Odprte poškodbe in poškodbe skrotuma in testisa

Odprte poškodbe in travme mošnje in moda so najpogostejše pri bolnikih, starih od 15 do 40 let, vendar je približno 5 % bolnikov mlajših od 10 let. Zaprte (tope) poškodbe predstavljajo 80 % poškodb zunanjih spolovil, odprte (penetrirajoče) poškodbe pa 20 %. Izraza "tope poškodbe" in "penetrirajoče poškodbe" sta značilna za ameriško in evropsko strokovno literaturo. Tope poškodbe nastanejo zaradi zunanjih topih udarcev. Penetrirajoče rane so rane poljubne globine, ki jih povzroči oster predmet natančno v območju udarca in ni nujno, da rana prodre v katero koli telesno votlino.

Poškodbe zunanjih spolovil opazimo pri 2,2–10,3 % žrtev, sprejetih v bolnišnico z različnimi vrstami poškodb, najpogosteje zaradi udarca, stiskanja, raztezanja itd. Toplotne, sevalne, kemične in električne poškodbe so redke.

Obstajajo dokazi, da je zdravstveno osebje, ki zdravi bolnike s poškodbami zunanjih spolovil, bolj dovzetno za okužbo s hepatitisom B in/ali C. Dokazano je, da so bolniki s penetrirajočimi ranami na zunanjih spolovilih v 38 % primerov nosilci virusov hepatitisa B in/ali C.

Poškodbe zunanjih spolovil predstavljajo 30–50 % vseh poškodb genitourinarnega sistema, od tega 50 % poškodb mošnje in njenih organov. Pri topih poškodbah se dvostranska poškodba organov mošnje pojavi v 1,4–1,5 % primerov, pri penetrirajočih poškodbah pa v 29–31 %. Tope poškodbe mošnje spremlja ruptura v 50 % primerov. Pri zaprtih poškodbah se dvostranska poškodba organov mošnje pojavi v 1,4–1,5 % primerov, pri penetrirajočih poškodbah pa v 29–31 %.

Kode ICD-10

• S31.3 Odprta rana mošnje in mod.
• S37.3. Poškodba jajčnika.

Vzroki za poškodbe mošnje in mod

Dejavniki tveganja za poškodbe zunanjih spolovil, vključno s skrotumom in modi:

• agresivni športi (hokej, ragbi, kontaktni športi);
• motošport;
• duševne bolezni, transseksualnost in

Med njimi so najpogostejše poškodbe zaradi min in eksplozivov (43 %). Rane zaradi krogel in šrapnelov, ki so predstavljale večino prejšnjih vojn 20. stoletja, se zdaj pojavljajo v 36,6 % oziroma 20,4 % primerov.

Izolirane odprte poškodbe mošnje in njenih organov so v vojnem času precej redke in jih odkrijemo v 4,1 % primerov. Anatomska lega mošnje vnaprej določa njene najpogostejše kombinirane poškodbe s spodnjimi okončinami, majhno medenico in trebuhom. Pri minsko-eksplozivnih ranah veliko območje poškodbe vodi do kombiniranih poškodb organov in delov telesa, ki so bolj oddaljeni od mošnje.

Tovrstne poškodbe so pogosto kombinirane s poškodbami drugih organov. Pri strelnih ranah je velikost poškodbe odvisna od kalibra uporabljenega orožja in hitrosti krogle. Večji kot so ti parametri, več energije se prenese na tkiva in bolj izrazita je poškodba.

Glede na statistiko iz nedavnih vojn predstavljajo poškodbe zunanjih spolovil 1,5 % vseh poškodb.

Poškodbe, ki nastanejo zaradi ugrizov živali, so nagnjene k resnim okužbam. V takšnih opazovanjih so najpogostejši infekcijski dejavniki Pasteurella multocida (50 %), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides, Fusobacterium spp. Zdravilo izbire so polsintetični penicilini, vključno z zaščitenimi, nato cefalosporini ali makrolidi (eritromicin). Vedno se je treba bati okužbe s steklino, zato je v primeru takšnih sumov indicirano cepljenje (imunoglobulin proti steklini po standardni shemi).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza odprtih poškodb in travm mošnje in moda

Glede na mehanizem povzročitve, naravo rane in poškodbo tkiva ločimo ureznine, vbodne, raztrganine, udarnine, zmečkanine, strelne in druge rane mošnje. Njihova glavna značilnost je različen obseg uničenja tkiva v času poškodbe. Najhujše rane mošnje in njenih organov so strelne. Glede na gradivo iz velike domovinske vojne so bile kombinirane rane mošnje veliko pogostejše kot izolirane in so predstavljale do 62 %.

