Ultrazvok skrotuma in testisov

Ultrazvočni pregled (UZ) mošnje zagotavlja zdravniku bistvene in včasih odločilne diagnostične informacije. Z uvedbo barvnih Dopplerjevih tehnologij je postalo mogoče pregledati vaskularizacijo in perfuzijo skrotalnih organov, kar je olajšalo diagnozo torzije semenske vrvice, vnetnih bolezni mošnje, travme mošnje in varikokele.

Oskrbo moda in obmodka s krvjo zagotavljajo predvsem modne arterije, ki izvirajo iz aorte pod nivojem ledvičnih arterij. Pri oskrbi s krvjo sodelujejo tudi arterije semenovoda in kremasterična arterija, ki anastomozirajo s testikularno arterijo. Arterija semenovoda je veja hipogastrične arterije, kremasterična arterija pa veja spodnje epigastrične arterije. Testikularne membrane prejemajo krvno oskrbo iz neparenhimskih vej modnih in kremasteričnih arterij.

Venski odtok se izvaja iz pampiniformnega pleksusa v parne testikularne vene. Leva testikularna vena se izliva v levo ledvično veno, desna pa v spodnjo votlo veno v višini 1. ali 2. ledvenega vretenca. Poleg pampiniformnega pleksusa obstajata tudi pleksus semenovoda in kremasterični pleksus. Vsi trije pleksusi so med seboj povezani s komunikantnimi venami. Odtok iz pleksusov semenovoda in kremasteričnega pleksusa se lahko izvaja neposredno v sistem zunanje iliakalne vene ali skozi globoko spodnjo epigastrično veno.

Ultrazvočni pregled se začne z oceno parenhimskega pretoka krvi v modu in privesku. Za to se uporabljajo načini barvnega Dopplerjevega skeniranja, EDC in usmerjenega EDC. Primerja se simetrija stopnje vaskularizacije mod in priveska. Tridimenzionalni način angiografije omogoča najpopolnejšo predstavitev žilnega vzorca moda. Težje je vizualizirati arterije priveska. Za to se uporablja način EDC. Arterija priveska je razdeljena na dve veji: sprednjo, ki oskrbuje s krvjo glavo priveska, in zadnjo, ki nosi krvne žile. Naraščajoča razširjenost obliterirajočih bolezni trebušne aorte in perifernih arterij, deloma zaradi demografskega premika, ki določa znatno povečanje števila starejših in senilnih bolnikov, ki trpijo za pogostimi oblikami žilnih bolezni ( ateroskleroza, hipertenzija ) in hkrati hudimi sočasnimi boleznimi, na eni strani, in uspehi, doseženi v rekonstruktivni žilni kirurgiji v zadnjih desetletjih, ki omogočajo uvedbo učinkovitih metod restorativnega kirurškega zdravljenja v prakso, na drugi strani pa določajo potrebo po izboljšanju neinvazivne diagnostike perifernih žilnih lezij, da bi izbrali bolnike in na podlagi prognoze določili strogo opredeljene indikacije za določeno vrsto zdravljenja.

Indikacije za postopek

1. Otekanje mošnje.
2. Travma.
3. Vnetje.
4. Bolečina.
5. Nespuščen testis (z otipljivo maso v predelu prepone pri fantih in mladostnikih).
6. Hematospermija.
7. Neplodnost.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Priprava

Priprava ni potrebna.

Položaj pacienta

• Bolnik naj leži na hrbtu. Penis dvigne na trebuh in ga pokrije z brisačo. Gel naključno nanese na mošnjo.

[ 6 ]

Izbira senzorja

• Če je mogoče, uporabite sektorsko sondo s frekvenco 7,5 MHz, zlasti za otroke, ali pa uporabite sondo s frekvenco 5 MHz.

Tehnika Ultrazvok skrotuma in testisov

Ultrazvok organov mošnje se začne tako, da pacient leži na hrbtu z uporabo ultrazvočnega senzorja s frekvenco najmanj 7 MPa. Če je potrebno vizualizirati razširjene vene pampiniformnega pleksusa, se pregled opravi tudi stoje.

