Nepravilen položaj ploda

Nepravilen položaj ploda je položaj, pri katerem se os ploda ne ujema z osjo maternice. V primerih, ko se osi ploda in maternice sekata pod kotom 90°, se položaj šteje za transverzalnega (situs transversus); če je ta kot manjši od 90°, se položaj ploda šteje za poševnega (situs obliguus).

V praksi lahko o prečni legi ploda govorimo v primeru, ko se njegova glava nahaja nad iliakalnim grebenom, o poševni legi pa pod njim. Nepravilni položaji ploda se pojavljajo v 0,2–0,4 % primerov. Treba je opozoriti, da položaj ploda zanima porodničarja od 22. tedna nosečnosti, ko se lahko začne prezgodnji porod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki za nenormalen položaj ploda

Med vzroki za nenormalne položaje ploda so najpomembnejši zmanjšan tonus materničnih mišic, spremembe oblike maternice, prekomerna ali močno omejena gibljivost ploda. Takšne razmere povzročajo razvojne anomalije in tumorji maternice, anomalije v razvoju ploda, predležeča posteljica, polihidramnij, oligohidramnij, večplodne nosečnosti, ohlapnost sprednje trebušne stene, pa tudi razmere, ki otežujejo vstavitev predležečega dela ploda v vhod v majhno medenico, kot so tumorji spodnjega dela maternice ali znatno zoženje medenice. Nenormalen položaj, zlasti poševni, je lahko začasen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kako prepoznati nenormalen položaj ploda?

Prečna in poševna lega ploda se v večini primerov diagnosticirata brez večjih težav. Pri pregledu trebuha pritegne pozornost oblika maternice, ki je podolgovata v prečni smeri. Obseg trebuha vedno presega normo za ustrezno gestacijsko starost, pri kateri se pregled izvaja, višina fundusa maternice pa je vedno manjša od norme. Pri uporabi Leopoldovih tehnik se pridobijo naslednji podatki:

• na dnu maternice ni večjega dela ploda, ki se nahaja v stranskih delih maternice: na eni strani - okrogel, gost (glava), na drugi strani - mehak (medenični konec);
• predstavitveni del ploda nad vhodom v majhno medenico ni določen;
• Srčni utrip ploda se najbolje sliši v predelu popka;
• položaj ploda je določen z glavo: v prvem položaju je glava določena na levi strani, v drugem - na desni;
• Vrsto ploda prepoznamo po hrbtu: hrbet je obrnjen naprej - sprednji pogled, hrbet je obrnjen nazaj - posterior. Če je hrbet ploda obrnjen navzdol, potem pride do neugodne variante: ustvari neugodne pogoje za izvlečenje ploda.

Vaginalni pregled, opravljen med nosečnostjo ali na začetku poroda z nepoškodovano amnijsko vrečko, ne daje veliko informacij. Potrdi le odsotnost predležečega dela. Po odtekanju amnijske tekočine in zadostni razširitvi materničnega vratu (4–5 cm) je mogoče prepoznati ramo, lopatico, trnaste odrastke vretenc in dimeljsko votlino.

Ultrazvok je najbolj informativna diagnostična metoda, ki omogoča ugotavljanje ne le nenormalnega položaja, temveč tudi pričakovano telesno težo ploda, položaj glave, lokacijo posteljice, količino amnijske tekočine, zapletenost popkovine, prisotnost anomalij v razvoju maternice in njenega tumorja, anomalije v razvoju ploda itd.

Potek in taktike vodenja nosečnosti

Nosečnost z nenormalnim položajem ploda poteka brez posebnih odstopanj od norme. Tveganje za prezgodnjo rupturo plodovih ovojnic se poveča, zlasti v tretjem trimesečju.

Predhodna diagnoza nenormalnega položaja ploda se postavi pri 30. tednu nosečnosti, končna diagnoza pa pri 37–38 tednih. Od 32. tedna naprej se pogostost spontanega vrtenja močno zmanjša, zato je po tem obdobju nosečnosti priporočljivo popraviti položaj ploda.

