Metabolična alkaloza

Presnovna alkaloza je motnja kislinsko-baznega ravnovesja, za katero so značilni zmanjšani vodikovi in kloridni ioni v zunajcelični tekočini, visok pH krvi in visoke koncentracije bikarbonata v krvi. Za vzdrževanje alkaloze je potrebno oslabljeno ledvično izločanje HCO3~. Simptomi in znaki v hudih primerih vključujejo glavobol, letargijo in tetanijo. Diagnoza temelji na kliničnih ugotovitvah ter meritvah plinov v arterijski krvi in elektrolitov v plazmi. Potrebna je odprava osnovnega vzroka; včasih je indiciran intravenski ali peroralni acetazolamid ali HCl.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki presnovna alkaloza

Glavna vzroka za razvoj presnovne alkaloze sta izguba H ⁺ v telesu in obremenitev z eksogenim bikarbonatom.

Izgube H ⁺ v telesu z razvojem metabolne alkaloze se praviloma opazijo pri poškodbah prebavil in patologiji ledvic. V teh primerih se kloridi izgubljajo hkrati z izgubo vodikovih ionov. Odziv telesa, namenjen nadomeščanju izgub kloridov, je odvisen od vrste patologije, kar se odraža v klasifikaciji metabolne alkaloze.

Izguba H ⁺ skozi prebavila

To je najpogostejši vzrok metabolne alkaloze v interni medicini.

Klasifikacija in vzroki za razvoj metabolne alkaloze

Klasifikacija	Vzrok
Lezije prebavil
Kloridno odporna alkaloza
Alkaloza, občutljiva na klorid	Bruhanje, izcedek iz želodca, vipni adenom danke ali debelega črevesa
Poškodba ledvic
Alkaloza, občutljiva na klorid	Diuretično zdravljenje, posthiperkapnična alkaloza
Kloridno odporna alkaloza z arterijsko hipertenzijo	Connov sindrom, Itsenko-Cushingov sindrom, adrenogenitalna, renovaskularna hipertenzija, zdravila z mineralokortikoidnimi lastnostmi (karbenoksolon, korenina sladkega korena), zdravljenje z glukokortikoidi
Kloridno odporna alkaloza z normalnim tlakom	Bartterjev sindrom, hudo pomanjkanje kalija
Nalaganje bikarbonata	Masivna terapija z bikarbonatom, masivna transfuzija krvi, zdravljenje z alkalnimi izmenjevalnimi smolami

Želodčni sok vsebuje visoke koncentracije natrijevega klorida in klorovodikove kisline ter nižje koncentracije kalijevega klorida. Izločanje 1 mmol/l H ⁺ v lumen želodca spremlja tvorba 1 mmol/l bikarbonatov v zunajcelični tekočini. Zato se izguba vodikovih in klorovih ionov med bruhanjem ali sesanjem želodčnega soka skozi sondo kompenzira s povečanjem koncentracije bikarbonatov v krvi. Hkrati se izgublja kalij, kar vodi do sproščanja K ⁺ iz celice z njegovo nadomestitvijo z ioni H ⁺ (razvoj znotrajcelične acidoze) in spodbuja reabsorpcijo bikarbonata. Razvita znotrajcelična acidoza deluje kot dodaten dejavnik, ki prispeva k izgubi vodikovih ionov zaradi kompenzacijske reakcije, ki se kaže v povečanem izločanju celic, vključno z ledvičnimi tubulami, kar vodi v zakisanje urina. Ta kompleksen mehanizem pojasnjuje tako imenovani "paradoksalno kisli urin" (nizke vrednosti pH urina v pogojih metabolne alkaloze) med dolgotrajnim bruhanjem.

Razvoj presnovne alkaloze, ki jo povzroča izguba želodčnega soka, je torej posledica kopičenja bikarbonatov v krvi kot odziv na več dejavnikov: neposredne izgube H ⁺ z vsebino želodca, razvoja znotrajcelične acidoze kot odziv na hipokaliemijo in izgube vodikovih ionov skozi ledvice kot kompenzacijske reakcije na znotrajcelično acidozo. Zaradi tega je za odpravo alkaloze potrebno dajati raztopine natrijevega klorida, kalijevega klorida ali HCl.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Izguba H ⁺ skozi ledvice

V tem primeru se alkaloza običajno razvije ob uporabi močnih diuretikov (tiazidni in zančni), ki odstranjujejo natrij in kalij v obliki, vezani na klor. V tem primeru se izgubi velika količina tekočine in razvije se hipovolemija, močno povečanje skupnega izločanja kislin in klora, kar povzroči razvoj presnovne alkaloze.