Zaradi nizkih hitrosti pretoka krvi v normalnem tkivu testisov se ne sme poskušati zaznati nizkofrekvenčnih premikov. Testis in epididimis je treba pregledati v vzdolžnem in prečnem prerezu. Obliko, velikost in ehogenost je treba primerjati z nasprotno stranjo. V normalnem parenhimu opazimo homogen vzorec notranjih odmevov. Parenhim je obdan z ehogeno kapsulo (tunica albuginea). Barvni način mora pokazati enakomerno perfuzijo obeh testisov. Tipični Dopplerjev spekter iz testikularne arterije in intratestikularnih arterij kaže dvofazni pretok z antegradno diastolično komponento, kar je znak nizkega perifernega upora. Spektri iz supratecikularnih arterij med površinskim dimeljskim obročem in testisom ne vsebujejo te diastolične komponente. Spektri iz kremasteričnih in eferentnih arterij odražajo žilno strugo z visokim perifernim uporom.

Pri predpubertetnih dečkih je včasih težko zaznati arterijski dotok zaradi majhnega volumna testisov in zelo nizkih hitrosti pretoka krvi. Dopplerjev ultrazvok normalnega epididimisa kaže zelo nizek pretok krvi, zato se perfuzija ocenjuje s primerjavo obeh strani.

Normalna učinkovitost

Običajno je modo na ehogramu ehopozitivna ovalna tvorba z jasnimi, enakomernimi konturami in homogeno heterogeno strukturo. Njen volumen je odvisen od starosti in je pri odraslem običajno 10-25 cm2 ^. Okoli moda je vedno določena majhna količina tekočine v obliki tanke plasti anehoične vsebine do 0,5 cm. Glava njegovega priveska je vidna nad zgornjim polom moda, telo in rep pa sta vzdolž zadnje površine in na spodnjem polu. Glava priveska je zaobljena tvorba s premerom do 1,5 cm. Telo ima debelino največ 0,5 cm. Nad priveskom je vidna semenska vrvica.

1. Povprečna dolžina testisa pri odraslih je 5 cm.
2. Povprečna debelina testisa je 3 cm.
3. Povprečni prečni premer 2 cm.
4. Navpični premer 2,5 cm.

Obmodek se nahaja na spodnjem robu moda in je bolj ehogen kot modo. Moda sta v mošnji ločena s hiperehogenim septumom. V mošnjični votlini pogosto zaznamo majhno količino tekočine.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patologija skrotuma na ultrazvoku

Enostransko povečanje

Enostranska širitev se lahko pojavi z:

1. Hidrokela. Tekočina v mošnjiku obdaja modo v obliki anehoične cone različne debeline in lokacije. Če se tekočina pojavi kot posledica vnetja ali poškodbe, se v njej lahko odkrije suspenzija, ki med ultrazvočnim pregledom daje notranjo ehostrukturo. Prav tako je treba modo skrbno pregledati, da se izključi skriti maligni tumor.
2. Travma in torzija testisa.
3. Kila.
4. Varikokela.
5. Testikularne mase, tj. tumor ali vnetje. Večina testikularnih tumorjev je malignih. Tumorji so lahko hipoehogeni ali hiperehogeni, testis pa je lahko normalne velikosti ali povečan. Testisa je treba primerjati, saj lahko tumor nadomesti vse normalno tkivo testisa in ga odkrijemo le na podlagi razlike v ehogenosti obeh testisov. Včasih imajo testisi enako ehogenost, vendar se ob rahli kompresiji lahko odkrijejo majhni tumorji, ki jih pri normalnem pregledu ne vidimo. Težko je ločiti med tumorjem in vnetnimi spremembami.

Hipoplazija ali monorhizem

Če ultrazvočni pregled ne zazna moda v mošnji, potem ga tam ni. Če se med kliničnim pregledom v dimeljskem kanalu odkrije tvorba, potem ultrazvočni pregled pomaga določiti položaj in velikost tvorbe, vendar je pogosto težko razlikovati med tkivom moda in povečano bezgavko. Če se tvorba v dimeljskem kanalu med palpacijo ne zazna, potem ultrazvočni pregled ni smiseln.

Obmodek

V epididimisu se lahko pojavijo vnetja ali ciste.

