Običajni spontani splav

Navadni spontani splav je pogosta patologija nosečnosti, ki ima resne psihološke posledice.

Prikazana je etiologija in patogeneza habitualnega spontanega splava, diagnoza, metode sodobnega zdravljenja teh stanj in preprečevanje spontanega splava.

Ključne besede: habitualni spontani splav, etiopatogeneza, diagnostika, zdravljenje, preventiva. V zadnjih letih se je področje znanstvenih interesov na področju perinatalne oskrbe ploda osredotočilo na zgodnje faze nosečnosti - prvo trimesečje, saj se v tem obdobju oblikuje fetoplacentalni sistem, se položijo tkiva in organi ploda, zunajembrionalne strukture in začasni organi, kar v večini primerov določa nadaljnji potek nosečnosti.

Ponavljajoča se splavitev (PSL) ostaja pereč problem v sodobnem porodništvu, kljub napredku, doseženemu v zadnjih letih pri preprečevanju in zdravljenju te patologije.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Pogostost spontanih splavov ostaja precej visoka in stabilna ter ne kaže tendence k zmanjševanju. Po podatkih različnih avtorjev se giblje od 2 do 55 %, v prvem trimesečju pa doseže 50 %, nekateri avtorji pa menijo, da se prekine približno 70 % nosečnosti, od tega se polovica spontanih splavov zgodi zelo zgodaj, pred zamikom menstruacije, in niso diagnosticirani. Po podatkih drugih avtorjev se po vgnezditvi ploda prekine le 31 % nosečnosti.

Pogostost spontane prekinitve nosečnosti od trenutka diagnoze do 20 tednov (šteto od prvega dne zadnje menstruacije) je 15 %.

Diagnoza habitualnega spontanega splava se postavi po 2 ali več zaporednih spontanih splavih (v nekaterih državah - po 3 ali več), torej po 2-3 ali več spontanih prekinitvah nosečnosti pred 20. tednom. Prevalenca habitualnega spontanega splava je približno 1 na 300 nosečnosti. TF Tatarczuk meni, da bi se moral pregled ženske začeti po dveh zaporednih spontanih splavih, zlasti v primerih, ko je bil pred splavom z ultrazvokom zaznan srčni utrip ploda, je ženska starejša od 35 let in je bila zdravljena zaradi neplodnosti.

Menijo, da se z naraščajočim številom spontanih splavov močno poveča tveganje za splav v naslednjih nosečnostih.

Avtorji ugotavljajo, da je po štirih spontanih splavih tveganje za petega 40–50 %.

Odsotnost zmanjšanja pogostosti te patologije kaže na težave, ki se pojavljajo pri zdravljenju žensk s takšno diagnozo, habitualnim spontanim splavom. Po eni strani so posledica večfaktorske narave etiologije in patogenetskih mehanizmov bolezni, po drugi strani pa nepopolnosti uporabljenih diagnostičnih metod in pomanjkanja ustreznega spremljanja zapletov, ki se pojavijo med nosečnostjo. To je treba upoštevati pri ocenjevanju učinkovitosti različnih metod zdravljenja habitualnega spontanega splava.

Vzroki običajni spontani splav

Pogosto vzrok spontanega splava ostane neznan. Večina žensk mora med nosečnostjo opraviti pregled in zdravljenje, kar kljub dokazani visoki učinkovitosti priprave pred nosečnostjo ne omogoča vedno pravočasnega odkrivanja in odpravljanja obstoječih motenj. V zvezi s tem je pri nosečnicah s habitualnim splavom neugoden izid nosečnosti za plod opažen v 51 % opazovanj.

Želja po zmanjšanju teh kazalnikov v primeru spontanega splava je bila razlog za iskanje osnovnih načel zgodnjega preprečevanja, pravočasne diagnoze in ustrezne terapije navadnega spontanega splava.

Vzrok za navadni spontani splav še ni povsem pojasnjen, čeprav je bilo imenovanih več glavnih vzrokov. Kromosomske nepravilnosti pri partnerjih so edini vzrok za navadni spontani splav, o katerem raziskovalci ne dvomijo. Najdemo jih pri 5 % parov. Drugi vzroki vključujejo organsko patologijo genitalij (13 %), endokrine bolezni (17 %), vnetne bolezni genitalnega trakta (5 %) in imunske bolezni (50 %). Preostali primeri so posledica drugih, redkejših vzrokov. Kljub temu pa tudi pri najbolj temeljitem pregledu etiologija navadnega spontanega splava v 60 % primerov ostaja nejasna.

