Delirij: pregled informacij

Delirium je akutna, prehodna, navadno reverzibilna, nihajna kršitev pozornosti, zaznave in ravni zavesti. Vzroki, ki vodijo k razvoju delirija, so lahko skoraj vse bolezni, zastrupitve ali farmakološki učinki. Diagnoza se klinično ugotovi s kliničnimi in laboratorijskimi in vizualizacijskimi študijami, da bi razjasnili vzrok, ki je pripeljal do razvoja delirija. Zdravljenje je v korekciji vzroka, ki je pripeljal do delirioznega stanja in vzdrževalnega zdravljenja.

Delirium se lahko razvije v kateri koli starosti, vendar je še vedno pogostejši pri starejših. Vsaj 10% starejših bolnikov, ki so bili dostavljeni v klinike, imajo delirium; od 15 do 50% jih je imelo v prejšnjih bolnišnicah delirium. Delirijem se pogosto pojavi tudi pri bolnikih, ki so doma pod pokroviteljstvom medicinskega osebja. Če se pri mladih razvije deliriju, je to običajno posledica uporabe zdravil ali kakršnega koli sistemskega življenjsko nevarnega stanja.

V DSM-IV je delirij opredeljen kot "motnjo zavesti in spremembe v kognitivnih procesov, ki se razvijejo v kratkem času» (Ameriškega združenja psihiatrov, DSM-IV). Delirijem je značilno enostavno odvračanje pacientov, kršitev koncentracije pozornosti, motenj spomina, dezorientacije, motenj govora. Te kognitivne motnje je težko oceniti zaradi nezmožnosti pacientov, da se osredotočijo na pozornost in hitro nihanje simptomov. Sočasni simptomi vključujejo afektivne motnje, psihomotorno vznemirjenje ali zaviranje, percepcijske motnje, kot so iluzije in halucinacije. Afektivne motnje v delirij so zelo spremenljive in se lahko zastopa tesnobe, strahu, apatije, jeze, evforija, disforija, razdražljivost, ki pogosto sledijo drug drugemu v kratkem času. Oslabitev percepcije še posebej pogosto predstavljajo vizualne halucinacije in iluzije, pogosteje imajo slušno, otipno ali vohalne znake. Illusije in halucinacije pogosto motijo bolnike in jih ponavadi opisujejo kot nepremagljive, nejasne, sanjske ali nočne moške podobe. Zmedo lahko spremljajo vedenjski znaki, kot so vlečni sistemi za intravenske injekcije in katetre.

Delirium je razvrščen glede na stopnjo budnosti in psihomotorične aktivnosti. Za hiperaktivni tip je značilna izrazita psihomotorična aktivnost, anksioznost, budnost, hitra ekscitabilnost, glasen in uporen govor. Za tip hipoaktivne je značilna psihomotorna počasnost, mirnost, odvajanje, oslabitev reaktivnosti in produkcija govora. V "nasilnem" bolniku, ki pritegne pozornost drugih, se deliriju diagnosticira lažje kot v "tihem" bolniku, ki ne moti drugih pacientov ali zdravstvenega osebja. Ker delirium nosi s tem povečano tveganje resnih zapletov in smrti, je težko preceniti pomen pravočasnega prepoznavanja in ustreznega "mirnega" delirija. Po drugi strani pa je pri nasilnih bolnikih zdravljenje omejeno na zatiranje vzbujanja s pomočjo farmakoloških sredstev ali mehansko pritrjevanje pacienta in ni ustreznega pregleda, ki bi lahko ugotovil vzrok za delirium.

Razloga delirija ni mogoče natančno določiti glede na stopnjo aktivnosti. Stopnja aktivnosti bolnika se lahko spremeni ali ne spadajo v nobeno od teh kategorij v enem epizodo. Kljub temu, hiperaktivnost pogosto opaziti z antiholinergiki zastrupitve, sindrom alkohola odvzemu, tirotoksikozo, medtem ko hipoaktivne bolj značilne za jetrne encefalopatije. Te vrste se razlikujejo na podlagi fenomenologije, ne ustrezajo nobenim specifičnim spremembam EEG, možganskega krvnega pretoka ali ravni zavesti. Delirij je tudi razdeljen akutne in kronične kortikalne in subkortikalno, kortikalne spredaj in zadaj, desno in levo skorje, psihotične in nonpsychotic. Delirium VDSM-IV je razvrščen glede na etiologijo.

