Onchocerciasis: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Onhocerciaza je prenosljiva biohelmintijaza. Odrasli organizmi živijo v podkožnem tkivu osebe prosto ali znotraj kapsule (vozlišča). Mikrofilarije se kopičijo v koži, v bezgavkah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Razvojni cikel onhocerciaze

Onhocerciaza se prenaša, ko človeka ugrizne mušica Simuhum. Končni gostitelj je človek, vmesni gostitelj (prenašalec) pa so krvosesne mušice iz rodu Simulium, ki živijo ob bregovih brzic, čistih, hitro tekočih rek in potokov. Obalno rastlinje služi kot dnevni habitat za mušice. Mušice napadajo ljudi podnevi, v najhladnejšem času dneva: od 6. do 10. ure zjutraj in od 16. do 18. ure. Grizejo predvsem spodnje okončine. Čez dan, ko je temperatura zraka najvišja, so mušice manj aktivne.

Življenjski cikel onhocerciaze je podoben življenjskim ciklom drugih filarij. Ko osebo z onhocerciazo ugrizne mušica, v prebavni trakt vstopijo mikrofilarije, ki po 6–12 dneh postanejo invazivne in se preselijo v njen ustni aparat. Ko osebo ugrizne, ličinke aktivno pretrgajo membrano spodnje ustnice mušice, izginejo na koži in jo prodrejo, se preselijo v limfni sistem, nato v podkožno maščobo, kjer dosežejo spolno zrelost. Odrasli helminti se nahajajo v vozličkih (onhocerkomih), ki se nahajajo pod kožo in so veliki od graha do golobjega jajca. Onhocerkomi so vozlički, prekriti z vezivno tkivno kapsulo, ki vsebujejo žive in mrtve spolno zrele helminte. Najpogosteje se vozlički nahajajo v pazduhi, v bližini sklepov (koleno, kolk), na rebrih, v bližini hrbtenice. Vsak vozliček vsebuje več samic in samcev, prepletenih v klobčič. Samica letno izleže do 1 milijon ličink. Prve mikrofilarije se izležejo 10–15 mesecev po okužbi. Življenjska doba ličink je od 6 do 30 mesecev. Mikrofilarije se nahajajo vzdolž oboda bezgavk. Aktivno lahko prodrejo v površinske plasti kože, bezgavke in oči. Odrasli helminti živijo 10-15 let.

Epidemiologija onkocerkoze

Endemična žarišča onkocerkoze se nahajajo v afriških državah (Angola, Benin, Slonokoščena obala, Gabon, Gambija, Gana, Gvineja, Zair, Jemen, Kamerun, Kongo, Kenija, Liberija, Mali, Niger, Nigerija, Senegal, Sudan, Sierra Leone, Tanzanija, Togo, Uganda, Čad, Etiopija) in Latinski Ameriki (Venezuela, Gvatemala, Kolumbija, Mehika, Ekvador). Po podatkih SZO v 34 endemičnih državah približno 18 milijonov ljudi trpi za onkocerkozo, 326 tisoč pa jih je zaradi te bolezni izgubilo vid.

Žarišča onhocerciaze se običajno oblikujejo v naseljih v bližini rek, zato bolezen imenujemo rečna slepota. Z mesta razmnoževanja lahko mušice odletijo na razdaljo od 2 do 15 km. Mušice ne letijo v stanovanjske prostore.

Vir širjenja invazije so okuženi ljudje. Na endemičnih območjih onhocerciaze v zahodni Afriki bolezen prizadene predvsem podeželsko prebivalstvo. Praviloma so prizadeti vsi vaščani, od majhnih otrok do starejših. V Afriki obstajata dve vrsti žarišč: gozdni in savanski. Gozdna žarišča so na območju difuzno razporejena. Indeks okužbe z mušicami ne presega 1,5 %. Okužena populacija v teh žariščih je 20–50 %, med njimi je delež slepih 1–5 %.