J. Hill je sestavil seznam glavnih etioloških dejavnikov, ki vodijo do navadne prekinitve nosečnosti:

• genetske motnje (kromosomske in druge anomalije) - 5 %;
• organska patologija genitalnih organov - 13%;
• prirojene patologije (malformacije): malformacije derivatov Müllerjevih kanalov, materin vnos dietilstilbestrola med nosečnostjo, anomalije izvora in razvejanja materničnih arterij, isthmiko-cervikalna insuficienca;
• pridobljena patologija: isthmiko-cervikalna insuficienca, Ashermanov sindrom, maternični fibroidi, endometrioza;
• endokrine bolezni - 17 %: insuficienca rumenega telesa, bolezen ščitnice, sladkorna bolezen, motnja izločanja androgenov, motnja izločanja prolaktina;
• vnetne bolezni genitalnega trakta - 5 %: bakterijske; virusne; parazitske; zoonoze; glivične;
• imunske motnje - 50 % humoralna povezava (antifosfolipidna protitelesa, antispermna protitelesa, trofoblastna protitelesa, pomanjkanje blokirnih protiteles);
• celična povezava (imunski odziv na antigene, ki nastanejo med nosečnostjo, posredovan s T-pomožnimi celicami tipa 1, pomanjkanje imunskega odziva, posredovanega s T-pomožnimi celicami tipa 2, pomanjkanje T-supresorjev, izražanje določenih HLA protiteles);
• drugi vzroki - 10 %: neugodni okoljski dejavniki; zdravila; posteljica, obdana z blazinico;
• notranje bolezni: bolezni srca in ožilja, bolezni ledvic, krvne bolezni, patologija pri partnerju, neskladje med časom ovulacije in oploditve, spolni odnosi med nosečnostjo, telesna aktivnost med nosečnostjo.

T. F. Tatarczuk meni, da lahko vse vzroke za habitualni spontani splav razdelimo v tri skupine: tiste, ki temeljijo na rezultatih kontroliranih študij (dokazane); verjetne, tj. tiste, ki zahtevajo bolj kakovostne dokaze, in tiste, ki so v postopku raziskovanja.

Poskusimo podrobneje preučiti vse te razloge za navadni spontani splav.

Genetske motnje

Najpogostejša kromosomska nepravilnost pri zakoncih, ki vodi do navadnega spontanega splava, je kompenzirana translokacija. Običajno vodi do trisomije pri plodu. Vendar pa niti družinska anamneza niti podatki o prejšnjih rojstvih ne morejo izključiti kromosomskih nepravilnosti, ki jih je mogoče odkriti le z določitvijo kariotipa. Poleg translokacij lahko navadni spontani splav povzročijo tudi mozaicizem, mutacije posameznih genov in inverzije.

Orgpatologija spolnih organov je lahko prirojena in pridobljena (malformacije derivatov Müllerjevih kanalov, malformacije materničnega vratu, ki vodijo do razvoja isthmiko-cervikalne insuficience). Pri septumu v maternici pogostost spontanih splavov doseže 60 %, najpogosteje pa se splav pojavi v drugem trimesečju nosečnosti. Pridobljena patologija spolnih organov, ki povečuje tveganje za spontano prekinitev nosečnosti, je Ashermanov sindrom, submukozni maternični miom, endometrioza. Patogeneza splava v teh stanjih ni znana, čeprav nekateri avtorji menijo, da gre lahko za moteno oskrbo s krvjo pri materničnem miomu in Ashermanovem sindromu ter imunske motnje pri endometriozi.

Endokrine motnje

Med endokrinimi vzroki, ki vodijo do habitualnega spontanega splava, je treba omeniti insuficienco rumenega telesa, hipersekrecijo luteinizirajočega hormona, sladkorno bolezen in bolezni ščitnice. Pomen insuficience lutealne faze je lahko posledica številnih različnih dejavnikov in njihovih kombinacij - sočasne endokrine patologije. Danes pa je glavno diagnostično merilo koncentracija progesterona. V zgodnjih fazah nosečnosti ga proizvaja rumeno telo, nato pa predvsem trofoblast. Menijo, da je spontani splav pred 10. tednom nosečnosti povezan z nezadostnim izločanjem progesterona s strani rumenega telesa ali odpornostjo decidue in endometrija nanj. Pri hipotiroidizmu je splav povezan z motnjami ovulacije in insuficienco rumenega telesa. Nedavno je bilo dokazano, da imajo ženske s habitualnim spontanim splavom zelo pogosto povišane titre antitiroidnih protiteles v serumu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vnetne bolezni genitourinarnega sistema (VBS)

Vloga okužb pri razvoju habitualnega spontanega splava je najbolj kontroverzna, čeprav je bila precej dobro preučena.

Domneva se, da spontani splav povzročajo vnetne bolezni medenice, ki jih povzročajo bakterije, virusi in glive, predvsem Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., [ 10 ] Chlamidia trahomatis itd.

