Delirij - pregled informacij

Delirij je akutna, prehodna, običajno reverzibilna, nihajoča motnja pozornosti, zaznavanja in ravni zavesti. Delirij lahko povzroči praktično vsaka bolezen, zastrupitev ali farmakološki učinki. Diagnoza se postavi klinično, z uporabo kliničnih, laboratorijskih in slikovnih preiskav za določitev vzroka delirija. Zdravljenje vključuje odpravo vzroka delirija in podporno terapijo.

Delirij se lahko razvije v kateri koli starosti, vendar je pogostejši pri starejših. Vsaj 10 % starejših bolnikov, sprejetih v bolnišnice, ima delirij; od 15 % do 50 % jih je imelo delirij med prejšnjimi hospitalizacijami. Delirij se pogosto pojavi tudi pri bolnikih, za katere doma skrbi zdravstveno osebje. Ko se delirij razvije pri mlajših ljudeh, je običajno posledica uporabe zdravil ali manifestacija nekega sistemskega življenjsko nevarnega stanja.

DSM-IV delirij opredeljuje kot »motnjo zavesti in spremembe kognitivnih procesov, ki se razvijejo v kratkem času« (Ameriško združenje psihiatrov, DSM-IV). Za delirij so značilne lahka motnja pozornosti bolnikov, oslabljena koncentracija, okvara spomina, dezorientacija in okvara govora. Te kognitivne motnje je težko oceniti zaradi nezmožnosti bolnikov, da bi se osredotočili, in hitrih nihanj simptomov. Med povezane simptome spadajo afektivne motnje, psihomotorična vznemirjenost ali zaostalost ter zaznavne motnje, kot so iluzije in halucinacije. Afektivne motnje med delirijem so izjemno spremenljive in jih lahko predstavljajo tesnoba, strah, apatija, jeza, evforija, disforija, razdražljivost, ki se pogosto izmenjujejo v kratkem času. Zaznavne motnje so še posebej pogosto predstavljene z vidnimi halucinacijami in iluzijami, redkeje pa so slušne, taktilne ali vohalne narave. Iluzije in halucinacije so za bolnike pogosto vznemirljive in so običajno opisane kot fragmentirane, nejasne, sanjske ali nočne more. Zmedenost lahko spremljajo vedenjske manifestacije, kot je vlečenje intravenskih linij in katetrov.

Delirij se razvršča glede na stopnjo budnosti in psihomotorične aktivnosti. Za hiperaktivni tip so značilne izrazita psihomotorična aktivnost, tesnoba, budnost, hitra razdražljivost, glasen in vztrajen govor. Za hipoaktivni tip so značilne psihomotorična počasnost, mirnost, odmaknjenost, oslabitev reaktivnosti in govorne produkcije. Pri "nasilnem" bolniku, ki pritegne pozornost drugih, je delirij lažje diagnosticirati kot pri "tihem" bolniku, ki ne moti drugih bolnikov ali zdravstvenega osebja. Ker delirij prinaša povečano tveganje za resne zaplete in smrt, je težko preceniti pomen pravočasnega prepoznavanja in ustreznega zdravljenja "tihega" delirija. Po drugi strani pa je pri nasilnih bolnikih zdravljenje lahko omejeno na zatiranje vzburjenja z uporabo farmakoloških sredstev ali mehansko fiksacijo bolnika, medtem ko se ne opravi ustrezen pregled, ki bi lahko ugotovil vzrok delirija.

Vzroka delirija ni mogoče z gotovostjo določiti glede na stopnjo aktivnosti. Stopnja aktivnosti bolnika med eno epizodo se lahko razlikuje ali pa ne spada v nobeno od zgornjih kategorij. Vendar pa hiperaktivnost pogosteje opazimo pri zastrupitvi z antiholinergiki, sindromu odtegnitve alkohola, tirotoksikozi, medtem ko je hipoaktivnost bolj značilna za jetrno encefalopatijo. Te vrste se razlikujejo na podlagi fenomenologije in ne ustrezajo nobenim specifičnim spremembam v EEG-ju, možganskem pretoku krvi ali stopnji zavesti. Delirij se nadalje deli na akutni in kronični, kortikalni in subkortikalni, anteriorni in posteriorni kortikalni, desni in levi kortikalni, psihotični in nepsihotični. DSM-IV razvršča delirij po etiologiji.