Pomembnost problema delirija

Delirium je nujni zdravstveni problem, saj lahko ta zelo pogosti sindrom povzroči resne zaplete in smrt. Bolniki z delirijem so dlje hospitalizirani in se pogosteje prenašajo v psihokronične ustanove. Vedenjske motnje lahko vplivajo na zdravljenje. V tem stanju bolniki pogosto ne morejo posvetovati s psihiatrom.

Delije in forenzična psihiatrija

To je stanje zatemnjene zavesti v kombinaciji z zmedo, dezorientacijo, morda z delirijem, svetlim halucinacijam ali iluzijami. Ta pogoj lahko ima veliko organskih vzrokov. Hkrati je na podlagi varovanja zaradi zdravstvenih razlogov ravno to stanje duha, in ne tisto, kar je to povzročilo. Obsoja zločinov v stanju organskega delirija se nanaša na izredno redke primere. Odločitev sodišča, naj takega kaznivega dejanja pošlje ustrezni službi, bo odvisna od kliničnih potreb osebe. Izbira možnosti zaščite bo odvisna tudi od specifičnega položaja. Morda bi bilo primerno, da se nedolžnost zaradi odsotnosti namena ali vprašati o prijetje hospitalizacije (ali kakšno drugo obliko zdravljenja) na podlagi duševne bolezni ali terjatve (v hujših primerih) o norosti v skladu s pravili McNaught (McNaughten Pravila ).

[1], [2], [3]

Delegacija epidemiologije

Med hospitaliziranimi bolniki je incidenca delirija 4-10% bolnikov na leto, prevalenca pa je 11-16%. Z

Po eni študiji, najpogosteje postoperativni delirij pojavi pri bolnikih z zlomom kolka (28-44%), najmanj - pri bolnikih z operacijo za zamenjavo kolka (26%) in miokardnega revaskularizaciji (6,8%). Prevalenca delirija je v veliki meri odvisna od značilnosti samega bolnika in bolnišnice. Na primer, delirij pogosto pojavlja v bolnišnicah, kjer izvajajo zapletenih kirurških posegov, ali specializirane centre, v katerih vodilo posebej težke bolnike. V regijah z večjo razširjenostjo okužbe z virusom HIV je delirij pogostejši zaradi zapletov okužbe s HIV ali njenega zdravljenja. Razširjenost Snov zlorabe drugačen - še pogosti vzroki delirij - namesto, da se spreminja v različnih skupnostih, ki skupaj z lastnostmi snovi zase in starosti bolnikov, močno vplivajo na stopnjo delirij. Delirium je bil registriran pri 38,5% bolnikov, starejših od 65 let, ki so bili odpeljani v psihiatrično bolnišnico. Istočasno je bil delirium ugotovljen pri 1,1% oseb, starejših od 55 let, ki so bili registrirani pri službi za duševno zdravje v vzhodnem Baltimoru.

Pri bolnikih, hospitaliziranih v psihiatrični bolnišnici iz negovalnih ustanov, je delirium pogostejši (64,9%) kot pri bolnikih, ki so v normalnih pogojih živeli pred hospitalizacijo (24,2%). To ni presenetljivo, saj so pacienti, ki se nahajajo v negovalnih ustanovah, običajno starejši in imajo hujšo bolezen. Starostne spremembe v farmakokinetiki in farmakodinamiki zdravil lahko deloma razložijo visoko incidenco delirija pri starejših. 

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Kaj povzroča delirium?

Veliko držav in zdravil (zlasti antiholinergičnih, psihotropnih in opioidnih) lahko povzroči delirium. Pri 10-20% bolnikov ni mogoče ugotoviti vzroka za delirijo.

Mehanizmi pojavljanja delirija niso bili popolnoma pojasnjeni, vendar jih lahko spremljajo reverzibilne motnje redoksnega metabolizma možganov, različne spremembe v presnovi nevrotransmiterjev in nastajanje citokinov. Stres in vse okoliščine, ki vodijo k aktiviranju simpatičnega živčnega sistema, zmanjšanju parasimpatičnih vplivov, kršitvi holinergične funkcije prispevajo k razvoju delirija. Pri starejših, ki so še posebej občutljivi na zmanjšanje holinergičnega prenosa, se povečuje tveganje za razvoj delirija. Prav tako je nemogoče, da se ne upošteva, seveda, kršitev funkcionalne aktivnosti možganskih hemisfer in talamusa ter zmanjšanje vpliva stebla, ki aktivira retikularno tvorbo.