V sodobnih vojnah se kombinirane poškodbe opažajo še pogosteje. Položaj mošnje vnaprej določa njene najpogostejše kombinirane poškodbe s spodnjimi okončinami, vendar veliko območje poškodbe pri minsko-eksplozivnih ranah vodi do kombiniranih poškodb organov in delov telesa, ki so oddaljeni od mošnje. Sečnica, penis, mehur, medenica in okončine se lahko poškodujejo hkrati s mošnjo. Strelne rane mošnje skoraj vedno spremlja poškodba moda, pri 50 % ranjencev pa je le-to zmečkano. Pri 20 % ranjencev sta s strelnimi ranami poškodovana oba moda.

Strelne rane semenske vrvice običajno spremlja uničenje žil, kar je indikacija za orhiektomijo in ligacijo žil.

Delež odprtih poškodb mošnje in mod v mirnem času ne presega 1 % vseh poškodb genitourinarnega sistema. Praviloma so odprte poškodbe mošnje in mod najpogosteje posledica noža (vboda) ali krogle (strela). Padci na ostre predmete lahko prav tako povzročijo poškodbe mod, čeprav so veliko manj pogosti.

Simptomi odprtih poškodb in travm mošnje in moda

Posebnosti strukture kože mošnje in njene prekrvavitve vodijo do izrazitega razhajanja in zvijanja robov rane, do krvavitve in nastanka obsežnih krvavitev, ki se širijo na sprednjo trebušno steno, penis, presredek in medenične celične prostore. Krvavitve in krvavitve so še posebej pomembne pri ranah korena mošnje s poškodbo semenske vrvice. Krvavitev iz testikularne arterije običajno povzroči znatno izgubo krvi in lahko ogrozi življenje ranjenca. Pri ranah mošnje se zaradi kontuzije organov z ranilnim izstrelkom pogosto pojavita travmatični orhitis in epididimitis.

Strelne rane v mošnjo povzročijo, da eno ali obe modi padeta v rano. Rane na samem modu lahko spremlja šok, izguba parenhima moda, katere posledična nekroza vodi v njegovo atrofijo. Rane v mošnji in njenih organih imajo negativen čustveni in duševni vpliv na žrtev, zato je treba od predbolnišničnega zdravljenja do specializirane zdravstvene oskrbe upoštevati načelo maksimalne anatomske ohranitve in funkcionalne obnove poškodovanih organov.

Pri poškodbah mod se v vseh primerih opazi šok. Stopnja šoka je določena s stopnjo kombiniranih poškodb. Pri površinskih ranah kože mošnje je bila v 36 % primerov uporaba aseptičnega povoja omejena, v preostalih primerih pa je bila izvedena primarna kirurška oskrba ran.

V fazah zagotavljanja zdravstvene oskrbe je bilo pri 30,8 % ranjencev odstranjeno neaktivno tkivo poškodovanih testisov s šivanjem njihove beljakovinske membrane. Orhiektomija je bila opravljena pri 20 % ranjencev (obojestranska pri 3,3 % poškodovancev).

Klasifikacija poškodb mošnje in mod

Klasifikacija poškodb testisov in skrotuma Evropskega urološkega združenja (2007) temelji na klasifikaciji Odbora za klasifikacijo poškodb organov Ameriškega združenja za kirurgijo travm in omogoča razlikovanje med bolniki s hudimi poškodbami, ki so indicirani za kirurško zdravljenje, in bolniki, pri katerih je poškodbo mogoče zdraviti konzervativno.