Pomen problema delirija

Delirij je pereč zdravstveni problem, saj lahko ta zelo pogost sindrom povzroči resne zaplete in smrt. Bolniki z delirijem ostanejo dlje v bolnišnici in so pogosteje premeščeni v ustanove za duševno zdravje. Vedenjske motnje lahko ovirajo zdravljenje. V tem stanju bolniki pogosto nočejo obiskati psihiatra.

Delirij in forenzična psihiatrija

To je stanje oslabljene zavesti z zmedenostjo, dezorientacijo, morebiti z delirijem, živimi halucinacijami ali blodnjami. Lahko ima veliko organskih vzrokov. Vendar pa zdravniška obramba temelji na stanju duha, ne na tem, kaj ga je povzročilo. Izjemno redko se zgodi, da nekdo stori kaznivo dejanje, medtem ko je v stanju organskega delirija. Odločitev sodišča o napotitvi takega storilca na ustrezne storitve bo odvisna od kliničnih potreb osebe. Izbira obrambe bo odvisna tudi od posameznikove situacije. Morda je primerno, da se izreče za nedolžnega zaradi pomanjkanja naklepa ali da se zahteva odredba o hospitalizaciji (ali kakšni drugi obliki zdravljenja) zaradi duševne bolezni ali (v zelo hudih primerih) da se izreče za neprištevnega v skladu s pravili McNaughten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija delirija

Med hospitaliziranimi bolniki je incidenca delirija 4-10 % bolnikov na leto, prevalenca pa od 11 do 16 %.

Glede na eno študijo se pooperativni delirij najpogosteje pojavlja pri bolnikih z zlomom kolka (28–44 %), manj pogosto pri bolnikih, ki so bili operirani po zamenjavi kolka (26 %) in revaskularizaciji miokarda (6,8 %). Razširjenost delirija je v veliki meri odvisna od značilnosti bolnika in bolnišnice. Na primer, delirij se pogosteje pojavlja v bolnišnicah, kjer se izvajajo kompleksni kirurški posegi, ali v specializiranih centrih, kamor se napotijo še posebej hudi bolniki. V regijah z večjo razširjenostjo okužbe z virusom HIV je delirij, ki ga povzročajo zapleti okužbe z virusom HIV ali njenega zdravljenja, pogostejši. Razširjenost zlorabe substanc, ki je še en pogost vzrok delirija, se v različnih skupnostih zelo razlikuje, kar skupaj z lastnostmi samih substanc in starostjo bolnikov pomembno vpliva na pogostost delirija. Delirij so opazili pri 38,5 % bolnikov, starejših od 65 let, ki so bili sprejeti v psihiatrično bolnišnico. Hkrati so delirij odkrili pri 1,1 % ljudi, starejših od 55 let, registriranih pri službi za duševno zdravje East Baltimore.

Delirij je pogostejši pri bolnikih, sprejetih v psihiatrično bolnišnico iz domov za ostarele (64,9 %), kot pri bolnikih, ki so pred sprejemom živeli v splošni populaciji (24,2 %). To ni presenetljivo, saj so bolniki, sprejeti v domove za ostarele, običajno starejši in imajo resnejše bolezni. Starostne spremembe farmakokinetike in farmakodinamike zdravil lahko delno pojasnijo visoko incidenco delirija pri starejših.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kaj povzroča delirij?

Različna stanja in zdravila (zlasti antiholinergiki, psihotropna zdravila in opioidi) lahko povzročijo delirij. Pri 10–20 % bolnikov vzroka delirija ni mogoče ugotoviti.

Mehanizmi razvoja delirija niso povsem pojasnjeni, vendar jih lahko spremljajo reverzibilne motnje možganskega redoks metabolizma, različne spremembe v izmenjavi nevrotransmiterjev in proizvodnji citokinov. Stres in vse okoliščine, ki vodijo do aktivacije simpatičnega živčnega sistema, zmanjšanja parasimpatičnih vplivov in kršitve holinergične funkcije, prispevajo k razvoju delirija. Pri starejših ljudeh, ki so še posebej občutljivi na zmanjšanje holinergičnega prenosa, se tveganje za razvoj delirija poveča. Seveda pa ni mogoče zanemariti tudi kršitve funkcionalne aktivnosti možganskih hemisfer in talamusa ter zmanjšanja vpliva možganskega debla na aktivacijo retikularne formacije.

