Nevrogena hipertermija (povišana telesna temperatura)

Fiziološka cirkadiana regulacija telesne temperature omogoča, da normalno niha od minimalne vrednosti zgodaj zjutraj (okoli 36°) do maksimalne popoldne (do 37,5°). Raven telesne temperature je odvisna od ravnovesja mehanizmov, ki uravnavajo procese proizvodnje in prenosa toplote. Nekateri patološki procesi lahko povzročijo zvišanje telesne temperature zaradi nezadostnosti termoregulacijskih mehanizmov, kar običajno imenujemo hipertermija. Zvišanje telesne temperature z ustrezno termoregulacijo imenujemo vročina. Hipertermija se razvije pri prekomerni presnovni proizvodnji toplote, pretirano visokih temperaturah okolice ali okvarjenih mehanizmih prenosa toplote. Do neke mere lahko pogojno ločimo tri skupine hipertermije (običajno je njihov vzrok kompleksen).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Glavni vzroki nevrogene hipertermije so:

I. Hipertermija, ki jo povzroča prekomerna proizvodnja toplote.

1. Hipertermija med fizičnim naporom
2. Toplotni udar (zaradi fizičnega napora)
3. Maligna hipertermija med anestezijo
4. Smrtonosna katatonija
5. Tirotoksikoza
6. Feokromocitom
7. Zastrupitev s salicilati
8. Zloraba drog (kokain, amfetamin)
9. Delirij tremens
10. Status epilepticus
11. Tetanus (generaliziran)

II. Hipertermija, ki jo povzroča zmanjšan prenos toplote.

1. Vročinska kap (klasična)
2. Uporaba oblačil, odpornih na vročino
3. Dehidracija
4. Vegetativna disfunkcija psihogenega izvora
5. Uporaba antiholinergičnih zdravil
6. Hipertermija pri anhidrozi.

III. Hipertermija kompleksne geneze v primeru disfunkcije hipotalamusa.

1. Nevroleptični maligni sindrom
2. Cerebrovaskularne motnje
3. Encefalitis
4. Sarkoidoza in granulomatozne okužbe
5. Travmatska poškodba možganov
6. Druge hipotalamične lezije

I. Hipertermija, ki jo povzroča prekomerna proizvodnja toplote

Hipertermija med telesno aktivnostjo. Hipertermija je neizogibna posledica dolgotrajne in intenzivne telesne aktivnosti (zlasti v vročem in vlažnem vremenu). Njene blage oblike so dobro nadzorovane z rehidracijo.

Vročinska kap (med telesnim naporom) se nanaša na ekstremno obliko hipertermije telesnega napora. Poznamo dve vrsti vročinske kapi. Prva vrsta je vročinska kap med telesnim naporom, ki se razvije med intenzivnim telesnim delom v vlažnih in vročih zunanjih pogojih, običajno pri mladih in zdravih ljudeh (športniki, vojaki). Predisponirajoči dejavniki vključujejo: nezadostno aklimatizacijo, regulatorne motnje v srčno-žilnem sistemu, dehidracijo, nošenje toplih oblačil.

Druga vrsta vročinske kapi (klasična) je značilna za starejše ljudi z motenimi procesi prenosa toplote. Pri tem se pogosto pojavi anhidroza. Predispozicijski dejavniki: srčno-žilne bolezni, debelost, uporaba antiholinergikov ali diuretikov, dehidracija, starost. Mestno življenje je zanje dejavnik tveganja.

Klinične manifestacije obeh oblik vročinske kapi vključujejo akutni začetek, zvišanje telesne temperature nad 40 °C, slabost, šibkost, krče, motnje zavesti (delirij, stupor ali koma), hipotenzijo, tahikardijo in hiperventilacijo. Pogosti so epileptični napadi; včasih so prisotni fokalni nevrološki simptomi in edem fundusa. Laboratorijske preiskave razkrijejo hemokoncentracijo, proteinurijo, mikrohematurijo in disfunkcijo jeter. Ravni mišičnih encimov so povišane, možna sta huda rabdomioliza in akutna odpoved ledvic. Pogosti so simptomi diseminirane intravaskularne koagulacije (zlasti v primerih vročinske kapi zaradi napora). Pri slednji varianti je pogosto prisotna sočasna hipoglikemija. Študije kislinsko-baznega in elektrolitskega ravnovesja običajno razkrijejo respiratorno alkalozo in hipokaliemijo v zgodnjih fazah ter laktacidozo in hiperkapnijo v poznih fazah.

