Običajni spontani splav

Običajen spontani splav je pogosta patologija nosečnosti, ki ima resne psihološke posledice.

Prikazana sta etiologija in patogeneza običajnega spontanega splava, diagnoze, metod sodobnega zdravljenja teh bolezni in preprečevanja splava.

Ključne besede: navadni spontani splav, etiopatogeneza, diagnostika, zdravljenje, preprečevanje. V zadnjih letih se je obseg znanstvenega zanimanja za prenatalno varstvo zarodka osredotočila na zgodnjih fazah nosečnosti - v prvem trimesečju, saj v tem obdobju pa je tvorba fetoplacental sistem, polaganje tkiv in organov za plod, adneksov strukture in provizorično organe, ki so v številnih primerih določa nadalje med nosečnostjo.

Navadni splav nosečnosti (PNP) ostaja aktualen problem sodobne porodniške medicine, kljub uspehom, doseženim v zadnjih letih pri preprečevanju in zdravljenju te patologije.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologija

Statistika običajnega spontanega splava

Pogostost spontanih splavov ostaja precej visoka in stabilna, ne da bi se pokazala težnja po zmanjšanju. Po različnih avtorjev, je od 2 do 55% in dosegla v prvem trimesečju 50%, pri nekaterih avtorjih] verjamem, da se prekine približno 70% nosečnosti, polovica od njih splavov pojavijo zelo zgodaj, odložiti menstruacijo in ni diagnosticirana. Po drugih avtorjih je po implantaciji prekinjeno le 31% nosečnosti.

Pogostost spontane prekinitve nosečnosti od trenutka diagnoze do 20 tednov (štetje od prvega dne zadnje menstruacije) je 15%.

Diagnoza običajno spontani splav dal na 2 ali več zaporednih spontanih splavov (v nekaterih državah - na 3 ali več) .., Tj, 2-3 in več camoproizvolnyh prekine nosečnost za do 20 tednov. Prevalenca običajnega spontanega splava je približno 1 za 300 nosečnosti. Tatarchuk TF meni, da bi morale ženske začeti pregled po dveh spontanih splavov v vrsti, še posebej v tistih primerih, kjer je splav odločen, da srčni utrip ploda na ultrazvoku, ženski starost je stara več kot 35 let in je bila obravnavana za neplodnost.

Menimo, da se s povečanjem števila spontanih splavov tveganje za prekinitev nosečnosti dramatično povečuje.

Avtorji ugotavljajo, da je po štirih spontanih splavih tveganje za peto 40-50%.

Odsotnost zmanjšanja pogostnosti te patologije kaže na težave pri upravljanju žensk s takšno diagnozo, običajnim spontanim splavom. Po eni strani so posledica večfaktornosti etiologije in patogenetskih mehanizmov bolezni, po drugi strani pa so nepopolnost uporabljenih diagnostičnih metod in pomanjkanje ustreznega spremljanja zapletov, ki se pojavijo med nosečnostjo. To je treba upoštevati pri ocenjevanju učinkovitosti različnih zdravljenj zaradi običajnega spontanega splava.

Vzroki Običajni spontani splav

Kaj povzroča običajen spontani splav?

Pogostnost spontanega splava pogosto ostane nespremenjena. Za večino žensk, pregled in zdravljenje mora potekati med nosečnostjo, to ni vedno mogoče hitro ugotoviti in odpraviti obstoječe kršitve, kljub dokazano usposabljanja z visokim izkoristkom pregravid v zvezi s tem, pri nosečnicah s ponavljajočimi se izgube nosečnosti v 51% primerov opazili negativen izid nosečnosti pri plodu.

Želja po zmanjšanju teh kazalnikov v primeru spontanih splavov je privedla do iskanja osnovnih načel zgodnjega preprečevanja, pravočasne diagnoze in primernega zdravljenja navadnega splava /

Razlog za običajno prenehanje nosečnosti še ni v celoti razumljen, čeprav je bilo ugotovljenih več glavnih razlogov. Kromosomske nenormalnosti v partnerjih so edini vzrok dvoma pri raziskovalcu zaradi običajnega spontanega splava. Ugotovljeni so v 5% parov. Drugi vzroki vključujejo organsko patologijo genitalnih organov (13%), endokrine bolezni (17%), vnetne bolezni genitalnega trakta (5%) in imunske bolezni (50%). Preostali primeri so posledica drugih manj pogostih vzrokov. Kljub temu je etiologija običajnega spontanega splava še vedno nejasna v 60% primerov tudi pri najbolj temeljitem pregledu.

