Nadzor nad napadom bronhialne astme

Nujna terapija

Mehanizem delovanja zdravil, ki se uporabljajo za zaustavitev napada bronhialne astme, je opisan v članku " Zdravljenje bronhialne astme ".

Neselektivni adrenergični agonisti

Neselektivna adrenergična sredstva imajo stimulativni učinek na beta1-beta2- in alfa-adrenergične receptorje.

Adrenalin je zdravilo izbire za zaustavitev napada bronhialne astme zaradi hitrega zaustavitvenega učinka zdravila.

Pri odraslih bolnikih med astmatičnim napadom je subkutana aplikacija adrenalina v odmerku 0,25 mg (tj. 0,25 ml 0,1% raztopine) značilna po naslednjih značilnostih: začetek delovanja - po 15 minutah; največji učinek - po 45 minutah; trajanje delovanja - približno 2,5 ure; največji pretok zraka pri izdihu (MEAF) se poveča za 20 %; spremembe srčnega utripa niso opazne; sistemski diastolični krvni tlak se nekoliko zniža.

Injekcija 0,5 mg adrenalina povzroči enak učinek, vendar z naslednjimi značilnostmi: trajanje delovanja se poveča na 3 ure ali več; srednji arterijski tlak (MAP) se poveča za 40 %; srčni utrip se nekoliko poveča.

SA Sun (1986) priporoča subkutano dajanje adrenalina v naslednjih odmerkih za lajšanje napada bronhialne astme, odvisno od bolnikove telesne teže:

• manj kot 60 kg - 0,3 ml 0,1% raztopine (0,3 mg);
• 60-80 kg - 0,4 ml 0,1% raztopine (0,4 mg);
• več kot 80 kg - 0,5 ml 0,1% raztopine (0,5 mg).

Če ni učinka, se dajanje adrenalina v enakem odmerku ponovi po 20 minutah; adrenalin se lahko da ponovno največ 3-krat.

Subkutana aplikacija adrenalina je zdravilo izbire za začetno zdravljenje bolnikov med astmatičnim napadom.

Uporaba adrenalina ni priporočljiva pri starejših bolnikih s koronarno srčno boleznijo, hipertenzijo, parkinsonizmom, toksično golšo zaradi možnega zvišanja krvnega tlaka, tahikardije, povečanega tremorja, vznemirjenosti in včasih poslabšanja miokardne ishemije.

Efedrin - se lahko uporablja tudi za lajšanje napada bronhialne astme, vendar je njegov učinek manj izrazit, začne se po 30-40 minutah, vendar traja nekoliko dlje, do 3-4 ure. Za lajšanje bronhialne astme se 0,5-1,0 ml 5% raztopine daje subkutano ali intramuskularno.

Efedrina se ne sme uporabljati pri bolnikih, pri katerih je adrenalin kontraindiciran.

Selektivni ali delno selektivni agonisti beta2-adrenergičnih receptorjev

Zdravila te podskupine selektivno stimulirajo beta2-adrenergične receptorje in povzročajo sprostitev bronhijev, ne stimulirajo ali skoraj ne stimulirajo beta1-adrenergičnih receptorjev miokarda (če se uporabljajo v sprejemljivih optimalnih odmerkih).

Alupent (astmopent, orciprenalin) - uporablja se kot odmerjeni aerosol (1-2 globoka vdiha). Učinek se začne v 1-2 minutah, napad se popolnoma ustavi v 15-20 minutah, trajanje delovanja je približno 3 ure. Če se napad nadaljuje, se vdihne enak odmerek. Alupent se lahko uporablja 3-4-krat na dan. Za zaustavitev napada bronhialne astme lahko uporabite tudi subkutano ali intramuskularno dajanje 1 ml 0,05% raztopine Alupenta, možno je tudi intravensko kapalno dajanje (1 ml 0,05% raztopine v 300 ml 5% raztopine glukoze s hitrostjo 30 kapljic/min).

Alupent je delno selektiven agonist beta2-adrenergičnih receptorjev, zato so pri pogostih vdihavanjih zdravila možne palpitacije in ekstrasistola.

Salbutamol (Ventolin) - uporablja se za zaustavitev astmatičnega napada, uporablja se odmerjeni aerosol - 1-2 vdiha. V hujših primerih, če po 5 minutah ni učinka, se lahko vzame še 1-2 vdiha. Dovoljeni dnevni odmerek je 6-10 enkratnih inhalacijskih odmerkov.

Bronhodilatacijski učinek zdravila se začne v 1-5 minutah. Največji učinek se pojavi v 30 minutah, trajanje delovanja pa je 2-3 ure.

Terbutalin (Bricanil) je selektivni agonist beta2-adrenergičnih receptorjev, ki se uporablja za lajšanje napada bronhialne astme v obliki odmerjenega aerosola (1-2 vdiha). Bronhodilatatorni učinek se pojavi po 1-5 minutah, največ po 45 minutah (po nekaterih podatkih po 60 minutah), trajanje delovanja pa je vsaj 5 ur.

Po inhalaciji terbutalina ni bistvenih sprememb srčnega utripa in sistoličnega krvnega tlaka. Za zaustavitev napada bronhialne astme se lahko uporablja tudi intramuskularno - 0,5 ml 0,05% raztopine do 4-krat na dan.