V prenatalni kliniki je pri 30 tednih nosečnosti za aktivacijo samorotacije ploda na glavo nosečnice potrebno priporočiti korektivno gimnastiko: položaj na nasprotni strani od položaja ploda; kolensko-komolčni položaj 15 minut 2-3 krat na dan. Od 32. do 37. tedna je predpisan sklop vaj korektivne gimnastike po eni od obstoječih metod.

Kontraindikacije za izvajanje gimnastičnih vaj so grožnja prezgodnjega poroda, predležeča posteljica, nizka pritrditev posteljice, anatomsko ozka medenica II-III stopnje. Zunanja profilaktična izvedba ploda na glavi se v pogojih predporodne klinike ne izvaja.

Zunanja cefalična različica ploda

Nadaljnje taktike vodenja nosečnosti vključujejo poskus zunanjega cefaličnega obrata ploda ob terminu in kasnejšo indukcijo poroda ali vodenje nosečnosti v pričakovanju nosečnosti ter poskus obračanja ploda ob začetku poroda, če njegov nenormalni položaj vztraja. V večini primerov se pri taktiki vodenja nosečnosti v pričakovanju nosečnosti plodovi, ki so imeli nenormalen položaj, do začetka poroda postavijo vzdolžno. Le manj kot 20 % plodov, ki so bili do 37. tedna nosečnosti postavljeni prečno, ostane v tem položaju do začetka poroda. Pri 38. tednu se potreba po hospitalizaciji v porodnišnici III. stopnje določi na podlagi naslednjih indikacij: prisotnost zapletene porodniške in ginekološke anamneze, zapleten potek te nosečnosti, ekstragenitalna patologija, možnost izvedbe zunanjega obrata ploda. V porodnišnici se za razjasnitev diagnoze opravi ultrazvok, oceni stanje ploda (po potrebi se izvede BPP, Dopplerjev ultrazvok), ugotovi se možnost zunanjega cefaličnega obrata ploda in ugotovi se pripravljenost ženskega telesa na porod.

Načrt za vodenje poroda pripravi zdravniški konzilij s sodelovanjem anesteziologa in neonatologa ter se o njem dogovori z nosečnico. V primeru donošene nosečnosti v bolnišnici III. stopnje se lahko do začetka poroda izvede zunanja cefalična predstavitev ploda, če nosečnica v to privoli. Zunanja cefalična predstavitev ploda v primeru donošene nosečnosti vodi do povečanja števila fizioloških porodov v cefalični predstavitvi.

Zunanja cefalična verzija med donošeno nosečnostjo omogoča pogostejši spontani porod. Tako čakanje na predvideni datum poroda zmanjša število nepotrebnih poskusov zunanjega poroda. Če se med donošeno nosečnostjo pojavijo zapleti, se lahko izvede nujni abdominalni porod zrelega ploda. Po uspešni zunanji cefalični verziji so obratne spontane verzije manj pogoste. Slabosti zunanjega poroda med donošeno nosečnostjo so, da ga lahko ovira prezgodnja ruptura amnijske vrečke ali porod, ki se je začel pred načrtovanim poskusom izvedbe tega postopka. Uporaba tokolitikov med zunanjim porodom zmanjša stopnjo neuspeha, olajša postopek in prepreči razvoj fetalne bradikardije. Te prednosti uporabe tokolitikov je treba primerjati z njihovimi možnimi stranskimi učinki na materin srčno-žilni sistem. Treba je opozoriti, da je tveganje za zaplete med zunanjim porodom zmanjšano, saj se postopek izvaja neposredno v porodnišnici s stalnim spremljanjem stanja ploda.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pogoji za izvedbo zunanjega zavoja

Ocenjena teža ploda < 3700 g, normalne dimenzije medenice, prazen mehur nosečnice, možnost ultrazvočne ocene položaja in stanja ploda pred in po rotaciji, zadovoljivo stanje ploda glede na BPP in odsotnost razvojnih anomalij, zadostna gibljivost ploda, zadostna količina amnijske tekočine, normalen tonus maternice, nepoškodovan fetalni mehur, pripravljenost operacijske sobe za nujno medicinsko pomoč v primeru zapletov, razpoložljivost izkušenega usposobljenega specialista, ki pozna tehniko rotacije.

