Odprt zlom

Če se je na mestu zloma kosti oblikovala odprta rana, torej kršitev njene anatomske integritete, potem gre za odprt zlom, ki je tako kot zaprt zlom razvrščen kot poškodba: po ICD-10, razred XIX, koda - S00-S99.

Velikost rane se razlikuje od majhnega vboda v kožo do obsežne rupture vseh plasti kože in zevanja poškodovanih mehkih tkiv, pogosto z njihovim ločevanjem in izpostavljenostjo kostnih fragmentov, ki pridejo ven v votlino odprte rane.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki odprt zlom

Vzroki za odprt zlom so močan zunanji travmatični (deformirajoči) vpliv preostale energije uničenja med udarcem, padcem, trkom, pospešenim stiskanjem itd. Večina specifičnih situacij, v katerih se vsi ti vplivi kažejo, je znana vsem in jih ni treba naštevati: to je precej dolg seznam, ki vključuje vse nesreče.

Ne glede na to, kako je prišlo do tega primera, je patogeneza zloma skeletne kosti povezana z dejstvom, da sila zunanjega delovanja (specifična površinska energija) na določeno skeletno strukturo v trenutku zloma močno presega mejo biomehanske trdnosti kosti - njeno sposobnost, da prenese energijo udarca (ki jo kostno tkivo absorbira tako kot kateri koli drug material). Biomehanska odpornost kosti je viskoelastične narave in se poleg tega spreminja glede na hitrost uporabe sil: pri visokih hitrostih mehanskega delovanja kostno tkivo zadrži več energije, kar vodi v uničenje njihove plastovite kristalne strukture.

Vzroki za morebitne zlome kosti so tudi v tem, da je kostna struktura heterogena v prečni in vzdolžni smeri, zaradi česar ima kost različne mehanske lastnosti, ko je obremenjena vzdolž različnih osi. In večina zlomov je posledica hkratnega vpliva na kost v več smereh.

Raztezanje torej vodi do prečnega zloma, vzdolžno delovanje dinamične kompresije pa do poševnega (diagonalnega) zloma. Na primer, odprt zlom stegnenice se praviloma pojavi z deformacijo pri upogibanju, ko se združijo sile stiskanja in napetosti, ki delujejo druga proti drugi. Ker pa so kosti asimetrične, tlačnih in nateznih napetosti ni mogoče uravnotežiti in kost se zlomi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi odprt zlom

Prvi znaki odprtega zloma katere koli lokacije so ostra, huda bolečina (do razvoja bolečinskega šoka), deformacija zlomljenega uda in krvavitev zaradi poškodbe krvnih žil.

Hitro se pojavljajoči simptomi odprtega zloma katere koli lokacije vključujejo nastanek edema (oteče tudi bližnji sklep) in hematomov na mestu zloma.

Ko pride do odprtega zloma spodnjih okončin (stegno, golen, gleženj) ali odprtega zloma medenice, je oseba imobilizirana in čuti nekaj odrevenelosti okončine (zaradi poškodbe živcev) in splošno šibkost. Koža postane bleda, začne se mrzlica. Po mnenju travmatologov je značilen znak odprtega zloma cevastih kosti okončin gibljivost kostnih fragmentov in hrustljav zvok pri palpaciji mesta zloma.

Odprt zlom lobanje spremlja uhajanje cerebrospinalne tekočine iz subarahnoidnega prostora (skozi ušesa in nos), izguba zavesti in krvavitev iz venskih zbiralnikov dura mater, ki mejijo na kosti. Če je temporalna kost zlomljena, pride do krvavitve iz ušesa, ki povzroči izgubo sluha. Krvavitev iz ušes in nosu ter likvoreja (izcedek cerebrospinalne tekočine iz nosu) se pojavijo pri odprtih zlomih okcipitalne, etmoidne in sfenoidne kosti lobanje.

Značilni simptomi odprtega zloma spodnje čeljusti: nezmožnost zapiranja ust, kri ali hematom v ustni votlini, krvava slina, spodnji zobje so lahko zlomljeni. Glejte tudi - Zlom spodnje čeljusti

Če pride do odprtega zloma nosu, se na ozadju intenzivnega bolečinskega sindroma opazijo krvavitve iz nosu (morda izločanje sluzi iz nosnih poti), hematomi v predelu nosnega mostu in sfenoidnih sinusov, otekanje sluznice nosnih poti z izgubo sposobnosti dihanja skozi nos.