Stopnja umrljivosti zaradi vročinske kapi je zelo visoka (do 10 %). Vzroki smrti so lahko: šok, aritmija, ishemija miokarda, odpoved ledvic, nevrološke motnje. Prognoza je odvisna od resnosti in trajanja hipertermije.

Maligna hipertermija med anestezijo je redek zaplet splošne anestezije. Bolezen se deduje avtosomno dominantno. Sindrom se običajno razvije kmalu po dajanju anestetika, lahko pa se razvije tudi kasneje (do 11 ur po dajanju zdravila). Hipertermija je zelo izrazita in doseže 41–45°. Drug glavni simptom je izrazita mišična rigidnost. Opažajo se tudi hipotenzija, hiperpneja, tahikardija, aritmija, hipoksija, hiperkapnija, laktacidoza, hiperkaliemija, rabdomioliza in DIC sindrom. Značilna je visoka umrljivost. Intravensko dajanje raztopine dantrolena ima terapevtski učinek. Potrebna je nujna prekinitev anestezije, korekcija hipoksije in presnovnih motenj ter kardiovaskularna podpora. Uporablja se tudi fizično hlajenje.

Smrtonosna (maligna) katatonija je bila opisana že v prednevroleptični dobi, vendar je klinično podobna nevroleptičnemu malignemu sindromu z zmedenostjo, hudo okorelostjo, hipertermijo in avtonomno disfunkcijo, ki vodi v smrt. Nekateri avtorji celo menijo, da je nevroleptični maligni sindrom z zdravili povzročena smrtonosna katatonija. Vendar pa je bil podoben sindrom opisan pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo z nenadno prekinitvijo zdravil, ki vsebujejo dopamin. Okornost, tremor in vročina so opaženi tudi pri serotoninskem sindromu, ki se včasih razvije ob uvedbi zaviralcev MAO in zdravil, ki zvišujejo raven serotonina.

Za tirotoksikozo, skupaj z drugimi manifestacijami (tahikardija, ekstrasistola, atrijska fibrilacija, arterijska hipertenzija, hiperhidroza, driska, izguba teže, tremor itd.), je značilno tudi povišanje telesne temperature. Subfebrilna temperatura se pojavi pri več kot tretjini bolnikov (hipertermija je dobro kompenzirana s hiperhidrozo). Preden pa subfebrilno temperaturo pripišemo tirotoksikozi, je treba izključiti druge vzroke, ki lahko povzročijo povišanje temperature (kronični tonzilitis, sinusitis, zobne bolezni, žolčnik, vnetne bolezni medeničnih organov itd.). Bolniki ne prenašajo vročih prostorov, sončne toplote; insolacija pa pogosto izzove prve znake tirotoksikoze. Hipertermija pogosto postane opazna med tirotoksično krizo (bolje je izmeriti rektalno temperaturo).

Feokromocitom povzroča periodično sproščanje velikih količin adrenalina in noradrenalina v kri, kar določa tipično klinično sliko bolezni. Pojavijo se napadi nenadne bledice kože, zlasti obraza, tresenje celega telesa, tahikardija, bolečine v srcu, glavoboli, občutek strahu, arterijska hipertenzija. Napad traja nekaj minut ali več deset minut. Med napadi zdravstveno stanje ostaja normalno. Med napadom lahko včasih opazimo hipertermijo različnih stopenj resnosti.

Uporaba zdravil, kot so antiholinergiki in salicilati (pri hudi zastrupitvi, zlasti pri otrocih), lahko privede do tako nenavadne manifestacije kot hipertermija.

Zloraba nekaterih drog, zlasti kokaina in amfetaminov, je še en možen vzrok za hipertermijo.

Alkohol poveča tveganje za vročinsko kap, odtegnitveni sindrom zaradi alkohola pa lahko sproži delirij (delirium tremens) s hipertermijo.

Epileptični status lahko spremlja hipertermija, očitno v sliki centralnih hipotalamičnih termoregulacijskih motenj. Vzrok hipertermije v takih primerih ne vzbuja diagnostičnih dvomov.

Tetanus (generaliziran) se kaže s tako tipično klinično sliko, da tudi ne povzroča diagnostičnih težav pri ocenjevanju hipertermije.