Inolin je selektivni beta2-adrenergični agonist, ki se uporablja za lajšanje napada bronhialne astme v obliki odmerjenih aerosolov (1-2 vdiha), pa tudi subkutano - 1 ml (0,1 mg).

Ipradol je selektivni agonist beta2-adrenergičnih receptorjev, ki se uporablja za lajšanje napada bronhialne astme v obliki odmerjenega aerosola (1-2 vdiha) ali intravensko s kapalno injekcijo 2 ml 1% raztopine.

Berotek (fenoterol) je delno selektiven agonist beta2-adrenergičnih receptorjev, ki se uporablja za lajšanje napada bronhialne astme v obliki odmerjenega aerosola (1-2 vdiha). Začetek bronhodilatacijskega delovanja se opazi po 1-5 minutah, največji učinek je po 45 minutah, trajanje delovanja pa je 5-6 ur (celo do 7-8 ur).

Yu.B. Belousov (1993) meni, da je Berotek zdravilo izbire zaradi zadostnega trajanja delovanja.

Kombinirani agonisti beta2-adrenergičnih receptorjev

Berodual je kombinacija agonista beta2-adrenergičnih receptorjev fenoterola (berotek) in antiholinergičnega iprapropijevega bromida, ki je derivat atropina. Proizvaja se v obliki odmerjenega aerosola in se uporablja za lajšanje astmatičnega napada (1-2 vdiha). Po potrebi se zdravilo lahko inhalira do 3-4-krat na dan. Zdravilo ima izrazit bronhodilatacijski učinek.

Ditek je kombinirani dozirani aerosol, ki ga sestavljajo fenoterol (berotek) in stabilizator mastocitov - intal. Z Ditekom je mogoče ustaviti napade bronhialne astme blage in zmerne stopnje (1-2 vdiha aerosola), če ni učinka, se lahko vdihavanje ponovi po 5 minutah v enakem odmerku.

Uporaba beta1, beta2-adrenergičnih stimulansov

Isodrin (izoproterenol, novodrin) - stimulira beta1- in beta2-adrenoreceptorje ter s tem širi bronhije in pospešuje srčni utrip. Za lajšanje napada bronhialne astme se uporablja v obliki odmerjenih aerosolov po 125 in 75 mcg v enem odmerku (1-2 vdiha), največji dnevni odmerek je 1-4 vdiha 4-krat na dan. V nekaterih primerih je mogoče število odmerkov povečati na 6-8-krat na dan.

Ne smemo pozabiti, da se v primeru prevelikega odmerjanja zdravila lahko razvijejo hude aritmije. Uporaba zdravila pri ishemični bolezni srca in hudi kronični odpovedi krvnega obtoka ni primerna.

Zdravljenje z eufilinom

Če se napad bronhialne astme ne umiri 15–30 minut po uporabi adrenalina ali drugih stimulansov beta2-adrenergičnih receptorjev, je treba začeti z intravenskim dajanjem eufilina.

Kot poudarja ME Gershwin, ima eufilin osrednjo vlogo pri zdravljenju reverzibilnega bronhospazma.

Eufilin je na voljo v ampulah po 10 ml 2,4% raztopine, tj. 1 ml raztopine vsebuje 24 mg eufilina.

Eufilin se daje intravensko najprej v odmerku 3 mg/kg, nato pa se vzdrževalni odmerek infundira intravensko s hitrostjo 0,6 mg/kg/h.

Po mnenju SA San (1986) je treba eufilin dajati intravensko s kapalno infuzijo:

• v odmerku 0,6 ml/kg na uro bolnikom, ki so predhodno prejemali teofilin;
• v odmerku 3–5 mg/kg v 20 minutah pri posameznikih, ki še niso prejemali teofilina, nato pa preidejo na vzdrževalni odmerek (0,6 mg/kg v 1 uri).

Eufilin se daje intravensko s kapalno infuzijo, dokler se stanje ne izboljša, vendar pod nadzorom koncentracije teofilina v krvi. Terapevtska koncentracija teofilina v krvi mora biti med 10 in 20 mcg/ml.

Žal v praksi ni vedno mogoče določiti vsebnosti teofilina v krvi. Zato je treba vedeti, da je največji dnevni odmerek aminofilina 1,5–2 g (tj. 62–83 ml 2,4 % raztopine aminofilina).

Za zaustavitev napada bronhialne astme ni vedno potrebno dajati tega dnevnega odmerka eufilina; takšna potreba se pojavi, ko se razvije astmatični status.

Če ni mogoče določiti koncentracije teofilina v krvi in ni avtomatiziranih sistemov - črpalk, ki uravnavajo dajanje zdravila z določeno hitrostjo, lahko storite naslednje.

Primer.

Napad bronhialne astme pri bolniku, težkem 70 kg, ki ni prejemal teofilina.

Najprej damo eufilin intravensko v odmerku 3 mg/kg, torej 3x70= 210 mg (približno 10 ml 2,4 % raztopine eufilina), v 10-20 ml izotonične raztopine natrijevega klorida zelo počasi v 5-7 minutah ali intravensko kapalno v 20 minutah.