Obrazci

Kaplan-Markova klasifikacija odprtih zlomov določa stopnjo poškodbe tkiva v primerih motene integritete cevastih kosti, pri čemer se kategorije (A, B in C) razvrščajo v podkategorije (I, II, III, IV):

Kategorija A – manjša lokalna poškodba: IA (velikost rane manjša od 1,5 cm), IIA (velikost rane od 2 do 9 cm), IIIA (velikost rane nad 10 cm);

Kategorija B – kontuzirane lacerirane rane mehkih tkiv zmerne resnosti: IB (velikost rane do 1,5 cm), IIB (rana 2–9 cm), IIIB (več kot 10 cm);

Kategorija B – hude zmečkanine in zdrobljene poškodbe mehkih tkiv: IB (z rano do 1,5 cm), IIB (2–9 cm), IIIB (nad 10 cm).

Kategorije AIV, BIV in BIV so odprti zlomi z drobljenjem kosti, uničenjem velikih površin mehkega tkiva in poškodbo velikih krvnih žil.

Gustilo-Andersonova klasifikacija odprtih zlomov določa tudi resnost zloma okončine glede na velikost rane, stopnjo njene kontaminacije ter stopnjo poškodbe mehkih tkiv in stopnjo kontaminacije:

• Tip I – preprost prečni ali poševni kratek zlom, rana <1 cm v premeru, praktično čista, poškodba mehkih tkiv je minimalna (brez zmečkanin);
• Tip II – velikost rane od 1 cm do 10 cm v dolžino, zmerno kontaminirana lacerirana rana brez večjega zmečkanja mehkih tkiv;
• Tip III – odprti segmentni zlomi z obsežno lacerirano rano >10 cm, poškodba mehkih tkiv in stopnja kontaminacije rane sta znatni, poškodovane so tudi krvne žile;
  • tip IIIA – zlomi z okuženo rano, obsežnim zdrobljenjem mehkih tkiv in zmerno izpostavljenostjo periosteuma;
  • Tip IIIB – zlomi z močno kontaminirano rano, obsežnim zdrobljenjem mehkih tkiv in znatno izpostavljenostjo periosteuma; za ohranitev okončine je potrebna vaskularna obnova.

Ne glede na velikost rane ta klasifikacija odprtih zlomov samodejno vključuje odprt segmentni zlom z dislokacijo, odprt zlom zaradi strelne rane, zlome okončin pri transportnih nesrečah in poškodbe, onesnažene z zemljo pri kmetijskih delih, kot tip III. Sem spadajo tudi travmatske amputacije in odprti zlomi, ki so se zgodili 8 ur pred iskanjem zdravniške pomoči.

Upoštevati je treba, da je pojav okvare kože in mehkih tkiv kot posledica istega travmatičnega vpliva, ki je privedel do zloma kosti, v klinični travmatologiji opredeljen kot primarni odprt zlom. In ko kožo in mehka tkiva poškodujejo kostni fragmenti, se odprt zlom običajno imenuje sekundarni in v takih primerih je rana zaradi perforacije majhna (čeprav to ne izključuje njene okužbe).

Lokalizacija odprtega zloma

Poškodba mišično-skeletnega sistema – odprt zlom okončin – lahko prizadene fibulo, golenico in stegnenico cevaste kosti spodnjih okončin; nadlahtnico, ulno ali radius zgornjih okončin.

Odprt zlom stegnenice - proksimalni konec stegnenice, telo (diafiza) stegnenice; suprakondilarni in suprakondilarni zlomi; odprt zlom gležnja (kosti gleženjskega sklepa).

Odprt zlom humerusa je zlom telesa humerusa ali suprakondilarni zlom humerusa.

Odprt zlom podlakti je poškodba ulne ali olekranona (konca kosti); lahko pride tudi do odprtega zloma radiusa. Vendar pa se pri hudih poškodbah hkrati zlomita tako ulna kot radius.

Odprt zlom ključnice je zelo redek in v večini primerov – zaradi padca na bok ali na iztegnjene roke – se ključnica zlomi v srednji tretjini diafize.

Odprt zlom medenice se diagnosticira v primerih zlomov kosti medeničnega obroča - sramne, iliakalne, išiasne, križnice - če fragmenti predrejo kožo.