II. Hipertermija zaradi zmanjšanega prenosa toplote

Poleg zgoraj omenjene klasične toplotne kapi ta skupina motenj vključuje pregrevanje pri nošenju oblačil, ki neprepustna za toploto, dehidracijo (zmanjšano potenje), psihogeno hipertermijo, hipertermijo pri uporabi antiholinergikov (na primer pri parkinsonizmu) in anhidrozo.

Hudo hipohidrozo ali anhidrozo (prirojena odsotnost ali nerazvitost znojnih žlez, periferna avtonomna odpoved) lahko spremlja hipertermija, če je bolnik v okolju z visoko temperaturo.

Za psihogeno (ali nevrogeno) hipertermijo je značilna dolgotrajna in monotona hipertermija. Pogosto opazimo inverzijo cirkadianega ritma (zjutraj je telesna temperatura višja kot zvečer). Bolnik to hipertermijo relativno dobro prenaša. Antipiretiki v tipičnih primerih ne znižajo temperature. Srčni utrip se ne spreminja vzporedno s telesno temperaturo. Nevrogena hipertermija se običajno opazi v okviru drugih psihovegetativnih motenj (sindrom vegetativne distonije, HDN itd.); še posebej je značilna za šolsko starost (zlasti puberteto). Pogosto jo spremljajo alergije ali drugi znaki imunske pomanjkljivosti. Pri otrocih se hipertermija pogosto ustavi zunaj šolske sezone. Diagnoza nevrogene hipertermije vedno zahteva skrbno izključitev somatskih vzrokov za povišano temperaturo (vključno z okužbo z virusom HIV).

III. Hipertermija kompleksne geneze pri hipotalamični disfunkciji

Maligni nevroleptični sindrom se po mnenju nekaterih avtorjev razvije pri 0,2 % bolnikov, ki prejemajo nevroleptike v prvih 30 dneh zdravljenja. Zanj so značilni generalizirana mišična rigidnost, hipertermija (običajno nad 41°), avtonomne motnje in okvarjena zavest. Opažene so rabdomiliza, ledvična in jetrna disfunkcija. Značilni so levkocitoza, hipernatremija, acidoza in elektrolitske motnje.

Možganske kapi (vključno s subarahnoidnimi krvavitvami) v akutni fazi pogosto spremlja hipertermija na ozadju hudih splošnih možganskih motenj in ustreznih nevroloških manifestacij, kar olajša diagnozo.

Hipertermija je bila opisana v sliki encefalitisa različnega izvora, pa tudi sarkoidoze in drugih granulomatoznih okužb.

Zmerno in še posebej hudo kraniocerebralno travmo lahko v akutni fazi spremlja izrazita hipertermija. Pri tem se hipertermija pogosto opazi v sliki drugih hipotalamičnih in možganskih motenj (hiperosmolarnost, hipernatremija, motnje mišičnega tonusa, akutna adrenalna insuficienca itd.).

Druge organske lezije hipotalamusa (zelo redek vzrok) se lahko med drugimi hipotalamičnimi sindromi kažejo tudi kot hipertermija.

Diagnostične študije nevrogene hipertermije

• podroben splošni fizični pregled,
• popolna krvna slika,
• biokemični krvni test,
• rentgensko slikanje prsnega koša,
• EKG,
• splošna analiza urina,
• posvet s terapevtom.

Morda bodo potrebni: ultrazvočni pregled trebušnih organov, posvet z endokrinologom, otorinolaringologom, zobozdravnikom, urologom, proktologom, krvna in urinska kultura, serološka diagnostika okužbe z virusom HIV.

Treba je izključiti možnost jatrogene hipertermije (alergije na določena zdravila) in včasih umetno povzročene vročine.