Po tem preidemo na intravensko infuzijo vzdrževalnega odmerka 0,6 mg/kg/h, torej 0,6 mg χ 70 = 42 mg/h, oziroma približno 2 ml 2,4 % raztopine na uro (4 ml 2,4 % raztopine v 240 ml izotonične raztopine natrijevega klorida s hitrostjo 40 kapljic na minuto).

Zdravljenje z glukokortikoidi

Če v 1-2 urah od začetka zgoraj omenjenega vzdrževalnega odmerka ni učinka eufilina, se začne zdravljenje z glukokortikoidi. 100 mg vodotopnega hidrokortizona (hemisukcinata ali fosfata) ali 30-60 mg prednizolona se daje intravensko s curkom, včasih pa jih je treba po 2-3 urah ponovno dati.

Če po dajanju prednizolona ni učinka, se lahko ponovno da eufilin, beta2-adrenergične stimulanse pa se lahko uporabijo v inhalacijah. Učinkovitost teh sredstev se pogosto poveča po uporabi glukokortikoidov.

Vdihavanje kisika

Vdihavanje kisika pomaga pri lajšanju napadov astme. Vlažen kisik se vdihava skozi nosne katetre s hitrostjo 2–6 l/min.

Masaža prsnega koša

Vibracijska masaža prsnega koša in akupresura se lahko uporabljata v kompleksni terapiji astmatičnega napada za doseganje hitrejšega učinka drugih ukrepov.

Splošni načrt zdravljenja

SA Sun (1986) priporoča naslednje ukrepe:

1. Vdihavanje kisika skozi nosni kateter s pretokom 2–6 l/min (kisik se lahko daje tudi skozi masko).
2. Predpisovanje enega od beta-adrenergičnih zdravil:
   • adrenalin subkutano;
   • terbutalin sulfat subkutano;
   • vdihavanje orciprenalina.
3. Če v 15–30 minutah ni izboljšanja, se dajanje beta-adrenergičnih snovi ponovi.
4. Če po nadaljnjih 15-30 minutah ni izboljšanja, se začne intravenska kapalna infuzija eufilina.
5. Če se v 1-2 urah po začetku dajanja eufilina ne izboljša stanje, je potrebno dodatno dajanje atropina ali atroventa z inhalacijo (za bolnike z zmernim kašljem) ali intravenskih kortikosteroidov (100 mg hidrokortizona ali enakovredna količina drugega zdravila).
6. Nadaljujte z inhalacijo beta-adrenergičnih zdravil in intravenskim dajanjem eufilina.

Zdravljenje statusa asthmaticus

Astmatični status (AS) je sindrom akutne respiratorne odpovedi, ki se razvije kot posledica hude bronhialne obstrukcije, odporne na standardno zdravljenje.

Splošno sprejete definicije astmatičnega statusa ni. Najpogosteje se astmatični status razvije pri bronhialni astmi, obstruktivnem bronhitisu. Ob upoštevanju etiologije in ukrepov zdravljenja, ki so bili izvedeni pred razvojem astmatičnega statusa, je mogoče podati druge definicije astmatičnega statusa.

Po SA Sun (1986) je astmatični status akutni napad astme, pri katerem je zdravljenje z beta-adrenergičnimi zdravili, infuzijami tekočin in eufilinom neučinkovito. Razvoj astmatičnega statusa zahteva tudi uporabo drugih metod zdravljenja zaradi nastanka neposredne in resne grožnje življenju.

Po Hitlariju Donu (1984) je astmatični status opredeljen kot izrazito, potencialno smrtno nevarno poslabšanje stanja bolnika z bronhialno astmo, ki se ne odziva na konvencionalno zdravljenje. To zdravljenje mora vključevati tri subkutane injekcije adrenalina v 15-minutnih intervalih.

Glede na patogenetske značilnosti astmatičnega statusa ločimo tri različice:

1. Počasi razvijajoč se astmatični status, ki ga povzroča naraščajoča vnetna obstrukcija bronhijev, edem, zgoščevanje sputuma, globoka blokada beta2-adrenergičnih receptorjev in huda glukokortikoidna insuficienca, ki poslabša blokado beta2-adrenergičnih receptorjev.
2. Takojšen razvoj astmatičnega statusa (anafilaksije), ki ga povzroči razvoj hiperergične anafilaktične reakcije takojšnjega tipa s sproščanjem mediatorjev alergije in vnetja, kar v trenutku stika z alergenom vodi do popolnega bronhospazma in zadušitve.
3. Anafilaktoidni astmatični status, ki ga povzroča refleksni holinergični bronhospazem kot odziv na draženje receptorjev dihalnih poti z različnimi dražilnimi snovmi; sproščanje histamina iz mastocitov pod vplivom nespecifičnih dražilnih snovi (brez sodelovanja imunoloških mehanizmov); primarna bronhialna hiperreaktivnost.

Vse bolnike s statusom asthmaticus je treba nemudoma hospitalizirati na oddelku za intenzivno nego.

Zdravljenje počasi razvijajočega se astmatičnega statusa

Faza I - faza oblikovane odpornosti na simpatomimetike ali faza relativne kompenzacije

Zdravljenje z glukokortikoidi

Uporaba glukokortikoidov je obvezna pri zdravljenju astmatičnega statusa, ko je to življenjsko nevarno stanje diagnosticirano.