1. Epididimitis. Ultrazvočni pregled razkrije povečan in hipoehogen epididimis na prizadeti strani. Če je prisoten sočasni orhitis, bo tudi modo relativno hipoehogeno. Pri kroničnem epididimitisu se lahko odkrijejo tako hipo- kot hiperehogene strukturne spremembe.
2. Ciste epididimisov. Ciste so lahko posamezne ali večkratne, povezane so z epididimisom. Moda niso spremenjena. Ciste epididimisov je treba razlikovati od bolj podolgovatih struktur pri varikokeli.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sindrom akutne skrotuma

Glavni bolezni, na kateri lahko posumimo pri akutni bolečini v skrotumu, sta torzija testisa in epididimitis. Pomembno je, da se diagnoza postavi hitro, saj se torzija testisa v 4–6 urah nepopravljivo spremeni. Metoda izbire v nujnih primerih je Dopplerjev ultrazvok.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Poškodba

Če je modo poškodovano, je lahko povečano ali normalne velikosti. Če je v mošnjičku preveč tekočine, je treba modo skrbno pregledati v različnih ravneh, da se izključi morebitna poškodba. Poškodovano modo ima lahko neenakomerno ehostrukturo, zlasti če je prisoten hematom ali se tvori absces. Kri v mošnjičku bo videti kot tekoča struktura, pogosto neenakomerna zaradi prisotnosti strdkov.

Torzija testisa

Torzijo je na podlagi ultrazvočnih podatkov precej težko diagnosticirati, če pa je normalna oskrba testisa s krvjo prekinjena, se v akutni fazi ugotovi zmanjšanje ehogenosti prizadetega testisa v primerjavi s kontralateralnim testisom. V skrotalnem predelu se lahko vidi tekočina (hidrokela).

Najpomembnejši ultrazvočni simptom v prvih urah po nastanku torzije je odsotnost ali zmanjšanje perfuzije na prizadeti strani v primerjavi z nasprotno stranjo.

Stopnja hipoperfuzije na prizadeti strani je odvisna od trajanja in obsega torzije. Pri subtotalni torziji (manj kot 360°) se lahko v prizadetem testisu zazna preostala perfuzija. V manj hudih primerih venska obstrukcija predhodi arterijski obstrukciji, zato se arterijski spektri lahko posnamejo iz prizadetega testisa, kadar venskih spektrov ni mogoče posneti. V teh primerih je pomembno posumiti na torzijo testisa in priporočiti nujno kirurško intervencijo, da se prepreči infarkt hemoragičnega tkiva. Ko se torzija nadaljuje, se opazi povečan pretok krvi v peritestikularnem tkivu in koži skrotuma, česar ne smemo zamenjati za perfuzijo testisa.

V B-načinu se spremembe opazijo 6-8 ur po pojavu kliničnih manifestacij. Testis se poveča, njegov parenhim postane nehomogen. Koža mošnje na prizadeti strani se odebeli, lahko se razvije hidrocela. Pri spontanem odvitju se lahko ishemični interval nadomesti s kompenzacijskim povečanjem perfuzije testisa; v takih primerih je torzijo težko ločiti od epididimo-orhitisa. Pri torziji priveska ali priloge se pojavi tudi nenadna akutna bolečina v testisu. Na ultrazvoku je privesek običajno videti bolj ehogen kot parenhim testisa ali priloge. Z ultrazvočno dopplerografijo je mogoče odkriti reaktivno vnetje sosednjih struktur testisa in priloge v obliki povečanega pretoka krvi.

Kila

Omentum, mezenterij ali črevesne zanke, ki prolabirajo skozi hernialno odprtino v mošnjo, običajno povzročijo nastanek majhne hidrocele. Črevesne zanke bodo z ultrazvočnim pregledom določene kot mešana ehogenostna struktura na ozadju anehoične tekočine. Če je v črevesju gosta vsebina, bodo določene tudi hiperehogene cone.

V prisotnosti razširitve ven, ki drenirajo modo in epididimis, bo ehografijo odkrili več vijugastih, cevastih, nizkoehomičnih struktur vzdolž oboda modnega dela, ki je pogosto manjši v primerjavi z normalnim modom. Varikokela je pogostejša na levi strani: varikokelo pogosto spremlja neplodnost. Potreben je pregled moda, da se izključi tumor: varikokelo je treba razlikovati tudi od spermatocele. Valsalva manever izzove razširitev modnih ven.