Zdravljenje nevrogene hipertermije

Zdravljenje zahteva takojšnjo zdravniško pomoč in lahko vključuje naslednje korake:

1. Prenehanje anestetikov: Če se med operacijo ali posegom pojavi nevrogena hipertermija, takoj prenehajte z anestetikom. To bo preprečilo nadaljnje zvišanje temperature.
2. Zdravila: Bolnik bo morda potreboval zdravljenje s specifičnimi zdravili, kot sta dantrolen ali bromokriptin, ki lahko pomagajo nadzorovati hipertermijo in preprečiti nadaljnje sproščanje kalcija v mišice.
3. Aktivno hlajenje: Hlajenje pacienta za znižanje telesne temperature je pomemben del zdravljenja. To lahko vključuje uporabo hladnih obkladkov, hladilnih ventilatorjev in drugih metod aktivnega hlajenja.
4. Oživljanje: Bolniki z nevrogeno hipertermijo lahko potrebujejo podporo za vitalne funkcije, kot sta dihanje in krvni obtok. To lahko vključuje mehansko ventilacijo in intenzivno nego.

Zdravljenje nevrogene hipertermije zahteva visoko usposobljeno medicinsko oskrbo in se izvaja na specializiranih oddelkih za intenzivno nego. Pomembno je, da v primeru suma na to stanje takoj poiščete zdravniško pomoč, saj je lahko brez ustreznega zdravljenja usodno.

Preprečevanje

Preprečevanje nevrogene hipertermije vključuje naslednje ukrepe:

1. Obveščanje zdravstvenih delavcev: Če imate vi ali vaš otrok v preteklosti nevrogeno hipertermijo ali druge reakcije na anestetike, o tem pred operacijo ali posegom obvestite svojega zdravnika in anesteziologa. Zdravstveni delavci morajo biti seznanjeni z vašo zdravstveno anamnezo, da lahko sprejmejo ustrezne previdnostne ukrepe.
2. Izogibajte se sprožilcem: Če imate vi ali vaš otrok znane sprožilce nevrogene hipertermije, kot so nekateri anestetiki ali zdravila, se prepričajte, da jih med operacijo ali posegom ne uporabljate. Zdravniki lahko izberejo alternativne anestetike in zdravila.
3. Genetsko testiranje: Če imate v družini primer nevrogene hipertermije ali ste imeli primer te bolezni v svoji družini, je lahko genetsko testiranje koristno pri prepoznavanju genetskih mutacij, povezanih s to boleznijo. To lahko zdravnikom pomaga zagotoviti najustreznejšo zdravstveno oskrbo in se izogniti sprožilcem.
4. Upoštevanje zdravniških nasvetov: Če vam je že bila diagnosticirana nevrogena hipertermija, je pomembno, da upoštevate zdravniške nasvete in sprejmete previdnostne ukrepe, ki vam jih je predlagal zdravnik.
5. Izobraževanje družine: Če imate sorodnike z nevrogeno hipertermijo, jim pred operacijami ali posegi posredujte informacije o simptomih, tveganjih in potrebi, da zdravstvene delavce obvestijo o anamnezi.

Preprečevanje vključuje predvsem preprečevanje pojava simptomov z izogibanjem znanim sprožilcem in pravočasno zdravniško pomoč, kadar so prisotni dejavniki tveganja.

Napoved

Prognoza za nevrogeno hipertermijo (nevroleptični maligni sindrom) je lahko resna in je odvisna od številnih dejavnikov, vključno z:

1. Čas zdravljenja: Hitrost diagnoze in začetek zdravljenja igrata ključno vlogo pri prognozi. Prej ko se zdravljenje začne, večje so možnosti za uspešno okrevanje.
2. Resnost stanja: Stanje je lahko različno resno, prognoza pa je odvisna od stopnje zapletov in simptomov. Blage primere nevrogene hipertermije je mogoče uspešno zdraviti, medtem ko hujši primeri lahko zahtevajo intenzivno nego in imajo manj ugodno prognozo.
3. Učinkovitost zdravljenja: Odločilno vlogo ima tudi učinkovitost uporabljenega zdravljenja. Uspešno obvladovanje simptomov in zapletov lahko znatno izboljša prognozo.
4. Zapleti: Nevrogena hipertermija lahko povzroči resne zaplete, kot sta odpoved organov in poškodba mišic. Prognoza bo odvisna od prisotnosti in resnosti teh zapletov.
5. Posamezni dejavniki: Prognoza je lahko odvisna tudi od posameznih dejavnikov bolnika, kot so starost, splošno zdravstveno stanje in prisotnost drugih zdravstvenih težav.

Pomembno je poudariti, da je nevrogena hipertermija stanje, ki zahteva takojšnjo zdravniško pomoč. Pomanjkanje pravočasnega in ustreznega zdravljenja lahko povzroči usodne posledice.