Žarišča savanskega tipa so intenzivnejša. Zasedajo ozemlja ob hitro tekočih rekah na skalnatih planotah. Najintenzivnejša žarišča onhocerciaze na svetu se nahajajo v zahodnoafriških savanah, v porečju reke Volte. Stopnja okužbe z mušicami doseže 6 %. Incidenca onhocerciaze v populaciji je 80–90 %. Delež slepih ljudi med odraslim prebivalstvom niha med 30 in 50 %. Žarišča gozdnega tipa se lahko zaradi krčenja gozdov spremenijo v savane.

V Ameriki so izbruhi onhocerciaze redki in niso tako intenzivni kot v Afriki. Pojavljajo se na hribovitih območjih na nadmorski višini 600–1200 m, kjer območja zasedajo kavne plantaže. Najpogosteje onhocerciaza prizadene delavce na teh plantažah. Incidenca očesnih lezij je nižja kot v Afriki.

Onhocerciaza prizadene približno 50 milijonov ljudi po vsem svetu. Socioekonomski pomen onhocerciaze je velik: ljudje zapuščajo endemična območja z rodovitno zemljo, ker se bojijo okužbe z onhocerciazo.

V Ukrajini obstajajo posamezni uvoženi primeri onhocerciaze.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kaj povzroča onhocerciazo?

Onhocerciazo povzroča Onchocerca volvulus, bela nitasta ogorčica. Samice so dolge 350–700 mm in široke 0,27–35 mm, samci pa 19–42 mm in široki 0,13–0,21 mm. Ličinke (mikrofilarije) so dolge 0,2–0,3 mm in široke 0,006–0,009 mm ter nimajo ovojnice.

Patogeneza onhocerciaze

Patogeno delovanje je povezano s senzibilizacijo človeškega telesa s produkti presnove in razpadanja parazitov. Telo reagira z alergijskimi reakcijami na snovi, ki jih izločajo paraziti. Najbolj izrazite kožne in očesne manifestacije se pojavijo kot odziv na mrtve mikrofilarije, ne pa na žive. Okoli odraslih parazitov se oblikuje vlaknasta kapsula, obdana z eozinofili, limfociti in nevtrofilci. Helminti postopoma odmirajo, kar zmanjša intenzivnost invazije.

Mikrofilarije, ki jih rodijo odrasle samice, se selijo v vezivno tkivo, kožo, bezgavke in oči. Manifestacije bolezni so povezane z lokalizacijo parazitov. Parazitizem helmintov v koži vodi do razvoja onhocerkalnega dermatitisa, ki vodi do razvoja hiper- in depigmentiranih madežev, tanjšanja in atrofije kože ter nastanka onhocerkomov. Ko ličinke prodrejo v oči, so prizadete žilne membrane očesa, mrežnice in vidnega živca, kar lahko povzroči izgubo vida.

Simptomi onkocerkoze

Inkubacijska doba onhocerciaze traja približno 12 mesecev, v nekaterih primerih do 20-27 mesecev. Včasih se prvi znaki bolezni lahko pojavijo 1,5-2 meseca po okužbi.

Simptomi onhocerciaze so odvisni od stopnje okužbe bolnika. Pri posameznikih z nizko stopnjo okužbe je lahko edina manifestacija bolezni srbenje kože. V tem obdobju se lahko pojavita subfebrilna temperatura in eozinofilija v krvi. Zgodnji simptom onhocerciaze je hiperpigmentacija kože. Pike imajo premer od nekaj milimetrov do nekaj centimetrov.

Srbenje je intenzivno v stegnih in golenih ter se ponoči stopnjuje ("filarijske garje"). Povzroča ga vnos antigenov ličink helmintov v kožno tkivo med njihovim levičenjem in je lahko tako hudo, da ljudje storijo samomor. Poleg srbenja so med simptomi onkocerciaze tudi papulozni izpuščaj. Papule se lahko ulcerirajo, počasi celijo in tvorijo brazgotine. Pogosto pride do sekundarne okužbe. Koža se odebeli, prekrije z gubami in je podobna pomarančni lupini. Nekateri bolniki razvijejo progresivno hipertrofijo kože z izgubo njene elastičnosti ("krokodilska koža" ali "slonova koža"). Pogosto se pojavi kseroderma - suhost in luščenje kože z mozaičnim vzorcem ("kuščarjeva koža").