Hkrati se pri dolgotrajni uporabi diuretikov na ozadju razvite hipovolemije in vztrajne presnovne alkaloze pojavi kompenzacijsko zadrževanje natrija in kloridov, njihovo izločanje z urinom pa se zmanjša na vrednosti manj kot 10 mmol/l. Ta kazalnik je pomemben pri diferencialni diagnozi na klorid občutljivih in na klorid odpornih variant presnovne alkaloze. Pri koncentraciji kloridov manj kot 10 mmol/l se alkaloza ocenjuje kot hipovolemična, na klorid občutljiva in jo je mogoče popraviti z uvedbo raztopin natrijevega klorida.

Simptomi presnovna alkaloza

Simptomi in znaki blage alkaloze so običajno povezani z etiološkim dejavnikom. Hudejša presnovna alkaloza poveča vezavo ioniziranega kalcija na beljakovine, kar vodi do hipokalcemije in simptomov glavobola, letargije in živčno-mišične vzdraženosti, včasih z delirijem, tetanijo in epileptičnimi napadi. Alkalemija zniža tudi prag za pojav simptomov angine pektoris in aritmije. Povezana hipokaliemija lahko povzroči šibkost.

Obrazci

Posthiperkapnična alkaloza

Posthiperkapnična alkaloza se običajno razvije po odpravi respiratorne odpovedi. Razvoj posthiperkapnične alkaloze je povezan z obnovitvijo kislinsko-baznega ravnovesja po respiratorni acidozi. Pri nastanku posthiperkapnične alkaloze ima glavno vlogo povečana ledvična reabsorpcija bikarbonatov na ozadju respiratorne acidoze. Hitra obnovitev PaCO2 _na normalno vrednost _s pomočjo umetnega prezračevanja pljuč ne zmanjša reabsorpcije bikarbonatov in jo nadomesti razvoj alkaloze. Ta mehanizem razvoja motenj kislinsko-baznega ravnovesja zahteva previdno in počasno zniževanje _PaCO2 v krvi bolnikov s kronično hiperkapnijo.

[ 7 ]

Kloridno odporna alkaloza

Glavni vzrok za razvojno alkalozo, odporno na kloride, je presežek mineralokortikoidov, ki spodbujajo reabsorpcijo kalija in H ⁺ v distalnih delih nefrona ter maksimalno reabsorpcijo bikarbonatov v ledvicah.

Te različice alkaloze lahko spremlja zvišanje krvnega tlaka zaradi povečane primarne proizvodnje aldosterona (Connov sindrom) ali zaradi aktivacije renina RAAS (renovaskularna hipertenzija), povečane proizvodnje (ali vsebnosti) kortizola ali njegovih predhodnikov (Itsenko-Cushingov sindrom, zdravljenje s kortikosteroidi, dajanje zdravil z mineralokortikoidnimi lastnostmi: karbenoksolon, korenina sladkega korena).

Normalen krvni tlak se pojavlja pri boleznih, kot sta Bartterjev sindrom in huda hipokaliemija. Pri Bartterjevem sindromu se hiperaldosteronizem razvije tudi kot odziv na aktivacijo sistema RAAS, vendar izjemno visoka proizvodnja prostaglandinov, ki se pojavlja pri tem sindromu, preprečuje razvoj arterijske hipertenzije.

Vzrok za metabolno alkalozo je motena reabsorpcija kloridov v ascendenčnem kraku Henlejeve zanke, kar vodi do povečanega izločanja kloridov z urinom, povezanih s H ⁺, natrijem in kalijem. Za kloridno odporne različice metabolne alkaloze je značilna visoka koncentracija kloridov v urinu (več kot 20 mmol/l) in odpornost na vnos kloridov in obnavljanje volumna krvi v krvnem obtoku.

Drug vzrok za metabolno alkalozo je lahko preobremenitev z bikarbonati, ki se pojavi pri neprekinjenem dajanju bikarbonatov, obsežnih transfuzijah krvi in zdravljenju z alkalno izmenjevalnimi smolami, ko alkalna obremenitev preseže sposobnost ledvic, da jo izločijo.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostika presnovna alkaloza

Za prepoznavanje presnovne alkaloze in ustreznosti respiratorne kompenzacije je treba določiti plinsko sestavo arterijske krvi in raven elektrolitov v plazmi (vključno s kalcijem in magnezijem).