S povečanjem vsebnosti tekočine v membranah se razvije hidrocela testisnih membran, katere diagnostična natančnost z ultrazvokom se približa 100%.

Tumorji testisov predstavljajo približno 2 % vseh neoplazem pri moških. Praviloma so maligni. Pri majhnih tumorjih se testis ne poveča, v njem je opaziti le majhno območje, ki se po akustičnih značilnostih nekoliko razlikuje od preostalega parenhima. Pri velikih tumorjih se testis poveča: opazimo neenakomernost njegove konture. Notranja struktura testisa postane heterogena. Za tumorje testisov je v osnovi značilna heterogena struktura, pretežno z zmanjšano ehogenostjo. Eho-dopplerografija določa patološko povečanje pretoka krvi na heterogenih območjih. Natančnost diagnoze tumorjev testisov je 84,6 %. Ehografija omogoča tudi odkrivanje metastaz raka testisov v regionalnih bezgavkah (medeničnih, paraaortalnih, parakavalnih). Ko povečane bezgavke stisnejo sečevod, opazimo razširitev ledvične medenice in čašic.

Fokalne kalcifikacije so opredeljene kot hiperehogena območja z posteriornim akustičnim senčenjem, medtem ko je intratumoralna nekroza hipoehogena. Dopplerjev ultrazvok je dodatna tehnika pri diagnosticiranju tumorjev testisov, saj čeprav prisotnost lokalne hiperperfuzije zaradi razvoja patološke žilne mreže potrjuje sum na tumor, hkrati njena odsotnost ne izključuje tumorskega procesa.

Ehografija omogoča diagnosticiranje skrotalne kile, ki se kaže tudi kot povečan skrotum. Hkrati skenogrami v povečanem skrotumu razkrivajo številne amorfne ehostrukture, včasih s plinasto vsebino, značilne za črevesje.

Ultrazvok pomaga pri diagnosticiranju vnetnih procesov v modu in njegovem privesku, cist, varikokele, poškodb organov mošnje; omogoča odkrivanje moda pri kriptorhizmu.

Varikokela

Pregled se izvaja, ko pacient leži na hrbtu in stoji. V slednjem primeru se ustvari povečan hidrostatični tlak, ki razširi spremenjene venske strukture, kar olajša njihovo vizualizacijo. Pri ultrazvoku v B-načinu se varikokela določi kot razširjene vene piriformnega pleksusa, podobne vermiformnim anehogenim strukturam. Z zvišanjem intraabdominalnega tlaka med Valsalvinim manevrom lahko zaznamo povratni pretok krvi v testikularni veni in venah piriformnega pleksusa, kar se kaže z barvno inverzijo v barvnem načinu in spremembo smeri glede na osnovo spektra. Razširjene spremenjene vene se med zdravljenjem ohranijo, vendar z ultrazvočno dopplerografijo pretoka krvi ne zaznamo niti med Valsalvinim manevrom.

Razširjeni venski pleksusi se nahajajo zunaj moda, vendar lahko velika varikokela prizadene tudi intratestikularne vene. Diferencialna diagnoza idiopatske varikokele od simptomatske varikokele temelji na ultrazvočnem pregledu trebušne votline z iskanjem ledvičnih in mediastinalnih formacij.

Epididimitis

Slike epididimitisa v B-modu prikazujejo povečan privesek s heterogenim vzorcem notranjih odmevov. Ko se vnetje razširi na modo (epididimo-orhitis), postanejo tudi peritestikularne strukture nehomogene. Dopplerjev ultrazvok razkrije znatno povečanje perfuzije prizadetih območij v primerjavi z nasprotno stranjo.

Dopplerjev spekter na prizadeti strani prav tako doživlja značilne spremembe. Običajno se v privesku določi le majhen diastolični pretok krvi. Med vnetnim procesom se žilni upor v privesku zmanjša, kar vodi do znatnega povečanja diastoličnega pretoka krvi. V primerjavi z neprizadeto stranjo je indeks upora nižji.