Diferencialna diagnoza delirija in demence

Podpis	Delirij	Demenca
Razvoj	Nenaden, z možnostjo določitve časa pojava simptomov	Postopno in postopoma, z negotovim časom pojava simptomov
Trajanje	Dnevi ali tedni, lahko pa tudi dlje.	Običajno konstantno
Vzrok	Običajno je vedno mogoče ugotoviti vzročno zvezo (vključno z okužbo, dehidracijo, uporabo ali odtegnitvijo zdravil).	Običajno je prisotna kronična bolezen možganov (Alzheimerjeva bolezen, demenca z Lewyjevimi telesci, vaskularna demenca)
Pretok	Običajno reverzibilno	Počasi progresivno
Resnost simptomov ponoči	Skoraj vedno bolj izrazito	Pogosto bolj izrazito
Funkcija pozornosti	Znatno oslabljeno	Ne spremeni se, dokler demenca ne postane huda
Resnost motenj v ravni zavesti	Spreminja se od počasnega do normalnega	Ne spremeni se, dokler demenca ne postane huda
Orientacija v času in prostoru	Lahko je drugače	Kršeno
Govor	Počasen, pogosto nepovezan in neprimeren situaciji	Včasih so težave pri izbiri besed
Spomin	Okleva	Kršeno, zlasti glede na nedavne dogodke
Potreba po zdravstveni oskrbi	Takojšnje	Zahtevano, vendar manj nujno

Razlike so običajno pomembne in pomagajo pri postavitvi diagnoze, vendar obstajajo izjeme. Na primer, travmatska poškodba možganov se pojavi nenadoma, vendar lahko povzroči hudo, ireverzibilno demenco; hipotiroidizem lahko povzroči počasi napredujočo demenco, ki je z zdravljenjem popolnoma reverzibilna.

Vzroki delirija

Kategorija	Primeri
Zdravila	Alkohol, antiholinergiki, antihistaminiki (vključno z difenhidraminom), antihipertenzivi, antiparkinsoniki (levodopa), antipsihotiki, spazmolitiki, benzodiazepini, cimetidin, glukokortikoidi, digoksin, hipnogena zdravila, mišični relaksanti, opioidi, sedativi, triciklični antidepresivi, splošni toniki
Endokrine motnje	Hiperparatiroidizem, hipertiroidizem, hipotiroidizem
Okužbe	Prehladi, encefalitis, meningitis, pljučnica, sepsa, sistemske okužbe, okužbe sečil (UTI)
Presnovne motnje	Neravnovesje kislinsko-baznega ravnovesja, spremembe v vodno-elektrolitskem ravnovesju, jetrna ali uremična encefalopatija, hipertermija, hipoglikemija, hipoksija, Wernickejeva encefalopatija
Nevrološke bolezni	Postkonkucijski sindrom, stanje po epileptičnem napadu, prehodna ishemija
Organske bolezni živčnega sistema	Možganski abscesi, možganska krvavitev, možganski infarkt, primarni ali metastatski možganski tumorji, subarahnoidna krvavitev, subduralni hematom, vaskularna okluzija
Žilne/krvožilne motnje (motnje krvnega obtoka)	Anemija, srčna aritmija, srčno popuščanje, volemija, šok
Pomanjkanje vitaminov	Tiamin, vitamin B12
Odtegnitveni sindromi	Alkohol, barbiturati, benzodiazepini, opioidi
Drugi razlogi	Spremembe okolja, dolgotrajno zaprtje, dolgotrajno bivanje na oddelku za intenzivno nego, pooperativna stanja, senzorična deprivacija, pomanjkanje spanja, zastajanje urina

Predisponirajoči dejavniki vključujejo bolezni osrednjega živčevja (npr. demenco, možgansko kap, Parkinsonovo bolezen), starejšo starost, zmanjšano zaznavanje okolja in številne komorbidnosti. Sprožilni dejavniki vključujejo uporabo ≥3 novih zdravil, okužbo, dehidracijo, nepremičnost, podhranjenost in uporabo urinskega katetra. Nedavna uporaba anestezije prav tako poveča tveganje, zlasti če je bila anestezija dolgotrajna in so bili med operacijo uporabljeni antiholinergiki. Zmanjšana senzorična stimulacija ponoči je lahko sprožilec delirija pri ogroženih bolnikih. Starejši bolniki na oddelkih za intenzivno nego imajo še posebej veliko tveganje za delirij (psihoza na oddelku za intenzivno nego).

Delirij - vzroki in patogeneza

Diagnoza delirija

Diagnoza je klinična. Vsi bolniki s kakršno koli kognitivno okvaro potrebujejo formalno oceno duševnega stanja. Najprej je treba oceniti pozornost. Preprosti testi vključujejo ponavljanje imen 3 predmetov, razpon številk (sposobnost ponavljanja 7 številk naprej in 5 številk nazaj) ter poimenovanje dni v tednu naprej in nazaj. Nepozornost (bolnik ne zaznava ukazov ali drugih informacij) je treba razlikovati od kratkoročne okvare spomina (tj. ko bolnik zazna informacije, vendar jih hitro pozabi). Nadaljnje kognitivno testiranje je neuporabno pri bolnikih, ki si ne zapomnijo informacij.

