Zaprte poškodbe in travme skrotuma in testisa

V mirnem času prevladujejo zaprte poškodbe in travme mošnje in moda, ki predstavljajo 9–13 % vseh poškodb genitourinarnih organov. Zaprte poškodbe mošnje in moda so v mirnem času pogostejše (do 80 %) kot odprte (19,4 %), spontane (0,5 %) in dislokacijske poškodbe (izpah moda – 0,1 %). Zaprte poškodbe in travme mošnje in moda zaradi toplotnih, sevalnih, kemičnih, električnih poškodb so precej redke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaj povzroča zaprte poškodbe in travme mošnje in moda?

Pri poškodbi skrotuma so njeni organi poškodovani manj pogosto kot sam skrotum (v 25–50 % primerov), saj velja prepričanje, da se v trenutku poškodbe pojavi refleksno krčenje mišic, ki dvigujejo moda, slednja pa se običajno premaknejo iz območja vpliva travmatske sile. Zaprta poškodba povzroči rupturo moda v primerih, ko močan udarec pade na modo, ki se nahaja neposredno ob sramni kosti. V nekaterih primerih lahko nenadoma uporabljena sila potisne modo navzgor proti dimeljskemu kanalu ali celo skoznj v trebušno votlino. Takšne poškodbe so pogostejše pri prometnih nesrečah med vozniki motornih koles zaradi ostrega in nenadnega udarca s širokim rezervoarjem za gorivo. Takšna izpahnjena poškodba, imenovana izpah moda, je zelo redka. Izpah je lahko enostranski ali dvostranski, izpahnjeno modo pa najpogosteje ni poškodovano.

A. Ya. Pytel (1941) je zaprte izpahe testisa razdelil v dve skupini: zunanje (subkutane) in notranje. Med prve spadajo ingvinalni, sramni, femoralni, perinealni in subkutani izpah penisa, med druge pa izpahi v dimeljski in femoralni kanal, intraabdominalni in acetabularni. Najpogosteje se razvijejo ingvinalni in sramni izpahi testisa.

Poškodbe mošnje in moda se pojavljajo v vseh starostnih skupinah, najpogostejše pa pri mladostnikih in moških, starih od 15 do 40 let. 5 % bolnikov s poškodbo mošnje in moda so otroci, mlajši od 10 let. V literaturi so opisane tudi poškodbe mod pri novorojenčkih z medenično predležnostjo. Zaprta poškodba mošnje in moda je običajno izolirana poškodba, če pa jo povzroči prodorni predmet, so lahko prizadeti kontralateralni modo, penis in/ali sečnica. Pri poškodbah zunanjih moških spolovil so najpogosteje prizadeti tako mošnja kot moda na obeh straneh. Enostranska poškodba se pojavlja veliko manj pogosto (1–5 % primerov).

Simptomi poškodbe skrotuma in testisov

Pri zaprtih poškodbah (modrice, strangulacije) mošnje se zaradi obilne vaskularizacije in rahlega vezivnega tkiva zelo pogosto pojavijo površinske krvavitve v obliki množičnih modric in hemoragične infiltracije, ki se pogosto širijo na penis, presredek, notranjo stran stegen in sprednjo trebušno steno.

V tem primeru se razlita kri kopiči v steni mošnje, ne da bi prodrla globlje od zunanje semenske fascije. Bolečina pri zaprti poškodbi običajno ni intenzivna in kmalu preide v občutek teže in napetosti v mošnji. Zaradi krvavitve koža mošnje pridobi vijolično-modro, včasih skoraj črno barvo. Pri palpaciji mošnje se ugotovi zmerna bolečina, tkiva, prepojena s krvjo, imajo testasto konsistenco. Vendar pa je skozi steno mošnje pogosto mogoče palpirati modo, njegov privesek in semensko vrvico.

Skupaj s skrotomom so lahko poškodovani tudi njeni organi na eni strani, redkeje na obeh straneh. V tem primeru so možne zaprte (podkožne) kontuzije in rupture moda, njegovega priveska, semenske vrvice in membran teh organov. Takšne poškodbe spremlja nastanek globokih krvavitev (hematomov), ki jih delimo na ekstravaginalne in intravaginalne.