Odprt zlom lobanje je zlom kosti lobanjskega oboka (nevrokranija); najpogosteje odprte zlome (z vdolbino kostnega fragmenta) utrpijo tanjše temporalne in parietalne kosti, etmoidna kost in predel okcipitalnega foramena blizu baze lobanje. Odprt zlom čeljusti, zlom orbitalnega oboka in odprt zlom nosu so najpogostejši odprti zlomi obraznih kosti lobanje.

[ 9 ], [ 10 ]

Zapleti in posledice

Kakšna je nevarnost odprtega zloma? Glavna nevarnost je, da takšno poškodbo spremljajo krvavitve in notranje krvavitve, kar vodi do znatne izgube krvi. Pri tako zapletenih zlomih se pojavi tudi travmatični bolečinski šok in okužba prodre v rano. Okužba pa je polna nekroze mehkih tkiv ter razvoja plinske gangrene in sepse.

Pri kateri koli lokalizaciji odprtega zloma se lahko pojavijo določene posledice in zapleti.

Najprej med zaplete spada premik kostnih fragmentov, ki je v diagnozi opredeljen kot odprt zlom z premikom. Premik glede na fiziološki položaj kosti je lahko vzdolžen, lateralen, pod kotom, z rotacijo kostnih fragmentov in tudi kombiniran. Zaradi premika fragmentov pride do kršitve ali rupture mišic, kit, krvnih žil in živčnih vlaken. Poleg tega lahko pride do avulzije - odlomka fragmenta zlomljene kosti (trska) od glavne mase kostnega tkiva.

Med splošnimi negativnimi posledicami odprtih zlomov strokovnjaki ugotavljajo zaprtje lumna pljučnih ali možganskih žil z delci maščobe iz kostnega mozga cevastih kosti, ki so vstopili v kri (maščobna embolija), kar vodi v smrt.

Intracerebralni hematom in možganska krvavitev spremljata odprte zlome lobanjskih kosti.

Zaradi poškodbe perifernih živcev se razvijejo nevrološki zapleti različne resnosti. Na primer, pri zlomu v predelu foramen magnuma je motena prevodnost vagusnega, hipoglosalnega in glosofaringealnega živca, kar povzroča motnje govora, požiranja in dihanja.

Zaradi pretrganja femoralnega živca pri odprtem zlomu stegnenice je izteg noge blokiran, po odprtem zlomu golenice pa je pogosto nemogoče iztegniti stopalo in se pri hoji nasloniti na peto. Odprt zlom radiusa lahko povzroči disfunkcijo radialnega živca, nato pa se pojavijo težave z iztegom roke in prstov.

Zapleti odprtega zloma gležnja lahko vključujejo posttravmatsko deformirajočo osteoartrozo gležnja, nastanek lažnega sklepa v območju kostnega zlitja in razvoj habitualne dislokacije stopala. Odprt zlom podlakti lahko povzroči zlitje radiusa z ulno.

Odprt zlom medenice lahko povzroči hematome v retroperitonealnem prostoru in zaplete, kot so ruptura mehurja, sečnice ali danke; zlom sedničnega tuberkula lahko povzroči skrajšanje noge na strani zloma in znatno omejitev njene gibljivosti v kolčnem sklepu.

Za odprt zlom nosu so značilne posledice in zapleti, kot so odklonjen nos ali nosni septum, moteno nosno dihanje in vnetje trigeminalnega živca. Odprt zlom s premikom spodnje čeljustne kosti lahko moti zapiranje zobnih lokov in deformira ugriz.

Poleg tega pri vseh odprtih zlomih, zlasti tistih z odmikom in avulzijo, obstaja tveganje za razvoj vnetja in nekroze kostnega tkiva – posttravmatskega osteomielitisa.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika odprt zlom

Za travmatologe in kirurge so tovrstne poškodbe očitne. Diagnoza odprtega zloma, ki se začne s pregledom ob sprejemu žrtve na urgenco ali oddelek za travmatologijo, ne povzroča težav.

Vendar pa lahko le instrumentalna diagnostika natančno določi obseg poškodb kosti in mehkih tkiv ter ugotovi prisotnost premikov in fragmentov - pregled bolnika z rentgenskim slikanjem (slika mora biti posneta v dveh projekcijah), računalniška tomografija in v primeru zlomov lobanjskih kosti - MRI.