Stopnje poškodbe skrotuma (protokol Evropskega urološkega združenja 2006)

Skupina	Opis
Jaz	Stresaj
Drugi	Ruptura <25 % premera skrotuma
III.	Ruptura >25 % premera skrotuma
IV.	Avulzija (raztrganje) kože skrotuma <50%
V	Avulzija (raztrganje) kože skrotuma >50%

Resnost poškodbe mod (protokol Evropskega urološkega združenja, 2006)

Skupina	Opis
Jaz	Pretres možganov ali hematom
Drugi	Subklinična ruptura tunice albuginee
III.	Ruptura tunice albuginee z izgubo parenhima <50%
IV.	Ruptura parenhima z izgubo parenhima >50%
V	Popolno uničenje testisa ali avulzija (odtrganje)

Po vrsti se travmatske poškodbe moda in mošnje delijo na zaprte ali tope (modrica, ruptura in davljenje) ter odprte ali penetrirajoče (raztrganine, vbodne ureznine, strelne poškodbe), pa tudi na ozebline in toplotne poškodbe mošnje in njenih organov. Obe sta lahko izolirani in kombinirani, pa tudi posamični in večkratni, enostranski ali dvostranski. Glede na pogoje nastanka se poškodbe delijo na mirnodobne in vojne.

V vojnem času prevladujejo odprte poškodbe ali rane mošnje in njenih organov. V vsakdanjih in industrijskih razmerah miru se njihove naključne poškodbe pojavljajo precej redko. Med veliko domovinsko vojno so rane mošnje in njenih organov predstavljale 20–25 % ran genitourinarnih organov. Povečano število odprtih poškodb mošnje v sodobnih lokalnih vojnah v primerjavi s podatki iz velike domovinske vojne, vojne v Vietnamu, je razloženo s razširjenostjo minsko-eksplozivnih ran, njihovo relativno število se je znatno povečalo (90 %). Odprte poškodbe mošnje med vojaškimi akcijami na ozemlju Republike Afganistan in Čečenije so se pojavile pri 29,4 % celotnega števila ranjenih s poškodbami genitourinarnih organov. Izolirane poškodbe mošnje in njenih organov so precej redke (v 4,1 % primerov).

Sodobni podatki iz lokalnih vojn kažejo, da ni bistvene razlike v strani poškodbe mošnje: poškodbe so se na levi pojavile v 36,6 % primerov, na desni pa v 35,8 %; 27,6 % poškodb je bilo dvostranskih. Poškodbe semenske vrvice so bile opažene pri 9,1 % ranjencev, pogosto so bile kombinirane z zmečkanjem mod. Dvostransko zmečkanje mod se je pojavilo pri 3,3 % ranjencev.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zapleti odprtih poškodb in travm mošnje in moda

Enakopravni zapleti ran mošnje in njenih organov so gnojna okužba ran, nekrotični orhitis, gangrena mošnje. Njihovo preprečevanje obsega skrbno hemostazo, drenažo ran in uporabo antibakterijskih zdravil. Zdravljenje zapletov strelnih in drugih ran se izvaja v fazi specializirane zdravstvene oskrbe.

Tako je pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe ran mošnje in njenih organov v večini primerov upravičena taktika najnežnejšega kirurškega zdravljenja odprtih ran mošnje in njenih organov. Hkrati je potrebna izjemna previdnost, kadar je potrebna kateterizacija mehurja ranjenih bolnikov z enim samim preživelim testisom. Tako je bil pri 1,6 % ranjenih vzrok epididimitisa enega samega testisa trajni kateter, nameščen dlje časa (več kot 3-5 dni). Nezadostna drenaža rane mošnje, tesno šivanje lastne membrane testisa (brez Bergmannovih ali Winkelmannovih operacij) in uporaba svilenih niti pri šivanju ran testisa lahko v pooperativnem obdobju povzroči gnojenje, epididimitis, vodenico, kar zahteva ponavljajoče se kirurške posege.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnoza odprtih poškodb in travm mošnje in moda

[ 12 ], [ 13 ]

Klinična diagnostika odprtih poškodb in travm mošnje in moda

Diagnoza odprtih poškodb (strelnih ran) mošnje ne predstavlja diagnostičnih težav. Praviloma zadostuje zunanji pregled. Vstopne rane se skoraj vedno nahajajo na koži mošnje, vendar njihova velikost ne določa resnosti poškodbe. Prisotnost dobro razvite žilne mreže in rahlega vezivnega tkiva v mošnji povzroča poleg zunanje krvavitve tudi notranjo krvavitev, slednja pa vodi do nastanka hematomov znatne velikosti. Hematomi v ranah mošnje se pojavijo pri 66,6 % ranjenih v sodobnih bojnih razmerah. V 29,1 % primerov testis pade v rano mošnje, tudi pri majhnih ranah zaradi krčenja njegove kože.