[ 14 ], [ 15 ]

Kontraindikacije za zunanjo rotacijo

Zapletena nosečnost v času odločitve o zunanji izvedbi poroda (krvavitev, fetalna stiska, preeklampsija), zapletena porodniška in ginekološka anamneza (navadni splavi, perinatalne izgube, anamneza neplodnosti), polihidramnij ali oligohidramnij, večplodna nosečnost, anatomsko ozka medenica, prisotnost brazgotinskih sprememb v nožnici ali materničnem vratu, predležeča posteljica, huda ekstragenitalna patologija, brazgotina na maternici, adhezivna bolezen, nepravilnosti v razvoju ploda, nepravilnosti v razvoju maternice, tumorji maternice in njenih priveskov.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tehnika

Zdravnik sedi na desni strani (obrnjen proti nosečnici), eno roko položi na glavico ploda, drugo pa na njegov medenični konec. S previdnimi gibi glavico ploda postopoma premikamo proti vhodu v majhno medenico, medenični konec pa na dno maternice.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Zapleti med zunanjo rotacijo

Prezgodnja odstopitev normalno nameščene posteljice, fetalna stiska, ruptura maternice. V primeru skrbne in strokovne izvedbe zunanje cefalične rotacije ploda stopnja zapletov ne presega 1 %.

[ 22 ]

Potek in taktika vodenja poroda v transverzalnem položaju ploda

Porod v prečni legi je patološki. Spontani porod skozi naravni porodni kanal sposobnega ploda je nemogoč. Če se porod začne doma in porodnica ni dovolj nadzorovana, se lahko zapleti začnejo že v prvi fazi. Pri prečni legi ploda ni delitve amnijske tekočine na sprednjo in zadnjo, zato pogosto pride do prezgodnje rupture amnijske tekočine. Ta zaplet lahko spremlja prolaps zank popkovine ali plodove roke. Maternica, ki je prikrajšana za amnijsko tekočino, tesno prilega plodu in oblikuje se napredni prečni položaj ploda. Med normalnim porodom se plodova rama spušča vedno globlje v medenično votlino. Spodnji segment je preraztegnjen, kontrakcijski obroč (meja med telesom maternice in spodnjim segmentom) se dvigne navzgor in zavzame poševni položaj. Pojavijo se znaki grozeče rupture maternice, ki lahko ob odsotnosti ustrezne pomoči poči.

Da bi se izognili takšnim zapletom, nosečnico 2-3 tedne pred pričakovanim porodom pošljejo v porodniško bolnišnico, kjer jo pregledajo in pripravijo na konec nosečnosti.

Edina metoda poroda v prečnem položaju ploda, ki zagotavlja življenje in zdravje matere in otroka, je carski rez pri 38-39 tednih.

Klasična porodniška različica ploda na nogi

Prej se je pogosto uporabljala operacija klasične zunanje-notranje rotacije ploda na nogi s poznejšo ekstrakcijo ploda. Vendar daje številne nezadovoljive rezultate. Danes se pri živem plodu izvaja le v primeru rojstva drugega ploda pri dvojčkih. Treba je opozoriti, da je operacija klasične porodniške rotacije ploda na nogi zelo zapletena in se zato glede na trende sodobnega porodništva izvaja zelo redko.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pogoji za izvedbo klasične porodniške rotacije

• popolna razširitev materničnega vratu;
• zadostna gibljivost ploda;
• ujemanje velikosti glave ploda in materine medenice;
• amnijska vrečka je nedotaknjena ali pa je voda pravkar odtekla;
• živi plodovi srednje velikosti;
• natančno poznavanje položaja in lokacije ploda;
• odsotnost strukturnih sprememb v maternici in tumorjev v vaginalnem predelu;
• soglasje porodnice k obratu.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kontraindikacije za izvedbo operacije klasične porodniške rotacije