V tem primeru imajo glukokortikoidi naslednji učinek:

• obnoviti občutljivost beta2-adrenergičnih receptorjev;
• okrepiti bronhodilatacijski učinek endogenih kateholaminov;
• odpraviti alergijski edem, zmanjšati vnetno obstrukcijo bronhijev;
• zmanjšajo hiperreaktivnost mastocitov in bazofilov ter s tem zavirajo sproščanje histamina in drugih mediatorjev alergij in vnetja;
• odpraviti grožnjo akutne insuficience nadledvične žleze zaradi hipoksije.

Glukokortikoidi se dajejo intravensko z injekcijo ali curkom vsake 3-4 ure.

N. V. Putova priporoča uporabo prednizolona v odmerku 60 mg vsake 4 ure, dokler se astmatični status ne odpravi (dnevni odmerek lahko doseže 10 mcg/kg bolnikove telesne teže).

Po priporočilih T. A. Sorokine (1987) je začetni odmerek prednizolona 60 mg; če se stanje ne izboljša v naslednjih 2-3 urah, se enkratni odmerek poveča na 90 mg ali pa se prednizolonu intravensko doda hidrokortizon hemisukcinat ali fosfat v odmerku 125 mg vsakih 6-8 ur.

Če se bolnikovo stanje z začetkom zdravljenja izboljša, se prednizolon nadaljuje s 30 mg vsake 3 ure, nato pa se intervali podaljšajo.

V zadnjih letih so ga poleg parenteralne uporabe prednizolona predpisovali tudi peroralno v odmerku 30-40 mg na dan.

Po prekinitvi statusa se dnevni odmerek prednizolona zmanjša za 20-25 % dnevno.

Leta 1987 je bila objavljena metoda za zdravljenje astmatičnega statusa, ki jo je predstavil Yu. V. Anshelevich. Začetni odmerek intravenskega prednizolona je 250–300 mg, nato pa se zdravilo nadaljuje z injekcijo 250 mg vsaki 2 uri ali neprekinjeno s kapalno injekcijo, dokler se v 6 urah ne doseže odmerka 900–1000 mg. Če status astmaticus vztraja, je treba prednizolon nadaljevati z odmerkom 250 mg vsake 3–4 ure v skupnem odmerku 2000–3500 mg 1–2 dni, dokler se ne doseže lajšanja. Po lajšanju statusa astmaticus se odmerek prednizolona vsak dan zmanjša za 25–50 % glede na začetni odmerek.

Zdravljenje z eufilinom

Eufilin je najpomembnejše zdravilo za odpravo astmatičnega stanja pri bolniku. Na ozadju dajanja glukokortikoidov se poveča bronhodilatacijski učinek eufilina. Eufilin poleg bronhodilatacijskega učinka znižuje tlak v pljučnem obtoku, znižuje parcialni tlak ogljikovega dioksida v krvi in zmanjšuje agregacijo trombocitov.

Zdravilo Euphyllin se daje intravensko v začetnem odmerku 5–6 mg/kg (tj. približno 15 ml 2,4 % raztopine za osebo, ki tehta 70 kg), dajanje se izvaja zelo počasi v 10–15 minutah, nato pa se zdravilo daje intravensko kapalno s hitrostjo 0,9 mg/kg na uro (tj. približno 2,5 ml 2,4 % raztopine na uro), dokler se stanje ne izboljša, nato pa enak odmerek 6–8 ur (vzdrževalni odmerek).

Intravensko kapljično infuzijo eufilina z zgoraj navedeno hitrostjo je najprimerneje izvajati z uporabo avtomatskega dozirnika. Če ta ni na voljo, lahko preprosto "vbrizgamo" približno 2,5 ml 2,4 % raztopine eufilina v sistem vsako uro ali pa vzpostavimo intravensko kapljično infuzijo eufilina 10 ml 2,4 % raztopine eufilina v 480–500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida s hitrostjo 40 kapljic na minuto, pri čemer se bo hitrost infuzije eufilina približala 0,9 mcg/kg na uro.

Pri zagotavljanju pomoči bolniku v stanju astmatičnega statusa je dovoljeno dajati 1,5-2 g eufilina na dan (62-83 ml 2,4% raztopine).

Namesto eufilina se lahko dajejo podobna zdravila - diafilin in aminofilin.

Infuzijska terapija

Izvaja se z namenom hidracije in izboljšanja mikrocirkulacije. Ta terapija nadomešča primanjkljaj BCC in zunajcelične tekočine, odpravlja hemokoncentracijo, spodbuja izločanje in redčenje sputuma.

Infuzijsko zdravljenje se izvaja z intravensko kapalno infuzijo 5 % glukoze, Ringerjeve raztopine, izotonične raztopine natrijevega klorida. V primeru hude hipovolemije, nizkega arterijskega tlaka je priporočljivo dajanje reopoliglicina. Skupni volumen infuzijske terapije je prvi dan približno 3-3,5 litra, v naslednjih dneh - približno 1,6 l/m2 ^telesne površine, torej približno 2,5-2,8 litra na dan. Raztopine so heparinizirane (2.500 enot heparina na 500 ml tekočine).