Več pozornosti je potrebno nameniti pravočasnemu prepoznavanju kombiniranih poškodb bližnjih organov: sečnice, mehurja itd. Obsežna hemoragična infiltracija običajno oteži ali onemogoči palpacijo mod, ki se nahajajo v mošnji. V takih primerih se poškodba organov mošnje odkrije med primarnim kirurškim zdravljenjem ran.

[ 14 ], [ 15 ]

Instrumentalna diagnostika odprtih poškodb in travm mošnje in moda

V primeru strelnih ran, zlasti ran od šrapnelov v mošnjičku, je indiciran rentgenski pregled za ugotavljanje lokacije tujkov.

V primeru penetrirajočih ran sta vedno indicirana ultrazvok in analiza urina. Poleg tega je treba opraviti CT trebušne votline z ali brez cistografije.

Zdravljenje odprtih poškodb in travm mošnje in moda

Splošna načela zdravljenja odprtih poškodb in travm mošnje in moda

Prva pomoč pri poškodbah mošnje in njenih organov je sestavljena iz uporabe tlačnega aseptičnega povoja, izvajanja preprostih protišoknih ukrepov in uporabe antibakterijskih sredstev.

V fazi prve pomoči se po potrebi zamenja povoj in ustavi krvavitev z ligacijo žil. Dajo se zdravila proti bolečinam, antibiotiki in tetanusni toksoid.

Kvalificirana zdravstvena oskrba obsega takojšnjo oskrbo ranjenih oseb s stalno krvavitvijo.

Kirurško zdravljenje odprtih poškodb in travm mošnje in moda

Glede na resnost poškodbe in prisotnost pridruženih poškodb se operacije izvajajo v lokalni ali splošni anesteziji. Med primarnim kirurškim zdravljenjem skrotalnih ran se očitno neaktivna tkiva in tujki odstranijo z ekonomično ekscizijo robov rane. Krvavitev se dokončno ustavi ter odstranijo razlita kri in njeni strdki. Pregledajo se skrotalni organi. Nepoškodovano modo, ki je padlo v rano, se očisti kontaminacije z izpiranjem s toplo izotonično raztopino natrijevega klorida, vodikovega peroksida ali nitrofurala (furacilina). Po zdravljenju rane se modo potopi v skrotum.

Rana v mošnji se drenira in zašije. Če iz kakršnega koli razloga modo, ki je padlo v rano, ni bilo pravočasno potopljeno v mošnjo, se po sprostitvi iz brazgotin, ugotavljanju odvečnih granulacij in preživetja potopi v topo oblikovano ležišče v mošnji. Po začetni kirurški obdelavi strelne rane v mošnji se na rano ne nameščajo šivov. Če so robovi rane znatno ločeni, se rana zašije z redkimi vodilnimi šivi. Vse operacije se zaključijo s skrbno drenažo ran v mošnji. V primeru obsežnih laceriranih ran, ko moda visijo na izpostavljenih semenskih vrvicah, je treba preostale lopute kože mošnje "mobilizirati" in zašiti nad modi.

V primeru popolne odstopitve mošnje se izvedejo eno- ali dvostopenjske operacije oblikovanja mošnje. Prva faza dvostopenjske operacije se izvede v fazi kvalificirane medicinske oskrbe in je sestavljena iz potopitve vsakega moda v podkožne žepke, narejene na strani rane na sprednjo-notranji površini stegen, in primarne kirurške obdelave rane z obvezno drenažo. Druga faza oblikovanja mošnje se izvede po 1-2 mesecih. Iz kože stegen nad podkožnimi žepi, ki vsebujejo moda, se izrežejo jezičasti zavihki s hranilnim steblom. Iz teh zavihkov se ustvari mošnja.

Enostopenjska tvorba je možna iz dveh kožno-maščobnih loput v obliki jezika, izrezanih na zadnji notranji površini stegen. Dodatni zarezi na dnu in vrhu loput dosežejo boljše prileganje semenskih vrvic in mod ter boljše zapiranje ran na stegnih. Operacije tvorbe mošnje se izvajajo v fazi specializirane medicinske oskrbe.

