Optični nevritis

Vnetni proces v vidnem živcu - nevritis - se lahko razvije tako v njegovih vlaknih kot v membranah. Glede na klinični potek ločimo dve obliki optičnega nevritisa - intrabulbarni in retrobulbarni.

Optični nevritis je vnetni, infekcijski ali demielinizacijski proces, ki prizadene vidni živec. Oftalmoskopsko in etiološko ga lahko razvrstimo.

Oftalmoskopska klasifikacija

1. Retrobulbarni nevritis, pri katerem je optični disk videti normalen, vsaj na začetku bolezni. Retrobulbarni nevritis pri odraslih je najpogosteje povezan z multiplo sklerozo.
2. Papilitis je patološki proces, pri katerem je v povezavi s spremembami na mrežnici primarno ali sekundarno prizadeta glava vidnega živca. Zanj je značilna hiperemija in edem diska različne stopnje, ki ju lahko spremljajo parapapilarne krvavitve v obliki "plamenih jezikov". Celice so lahko vidne v zadnjem steklovinskem telesu. Papilitis je najpogostejša vrsta nevritisa pri otrocih, lahko pa se pojavi tudi pri odraslih.
3. Nevroretinitis je papilitis, povezan z vnetjem plasti živčnih vlaken mrežnice. Makularna "zvezda" trdega eksudata je lahko sprva odsotna, nato pa se razvije v nekaj dneh ali tednih in postane bolj opazna, ko edem diska izgine. V nekaterih primerih se pojavita parapapilarni edem mrežnice in serozni makularni edem. Nevroretinitis je redkejša vrsta optičnega nevritisa in je najpogosteje povezan z virusnimi okužbami in boleznijo mačjega praskanja. Drugi vzroki vključujejo sifilis in lajmsko boreliozo. V večini primerov gre za samoomejujočo se motnjo, ki izzveni v 6–12 mesecih.

Nevroretinitis ni manifestacija demieelinizacije.

Etiološka klasifikacija

1. Demielinizacijska, najpogostejša etiologija.
2. Parainfekcijska, lahko je posledica virusne okužbe ali cepljenja.
3. Nalezljiva, lahko rinogena ali povezana z boleznijo mačjih prask, sifilisom, lajmsko boreliozo, kriptokoknim meningitisom pri aidsu in herpes zosterjem.
4. Avtoimunsko, povezano s sistemskimi avtoimunskimi boleznimi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Intrabulbarni optični nevritis

Intrabulbarni nevritis (papilitis) je vnetje intraokularnega dela vidnega živca, od nivoja mrežnice do kribriformne plošče beločnice. Ta del se imenuje tudi glava vidnega živca. Med oftalmoskopijo je ta del vidnega živca dostopen za pregled, zdravnik pa lahko podrobno spremlja celoten potek vnetnega procesa.

Vzroki za intrabulbarni nevritis. Vzroki za bolezen so različni. Povzročitelji vnetja so lahko:

• stafilokoki in streptokoki,
• povzročitelji specifičnih okužb - gonoreja, sifilis, davica, bruceloza, toksoplazmoza, malarija, črne koze, tifus itd.,
• virusi gripe, parainfluence, herpes zoster itd.

Vnetni proces v vidnem živcu je vedno sekundarni, tj. gre za zaplet splošne okužbe ali žariščnega vnetja katerega koli organa, zato je pri pojavu optičnega nevritisa vedno potreben posvet s terapevtom. Razvoj bolezni lahko povzročijo:

• vnetna stanja očesa (keratitis, iridociklitis, horoiditis, uveopapilitis - vnetje žilnega trakta in glave vidnega živca);
• orbitalne bolezni (flegmon, periostitis) in njene travme;
• vnetni procesi v paranazalnih sinusih (sinusitis, frontalni sinusitis, sinusitis itd.);
• tonzilitis in faringolaringitis;
• karies;
• vnetne bolezni možganov in njegovih membran (encefalitis, meningitis, arahnoiditis);
• splošne akutne in kronične okužbe.

Od slednjih so najpogostejši vzroki optičnega nevritisa akutna respiratorna virusna okužba (ARVI), gripa in parainfluenca. Anamneza takšnih bolnikov je zelo značilna: 5-6 dni po ARVI ali gripi, ki jo spremlja zvišanje telesne temperature, kašelj, izcedek iz nosu, slabo počutje, se pred očesom pojavi "pika" ali "megla" in vid se močno zmanjša, tj. pojavijo se simptomi optičnega nevritisa.

Simptomi intrabulbarnega nevritisa. Začetek bolezni je akuten. Okužba prodre skozi perivaskularne prostore in steklovine. Razlikujemo med popolno in delno poškodbo vidnega živca. Pri popolni poškodbi se vid zmanjša na stotinke in lahko pride celo do slepote, pri delni poškodbi pa je vid lahko visok, do 1,0, vendar so v vidnem polju centralni in paracentralni skotomi okrogle, ovalne in obokane oblike. Zmanjšana je nova adaptacija in zaznavanje barv. Kazalniki kritične frekvence utripanja in labilnosti vidnega živca so nizki. Funkcije očesa so določene s stopnjo vključenosti papilomakularnega snopa v vnetni proces.