J. Hill je sestavil seznam glavnih etioloških dejavnikov, ki vodijo v običajen splav:

• genetske motnje (kromosomske in druge anomalije) - 5%;
• organska patologija spolnih organov - 13%;
• prirojene motnje (malformacije) malformacije Müllerian derivate, ki prejme mater med nosečnostjo dietilstilbestrola in izpustnega razvejane anomalija maternične arterije, cervikalni nesposobnost;
• pridobljena patologija: ishemična-vratna insuficienca, Ashermanov sindrom, miomi maternice, endometrioza;
• endokrinih bolezni - 17%: pomanjkanje rumenega telesa, bolezni ščitnice, diabetes mellitus, krvavitev izločanja androgenov, kršenje izločanja prolaktina;
• vnetne bolezni genitalnega trakta - 5%: bakterijski; virus; parazitski; zoonoze; glivic;
• imunske motnje - 50% humoralna enota (antifosfolipidna protitelesa, antisperma protitelesa, protitelesa proti trofoblastu, pomanjkanje blokatorskih protiteles);
• Povezava celica (imunski odziv proti antigenom, proizvedenih v nosečnosti, posredovana s T pomagalk tipa 1 imunskega popuščanja odzivni posredovane po vrsti T pomagalk 2 okvare T-supresorski, ekspresijo določenih protiteles HLA);
• drugi vzroki - 10%: neugodni okoljski dejavniki; zdravila; placenta, obkrožena z valjčkom;
• notranje bolezni: bolezni srca in ožilja, bolezni ledvic, bolezni krvi, partnerske patologije, neustreznosti pogojev ovulacije in oploditve, spolnega odnosa med nosečnostjo, telesne aktivnosti med nosečnostjo.

TF Tatarchuk meni, da je mogoče vse razloge za običajen spontani splav pogojno razdeliti v tri skupine: na podlagi rezultatov nadzorovanih študij (dokazanih); verjetno, tj. Zahtevajo bolj kakovostne dokaze; ki so v postopku raziskovanja.

Poskusili bomo podrobneje preučiti vse te vzroke navadnega spontanega splava

Genetske motnje

Najpogostejša nenormalnost kromosomov pri zakoncih, ki povzroči navadni splav, je kompenzirana translokacija. Ponavadi vodi do trisomije pri plodu. Vendar podatki o družinski anamnezi niti podatki o prejšnjih rojstvih ne omogočajo izločanja kromosomskih nepravilnosti in jih je mogoče zaznati šele, ko se določi kariotip. Poleg translokacij, mozaicizem, mutacija posameznih genov in inverzija lahko privede do navadnega spontanega splava.

Orgpatologiya spolovila lahko prirojeno ali pridobljeno (malformacije derivati Müllerian primeži materničnega vratu razvoja, ki vodi do razvoja vratnega nesposobnosti). Z septumom v maternici se pojavnost spontanih splavov doseže 60%, pri abortusu se pogosteje pojavljajo v drugem trimesečju nosečnosti. Pridobljene patologija spolnih organov, ki povečuje tveganje za spontani splav, - je Asherman sindrom, maternice Submukozno miomi, endometrioza. Patogeneza splava v teh razmerah ni znano, čeprav nekateri avtorji menijo, da bi lahko z ožiljem motenj maternice mijoma in Asherman sindromom in imunskih motenj v endometrioze.

Bolezni endokrinega sistema

Med endokrinimi vzroki, ki vodijo do navadnega spontanega splava, je treba opozoriti na pomanjkanje rumenega telesa, hipersekretijo luteinizirajočega hormona, diabetes mellitus in bolezni žleze ščitnice. Pomembnost odpovedi lutealne faze je lahko posledica različnih dejavnikov in njihovih kombinacij - sočasne endokrine patologije. Ampak danes je glavni diagnostični kriterij koncentracija progesterona. V zgodnjih fazah nosečnosti ga proizvaja rumeno telo, nato pa predvsem trofoblast. Menijo, da je spontani splav pred desetim tednom nosečnosti povezan z nezadostnim izločanjem progesterona v rumeno telo ali odpornostjo na pljučni listi in endometriju. Pri hipotiroidizmu je splav povezana z okuženo ovulacijo in podhranjenostjo korpusnega luteuma. V zadnjem času je bilo dokazano, da se pri ženskah s spontanim splavom zelo pogosto povečajo titri antitioidnih protiteles v serumu.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Vnetne bolezni genitourinarskega sistema (VZMP)

Vloga okužb pri razvoju navadnega spontanega splava je najbolj sporna, čeprav je bila preučena precej dobro.

Verjetno je, da vodi do splava VZMP z bakterijami, virusi in glive, zlasti Mycoplasma spp., Ureaplazma spp., Chlamidia trahomatis sod.