Intravenske kapalne infuzije se izvajajo pod nadzorom CVP in diureze. CVP ne sme preseči 120 mm H2O, hitrost diureze pa mora biti vsaj 80 ml/uro brez uporabe diuretikov.

Če se centralni venski tlak poveča na 150 mm H2O, je treba intravensko aplicirati 40 mg furosemida.

Prav tako je treba nadzorovati raven elektrolitov v krvi - natrija, kalija, kalcija, kloridov, in če so njihove ravni nenormalne, jih je treba popraviti. Predvsem je treba v dano tekočino dodati kalijeve soli, saj se hipokaliemija pogosto pojavi pri astmatičnem stanju, zlasti pri zdravljenju z glukokortikoidi.

Boj proti hipoksemiji

Že v I. stopnji astmatičnega statusa imajo bolniki zmerno arterijsko hipoksemijo (PaO260-70 mm Hg) in normo- ali hipokapnijo (PaCO2 je normalen, tj. 35-45 mm Hg ali manj kot 35 mm Hg).

Lajšanje arterijske hipoksemije je najpomembnejši del kompleksne terapije astmatičnega statusa.

Vdihava se mešanica kisika in zraka z vsebnostjo kisika 35–40 %; vlažen kisik se vdihava skozi nosne katetre s hitrostjo 2–6 l/min.

Vdihavanje kisika je nadomestno zdravljenje akutne respiratorne odpovedi. Preprečuje neželene učinke hipoksemije na procese presnove tkiv.

Vdihavanje mešanice helija in kisika (75 % helija + 25 % kisika) 40–60 minut 2–3-krat na dan je zelo učinkovito. Mešanica helija in kisika zaradi svoje manjše gostote v primerjavi z zrakom lažje prodre v slabo prezračene predele pljuč, kar znatno zmanjša hipoksemijo.

Ukrepi za izboljšanje izločanja sputuma

Prevladujoči patološki proces pri astmatičnem statusu je bronhialna obstrukcija z viskoznim izpljunkom. Za izboljšanje izločanja izpljunka se priporoča naslednje:

• infuzijska terapija za zmanjšanje dehidracije in pomoč pri redčenju sluzi;
• intravensko dajanje 10% raztopine natrijevega jodida - od 10 do 30 ml na dan; T. Sorokina priporoča intravensko dajanje do 60 ml na dan in tudi peroralno jemanje 3% raztopine, 1 žlico vsaki 2 uri 5-6-krat na dan; natrijev jodid je eden najučinkovitejših mukolitičnih ekspektoransov. Ko se sprošča iz krvi skozi sluznico bronhijev, povzroča njihovo hiperemijo, povečano izločanje in redčenje sputuma ter normalizira tonus bronhialnih mišic;
• dodatno vlaženje vdihanega zraka, ki pomaga utekočiniti sluz in jo izkašljevati; vlaženje vdihanega zraka se doseže s pršenjem tekočine; vdihavate lahko tudi zrak, navlažen s toplo paro;
• intravensko ali intramuskularno dajanje zdravila Vaxam (lasolvan) - 2-3 ampule (15 mg na ampulo) 2-3-krat na dan in peroralno dajanje zdravila 3-krat na dan, 1 tableta (30 mg). Zdravilo spodbuja proizvodnjo surfaktanta, normalizira bronhopulmonalno izločanje, zmanjša viskoznost sputuma in pospešuje njegovo izkašljevanje;
• Fizioterapevtske metode, vključno s tolkanjem in vibracijsko masažo prsnega koša.

Korekcija acidoze

V prvi fazi astmatičnega statusa acidoza ni izrazita, kompenzirana, zato intravensko dajanje sode ni vedno indicirano. Če pa je pH krvi manjši od 7,2, je priporočljivo počasi intravensko dajati približno 150-200 ml 4% raztopine natrijevega bikarbonata.

Redno je treba meriti pH krvi, da se ta vzdržuje na ravni 7,25.

Uporaba zaviralcev proteolitičnih encimov

V nekaterih primerih je v kompleksno terapijo astmatičnega statusa priporočljivo vključiti zaviralce proteolitičnih encimov. Ta zdravila blokirajo delovanje alergijskih in vnetnih mediatorjev v bronhopulmonalnem sistemu ter zmanjšujejo edem bronhialne stene. Kontrikal ali trasilol se daje intravensko kapalno s hitrostjo 1000 enot na 1 kg telesne teže na dan v 4 odmerkih v 300 ml 5% glukoze.

Zdravljenje s heparinom

Heparin zmanjšuje tveganje za razvoj trombembolije (grožnja trombembolije obstaja zaradi dehidracije in zgostitve krvi pri astmatičnem stanju), ima desenzibilizirajoč in protivnetni učinek, zmanjšuje agregacijo trombocitov in izboljšuje mikrocirkulacijo.

Priporočljivo je dajati heparin (če ni kontraindikacij) pod kožo trebuha v dnevnem odmerku 20.000 ie, razdeljenem na 4 injekcije.