Ker obstajajo individualne razlike v indeksih odpornosti, je treba rezultate primerjati z nasprotno stranjo, ne s standardnimi vrednostmi. Ko se razvijejo zapleti (absces, hemoragični infarkt), je vnetje težko ločiti od travmatskih sprememb ali tumorjev.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kritična ocena

Izkušen specialist (ki ima opravljenih več kot 500 ultrazvočnih Dopplerskih sonografij ledvičnih arterij) lahko pri pregledu pacienta na tešče prepozna do 90 % vseh ledvičnih arterij. Ta številka vključuje vse končne arterije ledvic, vendar je njihova vizualizacija šibka točka ultrazvočne Dopplerske sonografije. Arterija konca ledvice, ki se nizko odcepi od iliakalne arterije, skoraj vedno ni vidna.

Z uporabo neposrednih in posrednih meril se stenoza ledvične arterije diagnosticira z občutljivostjo in specifičnostjo 85–90 %. Če se stenoza ledvične arterije diagnosticira z dupleksnim skeniranjem ali se nanjo sumi klinično, je treba opraviti digitalno subtrakcijsko angiografijo. Vrednost indeksa upora manjša od 0,80 v nestenotizirani kontralateralni ledvici velja za ugoden prognostični znak. V takih primerih obstaja upanje, da bo zdravljenje stenoze izboljšalo delovanje ledvic in stabiliziralo krvni tlak.

Druge metode nadzora, poleg digitalne subtrakcijske angiografije, zlasti po perkutani endoluminalni angioplastiki, so Dopplerjev ultrazvok in MRA. Vendar so zmogljivosti slednjih omejene ob prisotnosti žilne sponke ali stenta, saj v magnetnem polju ustvarjajo signalne praznine. V teh primerih lahko MRA zagotovi le posredne informacije o restenozi na podlagi različnih časov kontrasta obeh ledvic. V nekaterih primerih je Dopplerjev ultrazvok boljši od angiografije. Poleg možnosti merjenja volumna pretoka krvi je mogoče določiti tudi vzrok stenoze, na primer stiskanje s hematomom. Če je volumen pretoka krvi znan, je mogoče hemodinamski pomen stenoze določiti z boljšo kakovostjo kot z angiografijo. V teh primerih se lahko Dopplerjev ultrazvok uporabi za oceno zmernih do hudih stenoz z dobrimi značilnostmi pretoka krvi. Prospektivne in randomizirane študije so pokazale, da redni Dopplerjev ultrazvok v 6-mesečnih intervalih s profilaktično dilatacijo več kot 50 % stenoz znatno zmanjša pojavnost okluzije stenta in stroške zdravljenja.

Pri bolnikih z erektilno disfunkcijo je Dopplerjev ultrazvok boljši od tradicionalnega Dopplerjevega ultrazvoka, saj lahko oceni morfologijo penisa in količinsko opredeli hitrost pretoka krvi. Dopplerjev ultrazvok omogoča natančno diagnozo arterijske disfunkcije, vendar je diagnosticiranje venske insuficience težko zaradi pomanjkanja normalnih vrednosti končne diastolične hitrosti in indeksa upora. Če obstaja sum, da je vzrok erektilne disfunkcije venski odtok, je treba ultrazvok dopolniti s kavernozometrijo in kavernozografijo.

O etiologiji erektilne disfunkcije in metodah zdravljenja poteka nekaj razprav. Večina bolnikov se dobro odziva na intrakavernozno avtoinjekcijsko terapijo ali peroralna zdravila.

Zaradi neinvazivnosti in preprostosti tehnike ultrazvočna dopplerografija nadomešča radionuklidno metodo v diferencialni diagnozi akutnega skrotumskega sindroma in velja za metodo izbire. Vendar pa ultrazvočna dopplerografija ne zagotavlja vedno enakovrednih podatkov. Ultrazvočna dopplerografija je boljša od B-moda pri travmi testisov in pri diagnozi varikokele. Za diagnosticiranje tumorjev in določitev lokacije nespuščenega testisa je treba uporabiti tradicionalni ultrazvok ali magnetno resonanco.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]