Diferencialna diagnoza delirija in demence

Simptom	Delirium	Demenca
Razvoj	Nenadoma, z možnostjo določitve časa začetka simptomov	Postopno in postopno, z negotovim časom nastopa simptomov
Trajanje	Dneve ali tedne, lahko pa so dlje	Ponavadi stalno
Razlog	Običajno je vedno mogoče ugotoviti vzročno zvezo (vključno z okužbami, dehidracijo, uporabo ali odvzemom zdravil)	Običajno obstaja kronična bolezen možganov (Alzheimerjeva bolezen, demenca z levimi telesci, vaskularna demenca)
Tok	Običajno reverzibilen	Počasi napreduje
Resnost simptomov ponoči	Skoraj vedno bolj izrazito	Pogosto bolj izrazito
Pozorna funkcija	Pomembno oslabljeno	Ne spremeni, dokler demenca ne postane huda
Resnost motene zavesti	Od počasnosti do normalne	Ne spremeni, dokler demenca ne postane huda
Usmerjenost v čas in kraj	Lahko je drugačen	Motnje
Govor	Počasna, pogosto nepovezana in neprimerna situacija	Včasih obstajajo težave pri izbiri besed
Spomin	Čevlji	Motnje, zlasti na nedavnih dogodkih
Potreba po zdravstveni oskrbi	Takoj	Potreben, a manj nujen

Razlike so praviloma pomembne in pomagajo postaviti diagnozo, vendar so možne izjeme. Na primer, nenadoma pride do travmatične poškodbe možganov, lahko pa povzroči težko, nepopravljivo demenco: hipotiroidizem lahko privede do počasi progresivne demence, ki je povsem reverzibilna pri zdravljenju.

Vzroki delirija

Kategorija	Primeri
Zdravila	Alkohol, antiholinergiki, antihistaminiki (vključno difenhidramina), antihipertenzivi, sredstva proti Parkinsonovi bolezni (levodopa), antipsihotiki, spazmolitiki, benzodiazepini, cimetidina, glukokortikoidi, digoksin, gipnogennye drog, mišični relaksanti, opioidi, pomirjevala, triciklični antidepresivi, droge ojačanje
Bolezni endokrinega sistema	Hiperparatiroidizem, hipertiroidizem, hipotiroidizem
Okužbe	Colds, encefalitis, meningitis, pljučnica, sepsa, sistemske okužbe, okužba sečil (UTI)
Presnovne motnje	Kršitve kislinsko-baznih ravnovesij, spremembe ravnotežja vode-elektrolitov, jetrne ali uremske encefalopatije, hipertermije, hipoglikemije, hipoksije, encefalopatije Wernicke
Nevrološke bolezni	Sindrom post-kontrakcije, stanje po epileptičnem napadu, prehodna ishemija
Ekološke bolezni živčnega sistema	Možganski abscesi, možganske krvavitve, cerebralni infarkt, primarni ali metastatski tumorji možganov, subarahnoidna krvavitev, subduralni hematom, okluzija posode
Vaskularne / cirkulatorne motnje (cirkulatorne motnje)	Anemija, motnje srčnega ritma, srčno popuščanje, odbojka, šok
Pomanjkanje vitamina	Tiamin, vitamin B 12
Sindromi preklica	Alkohol, barbiturati, benzodiazepini, opioidi
Drugi razlogi	Spremembe v okolju, podaljšano zaprtje, podaljšano bivanje v intenzivni enoti (ICU), pooperacijski pogoj, senzorična deprivacija, pomanjkanje spanja, zadrževanje urinov

Predispozivni dejavniki vključujejo bolezni CNS (npr. Demenco, možgansko kap, Parkinsonovo bolezen), napredno starostjo, zmanjšano dojemanje okolja, večkratne komorbidnosti. Vznemirljivi dejavniki vključujejo uporabo več kot treh novih zdravil, okužbe, dehidracije, nepopolnosti, podhranjenosti in uporabe urinskega katetra. Nedavna uporaba anestezije povečuje tudi tveganje, zlasti v primerih, ko se je uporaba anestezije podaljšala in med operacijo so uporabljali antiholinergična zdravila. Zmanjšana senzorična stimulacija ponoči lahko povzroči nastanek delirija pri ogroženih bolnikih. Pri starejših bolnikih v enotah intenzivne nege je še posebej veliko tveganje za delirium (psihoze enot intenzivne nege).

Delirium - vzroki in patogeneza

Diagnostični delirium

Diagnoza se ugotovi klinično. Vsi bolniki s kakršno koli kognitivno motnjo potrebujejo formalno oceno njihovega duševnega stanja. Najprej je treba pozornost nameniti pozornosti. Preprosti preskusi vključujejo ponovitev imen treh predmetov (objektov), digitalnega računa (zmožnost ponovitve 7 števk v ravni črti in 5 števk v obratnem vrstnem redu), pri čemer se dneve v tednu imenujejo v naprej in obratno. Neupoštevanje (bolnik ne zazna ukazov ali drugih informacij) je treba razlikovati od zmanjšanja kratkotrajnega pomnilnika (to pomeni, ko pacient zaznava informacije, a ga hitro pozabi). Naknadno kognitivno testiranje je neuporabno pri bolnikih, ki ne beležijo informacij.