Pri ekstravaginalnih krvavitvah iztekla kri ne prodre globlje od vaginalne membrane testisa. Velikost hematoma se lahko razlikuje in običajno nima jasnih meja. V nekaterih primerih je krvavitev majhna in jo je mogoče otipati na omejenem območju semenske vrvice, v drugih pa se hemoragična infiltracija razteza od testisa do zunanje odprtine dimeljskega kanala. Takšne krvavitve se pojavijo, ko so poškodovani elementi semenske vrvice in testikularne membrane, ki se nahajajo zunaj vaginalne membrane. Pri teh krvavitvah je mogoče otipati testis.

Intravaginalne krvavitve (hematomi) se imenujejo travmatska hematokela. Do te vrste krvavitve pride, ko je modo ali njegova vaginalna membrana poškodovana. Pri pregledu in palpaciji lahko takšno krvavitev zamenjamo za hidrocelo testikularnih membran. Tipična hematokela nastane kot posledica rupture testikularnih membran med hidrocelo. Pri diagnozi so odločilni pravilna anamneza poškodbe, bolečina med palpacijo in negativen simptom transiluminacije.

Vendar pa ni vedno mogoče jasno razlikovati med ekstravaginalnimi in intravaginalnimi krvavitvami. Hude poškodbe vodijo do kopičenja krvi v različnih plasteh mošnje in kombinacije različnih krvavitev.

Zaprte ali podkožne poškodbe organov mošnje, zlasti moda in epididimisa, ki povzročajo hude bolečine, pogosto spremljajo bruhanje, krči, omedlevica, šok. Pogosto se pojavi povečanje volumna mošnje, napetost in neotipljiv modo. Izražena hematokela se lahko razvije tudi brez poškodbe moda.

Izpah testisa se pogosto odkrije pri bolnikih z večkratnimi poškodbami (na podlagi CT posnetka trebuha). Pri izpahu (dislokaciji) testis najpogosteje ni poškodovan, včasih pa se zvije v predelu semenske vrvice, kar olajšata širok dimeljski kanal in lažni kriptorhidizem. To vodi do motene oskrbe organa s krvjo. Zvijanje izpahnjenega testisa spremlja ruptura njegove beljakovinske ovojnice. Diagnoza izpaha testisa takoj po poškodbi ni težka, čeprav imajo lahko žrtve v hujših nesrečah poškodbe več organov, "manjkajoči" testis pa lahko ostane neopažen. Če je bolnik pri zavesti, se lahko pritožuje nad hudimi bolečinami v dimljah. Med pregledom se določi prazna polovica mošnje, testis se pogosto palpira v predelu dimelj. Palpacija premaknjenega testisa je izjemno boleča.

Zaprte poškodbe semenske vrvice so relativno redke, saj je semenska vrvica precej dobro zaščitena. Praviloma se pri poškodbah ugotovi le kontuzija semenske vrvice, ki ne zahteva kirurškega posega. Slednje je možno pri velikih hematomih.

Zapleti travme skrotuma in testisov

Posledica poškodbe testisov in posledično travmatskega orhitisa in periorhitisa so sklerotične in atrofične spremembe v parenhimu testisov. Nastanek in gnojenje hematomov se pojavita ob neupravičeni zavrnitvi operacije in drenaže rane. Preprečevanje teh zapletov obsega pravočasno in temeljito operacijo ter uporabo antibakterijske terapije.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnoza travme skrotuma in testisov

Kljub izraziti klinični sliki je diagnoza zaprtih poškodb skrotalnih organov pogosto težka zaradi sočasnih poškodb skrotuma.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Instrumentalna diagnostika poškodb mošnje in testisa

Pri topih poškodbah testisov je uporaba ultrazvoka predmet kontroverznih razprav, saj so podatki o občutljivosti in specifičnosti te metode različni. Vendar pa ima ultrazvok kot sredstvo primarnega pregleda svoje pomembno mesto, saj omogoča diagnosticiranje intra- in/ali ekstratestikularnega hematoma, rupture testisa, včasih celo pretresa mozga ali tujka.

Nekateri avtorji menijo, da je uporaba ultrazvoka indicirana le v primerih, ko ni hematokele (hidrokela velja za indikacijo za operacijo) in podatki fizičnega pregleda niso informativni.