Glej - Diagnoza travmatske poškodbe možganov

[ 15 ], [ 16 ]

Zdravljenje odprt zlom

Prva pomoč na mestu poškodbe pri odprtem zlomu je naslednja:

• Krvavitev je treba ustaviti: v primeru hude arterijske krvavitve - z namestitvijo podveze nad mestom zloma in rano (z navedbo časa namestitve), v primeru manjše krvavitve - s tlačnim povojem na predel rane;
• rano nad zlomom je treba prekriti s sterilnim povojem, vendar se v sami rani ne smete ničesar dotikati;
• Dajte žrtvi katero koli zdravilo proti bolečinam.

Prva pomoč pri odprtem zlomu se nudi do prihoda reševalne ekipe. V tem času ni priporočljivo premikati ali premeščati žrtve z odprtim zlomom kolka, medenice ali lobanje na drugo mesto, da kostni delci ne poškodujejo večjih površin mehkega tkiva.

Da bi preprečili premik kostnih fragmentov, je pri odprtih zlomih potrebna ustrezna transportna imobilizacija. Na primer, ko je zlomljena radialna kost, se namesti opornica, ki ne drži v negibnem položaju le kosti podlakti, temveč tudi sklepe - komolec in zapestje. V primeru zloma goleni pa je treba kolenski in gleženjski sklep imobilizirati z opornico iz improviziranih materialov.

Če ima žrtev odprt zlom medeničnih kosti, ga je treba namestiti tako, da je del telesa nad pasom rahlo dvignjen, pod koleni (tako da so napol upognjena) pa je potrebna majhna dvignjenost, ki jo je mogoče narediti iz zvitega kosa oblačila.

V primeru odprtega zloma spodnje čeljusti se transportna imobilizacija zagotovi z vezanjem čeljusti čez glavo, poškodovanca pa se prevaža ležeče.

Glede na kompleksnost poškodbe se zdravljenje odprtih zlomov izvaja celovito.

Zdravljenje ran je potrebno – glejte več podrobnosti – Zdravljenje odprtih ran, lajšanje bolečin, protivnetno zdravljenje, repozicija – anatomsko natančno združevanje (ujemanje) kostnih fragmentov – in njihova fiksacija na najprimernejši način za vsak primer posebej.

To je lahko mavčna ali plastična opornica - kadar gre za odprt zlom okončin brez premika. Toda v prisotnosti premika in kostnih fragmentov (zlasti pri odprtem zlomu stegnenice ali golenice) se zatečejo k skeletni vleki pod obremenitvijo (trakciji), ki zagotavlja njihov stabilen položaj in s tem spodbuja normalno celjenje zloma.

V večini primerov je za pravilno zdravljenje rane in čim bolj natančno poravnavo zlomljenih kosti potrebno kirurško zdravljenje. Po anatomski repoziciji je potrebna fiksacija, za katero imajo travmatologi v svojem arzenalu posebne zatiče, zatiče, spone in ploščice. Najbolj znana naprava, ki se uporablja za zunanjo fiksacijo kostnih fragmentov, je Ilizarovljeva naprava. Čeprav je pionir KDO – kompresijsko-distrkcijske osteosinteze (tj. kirurške repozicije fragmentov s fiksirnimi strukturami) – belgijski kirurg Albin Lambotte, ki je deloval na Nizozemskem in je že v začetku 20. stoletja uporabil prvo kovinsko kompresijsko-distrkcijsko napravo, ki jo je razvil – preprost enostranski zunanji fiksator za zlomljeno kost.

Po zacelitvi kosti se pritrdilne strukture odstranijo in mehka tkiva se zašijejo. Kirurško zdravljenje odprtih zlomov vključuje tudi odpravo poškodb perifernih živcev, kar se lahko izvede pozneje - v treh mesecih po poškodbi (po ugotovitvi določenih disfunkcij). Takšne operacije izvajajo nevrokirurgi.

Zdravljenje odprtih zlomov z zdravili

Zdravljenje odprtih zlomov se izvaja z uporabo antibakterijskih, analgetičnih, dekongestivnih, imunostimulacijskih in nevroprotektivnih sredstev.