Pri dolgotrajnem dermatitisu se pojavi vztrajna pikasta depigmentacija kože ("leopardja koža"). Ta simptom se najpogosteje opazi na spodnjih okončinah, genitalijah, v predelu dimelj in pazduh.

V kasnejših fazah dermatitisa se pojavi atrofija kože. Nekatera področja spominjajo na zmečkan papirnati robček ("sploščena papirnata koža", senilni dermatitis). Lasni mešički in znojnice popolnoma atrofirajo. Pojavijo se velike kožne gube, ki spominjajo na viseče vrečke. Mladi bolniki s takimi kožnimi spremembami so videti kot omamuran starček. Ko so lezije lokalizirane na obrazu, dobijo značilen videz, ki spominja na gobec leva z gobavostjo ("levji obraz").

V pozni fazi onhodermatitisa z atrofijo kože se razvijejo psevdoadenociste. Pojavljajo se pri moških in so velike viseče vrečke, ki vsebujejo podkožno tkivo in bezgavke. Lokalno prebivalstvo jih imenuje "Hotentot predpasnik" ali "viseča dimlja", ko so lokalizirane v aksilarni regiji - "viseča pazduha". Pogosto se razvijejo dimeljske in femoralne kile, ki so zelo pogoste na območjih Afrike, kjer je onhocerciaza endemična.

Lezije limfnega sistema se kažejo kot limfostaza in limfatični edem kože. Bezgavke so povečane, zbite in neboleče. Lahko se razvijejo limfangitis, limfadenitis, orhitis in hidrocela.

V Srednji Ameriki in Mehiki bolniki, mlajši od 20 let, razvijejo hudo obliko onkocerkoznega dermatitisa, ki se pojavlja kot ponavljajoča se erizipela. Na glavi, vratu, prsih in zgornjih okončinah se pojavijo temno bordo, zbita in edematozna področja kože. V dermisu se razvijejo hudi deformacijski procesi, ki jih spremljajo srbenje, edem vek, fotofobija, konjunktivitis, iritis, splošna zastrupitev in vročina.

Za onhocerciazo je značilen razvoj onhocerkomov - gostih, nebolečih, okroglih ali ovalnih formacij, vidnih očesu ali določenih le s palpacijo. Njihove velikosti se gibljejo od 0,5 do 10 cm.

Pri Afričanih se onhocerkomi najpogosteje nahajajo v medeničnem predelu, zlasti nad iliakalnim grebenom, okoli bokov, nad trtico in križnico, okoli kolenskega sklepa in na stranski steni prsnega koša.

V Srednji Ameriki se onhocerkomi najpogosteje pojavljajo na zgornji polovici telesa, v bližini komolcev, v več kot 50 % primerov pa na glavi. Kadar so onhocerkomi lokalizirani v predelu sklepov, se lahko razvijeta artritis in tendovaginitis.

Onhocerkomi se tvorijo le pri avtohtonih prebivalcih endemičnih območij, ki so že razvili mehanizem imunskega odziva na antigene parazitov. Pri neimunih posameznikih z dolgim potekom bolezni najdemo odrasle onhocerke, ki prosto ležijo v podkožnem tkivu.

Najnevarnejše mesto za vstop mikrofilarij je oko. Lahko prodrejo skozi vse njegove membrane in okolja. Toksično-alergični in mehanski učinki povzročajo solzenje, draženje oči, fotofobijo, hiperemijo, edem in pigmentacijo veznice. Najpogostejša poškodba se pojavi v sprednji očesni komori. Resnost poškodbe je neposredno sorazmerna s številom mikrofilarij v roženici. Zgodnja poškodba roženice se kaže s točkovnim keratitisom, tako imenovanim snežnim oblačenjem, zaradi podobnosti s snežinkami. Keratitis se širi od periferije proti središču, po določenem času pa je celotna spodnja polovica roženice popolnoma prekrita z mrežo krvnih žil - "sklerotični konjunktivitis". Pri onhocerciazi zgornji segment roženice ostane prozoren do zadnje faze bolezni. Na roženici se tvorijo razjede in ciste. Adhezije, ki nastanejo kot posledica vnetne reakcije okoli umirajočih mikrofilarij, vodijo do spremembe oblike zenice, ki postane hruškaste oblike. Leča postane motna. Patološki procesi v očesu se razvijajo skozi več let in vodijo do zmanjšanja ostrine vida, včasih pa tudi do popolne slepote.