Če povzamemo, lahko sklepamo, da je ultrazvok indiciran, če se izvaja konzervativno zdravljenje, normalni ultrazvočni podatki pa lahko služijo kot utemeljitev za to. Prav tako je treba opozoriti, da so poškodbe epididimisa slabo primerne za ultrazvočno slikanje.

Informacije, pridobljene z ultrazvokom, lahko dopolnimo z Dopplerjevo dupleksno tomografijo, ki zagotavlja informacije o stanju perfuzije testisov, pa tudi možnost prepoznavanja žilnih poškodb in lažnih anevrizem.

Ultrazvok in magnetna resonanca (MRI) sta informativna za odkrivanje podkožnih ruptur mod. CT ali MRI lahko zagotovita dodatne informacije v primeru poškodb mošnje. Včasih pa je tudi s pomočjo teh študij nemogoče popolnoma natančno določiti naravo poškodbe mošnje in njenih organov ter izključiti poškodbo moda. V takih primerih je indicirana operacija - revizija mošnje.

Diferencialna diagnoza travme skrotuma in testisov

Prepoznavanje izpaha testisa takoj po poškodbi ni težko. Izpah se kaže z bolečino na mestu izpaha testisa, njegovo odsotnostjo v mošnji, kjer je bil pred poškodbo. Palpacija izpaha testisa je ostro boleča. Skrbno zbrana anamneza pomaga razlikovati star izpah testisa od njegove retencije ali ektopije.

Če je mošnja poškodovana, lahko pride do torzije semenske vrvice in testisa, kar olajša širok dimeljski kanal, lažni kriptorhidizem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje poškodb mošnje in mod

Zdravljenje zaprtih poškodb skrotuma je odvisno od narave in resnosti poškodbe.

Zdravljenje poškodb skrotuma in testisov brez zdravil

Modrice z nastankom površinskih krvavitev in manjšo hemoragično infiltracijo stene mošnje se zdravijo konzervativno. V prvih urah po poškodbi se mošnja imobilizira, ki ji damo dvignjen položaj z uporabo suspenzornega ali tlačnega povoja. Za lokalno hlajenje poškodovane mošnje se uporablja ledeni obkladek, zavit v brisačo. Od 2. do 3. dne po poškodbi se uporabljajo toplotni postopki vse večje intenzivnosti: grelni obkladki, grelne blazinice, soluks, sedeče kopeli, parafinske aplikacije. Obilna prekrvavitev mošnje spodbuja hitro resorpcijo krvavitev.

Če gre samo za hematokelo brez rupture testisa, je konzervativno zdravljenje možno, če hematokela ne presega volumna kontralateralnega testisa za 3-krat. Vendar pa takšnega pristopa ni mogoče šteti za standard, saj je pri veliki hematokeli potreba po odloženem (več kot 3 dni) kirurškem posegu in orhiektomiji precej velika, tudi če ni rupture testisa. Pozen poseg v 45–55 % primerov vodi do potrebe po orhiektomiji, dejavnika, ki k temu prispevata, pa sta bolečina in okužba. Nasprotno mnenje od zgornjega: zgodnji kirurški poseg omogoča ohranitev testisa v več kot 90 % primerov in skrajša trajanje hospitalizacije.

Kirurško zdravljenje poškodb mošnje in moda

V primeru zaprte travme mošnje in njenih organov so v zadnjem času prevladovale konzervativne metode zdravljenja. Hkrati je aktivna kirurška taktika trenutno prepoznana kot boljša od taktike čakanja. Kot kažejo klinične izkušnje, je zgodnejši (v prvih urah in dneh po poškodbi) kirurški poseg najučinkovitejši način za ohranitev sposobnosti preživetja in delovanja tkiva testisov ter prispeva k hitrejšemu okrevanju bolnika v primerjavi s taktiko čakanja.

Indikacije za zgodnje, tj. v prvih urah in dneh po poškodbi, kirurško zdravljenje so: ruptura moda, obsežne površinske krvavitve telesa s hemoragično infiltracijo mošnje; globoke krvavitve, zlasti z njihovim hitrim povečanjem in kombinacijo s hudo bolečino, slabostjo, bruhanjem, šokom; zaprte dislokacije moda po neuspešnem poskusu brezkrvne repozicije, torzija semenske vrvice. V prid kirurškemu zdravljenju govorijo dvomi, da je poškodba mošnje in njenih organov resnejša od preproste modrice.