• zanemarjen prečni položaj ploda;
• grozeča, začetna ali dokončana ruptura maternice;
• prirojene okvare v razvoju ploda (anencefalija, hidrocefalus itd.);
• negibnost ploda;
• ozka medenica (II-IV stopnja zožitve);
• oligohidramnion;
• veliko ali orjaško sadje;
• brazgotine ali tumorji nožnice, maternice, medenice;
• tumorji, ki motijo naravni porod;
• hude ekstragenitalne bolezni;
• huda preeklampsija.

Priprava na operacijo vključuje aktivnosti, potrebne za vaginalne operacije. Nosečnica se namesti na operacijsko mizo v ležečem položaju z nogami, pokrčenimi v kolčnih in kolenskih sklepih. Mehur se izprazni. Zunanji spolni organi, notranja stran stegen in sprednja trebušna stena se razkužijo, trebuh se pokrije s sterilno plenico. Roke porodničarja se obravnavajo kot pri abdominalni operaciji. Z zunanjimi tehnikami in vaginalnim pregledom se podrobno preuči položaj, lega, videz ploda in stanje porodnega kanala. Če je amnijska tekočina nedotaknjena, se amnijska vrečka pred rotacijo pretrga. Kombinirano rotacijo je treba izvesti v globoki anesteziji, ki mora zagotoviti popolno sprostitev mišic,

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Tehnika klasične porodniške rotacijske operacije vključuje naslednje faze:

• vstavljanje roke v vagino:
• vstavitev roke v maternično votlino;
• iskanje, izbira in zajemanje noge;
• dejansko vrtenje ploda in izvlečenje noge v poplitealno jamo.

Po končani rotaciji se plod izvleče za nogo.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prva faza

V maternico se lahko vstavi katera koli roka porodničarja, vendar je lažje izvesti obrat pri vstavljanju roke v enakem položaju ploda: v prvem položaju - leva roka, v drugem pa desna. Roka se vstavi v obliki stožca (prsti so iztegnjeni, njihovi konci so pritisnjeni drug ob drugega). Z drugo roko se razširi genitalna špranja. Prepognjena notranja roka se vstavi v nožnico v neposredni velikosti izhoda iz majhne medenice, nato pa se z lahkimi vijačnimi gibi premakne iz direktne velikosti v prečno, hkrati pa se premika proti notranjemu ustju. Takoj ko je roka notranje roke popolnoma vstavljena v nožnico, se zunanja roka premakne na dno maternice.

Druga faza

Premikanje roke v maternični votlini lahko ovira plodova rama (v prečnem položaju) ali glavica (v poševnem položaju ploda). V tem primeru je treba z notranjo roko premakniti plodovo glavico proti hrbtu ali pa prijeti ramo in jo previdno premakniti proti glavici.

Tretja faza

Pri izvajanju tretje faze operacije je treba vedeti, da je danes običajno izvesti obrat na eno nogo. Nepopolna predstavitev stopala ploda je za potek poroda ugodnejša kot popolna predstavitev stopala, saj upognjena noga in zadnjica ploda predstavljata bolj voluminozen del, ki bolje pripravi porodni kanal za prehod naslednje glavice. Izbira noge, ki jo bomo prijeli, je odvisna od vrste ploda. Pri sprednjem pogledu se prime spodnji del noge, pri zadnjem pogledu pa zgornji. Če se to pravilo upošteva, se obrat zaključi v sprednjem pogledu ploda. Če je noga izbrana napačno, se bo porod ploda zgodil v zadnjem pogledu, kar bo zahtevalo obrat v sprednji pogled, saj zadnji porod pri medeničnih predstavitev skozi naravni porodni kanal ni mogoč. Obstajata dva načina za iskanje noge: kratek in dolg. Pri prvem se porodničarjeva roka premakne neposredno s strani plodovega trebuha na mesto, kjer se približno nahajajo plodove noge. Dolga pot za iskanje noge je natančnejša. Notranja roka babice postopoma drsi ob strani telesa ploda do išiasnega predela, nato do stegna in goleni. Pri tej metodi roka babice ne izgubi stika z deli ploda, kar omogoča dobro orientacijo v maternični votlini in pravilno iskanje želene noge. Pri iskanju noge zunanja roka leži na medeničnem koncu ploda in ga poskuša približati notranji roki.