Z uporabo antibiotikov – amoksiklava, cefazolina, ceftriaksona, metronidazola (Flagyl) itd. – zdravniki preprečijo ali znatno zmanjšajo vnetne zaplete. Amoksiklav se daje intravensko v odmerku 1,2 g (za otroke, mlajše od 12 let, v odmerku 0,03 g na kilogram teže) v presledkih, ki niso daljši od 8 ur. Enkratni odmerek cefazolina je 0,5–1 g (za odrasle), ki se daje na enak način. Neželeni učinki vseh antibiotikov omenjenih zdravil vključujejo slabost, drisko in enterokolitis; urtikarijo; spremembe v krvi (anemija in levkopenija); povečane ravni jetrnih encimov in dušika v urinu.

Za lajšanje bolečin se uporabljajo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) z injekcijo ali peroralno: indometacin, ketoprofen, ibuprofen itd. Tako se lahko indometacin daje intramuskularno dva tedna - enkrat ali dvakrat na dan (60 mg), nato pa se lahko preklopi na jemanje tablet - 25 mg dvakrat na dan, vedno po obroku. Med stranskimi učinki NSAID so glavobol, prebavne motnje z bolečinami v želodcu. Zato so ta zdravila kontraindicirana pri ulceroznih boleznih prebavil, pa tudi pri anamnezi bronhialne astme.

Proti edemu se uporabljajo zdravila za stabilizacijo kapilar, kot sta metil etil piridinol ali L-lizin eksinat. L-lizin se daje intravensko enkrat na dan po 5-10 ml (dvakrat na dan pri odprti travmatski poškodbi možganov) 3-7 dni; odmerek za otroke se izračuna glede na telesno težo. Zdravilo se ne uporablja pri odpovedi ledvic in sočasno s cefalosporinskimi antibiotiki; v redkih primerih se lahko pojavijo neželeni učinki v obliki alergijske reakcije.

Poleg tega je v primeru odprtih zlomov - za spodbujanje presnove tkiv in regeneracije poškodovanih tkiv - priporočljivo uporabiti imunomodulatorno sredstvo Timalin. Intramuskularne injekcije tega zdravila (enkratni odmerek od 5 do 20 mg) se dajejo enkrat na dan; zdravljenje traja do pet dni.

Kalcijev glukonat in kalcijev hidroksiapatit (Osteogenon) pomagata obnoviti kostno tkivo in v njem fiksirati kalcij. Po zlomih je priporočljivo jemati Osteogenon dvakrat na dan (1-2 tableti) 2,5-3 mesece. To zdravilo je kontraindicirano pri težavah z ledvicami in pri bolnikih, mlajših od 18 let.

Zdravilo Gliatilin (Cereton) je nevroprotektor in se uporablja za regeneracijo poškodovanih perifernih živcev, zlasti pri odprtih zlomih in drugih kraniocerebralnih poškodbah: ena kapsula na dan; v hujših primerih se zdravilo uporablja parenteralno (v obliki intravenskih infuzij).

Rehabilitacija po odprtem zlomu

Trajanje rehabilitacijskega obdobja, ki se začne po odstranitvi opornice ali kompresijsko-distrakcijskega aparata, kot tudi prognoza za nadaljnje stanje je odvisna od lokacije odprtega zloma in stopnje njegove kompleksnosti.

Sodobni kompleks rehabilitacijskih ukrepov, ki pomagajo obnoviti fiziološke funkcije prizadetih skeletnih struktur, vključuje različne fizioterapevtske postopke, posebne terapevtske vaje, masažo, pa tudi mehanoterapijo oziroma podaljšan pasivni razvoj sklepov – kontinuirano pasivno gibanje, CPM terapija.

Ta metoda, katere koncept je v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja zasnoval kanadski ortopedski kirurg Robert B. Salter, je namenjena razvoju sklepov po poškodbah z uporabo posebnih naprav. Naprave CPM silijo sklepe, da se upognejo do vnaprej določene stopnje brez sodelovanja mišične moči pacienta. V tem primeru se stopnja upogibanja sklepa povečuje z napredovanjem rehabilitacije po odprtem zlomu, obseg gibanja pa se postopoma širi.

Zdravniki za rehabilitacijo svetujejo pravilno prehranjevanje v obdobju okrevanja po odprtem zlomu, uživanje zadostne količine beljakovin, vitaminov A, C, D in skupine B ter mlečnih izdelkov, bogatih s kalcijem, in izdelkov, ki vsebujejo fosfor (rastlinska olja, stročnice, oves, mandlji, oreščki).