Oftalmoskopska slika: vse patološke spremembe so skoncentrirane na področju diska vidnega živca. Disk je hiperemičen, njegova barva se lahko zlije z ozadjem mrežnice, njegovo tkivo je edematozno, edem je eksudativen. Meje diska so zamegljene, vendar ni velike izbokline, kot pri stagnirajočih diskih. Eksudat lahko zapolni žilni lijak diska in imbibira zadnje plasti steklastega telesa. V teh primerih očesno dno ni jasno vidno. Na disku ali v njegovi bližini so opazne progaste in črtaste krvavitve. Arterije in vene so zmerno razširjene.

Fluoresceinska angiografija pokaže hiperfluorescenco: v primeru popolne poškodbe celotnega diska in v primeru delne poškodbe ustreznih con.

Akutno obdobje traja 3-5 tednov. Nato oteklina postopoma popusti, robovi diska postanejo jasni in krvavitve se razrešijo. Proces se lahko konča s popolnim okrevanjem in obnovitvijo vidnih funkcij, tudi če so bile sprva zelo nizke. Pri hudem nevritisu, odvisno od vrste okužbe in resnosti njenega poteka, živčna vlakna odmrejo, se fragmentarno razgradijo in nadomestijo z glialnim tkivom, torej se proces konča z atrofijo vidnega živca. Stopnja atrofije se razlikuje - od neznatne do popolne, kar določa funkcije očesa. Tako je izid nevritisa razpon od popolnega okrevanja do absolutne slepote. V primeru atrofije vidnega živca je na očesnem dnu viden monotono bled disk z jasnimi robovi in ozkimi nitastimi žilami.

Retrobulbarni optični nevritis

Retrobulbarni nevritis je vnetje vidnega živca na območju od zrkla do hiazme.

Vzroki za retrobulbarni nevritis so enaki kot za intrabulbarni nevritis, h kateremu se pri boleznih možganov in njihovih membran doda descendentna okužba. V zadnjih letih sta eden najpogostejših vzrokov za to obliko optičnega nevritisa demielinizirajoče bolezni živčnega sistema in multipla skleroza. Čeprav slednja ne spada med prave vnetne procese, je v vsej svetovni oftalmološki literaturi poškodba vidnega organa pri tej bolezni opisana v poglavju, posvečenem retrobulbarnemu nevritisu, saj so klinične manifestacije poškodbe vidnega živca pri multipli sklerozi značilne za retrobulbarni nevritis.

Simptomi retrobulbarnega nevritisa. Obstajajo tri oblike retrobulbarnega nevritisa - periferni, aksialni in transverzalni.

Pri periferni obliki se vnetni proces začne z ovojnicami vidnega živca in se širi na njegovo tkivo vzdolž sept. Vnetni proces je intersticijske narave in ga spremlja kopičenje eksudativnega izliva v subduralnem in subarahnoidnem prostoru vidnega živca. Glavne pritožbe bolnikov s perifernim nevritisom so bolečine v orbitalni regiji, ki se stopnjujejo z gibi zrkla (membranska bolečina). Centralni vid ni oslabljen, vendar je v vidnem polju zaznana neenakomerna koncentrična zožitev perifernih meja za 20-40°. Funkcionalni testi so lahko v mejah normale.

Pri aksialni obliki (najpogostejša) se vnetni proces razvija pretežno v aksialnem snopu, spremlja pa ga močno zmanjšanje centralnega vida in pojav centralnih skotomov v vidnem polju. Funkcionalni testi so znatno zmanjšani.

Transverzalna oblika je najhujša: vnetni proces prizadene celotno tkivo vidnega živca. Vid se zmanjša na stotinke in celo do slepote. Vnetje se lahko začne na periferiji ali v aksialnem snopu, nato pa se vzdolž septum razširi na preostalo tkivo, kar povzroči ustrezno sliko vnetja vidnega živca. Funkcionalni testi so izjemno nizki.

Pri vseh oblikah retrobulbarnega nevritisa v akutnem obdobju bolezni ni sprememb na fundusu, šele po 3-4 tednih se pojavi razbarvanje temporalne polovice ali celotnega diska - padajoča delna ali popolna atrofija vidnega živca. Izid retrobulbarnega nevritisa, pa tudi intrabulbarnega, sega od popolnega okrevanja do absolutne slepote prizadetega očesa.

Zdravljenje optičnega nevritisa

Glavna smer terapije nevritisa (intra- in retrobulbarnega) mora biti etiopatogenetska, odvisno od ugotovljenega vzroka bolezni, vendar ga v praksi ni vedno mogoče ugotoviti. Najprej predpišejo:

• antibiotiki penicilinske serije in širokega spektra delovanja; uporaba streptomicina in drugih antibiotikov te skupine je nezaželena;
• sulfonamidna zdravila;
• antihistaminiki;
• lokalna hormonska (para- in retrobulbarna) terapija, v hujših primerih - splošna;
• kompleksna protivirusna terapija za virusno etiologijo bolezni: protivirusna zdravila (aciklovir, ganciklovir itd.) in induktorji interferonogeneze (poludan, pirogenal, amiksin); uporaba kortikosteroidov je kontroverzno vprašanje;
• simptomatska terapija: razstrupljevalna sredstva (glukoza, hemodez, reopoliglucin); zdravila, ki izboljšujejo oksidacijsko-redukcijske in presnovne procese; vitamina C in B.

V kasnejših fazah, ko se pojavijo simptomi atrofije vidnega živca, so predpisani antispazmodiki, ki vplivajo na raven mikrocirkulacije (trental, sermion, nicergolin, nikotinska kislina, ksantinol). Priporočljivo je izvajati magnetno terapijo, električno in lasersko stimulacijo.