Opisthorchiasis - pregled

Opisthorhiaza (latinsko: opisthorchosis, angleško: opisthorchiasis, francosko: opisthorchiase) je naravna žariščna biohelmintiaza s fekalno-oralnim mehanizmom prenosa povzročitelja, za katero je značilen dolg potek in prevladujoča poškodba hepatobiliarnega sistema in trebušne slinavke, bolezen, ki jo povzroči prodiranje v človeško telo in razvoj v njem zrele oblike helminta - mačjega metljaja.

Koda MKB-10

B66.0. Opisthorhoza.

Epidemiologija opisthorhijaze

Opisthorhoza je razširjena na evrazijski celini. Registrirana je v številnih državah vzhodne in srednje Evrope. V Rusiji in državah SND so najobsežnejša žarišča okužbe v zahodni Sibiriji, severnem Kazahstanu (porečja Ob in Irtiš), Permski in Kirovski regiji ter v porečjih rek Kama, Vjatka, Dneper, Desna, Seim, Severni Donec in Južni Bug. Najbolj napete razmere so v zahodni Sibiriji, kjer se nahajajo največja žarišča okužbe v Ob-Irtišu.

Vir okužbe so ljudje, okuženi z opisthorhijazo, pa tudi domače živali (mačke, prašiči, psi) in divje mesojede živali, katerih prehrana vključuje ribe.

Do okužbe pri ljudeh pride z uživanjem surove ali nepredelane ribe, ki je bila segreta, zamrznjena ali soljena in vsebuje žive metacerkarije.

Naravna dovzetnost ljudi za opisthorhozo je visoka. Najvišje stopnje incidence so zabeležene v starostni skupini od 15 do 50 let. Moški so nekoliko pogosteje prizadeti. Okužba se običajno pojavi v poletno-jesenskih mesecih. Pogosto so opaženi ponavljajoči se primeri okužbe po okrevanju. Imunost je nestabilna. Tvegano skupino predstavljajo novi naseljenci, ki so prispeli na endemična območja in nepremišljeno prevzeli lokalne tradicije uživanja nepredelanih rib.

Stopnja okužbe podeželskega prebivalstva v regiji Srednji Ob dosega 90–95 %, otroci v prvem letu življenja pa so pogosto okuženi. Do 14. leta starosti je stopnja okužbe otrok s to helmintozo 50–60 %, med odraslim prebivalstvom pa skoraj 100 %.

Opisthorhoza nižje intenzivnosti se pojavlja v porečjih Volge in Kame, Urala, Dona, Dnepra,

Severna Dvina itd. Žarišča opisthorhijaze, ki jo povzroča O. viverini, najdemo na Tajskem (v nekaterih provincah je prizadetih do 80 % prebivalstva), pa tudi v Laosu, Indiji, Tajvanu in številnih drugih državah jugovzhodne Azije. Na neendemičnih območjih so zabeleženi uvoženi primeri opisthorhijaze in celo skupinske bolezni. Dejavnik okužbe v takih primerih so uvožene okužene ribe.

Pri opisthorhijazi se številne nalezljive bolezni pojavljajo v hujših oblikah. Bolniki z opisthorhijazo, ki so preboleli tifus, imajo 15-krat večjo verjetnost za razvoj kroničnega nosilca salmonele.

O. felineus se razvija s trojno menjavo gostiteljev: prvim vmesnim (mehkužci), drugim vmesnim (ribe) in končnim (sesalci). Končni gostitelji parazita so ljudje, mačke, psi, prašiči in različne vrste divjih sesalcev, katerih prehrana vključuje ribe (lisica, arktična lisica, sobolj, dihur, vidra, kuna, vodna podgana itd.).

Iz črevesja končnih gostiteljev se v okolje sprostijo popolnoma zrela jajčeca opisthorhisa. Jajčeca parazita, ki padejo v vodno telo, lahko ostanejo sposobna preživetja 5-6 mesecev. V vodi jajčece pogoltne mehkužec iz rodu Codiella, v katerem se iz njega izleže miracidij, ki se nato spremeni v sporocisto. V njem se razvijejo redije, ki nato prodrejo v jetra mehkužca, kjer rodijo cerkarije.