Zaradi globoke poškodbe oči je prognoza bolezni resna.

Zapleti onhocerciaze

Onhocerciaza ima lahko resne zaplete: katarakto, glavkom, horioretinitis, atrofijo vidnega živca, slepoto.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnoza onhocerciaze

Diferencialna diagnoza onhocerciaze se izvaja z gobavostjo, glivičnimi kožnimi boleznimi, hipovitaminozo A in B ter drugimi filariazami. Uvoženi primeri onhocerciaze na neendemična območja se ugotavljajo z zamudo. Čas od vrnitve iz tropov do postavitve diagnoze je lahko 2 leti ali več.

Diagnoza se postavi na podlagi kompleksa kliničnih simptomov in epidemiološke anamneze.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Laboratorijska diagnostika onhocerciaze

Zanesljiva metoda za diagnozo je odkrivanje mikrofilarij v brezkrvnih ostankih kože in odraslih oblik v odstranjenih onhocerkomih. Mazzottijeva reakcija lahko diagnosticira onhocerciazo v primerih, ko so se druge metode izkazale za neučinkovite.

Zdravljenje onhocerciaze

Zdravljenje onhocerciaze vključuje uporabo ivermektina, dietilarbamazina in antripola. Ivermektin (mektizan) se odraslim predpisuje enkrat v odmerku 0,2 mg/kg. V primeru ponovne vzpostavitve reproduktivne funkcije pri filarijah se zdravljenje ponovi po 3-4 tednih. Med jemanjem zdravila se pojavijo neželeni učinki: glavobol, šibkost, vročina, bolečine v trebuhu, mialgija, artralgija, srbenje, edem.

Dietilkarbamazin (DEC) se predpiše prvi dan v odmerku 0,5–1 mg/kg enkratno. V naslednjih 7 dneh – 2–3 mg/kg trikrat na dan. Največji dnevni odmerek je 400 mg. Zdravilo deluje samo na ličinke (mikrofilarije).

Za uničenje odraslih helmintov je treba po zdravljenju z DEC predpisati antripol. Sveže pripravljeno 10% raztopino tega zdravila dajemo počasi intravensko. Naslednjih 5-6 injekcij se daje v tedenskih intervalih, 1 g zdravila (10 ml 10% raztopine) na injekcijo. Po 3-4 tednih se drugi cikel zdravljenja z DEC izvaja po isti shemi kot prvi.

V primeru alergijskih reakcij so predpisani antihistaminiki, v primeru hudih reakcij - kortikosteroidi. Onkocerkozne vozličke odstranimo kirurško.

Kako preprečiti onhocerciazo?

Za zmanjšanje intenzivnosti izbruhov onhocerkoze se uporabljajo larvicidi za uničenje ličink mušic na njihovih gnezdiščih. Obdelava vode z insekticidi 20–30 minut povzroči smrt ličink več kot 200 km dolvodno od kraja njihovega vnosa. Obdelave se ponavljajo vsakih 7 dni. Osebna zaščita se zagotavlja z oblačili, ki jih je treba obdelati z repelenti.

Če je nujno bivati v endemičnih žariščih, se je treba izogibati bivanju zunaj naseljenega območja ali zunaj bivalnih prostorov v zgodnjih jutranjih in večernih urah. Onhocerciazo lahko preprečimo s kemoprofilakso z ivermektinom 0,2 mg/kg peroralno enkrat na 6 mesecev.