Intravensko dajanje simpatomimetikov

Kot je navedeno zgoraj, je za astmatični status značilna odpornost na simpatomimetike. Vendar pa ni nedvoumnega odnosa do teh zdravil. NV Putov (1984) poudarja, da je pri zdravljenju astmatičnega stanja uporaba adrenomimetikov močno omejena ali izključena. GB Fedoseyev in G. P. Khlopotova (1988) menita, da se simpatomimetiki lahko uporabljajo kot bronhodilatatorji, če ni prevelikega odmerjanja.

SA Sun (1986) meni, da je treba beta-adrenergična zdravila (na primer izadrin) dajati intravensko le pri najhujših napadih astme, ki se ne odzivajo na konvencionalne metode zdravljenja, vključno z intravenskim dajanjem eufilina, atropina in kortikosteroidov.

X. Don (1984) poudarja, da se progresivni astmatični status, ki ga ni mogoče zdraviti z intravenskim dajanjem aminofilina (eufilina), inhalacijo simpatomimetikov, intravenskimi infuzijami glukokortikoidov, lahko dokaj uspešno zdravi z intravenskim dajanjem zdravila Shadrin.

Treba je opozoriti, da med zgoraj omenjeno terapijo bolniki postanejo bolj občutljivi na simpatomimetike in če se upoštevajo pravila za njihovo uporabo, je mogoče doseči izrazit bronhodilatacijski učinek.

Zdravljenje z isadrinom je treba začeti z intravenskim dajanjem odmerka 0,1 mcg/kg na minuto. Če ni izboljšanja, je treba odmerek postopoma povečevati za 0,1 mcg/kg/min vsakih 15 minut. Priporočljivo je, da srčni utrip ne presežete 130 utripov na minuto. Odsotnost učinka intravenskega dajanja isadrina opazimo pri približno 15 % bolnikov.

Zdravljenje z isadrinom je treba izvajati le pri mladih bolnikih brez sočasne srčne patologije.

Glavni zapleti so srčne aritmije in toksično-nekrotične spremembe v miokardu.

Med zdravljenjem z isadrinom je treba nenehno spremljati srčni utrip in krvni tlak ter dnevno določati raven miokardnih encimov v krvi, zlasti specifičnih izoencimov MB-CK.

Selektivni agonisti beta2-adrenergičnih receptorjev se lahko uporabljajo za zdravljenje astmatičnega statusa. Glede na njihovo sposobnost selektivne stimulacije beta2-adrenergičnih receptorjev in skoraj nobenega učinka na beta1-adrenergične receptorje miokarda ter s tem ne prekomerne stimulacije miokarda, je uporaba teh zdravil boljša od izadrina.

GB Fedoseyev priporoča intravensko ali intramuskularno dajanje 0,5 ml 0,5% raztopine alupenta (orciprenalina), zdravila z delno beta2-selektivnostjo.

Možno je uporabiti visoko selektivne agoniste beta2-adrenergičnih receptorjev - terbutalin (brikanil) - 0,5 ml 0,05% raztopine intramuskularno 2-3-krat na dan; ipradol - 2 ml 1% raztopine v 300-350 ml 5% raztopine glukoze intravensko s kapalno infuzijo itd.

Tako se lahko stimulansi beta2-adrenergičnih receptorjev uporabljajo pri zdravljenju progresivnega astmatičnega statusa, vendar le v kombinaciji s kompleksno terapijo, ki obnavlja občutljivost beta2-adrenergičnih receptorjev.

Dolgotrajna epiduralna blokada

Pri kompleksni terapiji AS se lahko uporabi tudi visok blok epiduralnega prostora med DIII-DIV. Po AS Borisku (1989) se za dolgotrajni blok skozi iglo v epiduralni prostor v predelu DIII-DIV vstavi vinilkloridni kateter s premerom 0,8 mm. S katetrom se vsake 2-3 ure frakcionalno injicira 4-8 ml 2,5% raztopine trimekaina. Periduralni blok lahko traja od nekaj ur do 6 dni.

Dolgotrajna periduralna blokada normalizira tonus gladkih mišic bronhijev, izboljša pljučni pretok krvi in omogoča, da bolnika hitreje izpeljemo iz astmatičnega stanja.

Pri bronhialni astmi, zlasti pri razvoju astmatičnega statusa, se razvije disfunkcija centralnega in avtonomnega živčnega sistema v obliki nastanka kongestivnih patoloških interoceptivnih refleksov, ki povzročajo krč senzibiliziranih bronhialnih mišic in povečano izločanje viskoznega sputuma z bronhialno obstrukcijo. Dolgotrajna epiduralna blokada blokira patološke interoceptivne reflekse in s tem povzroči bronhodilatacijo.

Fluorotanska anestezija

CH Scoggin poudarja, da ima perotan bronhodilatatorni učinek. Zato lahko bolnikom z astmo damo splošno anestezijo. Posledično bronhospazem pogosto preneha in se po prenehanju anestezije ne ponovi. Vendar pa se pri nekaterih bolnikih po okrevanju od anestezije ponovno razvijejo hude astmatične bolezni.

Uporaba droperidola

Droperidol je alfa-adrenoreceptor in nevroleptik. Zdravilo zmanjšuje bronhospazem, odpravlja toksične učinke simpatomimetikov, vznemirjenost in znižuje arterijsko hipertenzijo. Glede na te učinke droperidola ga je v nekaterih primerih priporočljivo vključiti v kompleksno terapijo astmatičnega statusa pod nadzorom arterijskega tlaka (1 ml 0,25% raztopine intramuskularno ali intravensko 2-3-krat na dan).