Po predhodni oceni se uporabljajo standardna diagnostična merila, kot so diagnostični in statistični priročnik za duševne motnje (DSM) ali metoda ocenjevanja statusa zmede (CAM). Merila diagnoze so akutna razvojna motnja razmišljanja z nihanjem v dnevnem in nočnem času motenj pozornosti (kršitev pozornosti in pozornosti), poleg tega pa so dodatni znaki: po DSM - oslabelost zavesti; ga kamera - ali spremembe ravni zavesti (tj, vznemirjenost, zaspanost, stupor, koma), ali neorganizirano mišljenje (tj preskok iz ene misli na drugo, nepomemben pogovor, nelogično pretoka idej).

Intervjuji z družinskimi člani, skrbniki in prijatelji lahko določi, da je pred kratkim prišlo do sprememb v duševnem stanju ali pa so bili prej. Zbirka anamneza pomaga ločiti psihiatrične motnje od delirija. Psihiatrične motnje razliko delirij skoraj nikoli ne povzroči nepazljivost ali nihanja zavesti, in začetek njihovega običajno subakutnega. Zgodovina mora vsebovati tudi specifikacijo vprašanja uporabe alkohola in prepovedanih drog, OTC, posodobi seznam recepta (porabljene) zdravila, je treba posebno pozornost nameniti jemanja zdravil, lahko učinkuje na centralni živčni sistem, interakcije z drugimi zdravili, prenehanje jemanja zdravila, ki se spreminja odmerke, vključno s prevelikim odmerjanjem.

V primeru fizičnega pregleda je treba pozornost nameniti prepoznavanju znakov travme ali okužbe s CNS (vključno z zvišano telesno temperaturo, meningizmom, simptomi Kernig in Brudzinsky). Tremor in mioklonus kažejo na uremijo, jetrno insuficienco ali zastrupitev z drogami. Oftalmoplegija in ataksija pričata o sindromu Wernicke-Korsakov. Žariščni nevrološki simptomi (vključno s paresi kranialnih živcev, motnje ali senzorične pomanjkljivosti) ali edemov optičnih diskov kažejo na organsko (strukturno) škodo na CNS.

Raziskava mora vključevati identifikacijo koncentracije glukoze v krvi, oceno delovanja ščitnice, toksikologijo pregleda, ocene ravni elektrolitov v krvni plazmi, urinu, sejanje mikroorganizmi (zlasti v urinu), preverjanja kardiovaskularnega sistema in pljuč (EKG, pulzno oksimetrijo, prsih radiografija ).

CT ali MRI je treba opraviti, če klinične študije podpirajo živčni poškodbe osrednjega živčevja, ali v primerih, ko začetna preiskava ne razkrivajo vzrokov delirija, še posebej pri bolnikih, starejših od 65 let, ker so najverjetneje primarni poškodbe centralnega živčnega sistema. Lumbalno punkcijo je mogoče prikazati za odpravo meningitis, encefalitis ali CAA. Če nameravate razvije pri bolnikih, ki niso krčevito epileptični status, ki je redka (na podlagi podatkov iz anamnezo, fine motorike twitches, automatisms ali stalne prisotnosti, vendar manj intenzivno manifestacij zaspanost in zmedenost), je treba EEG izvesti. 

Delirium - Diagnoza

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Zdravljenje delirija

Zdravljenje je odpravljanje vzroka in odpravljanje dejavnih dejavnikov (to je ustavitev uporabe zdravil, preprečevanje nalezljivih zapletov), zagotavljanje podpore bolnikom družinskim članom, odpravljanje tesnobe za zagotovitev varnosti pacientov. V primeru prehranskih pomanjkljivosti je treba zagotoviti ustrezno pitno in hranilno vrednost, zato je treba korigirati avitaminozo (vključno s tiaminom in vitaminom B ₁₂ ).

Okolje mora biti stabilno, mirno, prijazno in vključevati vizualne referenčne točke (v obliki koledarja, ur, družinskih fotografij). Prav tako je lahko koristna redna usmerjenost bolnika v okolje in bolnikovo zavarovanje s pomočjo zdravstvenega osebja ali družinskih članov. Senzorično pomanjkanje pri bolnikih je treba zmanjšati (vključno z redno zamenjavo baterij v slušnem aparatu, spodbujanje bolnikov, ki potrebujejo kozarec in slušne pripomočke, kadar jih uporabljajo).