Imunske motnje

Priznavanje tujega telesa in imunskega odziva ureja razvoj HLA protiteles. Geni, ki jih kodirajo se nahaja na 6. Kromosomu. Antigeni HLA razdeljen v dva razreda - HLA I razred (antigenov A, B, C), potrebne za priznanje transformiranih celic, ki ga citotoksičnih T limfocitov in razreda HLA II (protitelesa DS, DP, DA) omogoča interakcijo med makrofagov in limfocitov T v procesu imunski odziv.

Običajen spontani splav je povezan z drugimi motnjami celične imunosti. Med njimi je izolirana T-supresorji in makrofagi. Nekateri avtorji kažejo, da je aktiviranje citotoksičnih T-limfocitov, ki povzročajo spontano splav, olajšano z izražanjem antigenov razreda sintezirotrofoblasta HLA I.

Drugi avtorji zavračajo ta patogenetski mehanizem, saj antigeni HLA niso zaznani v elementih fetalnega jajca.

Vloga motenj v humoralni povezavi imunosti v patogenezi običajnega spontanega splava je bolj upravičena in razjasnjena. Najprej je antifosfolipidni sindrom.

SI Zhuk meni, da so vzroki za trombofilne motnje v primeru splavov antifosfolipidni sindrom, hiperhomocisteinemija in dedne hemostasične napake.

Sindrom atipofosfolipida se diagnosticira pri 3-5% bolnikov s spontanim splavom. Običajno splav v antifosfolipidni sindrom zaradi, očitno, placente tromboza plovila, pri čemer sta z motnjami, kot so trombocitov, žilni in hemostatičnih povezave povzročil.

Predpostavke o vlogi protiteles proti antispermom, protiteles proti trofoblastu in primanjkljaj blokatorskih protiteles v patogenezi navadnega splava niso bile potrjene.

Drugi vzroki splav in običajno splav vključujejo izpostavljenost strupene snovi, zlasti težke kovine in organska topila, uporaba drog (citostatikov, mifepristona, Inhalacijski anestetiki), kajenje, pitje, ionizirajoče sevanje, kroničnih bolezni spolnem področju, kar vodi do motnje oskrbe krvi v maternici.

Povečanje količine spontanih splavov opazili pri trombocitemijo (trombocitov več kot 1 milijon / ml) in hiperhomocisteinemije, ki vodijo do tvorbe hematomi subchorial ravni in spontano priključnih zgodnje nosečnosti.

Med spontanim splavom in delo na računalniku ni povezave med bivanjem v bližini mikrovalovne pečice, ki živi poleg električnih vodov.

Zmerna poraba kave (ne več kot 300 mg / dan kofeina), kot je zmerna vadba, prav tako ne vpliva na incidenco spontanih splavov, vendar lahko poveča tveganje za zaustavitev intrauterine rasti.

Mnenja znanstvenikov o vlogi spolnega odnosa med zgodnjo nosečnostjo v patogenezi spontanega splava so protislovna.

Pogosto pri ženskah z običajnim spontanim splavom obstaja več navedenih razlogov. V zgodnjih fazah nosečnosti so kritična obdobja, za katera so značilni različni etiološki dejavniki razvoja navadnega splava.

Diagnostika Običajni spontani splav

Kako prepoznati običajen spontani splav?

Poznavanje teh obdobij bo omogočilo praktičnemu zdravniku s precej veliko verjetnostjo, da bo noseče ženske določene patologije; splav nosečnosti do 5-6 tednov je najpogosteje posledica genetskih in imunoloških motenj; prekinitev nosečnosti v smislu 7-9 tednih je predvsem zaradi hormonskih motenj: lutealni fazi nezadostnosti koli izvora, androgenizma (adrenalne, jajčnikov, mešano), preobčutljivost na lastno hormonov (hCG protitelesa proti progesterona in endogeni); prekinitev nosečnosti v smislu 10-16 tednov običajno posledica avtoimunske bolezni, vključno antifosfolipidni sindrom ali drugih trombofilnimi boleznimi geneze (dedno hemofilijo, prekomerno homocisteina idr.); splav po 16 tednih - patološki procesi v genitalijah: nalezljive bolezni; isthmično-maternična insuficienca; trombofilne motnje.

Z običajnim spontanim prenehanjem nosečnosti je treba pred začetkom nosečnosti skrbno zbrati anamnezo obeh partnerjev ter opraviti ginekološki in laboratorijski pregled. Spodaj je približna shema pregleda ženske s spontanim splavom, ki je običajno.