II. stopnja - stopnja dekompenzacije (stadij "tihih pljuč", stopnja progresivnih motenj ventilacije)

V drugi fazi je bolnikovo stanje izjemno hudo, obstaja izrazita stopnja dihalne odpovedi, čeprav je zavest še vedno ohranjena.

Zdravljenje z glukokortikoidi

V primerjavi z astmatičnim statusom I. stopnje se enkratni odmerek prednizolona poveča za 1,5-3-krat in se daje vsakih 1-1,5 ure ali kontinuirano intravensko s kapalno infuzijo. 90 mg prednizolona se daje intravensko vsakih 1,5 ure, in če v naslednjih 2 urah ni učinka, se enkratni odmerek poveča na 150 mg in hkrati se daje hidrokortizon hemisukcinat v odmerku 125-150 mg vsakih 4-6 ur. Če se bolnikovo stanje z začetkom zdravljenja izboljša, se daje 60 mg in nato 30 mg prednizolona vsake 3 ure.

Odsotnost učinka v 1,5-3 urah in vztrajanje slike "tihih pljuč" kažeta na potrebo po bronhoskopiji in segmentnem izpiranju bronhijev.

V ozadju glukokortikosteroidne terapije se nadaljujejo inhalacijska terapija s kisikom, infuzijska terapija, intravensko dajanje eufilina in ukrepi za izboljšanje drenažne funkcije bronhijev.

Endotrohealna intubacija in umetno prezračevanje pljuč s sanacijo bronhialnega drevesa

Če zdravljenje z visokimi odmerki glukokortikoidov in preostala zgoraj navedena terapija ne odpravita slike "tihih pljuč" v 1,5 urah, je treba izvesti endotrahealno intubacijo in bolnika prenesti na umetno pljučno ventilacijo (ULV).

S. A. Sun in M. E. Gershwin sta opredelila indikacije za umetno ventilacijo na naslednji način:

• poslabšanje duševnega stanja bolnika z razvojem tesnobe, razdražljivosti, zmedenosti in končno kome;
• progresivno klinično poslabšanje kljub energičnemu zdravljenju z zdravili;
• izrazita napetost pomožnih mišic in umik medrebrnih prostorov, izrazita utrujenost in nevarnost popolne izčrpanosti pacienta;
• kardiopulmonalna odpoved;
• progresivno povečanje ravni CO2 v arterijski krvi, določeno z določanjem krvnih plinov;
• zmanjšanje ali odsotnost dihalnih zvokov med vdihom, saj se dihalni volumen zmanjšuje, kar spremlja zmanjšanje ali izginotje izdihovalnega piskanja.

Predion (viadril) se uporablja za indukcijsko anestezijo v odmerku 10–12 mg/kg v obliki 5 % raztopine. Pred intubacijo se intravensko aplicira 100 mg mišičnega relaksanta listenona. Osnovna anestezija se izvaja z dušikovim oksidulom in fluorotanom. Dušikov oksid se uporablja v mešanici s kisikom v razmerju 1:2.

Sočasno z umetno ventilacijo se izvede nujna terapevtska bronhoskopija s segmentnim izpiranjem bronhijev. Bronhialno drevo se izpere z 1,4 % raztopino natrijevega bikarbonata, segreto na 30–35 °C, nato pa se odsesava bronhialna vsebina.

Pri intenzivni terapiji astmatičnega statusa AP Zilber priporoča izvajanje umetne ventilacije v načinu pozitivnega končnega izdiha (PEEP). Vendar pa lahko pri odpovedi desnega prekata način PEEP dodatno moti hemodinamiko. To je še posebej nevarno, če se umetna ventilacija začne na ozadju epiduralne anestezije z nekorigirano hipovolemijo, kar vodi v kolaps, ki ga je težko popraviti.

Na ozadju umetnega prezračevanja pljuč se nadaljuje terapija, opisana v poglavju o zdravljenju astmatičnega statusa I. stopnje, ter korekcija acidoze (200 ml 4% raztopine natrijevega bikarbonata intravensko) pod nadzorom pH krvi.

Po olajšanju AS stopnje II ("tiha pljuča") se mehanska ventilacija ustavi, vendar se nadaljuje z bronhodilatatorno terapijo, zdravljenjem z glukokortikoidi v padajočih odmerkih in ekspektoransi.

Faza II - hipoksemična hiperkapnična koma

V tretji fazi se izvaja naslednji obseg terapevtskih ukrepov.

Umetno prezračevanje pljuč

Pacienta takoj premestijo na umetno ventilacijo. V tem obdobju se vsake 4 ure določajo napetost kisika v krvi, ogljikov dioksid in pH krvi.

Bronhoskopska sanacija

Bronhoskopska sanacija je tudi obvezen ukrep zdravljenja; izvaja se segmentno izpiranje bronhialnega drevesa.

Terapija z glukokortikoidi

Odmerki prednizolona v tretji fazi se povečajo na 120 mg intravensko vsako uro.