Imunske motnje

Prepoznavanje tujka in razvoj imunskega odziva uravnavajo protitelesa HLA. Geni, ki jih kodirajo, so lokalizirani na kromosomu 6. Antigeni HLA so razdeljeni v 2 razreda - HLA razreda I (antigeni A, B, C) so potrebni za prepoznavanje transformiranih celic s strani citotoksičnih limfocitov T, HLA razreda II (protitelesa DR, DP, DA) pa zagotavljajo interakcijo med makrofagi in limfociti T med imunskim odzivom.

Navadni spontani splav je povezan tudi z drugimi motnjami celične imunosti. Med njimi izpostavljamo pomanjkanje T-supresorjev in makrofagov. Nekateri avtorji menijo, da aktivacijo citotoksičnih T-limfocitov, ki vodi do spontanega splava, olajša izražanje antigenov HLA razreda I v sinciciotrofoblastu.

Drugi avtorji zavračajo ta patogenetski mehanizem, saj antigeni HLA niso zaznani v elementih oplojenega jajčeca.

Vloga motenj humoralne povezave imunosti pri patogenezi habitualnega spontanega splava je bolj utemeljena in pojasnjena. Najprej govorimo o antifosfolipidnem sindromu.

S. I. Žuk meni, da so vzroki trombofilnih motenj med splavom antifosfolipidni sindrom, hiperhomocisteinemija in dedne hemostazne motnje.

Antifosfolipidni sindrom se diagnosticira pri 3–5 % bolnic s habitualnim spontanim splavom. Habitualni splav pri antifosfolipidnem sindromu je očitno pojasnjen s trombozo placentnih žil, ki jo povzročajo motnje tako trombocitne kot žilne hemostaze.

Hipoteza o vlogi antispermičnih protiteles, protiteles proti trofoblastu in pomanjkanja blokirnih protiteles v patogenezi habitualnega splava ni bila potrjena.

Drugi vzroki za spontani splav in habitualni spontani splav vključujejo stik s strupenimi snovmi, zlasti težkimi kovinami in organskimi topili, uporabo zdravil (citostatiki, mifepriston, inhalacijski anestetiki), kajenje, pitje alkohola, ionizirajoče sevanje, kronične bolezni genitalnega področja, ki vodijo do motenj prekrvavitve maternice.

Povečanje števila spontanih splavov opazimo pri trombocitozi (število trombocitov nad 1.000.000/μl) in hiperhomocisteinemiji, ki vodita do nastanka subhorionskih hematomov in spontane prekinitve nosečnosti v zgodnjih fazah.

Med spontanim splavom in delom na računalniku, bivanjem v bližini mikrovalovne pečice ali bivanjem v bližini daljnovodov ni bila ugotovljena nobena povezava.

Zmerno uživanje kave (ne več kot 300 mg/dan kofeina), kot tudi zmerna telesna aktivnost, prav tako ne vplivata na pogostost spontanih splavov, lahko pa povečata tveganje za zaostanek v rasti ploda v maternici.

Mnenja znanstvenikov o vlogi spolnega odnosa v zgodnji nosečnosti pri patogenezi spontanega splava so protislovna.

Pogosto imajo ženske s habitualnim spontanim splavom več zgoraj navedenih razlogov. V zgodnjih fazah nosečnosti obstajajo kritična obdobja, za katera so značilni različni etiološki dejavniki pri razvoju habitualnega splava.

Diagnostika običajni spontani splav

Poznavanje teh obdobij bo zdravniku omogočilo, da z dokaj visoko stopnjo verjetnosti posumi na prisotnost določene patologije pri nosečnici; prekinitev nosečnosti pred 5-6 tedni je najpogosteje posledica genetskih in imunoloških motenj; prekinitev nosečnosti pri 7-9 tednih je povezana predvsem s hormonskimi motnjami: insuficienca lutealne faze katere koli geneze, hiperandrogenizem (nadledvična, jajčna, mešana), senzibilizacija na lastne hormone (prisotnost protiteles proti hCG in endogenemu progesteronu); prekinitev nosečnosti pri 10-16 tednih je pogosteje posledica avtoimunskih motenj, vključno z antifosfolipidnim sindromom, ali trombofilnih motenj druge geneze (dedna hemofilija, presežek homocisteina itd.); prekinitev nosečnosti po 16 tednih - patološki procesi v genitourinarnih organih: nalezljive bolezni; istomično-cervikalna insuficienca; trombofilne motnje.

V primeru habitualnega spontanega splava je treba pred zanositvijo skrbno zbrati anamnezo obeh partnerjev ter opraviti ginekološki in laboratorijski pregled. Spodaj je približna shema pregleda ženske s habitualnim spontanim splavom.