Po predhodni oceni se uporabijo standardni diagnostični kriteriji, kot sta Diagnostični in statistični priročnik duševnih motenj (DSM) ali Metoda ocenjevanja zmedenosti (CAM). Diagnostični kriteriji so akutno razvijajoča se miselna motnja z dnevnimi in nočnimi nihanji, motnjami pozornosti (motena osredotočenost in stabilnost pozornosti) ter dodatnimi značilnostmi: po DSM - motena zavest; po CAM - bodisi spremembe v ravni zavesti (tj. vznemirjenost, zaspanost, stupor, koma) bodisi neorganizirano razmišljanje (tj. skakanje z ene misli na drugo, nepomembni pogovori, nelogičen tok misli).

Z intervjuji z družinskimi člani, skrbniki in prijatelji se lahko ugotovi, ali so spremembe duševnega stanja nedavne ali so se že zgodile. Zbiranje anamneze pomaga razlikovati psihiatrične motnje od delirija. Psihiatrične motnje, za razliko od delirija, skoraj nikoli ne povzročajo nepozornosti ali nihanj zavesti, njihov začetek pa je običajno subakuten. Anamneza mora vključevati tudi informacije o uživanju alkohola in prepovedanih drog, uživanju zdravil brez recepta, zdravilih na recept, s posebno pozornostjo do zdravil, ki vplivajo na osrednji živčni sistem, medsebojnem delovanju zdravil, prekinitvi zdravljenja in spremembah odmerjanja, vključno s prevelikim odmerjanjem.

Pri fizičnem pregledu je treba biti pozoren na znake poškodbe ali okužbe osrednjega živčevja (vključno z vročino, meningizmom, Kernigovimi in Brudzinskim znaki). Tremor in mioklonus kažeta na uremijo, odpoved jeter ali zastrupitev z zdravili. Oftalmoplegija in ataksija kažeta na Wernicke-Korsakoffov sindrom. Fokalni nevrološki simptomi (vključno s paralizo možganskih živcev, motoričnimi ali senzoričnimi primanjkljaji) ali papiledem kažejo na organsko (strukturno) poškodbo osrednjega živčevja.

Pregledi morajo vključevati merjenje glukoze v krvi, oceno delovanja ščitnice, toksikološki presejalni test, oceno elektrolitov v plazmi, analizo urina, mikrobno kulturo (zlasti urina) ter kardiovaskularni in pljučni pregled (EKG, pulzna oksimetrija, rentgensko slikanje prsnega koša).

CT ali MRI je treba opraviti, če klinični pregled kaže na lezijo osrednjega živčevja ali če začetna ocena ne razkrije vzroka za delirij, zlasti pri bolnikih, starejših od 65 let, saj je pri njih večja verjetnost primarne lezije osrednjega živčevja. Za izključitev meningitisa, encefalitisa ali SAH je lahko indicirana lumbalna punkcija. Če obstaja sum na nekonvulzivni status epilepticus, ki je redek (na podlagi anamneze, subtilnih motoričnih trzajev, avtomatizmov ali vztrajne, a manj intenzivne zaspanosti in zmedenosti), je treba opraviti EEG.

Delirij - Diagnoza

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Zdravljenje delirija

Zdravljenje obsega odpravo vzroka in odpravo izzivalnih dejavnikov (tj. prenehanje jemanja zdravil, odprava infekcijskih zapletov), zagotavljanje podpore bolnikom s strani družinskih članov in odpravljanje tesnobe za zagotovitev varnosti bolnika. Zagotoviti je treba zadosten vnos tekočine in prehrane, v primeru prehranske pomanjkljivosti pa je treba odpraviti pomanjkanje vitaminov (vključno s tiaminom in vitaminom B12 ₎.

Okolje mora biti stabilno, mirno, prijazno in vključevati vizualne namige (koledar, ura, družinske fotografije). Koristna sta lahko tudi redna orientacija pacienta in pomiritev pacienta s strani zdravstvenega osebja ali družinskih članov. Senzorične primanjkljaje pri pacientih je treba čim bolj zmanjšati (vključno z redno menjavo baterij v slušnih aparatih ter pomiritvijo pacientov, ki potrebujejo očala in slušne aparate pri njihovi uporabi).