Resnost poškodbe se znatno poveča, če se hkrati s poškodbo mošnje poškoduje eno ali celo več mod ali oba moda ali drugi organi mošnje. Pri penetrirajočih poškodbah moda se skoraj vedno izvede kirurški poseg, pri katerem se majhne rane beljakovinske membrane brez prolapsa testikularnega tkiva zašijejo s prekinjenimi katgutnimi šivi, pri resnejših poškodbah pa se odstrani neaktivno tkivo, drenirajo obstoječi hematomi in ustavi aktivna krvavitev. V večini primerov je mogoče obnoviti mošnjo in moda, vendar lahko tako v vojaških kot v mirnodobnih razmerah število orhidektomij doseže 40–65 %.

Okvaro tunice albuginee testisa lahko nadomestimo z loputo, odvzeto z vaginalne membrane. V primeru znatne poškodbe tunice albuginee in testikularnega parenhima se izrežejo očitno neživo tkivo, nakar se celovitost tunice albuginee obnovi čez preostalo testikularno tkivo z uporabo katgutnih šivov. V primeru znatne poškodbe testisa se priporoča najnežnejši kirurški poseg. Če je testis zdrobljen na več fragmentov, se ti zavijejo v toplo raztopino prokaina (novokaina) z biotiki, nakar se testis obnovi s šivanjem tunice albuginee z redkimi katgutnimi šivi.

Testis se odstrani, ko je popolnoma zdrobljen ali popolnoma odtrgan od semenske vrvice. Izguba enega testisa ne vodi do endokrinih motenj. Zaradi kozmetičnih in psihoterapevtskih razlogov ter po odstranitvi testisa je možno v mošnjo vstaviti protezo, ki posnema testis. Če sta oba testisa natrgana ali zdrobljena, je odstranitev potrebna. Sčasoma (3-5 let) se pri poškodovancu pojavi zmanjšanje spolne funkcije, pojavi se in stopnjuje duševna depresija, pojavijo se znaki feminizacije, za zdravljenje katerih je potrebno dajanje moških spolnih hormonov, po možnosti podaljšanega delovanja.

Dokazano je, da lahko tudi pri dvostranski strelni poškodbi mod zgodnji kirurški poseg v 75 % primerov pomaga ohraniti plodnost. Če je potrebna dvostranska odstranitev mod, je v takih primerih vedno indicirana konzervacija sperme. Potreben material za to se pridobi z ekstrakcijo sperme iz mod ali mikrokirurško ekstrakcijo.

Glede na študije je pri posameznikih po puberteti metoda popravila testisa nepomembna, indeksi spermograma se v različni meri znižajo, v popravljenem ali konzervativno zdravljenem testisu pa se razvijejo nespecifični vnetni proces, tubularna atrofija in zaviranje spermatogeneze. Biopsija nasprotnega testisa ne razkrije patoloških sprememb, vključno s tistimi avtoimunske narave.

V prvih urah po poškodbi je nemogoče natančno določiti obseg in meje uničenja organov. V teh primerih je resekcija testisa neprimerna. Očitno zdrobljena tkiva je treba izrezati zelo varčno, krvaveče žile podvezati in beljakovinsko membrano zašiti z redkimi katgutnimi šivi, da se zagotovi prosta zavrnitev nekrotičnih področij parenhima. Dolgotrajna nezaprta fistula, povezana s potekom nekrotičnega orhitisa, lahko zahteva naknadno odstranitev testisa.

V primeru poškodb semenske vrvice jo je treba odkriti in pregledati po vsej njeni dolžini, pri čemer se rana na mošnji secira. Odstrani se razlita kri, poiščejo se krvaveče žile in se ločeno podvežejo. Vprašanje podvezovanja ali šivanja semenovoda se odloči individualno. V primeru manjših okvar ga je mogoče obnoviti z uporabo anastomoze od konca do konca, v primeru popolne poškodbe (raztrganja) semenske vrvice pa je njena obnovitev mogoča brez vazovasostomije.

Samokastracija, ki je precej redka in jo običajno izvajajo duševno bolne ali transseksualne osebe, predstavlja tudi težko nalogo za androloške kirurge. Tukaj se upoštevajo tri taktične možnosti, odvisno od vrste poškodbe ter duševne in spolne nagnjenosti pacienta:

• Če se reimplantacija testisov izvede pravočasno, lahko doseže odličen rezultat;
• imenovanje nadomestne terapije z androgeni;
• prehod na uporabo estrogenskih zdravil - transseksualec.