Vse ličinke se razvijejo iz zarodnih celic partenogenetsko (brez oploditve). Med prehodom iz ene stopnje v drugo se število parazitov poveča.

Razvojni čas parazitov v mehkužcu, odvisno od temperature vode, se lahko giblje od 2 do 10-12 mesecev. Ko dosežejo invazivno stopnjo, cerkarije izstopijo iz mehkužca v vodo in se s pomočjo izločkov posebnih žlez pritrdijo na kožo rib iz družine krapov (linj, jez, jelica, krap, orada, mrena, ščurka itd.). Nato aktivno prodrejo v podkožno tkivo in mišice, izgubijo rep in se po enem dnevu cistirajo v metacerkarije, katerih dimenzije so 0,23-0,37 x 0,18-0,28 mm. Po 6 tednih metacerkarije postanejo invazivne, ribe, ki jih vsebujejo, pa lahko služijo kot vir okužbe za končne gostitelje.

V črevesju dokončnega gostitelja se ličinke pod vplivom dvanajstničnega soka sprostijo iz cistnih membran in se po skupnem žolčevodu preselijo v jetra. Včasih lahko pridejo tudi v trebušno slinavko. Po 3-4 tednih od začetka okužbe dokončnih gostiteljev paraziti dosežejo spolno zrelost in po oploditvi začnejo sproščati jajčeca. Življenjska doba mačjega metljaja lahko doseže 20-25 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kaj povzroča opisthorhiazo?

Opisthorhiazo povzroča Opistorchis felineus (mačji metljaj), ki spada v vrsto ploščatih črvov (trematod), razred metljajev. Ima ploščato podolgovato telo, dolgo 8–14 mm in premera 1–3,5 mm; opremljeno z dvema priseskoma – ustnim in trebušnim. Opisthorhi so hermafroditi. Jajčeca so bledo rumena, skoraj brezbarvna, z gladko lupino z dvojno konturo, ki ima pokrovček na rahlo zoženem polu in majhno odebeljenje na nasprotnem koncu. Velikost jajčec je 23–24 x 11–19 µm.

Patogen ima kompleksen razvojni cikel. Poleg končnih gostiteljev ima dva vmesna in dodatnega gostitelja. V dokončnih (glavnih) gostiteljih helmint parazitira v spolno zreli fazi svojega razvoja. Iz žolčnih vodov, žolčnika in trebušnih slinavk ljudi in mesojedih sesalcev (mačk, psov, lisic, arktičnih lisic, soboljev, rosomahov, domačih prašičev itd.) jajčeca parazita skupaj z žolčem prodrejo v črevesje in nato v okolje.

Patogeneza opisthorhijaze

Po zaužitju okužene ribe metacerkarije vstopijo v želodec in dvanajstnik, po 3–5 urah pa dosežejo intrahepatične žolčne kanale – svoj glavni habitat v telesu končnega gostitelja. Pri 20–40 % okuženih posameznikov se opisthorhoza nahaja v trebušnih slinavkah in žolčniku. Med migracijo in nadaljnjim razvojem izločajo encime in presnovne produkte, ki imajo senzibilizirajoč in neposreden toksičen učinek na telo.