Po iskanju noge jo primemo z dvema prstoma notranje roke (kazalcem in sredincem) v predelu gležnja ali s celo roko. Prijem noge s celo roko je bolj racionalen, saj je noga trdno fiksirana, porodničarjeva roka pa se ne utrudijo tako hitro kot pri prijemu z dvema prstoma. Pri prijemu golenice s celo roko porodničar položi iztegnjen palec vzdolž mišic golenice, tako da doseže poplitealno jamo, ostali štirje prsti pa oklepajo golenico od spredaj, golenica pa je po vsej dolžini kot v opornici, kar preprečuje njen zlom.

Četrta faza

Dejanska rotacija se izvede s spuščanjem noge po njenem prijemu. Glavo ploda se hkrati z zunanjo roko premakne na dno maternice. Trakcija se izvede v smeri vodilne osi medenice. Rotacija se šteje za končano, ko nogo izvlečemo iz genitalne reže do kolenskega sklepa in plod zavzame vzdolžni položaj. Po tem se po rotaciji plod izvleče za medenični konec.

Nogo primemo s celo roko, palec postavimo vzdolž noge (po Fenomenovu), preostali prsti pa primemo golen od spredaj.

Nato se izvede vleka navzdol, po možnosti z obema rokama.

Pod simfizo se pojavita predel sprednje dimeljske gube in krilo iliuma, ki je pritrjeno tako, da se lahko zadnja zadnjica prereže nad presredkom. Sprednje stegno, ki ga primemo z obema rokama, se dvigne navzgor, zadnja noga pa sama izpade; po rojstvu zadnjice porodničar postavi roke tako, da so palca postavljena na križnico, preostanek pa na dimeljske gube in stegna, nato se izvede trakcija nase in telo se rodi v poševni velikosti. Plod je obrnjen s hrbtom proti simfizi. 

Nato se plod obrne za 180° in na enak način se odstrani druga roka. Glava ploda se sprosti po klasični metodi.

Pri izvajanju porodniške različice se lahko pojavijo številne težave in zapleti:

• togost mehkih tkiv porodnega kanala, krč materničnega vratu, ki se odpravijo z ustrezno anestezijo, spazmolitiki in epiziotomijo;
• ročaj izpada, ročaj izstopa namesto noge. V teh primerih se na ročaj namesti zanka, s pomočjo katere se ročaj med vrtenjem proti glavi odmakne;
• Ruptura maternice je najnevarnejši zaplet, ki se lahko pojavi med rotacijo. Ob upoštevanju kontraindikacij za operacijo,
• pregled porodnice (določitev višine kontrakcijskega obroča) in uporaba anestezije sta nujna za preprečevanje tega hudega zapleta;
• prolaps popkovine po koncu vrtenja zahteva obvezno hitro izvlečenje ploda z nogo;
• Akutna fetalna hipoksija, porodna travma in intranatalna smrt ploda so pogosti zapleti notranje porodniške izvedbe, ki na splošno določajo neugodno prognozo te operacije za plod. V zvezi s tem se v sodobnem porodništvu klasična zunanje-notranja izvedba redko izvaja;
• Nalezljivi zapleti, ki se lahko pojavijo v poporodnem obdobju, prav tako poslabšajo prognozo notranje porodniške različice.

V primeru naprednega transverzalnega položaja mrtvega ploda se porod prekine z operacijo uničenja ploda - dekapitacijo. Po klasičnem obratu ploda na nogo oziroma po operaciji uničenja ploda je treba opraviti ročni pregled materničnih sten.