Motnje presnove lipidov: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Hiperlipidemija se pojavlja pri 10–20 % otrok in 40–60 % odraslih. Lahko je primarna, genetsko pogojena ali pa se razvije sekundarno zaradi prehranskih motenj, različnih bolezni, ki vodijo do presnovnih motenj (od insulina odvisna sladkorna bolezen, kronični pankreatitis, alkoholizem, ciroza jeter, nefroza, disglobulinemija itd.).

Glavne oblike motenj presnove lipoproteinov:

1. Družinske lipoproteinemije (genetsko pogojene)
   1. abetalipoproteinemija;
   2. hipobetalipoproteinemija;
   3. analfalipoproteinemija (Tangierjeva bolezen)
2. Primarna hiperlipoproteinemija (tip IV)
3. Sekundarna hiperlipoproteinemija
4. Lipidoze
   1. sfingomielinoza (Niemann-Pickova bolezen);
   2. glukocerebrozidoza (Gaucherjeva bolezen);
   3. metakromatske lipodistrofije (sulfatidne lipidoze);
   4. ceremitriheksidoza (Fabryjeva bolezen).

V dermatološki praksi so najpomembnejše primarne hiperlipoproteinemije, od lipidoz pa Fabryjeva bolezen.

Primarna hiperlipoproteinemija ali družinska hiperlipoproteinemija se razvije kot posledica genetskih motenj presnove lipoproteinov, kar vodi do povečanja koncentracije holesterola in trigliceridov v krvni plazmi. DS Frederickson in RJ Lewy (1972) to vrsto lipoproteinemije delita na pet tipov.

Hiperlipoproteinemija tipa I - primarna trigliceridemija ali hiperhilomikronemija je avtosomno recesivna bolezen, ki jo povzroča funkcionalna pomanjkljivost ali odsotnost lipoproteinske lipaze. Je redka in se razvije v zgodnjem otroštvu.

Hiperlipoproteinemija tipa II je genetsko heterogena, za katero je značilno povečanje vsebnosti holesterola II v krvni plazmi ob ozadju normalne ravni trigliceridov (tip IIa) ali njenega povečanja (tip IIb). Primarna napaka je mutacija genov, ki kodirajo receptorje za lipoproteine nizke gostote. Klinična slika je najbolj izrazita pri homozigotih, običajno se razvije v zgodnjem otroštvu v obliki gomoljastih, tetivnih, ploščatih ksantomov, intertriginozne ksantelazme imajo hujšo prognozo.

Hiperlipoproteinemija tipa III se deduje, očitno, tako avtosomno recesivno kot avtosomno dominantno. Primarna napaka je modifikacija ali odsotnost apoproteina E2. V krvi se močno poveča raven holesterola in trigliceridov, pojavijo se kožne lezije v obliki ravnih ksantomov na dlaneh, manj pogosto - gomoljastih, tetivnih ksantomov in ksantelazm.

Hiperlipoproteinemija tipa IV je lahko povzročena z ogljikovimi hidrati ali družinska, deduje se avtosomno dominantno. Zanjo je značilno znatno zvišanje ravni trigliceridov in prisotnost eruptivnih ksantomov.

Za hiperlipoproteinemijo tipa V je značilno kopičenje hilomikronov in trigliceridov v plazmi. Klinična slika je podobna kot pri hiperlipidemiji tipa I. Narava dedovanja ni jasna, večfaktorske narave ni mogoče izključiti.

Pri primarnih hiperlipoproteinemijah se v koži odlagajo lipidi z nastankom različnih vrst ksantomov. Lipidi povzročajo blago vnetno reakcijo in nastanek novih kolagenskih vlaken.

Razlikujemo naslednje oblike ksantomov: ploščati (vključno s ksantelazmo), multipli nodularni (eruptivni), diseminirani, juvenilni ksantogranulom, gomoljasti, tetivni.

Ploščati ksantom je lahko omejen ali razširjen. Omejeni ksantom se najpogosteje nahaja na koži vek (ksantelazma) v obliki ploščate rumene lezije, jajčaste ali trakaste oblike. V primerih generaliziranih ploščatih ksantomov je treba, če hiperlipidemija ni odkrita, izključiti limfoproliferativne bolezni, mielom in druge sistemske bolezni.

Patomorfologija. V zgornjih delih dermisa najdemo skupke penastih celic, ki se nahajajo tako difuzno kot v obliki širokih pramenov. Njihova citoplazma je napolnjena z dvolomnimi lipidi, zaradi česar so pri barvanju s hematoksilinom in eozinom videti svetle, pri barvanju s Sudanom pa oranžne. Celice Xatom imajo običajno eno jedro, obstajajo pa tudi večjedrne celice, kot so celice tujkov (Toutonove celice). Med njimi so lahko histiociti in limfoidne celice. Fibroza običajno ni opažena.

Za multipli nodularni (eruptivni) ksantom je značilen izbruh številnih nebolečih vozličkov, običajno polkrogelnih, velikosti leče, rumenkaste ali rumenkasto-oranžne barve s krono eritema okoli njih. Opisana je bila perifolikularna in folikularna ksantomatoza s cističnimi spremembami v lasnih mešičkih.

Patomorfologija. V zgodnjih fazah razvoja najdemo skupke ksantomatoznih celic, histiocitov in nevtrofilnih granulocitov. Penaste celice so redke. Histiociti vsebujejo veliko maščobnih kislin in trigliceridov, v manjši meri pa tudi holesterolske estre.

