diagnostični testi

• V prisotnosti ulceriranega krvavečega tumorja - citološki pregled odtisa s površine tumorja
• Če obstaja sum na metastaze v pljučih - CT prsnih organov
• Če obstaja sum na metastaze v trebušni votlini - ultrazvok, CT trebušne votline
• Če sumite na možganske metastaze - ehokardiogram in CT možganov

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza melanoma in nemalignih elementov na koži otroka je pogosto težavna. Diagnostični kriteriji lahko vključujejo hitro rast, značilno za to vrsto raka, ki prehiteva otrokovo rast, nepravilno ali nazobčano obliko robov tumorja, pogosto krvavitev in spremembo barve nevusa, ko se ta degenerira v maligni tumor. Diagnozo otežuje tudi spremenljivost barve tega tumorja. Poleg tipične rjave barve ima lahko njegova površina odtenke modre, sive, rožnate, rdeče ali bele.

Zdravljenje melanomi

Vodilna metoda zdravljenja je radikalna kirurška odstranitev melanoma - izrezovanje do fascije znotraj zdravih tkiv z znatno rezervo nespremenjene kože vzdolž oboda tumorja. Rezerva zdravih tkiv vzdolž oboda se izbere glede na debelino tumorja: intraepitelni neoplazm - 5 mm; z debelino tumorja do 1 cm - 10 mm; več kot 1 cm - 20 mm. Pri diagnosticiranju regionalnih bezgavk, ki jih prizadenejo metastaze, se disekcija bezgavk izvede hkrati z odstranitvijo primarnega tumorja.

Konzervativno zdravljenje

Melanom velja za eno najbolj odpornih neoplazem na kemoradioterapijo. Vendar pa se pri metastazah tega tumorja v paliativne namene uporablja konzervativno zdravljenje. V zadnjih letih so bili doseženi spodbudni rezultati z uporabo interferonskih pripravkov v stadijih III-IV neoplazme.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Taktike v zvezi s formacijami

Vsako kožno tvorbo, sumljivo na melanom, kot tudi nevuse, je treba ob prisotnosti vsaj enega od zgoraj omenjenih znakov malignosti odstraniti s skalpelom znotraj zdravih tkiv do fascije s poznejšim histološkim pregledom. Kriolaserske operacije so uporabne pri nespremenjenih nevuseh - v kozmetične namene ali kadar so lokalizirani na območjih potencialne poškodbe in/ali povečane insolacije na odprtih predelih kože.

Napoved

Prognoza za melanom se progresivno slabša, odvisno od stopnje invazije in stadija tumorja. Globina invazije vpliva na 10-letno stopnjo preživetja na naslednji način: stadij I - preživetje se približuje 100 %, stadij II - 93 %, stadij III - 90 %, stadij IV - 67 %, stadij V - 26 %. Odvisnost 10-letnih stopenj preživetja od stadija procesa je naslednja: v stadiju I preživi do 90 % bolnikov, v stadiju II - do 70 %, v stadiju III po različnih ocenah od 20 do 40 %, v stadiju IV pa je prognoza usodna. Glede na lokalizacijo obstajajo skupine z ugodno prognozo (glava in vrat), neugodno (trup) in negotovo (okončine). Lahko se šteje, da so bolj distalne lokalizacije povezane z boljšo prognozo v primerjavi s proksimalnimi in centralnimi. Melanom na predelu kože, ki je običajno prekrit z oblačili, kaže na manj ugodno prognozo.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]