Vzrok je pogosto mogoče ugotoviti iz anamneze in fizičnega pregleda. Če vzrok ni znan in je delovanje ledvic normalno, je treba izmeriti koncentraciji K in Cl₂ v urinu (vrednosti niso diagnostične pri odpovedi ledvic). Ravni klorida v urinu, manjše od 20 mEq/L, kažejo na pomembno ledvično reabsorpcijo in nakazujejo na vzrok, odvisen od Cl. Ravni klorida v urinu, večje od 20 mEq/L, kažejo na obliko, neodvisno od Cl.

Raven kalija v urinu in prisotnost ali odsotnost hipertenzije pomagata razlikovati med presnovno alkalozo, neodvisno od klora.

Kalij v urinu < 30 mEq/dan kaže na hipokaliemijo ali zlorabo odvajal. Kalij v urinu > 30 mEq/dan brez hipertenzije kaže na prekomerno uporabo diuretikov ali Bartterjev ali Gitelmanov sindrom. Kalij v urinu > 30 mEq/dan ob prisotnosti hipertenzije zahteva oceno glede hiperaldosteronizma, presežka mineralokortikoidov ali renovaskularne bolezni; testiranje običajno vključuje aktivnost renina v plazmi ter raven aldosterona in kortizola.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje presnovna alkaloza

Zdravljenje metabolne alkaloze je tesno povezano z neposrednim vzrokom, ki določa razvoj tega kislinsko-baznega neravnovesja. Potrebno je zdravljenje osnovnih vzrokov s korekcijo hipovolemije in hipokaliemije.

Bolnikom z metabolno alkalozo, odvisno od klora, se intravensko daje 0,9 % fiziološka raztopina; hitrost je običajno 50–100 ml/uro nad izgubo tekočine z urinom in drugimi izgubami tekočine, dokler raven klorida v urinu ne preseže 25 mEq/L in se pH urina po začetnem zvišanju zaradi bikarbonaturije ne vrne v normalno stanje. Bolniki z metabolno alkalozo, neodvisno od oksidaze ogljikovih hidratov, se običajno ne odzivajo na rehidracijo.

Pri bolnikih s hudo presnovno alkalozo (npr. pH > 7,6) je včasih potrebna nujnejša korekcija pH plazme. Uporabiti je mogoče hemofiltracijo ali hemodializo, zlasti pri hipervolemičnih bolnikih. Acetazolamid 250–375 mg peroralno ali intravensko enkrat ali dvakrat na dan poveča izločanje HCO3-, lahko pa tudi poveča izgube K+ ali PO4 z urinom; največjo korist lahko opazimo pri bolnikih s hipervolemijo in presnovno alkalozo, povzročeno z diuretiki, ali pri bolnikih s posthiperkapnično presnovno alkalozo.

Intravenska aplikacija klorovodikove kisline v 0,1-0,2 normalni raztopini je varna in učinkovita, vendar jo je zaradi hiperosmotičnosti in skleroze perifernih ven mogoče izvajati le skozi centralni kateter. Odmerek je 0,1-0,2 mmol/(kg h) s potrebo po pogostem spremljanju plinske sestave arterijske krvi in ravni elektrolitov v plazmi.

V primeru intenzivne izgube kloridov in H ⁺ skozi prebavila je potrebno dajati raztopine, ki vsebujejo klor (natrijev klorid, kalijev klorid, HCl); v primeru sočasnega zmanjšanja volumna krvi v krvnem obtoku je treba njegov volumen nadomestiti.

V primeru hude hipokaliemije na ozadju presežka mineralokortikoidov v telesu (Connov sindrom, Itsenko-Cushingov sindrom, Bartterjev sindrom, adrenogenitalni sindrom) je treba uporabiti dieto z nizko vsebnostjo soli, izvesti kirurško zdravljenje tumorja, ki je povzročil prekomerno proizvodnjo mineralokortikoidov, uporabiti antagoniste mineralokortikoidov (diuretike: amilorid, triamteren, spironolakton), dajati raztopine kalijevega klorida, uporabljati indometacin in antihipertenzivna zdravila.

Poleg tega je za odpravo presnovne alkaloze pri hudi hipokaliemiji, ki se je razvila kot posledica dolgotrajne uporabe diuretikov, treba prenehati z njihovo uporabo; pri eksogenem dajanju bikarbonatov je treba ustaviti infuzije alkalnih raztopin in krvi.