Črva, ki povzroča opisthorhijazo, je pri ljudeh leta 1891 odkril K. N. Vinogradov in ga poimenoval sibirski metljaj, saj ima črv dva sesalca. Spolno zrel črv je dolg od 4 do 13 mm in širok od 1 do 3 mm. Glava parazita ima ustni sesalec. Telo črva ima drugi trebušni sesalec. Spolno zrel črv lahko izleže do 900 jajčec na dan. Razvojni cikel parazita vključuje bivanje v telesu dveh vmesnih in enega končnega gostitelja. Ko jajčeca opisthorhijaze padejo v vodo, jih pogoltnejo mehkužci Bithynia inflata. V črevesju tega mehkužca se iz jajčeca izleže ličinka, miracidij. Slednja v telesu mehkužca preide skozi več stopenj in se spremeni v redije, iz katerih se sčasoma izležejo cerkarije. Cerkarije zapustijo telo mehkužca, vstopijo v vodo in skozi luske prodrejo v mišico krapov. Tam se spremenijo v metacerkarije in ostanejo, dokler ribe ne poje končni gostitelj. Končni gostitelji opisthorhisa so ljudje, mačke, psi, volkovi, lisice in prašiči. Šest tednov po okužbi končnih gostiteljev začnejo spolno zreli črvi sproščati jajčeca v okolje.

Zrela opisthorhiaza parazitira v kanalih jeter in trebušne slinavke. Stopnja parazitske invazije se lahko razlikuje - od nekaj posameznikov do več tisoč. Opisthorhiaza se pojavlja v dveh fazah - akutni in kronični. Akutna faza opisthorhije traja od 4 do 6 tednov po okužbi. Pojavi se kot akutna alergijska bolezen s senzibilizacijo telesa s produkti vitalne aktivnosti opisthorhije. Imunska reakcija v akutni fazi opisthorhije vodi do poškodb sluznice habitatov parazitov, sten krvnih žil in živčnega sistema. Kronična faza bolezni lahko traja leta in vodi do resnih sprememb v habitatu parazitov. Opisthorhiaza, ki parazitira v kanalih jeter in trebušne slinavke, ima mehanski, toksični in infekcijsko-alergijski učinek na stene žolčevoda in kanalov trebušne slinavke. Mehanske poškodbe sluznice kanalov s kavlji in sesalci parazitov vodijo do njene travme in dodatka sekundarne okužbe, kar povzroči produktivno vnetje sten kanalov.

Vnetne in sklerotične spremembe v stenah kanalov so najbolj izrazite in klinično pomembne v cističnem kanalu in veliki duodenalni papili ter pogosto vodijo do njihove ostre zožitve ali obliteracije. Te spremembe vodijo do razvoja biliarne hipertenzije, širitve intrahepatičnih kanalov in pojava holangiektazije pod Glissonovo kapsulo jeter.

V jetrnem parenhimu in trebušni slinavki se pojavljajo tudi sklerotični procesi, ki na koncu vodijo do razvoja jetrne ciroze in kroničnega pankreatitisa. Vse opisane morfološke manifestacije invazije opisthorhijaze v kombinaciji s sekundarno okužbo vodijo do razvoja številnih zapletov, ki zahtevajo kirurški poseg.

Kakšni so simptomi opisthorhijaze?

Opisthorhiaza ima inkubacijsko dobo 2-6 tednov po zaužitju okužene ribe. Za opisthorhiazo je značilna polimorfna klinična slika.

Opisthorhoza nima enotne klasifikacije. Razlikujemo akutno fazo invazije, ki je lahko asimptomatska ali izbrisana pri avtohtonih prebivalcih endemičnih območij med ponovno invazijo ali superinfekcijo. Klinično izražena oblika akutne faze se opazi pri osebah, ki so prispele na endemično območje. Kronična faza bolezni v odsotnosti simptomov akutne faze se ocenjuje kot primarno-kronična: če ji predhodi akutna faza - kot sekundarno-kronična. Poškodbe organov (žolčevod, trebušna slinavka, želodec in dvanajstnik) lahko trajajo tudi po tem, ko je telo osvobodjeno opisthorhoze, zato nekateri avtorji razlikujejo rezidualno fazo bolezni.

V kronični fazi opisthorhijaze se bolniki običajno pritožujejo nad stalno bolečino v predelu jeter, ki se stopnjuje na tešče, občutkom teže v desnem hipohondriju in dispeptičnimi simptomi. Z razvojem zapletov se narava pritožb spreminja.