Indikacije za operacijo v poznejših fazah so dolgotrajni nerazrešljivi hematomi mošnje. Pri izoliranih zaprtih poškodbah mošnje in njenih organov praktično ni kontraindikacij za operacijo.

V primeru hude kombinirane travme se lahko kot poseg druge izbire izvede operacija skrotuma. Predoperativna priprava je standardna. Blokada semenske vrvice s trimekainom in prokainom (novokainom) je indicirana pri hudih bolečinah in šoku, ki ju povzroči poškodba moda in njegovega priveska. Hkrati se izvajajo standardni protišočni ukrepi. V primeru obsežnih krvavitev v skrotumu se blokada izvede z infiltracijo semenske vrvice znotraj dimeljskega kanala z raztopino trimekaina in prokaina (novokaina). V primeru izoliranih zaprtih poškodb skrotuma in njegovih organov se lahko kirurški posegi izvajajo pod lokalno infiltracijsko anestezijo v kombinaciji s prevodno anestezijo.

Glede na obstoječo škodo se izvede naslednje:

• odstranitev površinskih in globokih hematomov ter dokončna zaustavitev krvavitve;
• revizija organov mošnje, odstranitev očitno neživih tkiv testisa, njegovega priveska in membran;
• aplikacija katgutnih šivov na tunico albugineo testisa, resekcija testisa, njegova odstranitev, ependimektomija;
• spuščanje moda v mošnjo in njegovo fiksiranje v primeru dislokacije, odvijanje semenske vrvice in fiksiranje moda v normalen položaj v primeru torzije semenske vrvice:
• šivanje ali ligacija semenovoda.

V primeru rupture tunice albuginee testisa se izbočeno parenhimsko tkivo odreže od zdravega tkiva in tunica albuginea se zašije z vpojnimi šivi. Vaginalna membrana se zašije čez testis in vanjo se namesti majhna drenažna cevka (premera 0,5–0,6 cm), ki se izpelje skozi spodnji del mošnje. Pri skalpiranih ranah mošnje se testisi začasno namestijo pod kožo stegna ali suprapubičnega področja. V primeru odprtih poškodb je treba predpisati antibiotike širokega spektra.

V večini primerov rekonstrukcijske operacije ni mogoče izvesti, če je poškodovana semenska vrvica ali je testis odtrgan. Zato se lahko uporabi pristop "počakajmo in bomo videli", zlasti če sta poškodovana oba testisa, saj lahko posebnosti prekrvavitve mošnje in njenih organov ter razvoj kolateralnih žil v nekaterih primerih zagotovijo sposobnost preživetja poškodovanega testisa in njegovega priveska, ko je semenska vrvica odtrgana. Praviloma se mošnja in njeni organi odtrgajo zaradi neprevidnega dela z vrtljivimi mehanizmi. V večini primerov je poškodba testisov pri takšni poškodbi popolna in ne omogoča rekonstrukcijske operacije. Primeri, ki lahko zahtevajo mikrokirurški poseg, vključujejo namerne amputacije mošnje in testisov pri duševno bolnih ljudeh. Če so testisi nedotaknjeni, se lahko v naslednjih nekaj urah po poškodbi poskusi njihove mikrokirurške revaskularizacije.

V primeru dislokacije testisa, če ni drugih resnejših poškodb in se testis med palpacijo ne spremeni, se bolniku da intravenska anestezija za izboljšanje stanja in lajšanje bolečin. Z nežnimi masažnimi gibi je treba poskusiti potisniti testis nazaj v mošnjo. Če to ni uspešno ali če obstaja dvom o strukturni celovitosti testisa, je treba bolnika odpeljati v operacijsko sobo na rutinsko revizijo, med katero se obnovi celovitost testisa in ga premakne v mošnjo.

Tako je v primeru dislokacije testisa najprej indicirana zaprta repozicija dislociranega testisa, če pa je neučinkovita, se izvede odprta revizija, med katero se izvede orhiopeksija ali (če organ ni sposoben preživetja) orhidektomija. Dokazano je, da tudi v primeru bilateralne dislokacije orhiopeksija ne povzroči poslabšanja parametrov sperme.

Vse operacije poškodbe mod se končajo z drenažo rane in povijanjem, s čimer se mošnja dvigne v dvignjen položaj. Najresnejši zaplet zaprtih poškodb je gangrena mošnje.