Korekcija acidoze

Popravek acidoze se izvaja z intravenskimi infuzijami 200-400 ml 4% raztopine natrijevega bikarbonata pod nadzorom pH krvi in pomanjkanja puferske baze.

Ekstrakorporalna membranska oksigenacija krvi

Pri akutni respiratorni odpovedi umetna ventilacija ne daje vedno pozitivnega rezultata niti pri visoki koncentraciji kisika (do 100 %). Zato se včasih uporablja zunajtelesna membranska oksigenacija krvi. Omogoča pridobitev časa in podaljšanje bolnikovega življenja, kar daje možnost, da se akutna respiratorna odpoved pod vplivom terapije zmanjša.

Poleg zgoraj omenjenih ukrepov se nadaljuje tudi zdravljenje z zufilinom, rehidracija, ukrepi za izboljšanje izločanja sputuma in drugi, opisani v poglavju "Zdravljenje pri astmatičnem statusu I. stopnje".

Zdravljenje anafilaktične variante astmatičnega statusa

1. Intravensko se aplicira 0,3–0,5 ml 0,1 % raztopine adrenalina v 10–20 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Če po 15 minutah ni učinka, se uvede intravenska kapalna infuzija 0,5 ml 0,1 % raztopine adrenalina v 250 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Če se pojavijo težave z intravensko infuzijo adrenalina v kubitalno veno, se adrenalin aplicira v sublingvalno regijo. Zaradi obilne vaskularizacije tega področja adrenalin hitro vstopi v sistemski krvni obtok (aplicira se 0,3–0,5 ml 0,1 % raztopine adrenalina) in hkrati v sapnik z uporabo protokola krikoidno-ščitnične membrane.

Zdravilo Shadrin se lahko daje intravensko s kapalno infuzijo s hitrostjo 0,1-0,5 mcg/kg na minuto.

Adrenalin ali izadrin stimulirata beta2-adrenergične receptorje bronhijev, zmanjšujeta bronhialni edem, lajšata bronhospazem in povečujeta srčni izpust s stimulacijo beta1-adrenergičnih receptorjev.

2. Uporabi se intenzivno glukokortikoidno zdravljenje. Takoj se intravensko s curkom aplicira 200–400 mg hidrokortizon hemisukcinata ali fosfata ali 120 mg prednizolona, nato pa se preide na intravensko kapalno infuzijo istega odmerka v 250 ml 5 % raztopine glukoze s hitrostjo 40 kapljic na minuto. Če ni učinka, se lahko intravensko s curkom ponovno aplicira 90–120 mg prednizolona.
3. Intravensko se daje 0,5-1 ml 0,1% raztopine atropin sulfata na 10 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Zdravilo je periferni M-antiholinergik, sprošča bronhije, odpravlja anafilaktični bronhospazem in zmanjšuje hipersekrecijo sputuma.
4. 10 ml 2,4% raztopine eufilina v 10-20 ml izotonične raztopine natrijevega klorida se daje intravensko počasi (v 3-5 minutah).
5. Antihistaminiki (suprastin, tavegil, difenhidramin) se dajejo intravensko v odmerku 2-3 ml na 10 ml izotonične raztopine natrijevega klorida.

Antihistaminiki blokirajo receptorje H1-histaminika, spodbujajo sprostitev bronhialnih mišic in zmanjšujejo otekanje bronhialne sluznice.

6. Če zgornji ukrepi niso učinkoviti, se uporabi fluorotanska anestezija, če pa ni učinka, se uporabi umetno prezračevanje. Vdihavanje 1,5-2% raztopine fluorotana ob poglabljanju anestezije odpravi bronhospazem in olajša bolnikovo stanje.
7. Neposredna masaža pljuč se izvaja ročno (vdih se izvaja s pomočjo anestetične vrečke, izdih se izvaja s stiskanjem prsnega koša z rokami). Neposredna masaža pljuč se izvaja v primeru popolnega bronhospazma z "pljučnim zastojem" v položaju maksimalnega vdiha in nezmožnosti izdiha.
8. Odprava metabolne acidoze se izvaja pod nadzorom pH, pomanjkanje puferskih baz z intravensko infuzijo 200-300 ml 4% raztopine natrijevega bikarbonata.
9. Izboljšanje reoloških lastnosti krvi dosežemo z intravenskim ali subkutanim dajanjem heparina v dnevnem odmerku 20.000–30.000 enot (razdeljeno na 4 injekcije). Heparin zmanjša agregacijo trombocitov in edem bronhialne sluznice.
10. Za boj proti možganskemu edemu se intravensko daje 80-160 mg zdravila Lasix in 20-40 ml hipertonične 40% raztopine glukoze.
11. Uporaba zaviralcev alfa-adrenergičnih receptorjev (droperidol) intravensko v odmerku 1-2 ml 0,25% raztopine v 10 ml izotonične raztopine natrijevega klorida pod nadzorom krvnega tlaka zmanjša aktivnost alfa-adrenergičnih receptorjev in pomaga lajšati bronhospazem.

Zdravljenje anafilaktoidne različice statusa asthmaticus

Osnovna načela za rešitev bolnika iz anafilaktoidnega statusa so podobna tistim pri zagotavljanju nujne oskrbe pri anafilaktični varianti astmatičnega statusa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]