Najpogostejši zaplet opisthorhijaze so strikture cističnega kanala. Klinično se kažejo kot obstruktivni holecistitis z bolečino v desnem hipohondriju, pozitivnimi Murphyjevimi in Ortnerjevimi simptomi ter povečanim žolčnikom. Gnojni holangitis in mehanska zlatenica se diagnosticirata pri 10 % bolnikov. Pri akutnem obstruktivnem holecistitisu opazimo hude bolečine v desnem hipohondriju, ki se širijo v desno ramo in lopatico, bruhanje in simptome gnojne zastrupitve. Palpacija razkrije ostro bolečino in simptome peritonealnega draženja v predelu žolčnika, katerega dno je pogosto mogoče palpirati. Približno polovica teh bolnikov se zdravi kirurško.

Glavni simptom striktur glavne duodenalne papile, poleg bolečine, velja za ikterično obarvanje beločnice in kože, aholično blato in temen urin. Pri sočasnem holangitisu opazimo hektično temperaturo in mrzlico z obilnim potenjem. Treba je opozoriti, da se pri strikturah distalnega dela skupnega žolčevoda in glavne duodenalne papile zlatenica lahko pojavi brez napada bolečine. Povečan žolčnik v tem primeru simulira Courvoisierjev simptom, značilen za tumorje glave trebušne slinavke. V hudih primerih s podaljšano invazijo opisthorhijaze se včasih pojavi sklerozirajoči holangitis, za katerega je značilna progresivna zlatenica s hepatosplenomegalijo in razvojem biliarne ciroze jeter.

Jetrne ciste opisthorhijaze se ne odkrijejo zelo pogosto, običajno se nahajajo na robovih organa, pogosteje v levem režnju in so retencijske narave. Klinično se pri bolnikih z dolgotrajnim potekom bolezni kažejo kot bolečina v desnem hipohondriju. Pri palpaciji se določijo povečana, grudasta, rahlo boleča jetra.

Jetrni abscesi pri opisthorhijazi so zaplet gnojnega holangitisa. Klinično se kažejo v hudem stanju bolnikov, hudi bolečini v desnem hipohondriju in hektični temperaturi. Jetra so povečana in boleča na palpacijo. Opisthorhijazni abscesi so razvrščeni kot holangiogeni abscesi. Pogosto so večkratni.

Opisthorhiazni pankreatitis je lahko akuten in kroničen. Njegove manifestacije se ne razlikujejo bistveno od pankreatitisa, ki ga povzročajo drugi vzroki.

Kako se diagnosticira opisthorhiaza?

Diagnoza opisthorhijaze se postavi na podlagi kliničnih, epidemioloških in laboratorijskih podatkov: uživanje termično neobdelanih, rahlo soljenih rib v endemičnih območjih; vročina, toksično-alergijski sindrom; levkocitoza in eozinofilija v krvi; v kronični fazi - simptomi holecistopankreatitisa, gastroduodenitisa.

Opisthorhiazo diagnosticiramo z uporabo EGDS, holecistografije, duodenalne intubacije, ultrazvoka trebušnih organov in določanja kislosti želodčnega soka.

Laboratorijske in instrumentalne študije

Med laboratorijskimi raziskovalnimi metodami pri diagnozi opisthorhijaze so prednostne naslednje: koprološki pregled, podatki duodenalnega sondiranja in imunološke reakcije. Pri imunoloških testih se izvaja precipitacijska reakcija v gelu, vendar je ta reakcija lahko pozitivna tudi pri drugih helmintozah. Koprološki pregled razkrije prisotnost jajčec opisthorhisa v blatu. V tem primeru je treba koprološki pregled opraviti večkrat. Pri duodenalnem sondiranju se jajčeca parazitov z mikroskopijo odkrijejo v pridobljenem žolču. Še posebej jih je veliko v delu "B".