Anamneza: menstruacija, manifestacije predhodnih spontanih splavov; stik s strupenimi snovmi in jemanje zdravil; maternični vložek (IUV); manifestacije antifosfolipidnega sindroma (vključno s trombozo in lažno pozitivnimi netreponemskimi reakcijami); sorodstvo med partnerjema (genetska podobnost); habitualni spontani splav v družinski anamnezi; rezultati predhodnih laboratorijskih preiskav; fizični pregled; laboratorijske preiskave; določanje kariotipa partnerjev; histerosalpingografija, histeroskopija, laparoskopija; biopsija endometrijske aspiracije; študija ravni serumskega TSH in ravni antitiroidnih protiteles; določanje antifosfolipidnih protiteles; določanje aktiviranega parcialnega tromboplastinskega časa (APTT); popolna krvna slika; izključitev spolno prenosljivih okužb.

Zdravljenje običajni spontani splav

Zdravljenje habitualnega spontanega splava obsega obnavljanje normalne anatomije genitalij, zdravljenje endokrinih motenj in VZMP, imunoterapijo, oploditev in vitro darovanih jajčec in umetno oploditev z darovano spermo. Potrebna je tudi psihološka podpora. V kratkem času je bilo predlaganih več imunoterapevtskih metod za zdravljenje habitualnega spontanega splava (intravensko dajanje sinciciotrofoblastnih mikrovilijev, plazemske membrane, svečke s tekočim delom darovane sperme, vendar je najbolj obetavna pri zdravljenju habitualnega spontanega splava subkutano dajanje krioprezerviranega placentnega tkiva v zgodnjih fazah nosečnosti. Metodo je predlagal akademik NAI Ukrajine V. I. Griščenko in je bila preizkušena v Specializirani mestni klinični porodnišnici št. 5 v Harkovu. Opise metod najdete v publikacijah zaposlenih na Oddelku za porodništvo in ginekologijo Harkovske nacionalne medicinske univerze.

Bolnicam z antifosfolipidnim sindromom med nosečnostjo se predpiše aspirin (80 mg/dan peroralno) in heparin (5000–10.000 enot subkutano 2-krat na dan). Uporablja se tudi prednizolon, vendar nima prednosti pred kombinacijo aspirina in heparina. APTB se določa tedensko. Za odpravo trombofilnih motenj je priporočljiva uporaba folne kisline v odmerku 4–8 mg na dan skozi celotno nosečnost, Neurovitan – 1 tableta 3-krat na dan, acetilsalicilna kislina v odmerku 75 mg (razen v 3. trimesečju), didrogesteron v odmerku 10 mg 2–3-krat na dan do 24–25 tednov.

Teoretično je lahko v primeru habitualnega spontanega splava učinkovita uporaba ciklosporina, pentoksifilina in nifedipina. Vendar pa je njihova uporaba omejena zaradi resnih stranskih učinkov.

Progesteron ima imunosupresivni učinek v odmerkih, ki zagotavljajo njegovo raven v krvnem serumu več kot 10–2 μmol/l. V zadnjem času se namesto progesterona pogosteje uporablja didrogesteron (Duphaston) v odmerku 10 mg 2-krat na dan. TF Tatarczuk je pregledala ženske s habitualnim spontanim splavom in izvedla prednosečnostno pripravo, ki jih je razdelila v 3 skupine: v 1. skupini so bolnice prejemale samo antistresno terapijo, v 2. skupini - antistresno terapijo + didrogesteron 10 mg × 2-krat na dan od 16. do 26. dne cikla, 3. skupina pa je jemala didrogesteron 10 mg od 16. do 26. dne cikla v odmerku 10 mg × 2-krat na dan. Najboljše rezultate v smislu korekcije hormonskih in psihometričnih parametrov so dosegli v skupini II, najbolj zanimivo pa je bilo, da je uporaba zdravila Duphaston prispevala k povečanju ravni folikle stimulirajočih in luteinizirajočih hormonov v prvi fazi in periovulatornem obdobju.

Izid nosečnosti je odvisen od vzroka in števila spontanih splavov v anamnezi.

Tudi po štirih spontanih splavih je verjetnost ugodnega izida 60 %, pri genetskih motnjah 20–80 %, po kirurškem zdravljenju patologije spolnih organov 60–90 %. Po zdravljenju endokrinih bolezni 90 % nosečnosti poteka normalno, po zdravljenju antifosfolipidnega sindroma pa 70–90 %.

Dokazana je prognostična vrednost določanja citokinov, ki jih izločajo T-pomožne celice tipa I. Tudi ultrazvočni pregled ima prognostično vrednost. Če se torej v 6. tednu nosečnosti zazna srčni utrip ploda, je verjetnost ugodnega izida nosečnosti pri ženski z dvema ali več spontanimi splavi nejasne etiologije v anamnezi 77 %.

Viri

Dr. VS LUPOYAD. Navadni spontani splav // International Medical Journal, 2012, št. 4, str. 53–57