Pristop k zdravljenju mora biti multidisciplinaren (vključuje zdravnika, delovnega terapevta, medicinske sestre in socialnega delavca) in mora vključevati strategije za povečanje mobilnosti in obsega gibanja, zdravljenje bolečine in nelagodja, preprečevanje poškodb kože, lajšanje težav z urinarno inkontinenco in zmanjšanje tveganja za aspiracijo.

Vznemirjenost bolnika je lahko nevarna za bolnika, negovalce in osebje. Poenostavitev režima zdravljenja in izogibanje intravenskim zdravilom, Foleyjevim katetrom in omejitvam aktivnosti (zlasti med dolgotrajnim bivanjem v bolnišnici) lahko prepreči vznemirjenost bolnika in zmanjša tveganje za poškodbe. Vendar pa lahko v nekaterih okoliščinah omejitve aktivnosti preprečijo poškodbe bolnika in ljudi v njegovi okolici. Omejitve aktivnosti je treba uporabljati le pod nadzorom usposobljenega osebja, ki ga je treba menjati vsaj vsaki 2 uri, da se preprečijo poškodbe in jih čim hitreje odpravijo. Uporaba bolnišničnega osebja (medicinskih sester) kot stalnih opazovalcev lahko pomaga preprečiti potrebo po omejitvah aktivnosti.

Zdravila, običajno haloperidol v nizkih odmerkih (0,5 do 1,0 mg peroralno ali intramuskularno), zmanjšujejo anksioznost in psihotične simptome, vendar ne odpravijo osnovnega vzroka in lahko podaljšajo ali poslabšajo delirij. Namesto tega se lahko uporabijo atipični antipsihotiki druge generacije (vključno z risperidonom 0,5 do 3,0 mg peroralno vsakih 12 ur, olanzipinom 2,5 do 15 mg peroralno enkrat na dan); imajo manj ekstrapiramidnih stranskih učinkov, vendar povečajo tveganje za možgansko kap, če se uporabljajo dolgotrajno pri starejših odraslih.

Ta zdravila se običajno ne dajejo intravensko ali intramuskularno. Benzodiazepini (vključno z lorazepamom v odmerku 0,5–1,0 mg) imajo hitrejši začetek delovanja (5 minut po parenteralni aplikaciji) kot antipsihotiki, vendar običajno pri bolnikih z delirijem poslabšajo dezorientacijo in sedacijo.

Na splošno so tako antipsihotiki kot benzodiazepini enako učinkoviti pri zdravljenju anksioznosti pri bolnikih z delirijem, vendar imajo antipsihotiki manj stranskih učinkov. Benzodiazepini so prednostni pri bolnikih z delirijem za zdravljenje odtegnitvenih simptomov zaradi sedativov in pri bolnikih, ki antipsihotikov ne prenašajo dobro (vključno s tistimi s Parkinsonovo boleznijo, demenco z Lewyjevimi telesci). Odmerke teh zdravil je treba čim prej zmanjšati.

Delirij - Zdravljenje

Prognoza delirija

Obolevnost in umrljivost sta višji pri bolnikih, ki so hospitalizirani zaradi delirija, in pri tistih, ki delirij razvijejo med hospitalizacijo.

Nekateri vzroki delirija (npr. hipoglikemija, zastrupitev, okužba, jatrogeni dejavniki, zastrupitev z zdravili, elektrolitsko neravnovesje) se med zdravljenjem precej hitro odpravijo. Vendar pa se lahko okrevanje zaradi dolgotrajne hospitalizacije, vse večjega števila zapletov, povečanih stroškov zdravljenja in nenehne maladaptacije zavleče (za več dni, celo tednov ali mesecev), zlasti pri starejših. Nekateri bolniki si po razvoju delirija ne opomorejo v celoti. V naslednjih dveh letih se poveča tveganje za kognitivne in funkcionalne okvare, ki se spremenijo v organske spremembe, poveča pa se tudi tveganje za smrt.

Potek in izid delirija

Če se delirij razvije v bolnišnici, se to v približno polovici primerov zgodi tretji dan hospitalizacije, do odpusta iz bolnišnice pa lahko simptomi vztrajajo. V povprečju ima vsak šesti bolnik simptome delirija še 6 mesecev po odpustu iz bolnišnice. Med nadaljnjim dvoletnim opazovanjem so imeli taki bolniki večje tveganje za smrt in so hitreje izgubili samostojnost v vsakdanjem življenju.