Ultrazvok razkrije velik žolčnik in strikturo cističnega voda. To je običajno kombinirano z razširitvijo intrahepatičnih žolčnih vodov in periduktalno fibrozo. Pri strikturi skupnega žolčevoda se opazi njegova razširitev in odkrije holangiektazija. Z ultrazvokom se precej jasno določijo tudi opisthorhijazne ciste in jetrni abscesi. Med to študijo se potrdi tudi prisotnost periholedohealnega limfadenitisa.

Fibrogastroduodenoskopija razkrije sliko duodenitisa in odlaganja fibrina na sluznici dvanajstnika v obliki "zdroba". Retrogradna holangiopankreatografija razkrije prisotnost striktur žolčnih vodov, cist, jetrnih abscesov in razširitve žolčnih vodov ter holangioektazije. Značilnost striktur žolčnih vodov pri opisthorhiazi je njihova precej velika dolžina.

Med laparotomijo opazimo razširitev žolčnih vodov, zlasti na spodnji površini jeter, predvsem v levem režnju organa, prisotnost holangiektazije, velik razširjen žolčnik, razširitev ekstrahepatičnih žolčnih vodov in povečane vnete periholedohalne bezgavke. Med intraoperativno holangiografijo v primeru invazije z opisthorhijazo opazimo masiven izstop parazitov iz žolčnih vodov, zlasti po vnosu zdravil, ki vsebujejo jod, v kanale.

Diferencialna diagnostika

V primeru mehanske zlatenice s prisotnostjo razširjenega žolčnika je treba izvesti diferencialno diagnozo opisthorhijaze s tumorji glave trebušne slinavke. To je še posebej pomembno pri prisotnosti psevdotumoroznega opisthorhijaznega pankreatitisa.

Vodilni znaki za pravilno diagnozo opisthorhijaze so življenje na endemičnem območju, uživanje surovih in sušenih rib, koprološki pregled, duodenalna intubacija in imunološke reakcije.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Primer formulacije diagnoze

Akutna (kronična) opisthorhiaza. Zapleti: opisthorhiaza, obstruktivni holecistitis, striktura distalnega skupnega žolčevoda.

Z zlatenico ali brez nje, opisthorhijaza, cista na jetrih, opisthorhijaza, absces na jetrih, opisthorhijaza, akutni ali kronični pankreatitis (boleč, psevdotumoren, cista trebušne slinavke).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Presejanje

Presejalni pregled naj bi zajel vse bolnike, ki iščejo zdravniško pomoč na endemičnih območjih, in vključeval koprološke, imunološke in ultrazvočne preiskave.

Kako se zdravi opisthorhiaza?

Cilj zdravljenja je razglistjanje in odprava motenj, ki jih povzročajo zapleti opisthorhijaze. Razglistjanje se izvaja ambulantno, zapleti opisthorhijaze pa so indikacija za hospitalizacijo v kirurški bolnišnici.

Opisthorhozo zdravimo celovito, individualno, ob upoštevanju sočasnih bolezni. Bolniki so hospitalizirani glede na klinične indikacije. Predpisan je nežen režim, dieta št. 5 za 6 mesecev.

Zdravljenje z zdravili

Za razglistenje pri opisthorhijazi se uporablja enodnevni potek zdravljenja z biltricidom (prazikvantelom). Potek zdravljenja zahteva odmerek 60 mg zdravila na kilogram bolnikove telesne teže. Po predhodnem hepatotropnem zdravljenju bolnik čez dan vzame potreben odmerek zdravila v 6 odmerkih. Učinkovitost takšnega razglistenja doseže 80-90 %. Naslednji dan se izvede kontrolna duodenalna intubacija.

Zdravilo izbire je prazikvantel ali njegov domači analog azinoks. Opisthorhiaza se običajno zdravi ambulantno (razen pri bolnikih z izrazitimi simptomi akutne faze, hudo okvaro organov, toksično-alergijskimi manifestacijami). V akutni fazi se terapija začne po znižanju vročine, odpravi zastrupitve in alergijskih simptomov.