Pristop k zdravljenju je treba multidisciplinarno (vključuje zdravnika, delovni terapevt, medicinska sestra, socialni delavec), bi moralo vključevati strategije za izboljšanje mobilnosti in vrsto telesne aktivnosti, zdravljenje bolečine in nelagodje, preprečuje poškodbe kože, lajšanje težav z inkontinenco in zmanjša tveganje zadušitve.

Vzburjenje pacienta je lahko nevarno za njega, skrbi za njega in zdravstvenega osebja. Poenostavitev zdravila in način odpovedi intravenozno, Foley katetra in omejitve dejavnosti (še posebej, če za daljše bivanje pacienta v bolnišnici), lahko prepreči vzburjenje bolnika in zmanjša tveganje za poškodbe. Vendar pa lahko v nekaterih okoliščinah omejevanje fizične aktivnosti preprečuje poškodbe pacienta in njegovega okolja. Omejitev dejavnosti pacientov je dovoljena le pod nadzorom posebej usposobljenega osebja, ki ga je treba zamenjati vsaj vsake 2 uri, da se prepreči škoda in jih čim prej odpravi. Uporaba osebja bolnišnic (medicinskih sester) kot stalnih opazovalcev lahko pomaga pri preprečevanju potrebe po omejevanju fizične aktivnosti.

Farmacevtske formulacije ponavadi pri nizki dozi haloperidol (0,5 do 1,0 mg peroralno ali intramuskularno), zmanjšanje občutka tesnobe in psihotične simptome, ne pa tudi vzrok za popravljanje osnovne bolezni in lahko prispeva k podaljšanju ali poslabšanjem delirij. Namesto tega se lahko uporabijo druge generacije atipični antipsihotiki (vključno z risperidonom v dozi od 0,5 do 3,0 mg peroralno vsakih 12 ur, v dozi olanzipin 2,5-15 mg peroralno enkrat na dan), ki imajo manj stranskih učinkov ektstrapiramidnyh , vendar s podaljšano uporabo pri starejših povečujejo tveganje za možgansko kap.

Ti drogi se običajno ne dajejo intravensko ali intramuskularno. Benzodiazepini (vključno lorazepama 0.5-1.0 mg) imajo hitrejši učinek začetek delovanja (5 minut po parenteralni) kot antipsihotikov, vendar običajno vodi do poslabšanja dezorientacija in sedacije pri bolnikih z delirij.

Na splošno so antipsihotiki in benzodiazepini enako učinkoviti pri zdravljenju tesnobe pri bolnikih z delirijem, vendar imajo antipsihotiki manj neželenih učinkov. Benzodiazepini so prednostne pri bolnikih z delirij za odstranitev odtegnitvenih simptomov in sedacije pri bolnikih slabo prenašajo antipsihotikov (vključno s Parkinsonovo boleznijo, demenco z Lewyjevimi telesci). Odmerek teh zdravil je treba čim prej zmanjšati.

Delirium - Zdravljenje

Napoved delirija

Obolevnost in umrljivost sta večji pri bolnikih, ki so hospitalizirani z delirijom, in pri tistih, ki so med hospitalizacijo razvili delirium.

Nekateri vzroki delirija (npr. Hipoglikemija, zastrupitve, okužbe, jatrogenih dejavnikov, zastrupitve z drogami, neravnovesja elektrolitov) se med zdravljenjem razrežejo precej hitro. Vendar pa se povračilo lahko odloži (več dni ali celo tednov ali mesecev), še posebej pri starejših, ki izhaja v podaljšanem bolnišničnem zdravljenju v luči vse večjih zapletov, kar povečuje stroške zdravljenja, stalno izključitev. Nekateri bolniki po razvoju delirija v celoti ne pridobijo statusa. V naslednjih dveh letih se poveča tveganje za kognitivne in funkcionalne nenormalnosti, ki jih spreminjajo v organske spremembe in povečujejo tveganje smrti.

Pretok in izid delirija

Če se delirija razvije v bolnišnici, se v približno polovici primerov pojavi na tretji dan hospitalizacije, v času izpusta iz bolnišnice pa se lahko pojavijo tudi njegove manifestacije. V povprečju za vsak šesti bolnik simptomi delirija trajajo 6 mesecev po odvajanju iz bolnišnice. Pri naslednjih dveletnih opazovanjih pri takih bolnikih je bilo večje tveganje smrti in hitrejša izguba domače neodvisnosti.