Anamneza: izraz, manifestacija prejšnjih spontanih splavov; stik s strupenimi snovmi in jemanjem zdravil; VZMP; manifestacije antifosfolipidnega sindroma (vključno s trombozi in lažnimi pozitivnimi ne-treponemskimi reakcijami); kri odnos med partnerji (genetska podobnost); spontani splav v družinski zgodovini; rezultate prejšnjih laboratorijskih študij; fizikalne raziskave; laboratorijske raziskave; opredelitev kariotipa partnerjev; Histereosalpingografija, histeroskopija, laparoskopija; aspiracijska biopsija endometrija; študija serumskega TSH in antiteotičnih protiteles; določanje antifosfolipidnih protiteles; določitev aktiviranega delnega tromboplastina v času (APTT); splošni test krvi; odstranitev spolno prenosljivih okužb.

Zdravljenje Običajni spontani splav

Kako se zdravi spontani splav?

Zdravljenje običajno splav je ponovno vzpostaviti normalno anatomijo spolnih organov, zdravljenje motenj endokrinih in VZMP, imunoterapije, oploditev in vitro darovanje jajčec in umetno oploditev z darovalca sperme. Potrebna je tudi psihološka podpora. V kratkem času je bila predlagana številne imunoterapevtikov zdravljenja običajno spontani splav (intravensko plazemske membrane microvilli syncytiotrophoblast, supozitorij s tekočim delom sperme darovalca, vendar je najbolj obetavna pri zdravljenju običajno spontanih splavov je subkutanem dajanju krioprezervirane placente tkiva v zgodnji nosečnosti. Bila predlagana Postopek akademik VI NAI Ukrajina Gryshchenko in odobrena na podlagi specializiranih mestnega klinicheskog bolnišničnega številko 5 v Harkovu lahko. Opis postopkov je treba preučiti v publikacijah zaposlenih oddelka za porodništvo in ginekologijo HNMU.

Bolniki z antifosfolipidni sindrom v nosečnosti predpiše aspirina (80 mg / dan oralno) in heparin (000 enot 5000-10. Subkutano 2-krat na dan). Uporablja se kot prednizona, vendar nima prednost pred aspirinom kombinaciji s heparinom. Tedenski določi ACT. Za motnje trombofilnimi korekcijskih priporočeno folno kislino 4-8 mg na dan v nosečnosti, Neurovitan - 1 tablet 3-krat dnevno, acetilsalicilna kislina, 75 mg (razen 3. Trimesečju), 10 mg didrogesterona 2 -3-krat na dan do 24-25 tednov.

Teoretično je lahko z običajnim spontanim splavom učinkovitost ciklosporina, pentoksifilina in nifedipina učinkovita. Vendar pa je njihova uporaba omejena zaradi resnih neželenih učinkov.

Imunosupresivnimi ukrep ima progesterona v dozah, ki jo bodo zagotavljali v serumske ravni v 10-2 mol / l. V zadnjem času vse bolj uporabljajo progesterona namesto didrogesteron (djufaston) v odmerku 10 mg 2-krat na dan. TF Tatarciuc preučil žensk s ponavljajočimi splav in zalog pregravid priprave, tako da jih rešuje v 3 skupine: skupina pacient I dobimo izključno protistresno terapijo v skupini II - protistresna terapija + didrogesteron 10mg × 2-krat na dan na 16 26-dnevni cikel je skupina III prejela 10 mg didrogesterona od 16-tega do 26-dnevnem ciklu v odmerku 10 mg x 2-krat na dan. Najboljše rezultate v zvezi z odpravo hormonskih in psihometričnih parametri so bili v skupini II doseči, vendar je najbolj zanimivo je, da je uporaba duphaston pomagala povečati raven folikle stimulirajočega in luteinizirajoči hormon v prvi fazi in periovulyatorny obdobju.

Izid nosečnosti je odvisen od vzroka in števila spontanih splavov v anamnezi.

Tudi po štirih spontanih splavih je verjetnost ugodnega izida 60%, z genetskimi motnjami 20-80%, po kirurškem zdravljenju genitalnega trakta 60-90%. Po zdravljenju endokrinih bolezni se po zdravljenju antifosfolipidnega sindroma 90% nosečnosti normalno giblje - 70-90%.

Prikazana je prognostična vrednost določanja citokinov, ki jih izloča T-helper tipa I. Prognostična vrednost ima tudi ultrazvok. Torej, če na 6. Tednu nosečnosti, je fetalni srčni utrip določena, je verjetnost pozitivnega izida nosečnosti pri ženskah, ki imajo dva ali več spontanih splavov neznanega zgodovine etiologije, je 77%.

Cand. Dragi. Znanosti VS LUPOYAD. Običajni spontani splav // International Medical Journal, 2012, št. 4, str. 53-57