Kirurško zdravljenje

Kirurško zdravljenje se uporablja le, če se razvijejo zapleti zaradi invazije opisthorhijaze. Vključuje holecistektomijo, posege na ekstrahepatičnih žolčnih vodih in operacije zaradi zapletov na jetrih in trebušni slinavki.

Mnenje nekaterih kirurgov, da se je v primeru opisthorhijatičnega holecistitisa treba omejiti na sanacijo žolčnika s holecistostomijo, nima zadostne podlage. Neutemeljenost tega stališča dokazuje izrazita okvara kontraktilne funkcije žolčnika med njegovo invazijo z opisthorhijo. V primeru opisthorhijatičnega holecistitisa žolčnik praktično ne deluje in postane vir kronične okužbe. Poleg tega v 90 % primerov opisthorhiatični holecistitis spremljajo žolčni kamni. Prav tako se je v prisotnosti žolčnih kamnov nemogoče učinkovito boriti proti holangitisu, ki ga odkrijemo v 80 % primerov. Sanacija žolčnih vodov s holecistostomijo ni mogoča zaradi striktur cističnega voda. Zato se v primerih opisthorhijatičnega holecistitisa, holangitisa in striktur ekstrahepatičnih žolčnih vodov holecistektomija šteje za operacijo izbire.

Stanje ekstrahepatičnih žolčevoda se nujno oceni z intraoperativno holangiografijo in holedohoskopijo. V prisotnosti strikture distalnega skupnega žolčevoda ali velike dvanajstnične papile se prehod žolča v črevesje nujno obnovi z uporabo holedohoduodenoanastomoze ali holedohojejunostomije na Roux-en-Y zanki črevesja. Endoskopska papilosfinkterotomija pri strikturah opisthorhijaze se redko izvaja, ker je zoženje vodov pri tej bolezni običajno dolgotrajno in ga ni mogoče odpraviti s posegom na končnem delu skupnega žolčevoda.

Oblikovanje biliodigestivnih anastomoz pri strikturah opisthorhijaze je treba kombinirati s supraanastomotično drenažo za kasnejšo sanacijo ekstrahepatičnih žolčnih vodov. Dnevno izpiranje vodov z raztopinami, ki vsebujejo jod, in antibiotiki v pooperativnem obdobju omogoča odpravo holangitisa in v 90 % primerov odpravi okužbo z opisthorhijazo brez dodatnega zdravljenja.

Pri opisthorhijaznih jetrnih cistah se izvede resekcija jeter, pri opisthorhijaznih jetrnih abscesih pa njihova drenaža. Posamezne abscese je mogoče odstraniti z resekcijo prizadetih delov jeter.

Pri opisthorhijaznih cistah repa in telesa trebušne slinavke se izvede resekcija prizadetih delov s cisto. Pri cistah glave se izvede resekcija sprednje stene ciste in kriodestrukcija preostalih sten.

Možni pooperativni zapleti. Pri radikalni operaciji z obnovitvijo prehoda žolča v črevesje je verjetnost zapletov majhna. Po operacijah cist se lahko razvije biliarni peritonitis in pooperativni pankreatitis. Uporaba kriotehnike zmanjša tveganje za pankreatitis. Smrtnost po holecistektomiji in operacijah žolčnih vodov je 2-3 %.

Nadaljnje upravljanje

Po operacijah žolčnika in žolčnih vodov bolnik ne more delati tri do štiri tedne. Po posegih na jetrih in trebušni slinavki je obdobje nezmožnosti za delo dva meseca, 6–12 mesecev pa so potrebni lažji delovni pogoji.

Kako preprečiti opisthorhiazo?

Da bi preprečili opisthorhozo, ne smete jesti nekuhanih krapov.

Kakšna je prognoza za opisthorhiazo?

V odsotnosti bakterijskih zapletov ima opisthorhiaza običajno ugodno prognozo. Resna prognoza je z razvojem gnojnih procesov v žolčnih vodih, biliarnega peritonitisa in akutnega pankreatitisa: neugodna z razvojem holangiokarcinoma ali raka jeter.