Diseminirani ksantom je podoben eruptivnemu keantomu. Izpuščaj je lokaliziran predvsem v skupinah v kožnih gubah, v kombinaciji s ksantomi ustne votline, zgornjih dihal, beločnice in roženice ter možganskih ovojnic. Vprašanje nozološke pripadnosti ni rešeno. Domneva se, da gre za reaktivno proliferacijo makrofagno-histiocitnega sistema neznanega izvora s sekundarno ksantemizacijo. Nekateri avtorji to bolezen povezujejo s histiocitozo, zlasti s Hand-Schüller-Christianovo boleznijo.

Juvenilni ksantogranulom obstaja od rojstva ali se pojavi v prvih mesecih življenja v obliki večkratnih, običajno razpršenih izpuščajev velikosti do 2 cm (redko večjih), goste konsistence, rumenkaste ali rumeno-rjave barve. V večini primerov je proces omejen na kožo, lahko pa pride tudi do sistemskih sprememb s poškodbo vranice, jeter, oči, pljuč in krvi. Lahko se kombinira z nevrofibromatozo. Vprašanje nozološkega bistva bolezni ni rešeno.

Patogeneza ni jasna. Nekateri avtorji menijo, da gre za reaktivno proliferacijo histiocitov, drugi pa menijo o njeni nevoidni naravi in bližini histiocitoze X, vendar to ovržejo podatki elektronske mikroskopije, ki v celicah juvenilnega ksantogranuloma niso odkrili Lalgertanovih granul.

Patomorfologija. V zgodnji fazi najdemo velike skupke histiocitov in makrofagov, infiltriranih z lipidi, limfoidnimi celicami in eozinofilnimi granulociti. Lipidi se nahajajo med histiociti in makrofagi, pa tudi v vakuolizirani citoplazmi penastih celic. V zrelih elementih so žarišča granulomatozne strukture, ki se združujejo z infiltratom histiocitov, limfocitov, eozinofilnih granulocitov, penastih celic in velikanskih celic Toutonovega tipa. Med njimi so velikanske celice, katerih jedra so razporejena v obliki krone, kar je značilno za juvenilni ksantogranulom. V starih žariščih opazimo proliferacijo fibroblastov in fibrozo.

Juvenilni ksantogranulom se razlikuje od zgodnjih faz Hand-Schüller-Christianove bolezni, ki kaže množično kopičenje monomorfnih histiocitov, in od granulomatozne faze, dermatofibroma z lipidizacijo. V slednji ni eozinofilnih granulocitov in so prisotne ogromne celice z jedri, razporejenimi v vencu, značilnem za ksantogranulom.

Gomoljasti ksantomi so precej velike formacije, velike od 1 do 5 cm, ki štrlijo nad površino kože, rumene ali oranžne barve.

Patomorfologija. V dolgotrajnih žariščih najdemo difuzne ali žariščne akumulacije ksantomatoznih celic, ki odstranijo skoraj celotno debelino dermisa. Sčasoma prevladujejo fibroblasti in novo nastala kolagena vlakna, ki obdajajo skupine penastih celic in jih nato popolnoma nadomestijo. Včasih se v žariščih, skupaj z vlaknastimi spremembami, opazijo tudi usedline kalcijeve soli.

Ksantomi tetiv so goste, počasi rastoče tumorjem podobne tvorbe, ki se nahajajo na območju tetiv, pritrjenih na odrastke ulne, pogačice in petnice. V redkih primerih so ksantomi tetiv sindrom cerebrotendinozne ksantomatoze, redke avtosomno recesivne bolezni, za katero je značilno kopičenje holesterola v možganih, srcu, pljučih, mrežnici itd. ter razvoj nevroloških in endokrinih motenj, duševnih sprememb, koronarne skleroze, sive mrene itd.

Zelo redka različica ksantomov je tako imenovani perinevralni ksantom, ki se klinično kaže kot majhne, boleče, rdečkaste, goste, rahlo dvignjene plošče na stopalih, ki se razvijejo pri bolnikih s holecistitisom, hepatitisom, sladkorno boleznijo in hiperlipoproteinemijo.

Histološko se okoli kožnih živcev nahajajo koncentrično razporejene skupine penastih celic.

Histogeneza. Vse vrste ksantomov imajo skupke celic s penasto citoplazmo, ki vsebuje lipide (sudanofilni vključki). Te celice so makrofagi v različnih fazah razvoja, kar dokazujejo etimološke metode. Bogate so s hidrolitičnimi encimi (levcin aminopeptidaza, nespecifična esteraza in kisli fosfat) in nimajo peroksidazne aktivnosti. Zaradi odlaganja lipoproteinov se aktivni makrofagi, odvisno od stopnje njihove transformacije, preoblikujejo v penaste celice različnih vrst. Tako v prvi fazi procesa makrofagi še niso spremenjeni, ampak so že naloženi s holesterolom in lipidi (celice tipa 1), v drugi fazi se pojavijo klasične penaste celice z majhnimi granulami in gostim jedrom (celice tipa II), nato pa pride tretja faza - nastanek velikanskih penastih celic, v katerih so med elektronsko mikroskopijo našli lizosome in fagolizosome, kar kaže na njihovo funkcionalno aktivnost. Sintetizirajo lipoproteine in fosfolipide.

V patološkem procesu sodelujejo tudi periciti žil, iz katerih se lahko tvorijo tipične penaste celice. Poleg penastih celic v žariščih odkrijemo veliko število tkivnih bazofilov. Histokemično lahko v ksantomatoznih celicah odkrijemo trigliceride, maščobne kisline, fosfolipide in holesterol.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]