Pagetova bolezen

Pagetova bolezen (sin.: ekstramamarna Pagetova bolezen, adenokarcinom akrospinocelularne epidermotropike) je rak in situ, lokaliziran običajno okoli bradavic ali na bradavicah mlečne žleze, redkeje v genitalnem predelu, pod pazduhami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki in patogeneza Pagetove bolezni

Pagetova bolezen je predrakavo stanje. Zunajmamarne oblike veljajo za povezane z rakom znojnic. Lezije v mlečnih žlezah veljajo za metastaze raka dojke per continuitatem. Pagetovo bolezen lahko sprožijo travma, brazgotinske spremembe in drugi endo- in eksogeni dejavniki.

Histopatologija

Opaženi so akantoza, papilomatoza, polimorfizem spinastih celic, prisotnost isjet celic (velike celice s svetlo citoplazmo in bledo obarvanim ali hiperkromnim jedrom). Celicam manjkajo medcelične povezave. Vnetna reakcija se opazi v dermisu, ki ga sestavljajo predvsem limfociti, plazemske celice in nekaj mastocitov.

Patomorfologija

Pri svežih elementih v epidermisu je akantoza z raztezanjem in širjenjem epidermalnih izrastkov, pri starih elementih pa je epidermis stanjšan. Med epitelijskimi celicami je značilna prisotnost Pagetovih celic - velikih, brezmostičnih celic s svetlo citoplazmo in velikim jedrom. Običajno so še posebej številne v bazalni plasti epidermisa, kar povzroča njeno neorganiziranost. Tumorske celice praviloma ne prodrejo v dermis. Ko je Pagetovih celic veliko, tvorijo celice, ki izpodrivajo in deformirajo celice epidermisa. V njihovi citoplazmi so zaznani glikogen, nevtralni glikozaminoglikani in snov, kot je sialomucin. Nekatere celice lahko vsebujejo melanin, ki vanje prodira iz sosednjih melanocitov, medtem ko so Pagetove celice same po sebi DOPA-negativne.

V papilarni plasti dermisa so opaženi vnetni infiltrati različne intenzivnosti. V epidermisu, v bližini mlečnih kanalov, so včasih določene celične vrvice atipičnih celic. Elektronska mikroskopija je pokazala, da so Pagetove celice slabo diferencirane, imajo desmosome in mikrovile. Ta slika spominja na strukturo epitelijskih celic kanalov apokrinih ali ekrinih žlez. Histokemično so v teh celicah odkrili znake apokrine diferenciacije.

Patohistološke spremembe pri ekstramamarnih oblikah Pagetove bolezni so podobne tistim v primerih lokalizacije v mlečni žlezi.

Histogenetsko je Pagetova bolezen mlečne lokalizacije povezana s celicami raka mlečnih vodov, pa tudi s karcinomom iz spremenjenih apokrinih žlez. Pri ekstramamarni lokalizaciji se lahko tumor razvije iz celic infundibularne regije lasnih mešičkov in apokrinih žlez zaradi ektopične lokacije priveskih celic v epidermisu.

Diferencialno diagnozo je treba izvesti z mikrobnim ekcemom, garje, primarnim sifilisom, kronično piodermo, površinsko kandidozo, bazaliomom, glivično mikozo, nevrodermatitisom, herpes okužbo in melanomom. Pagetovo bolezen je treba razlikovati od Bowenove bolezni, pri kateri je mogoče odkriti tudi vakuolizirane epitelijske celice. Vendar pa za razliko od slednje Pagetove celice nimajo medceličnih mostov in vsebujejo PAS-pozitivno snov in sialomucin, ki pri barvanju s toluidinskim modrim in tioninom povzroči metakromazijo. Poleg tega pri Bowenovi bolezni, za razliko od Pagetove bolezni, opazimo nastanek grudic jeder znotraj velikanskih večjedrnih epitelijskih celic ter pojave diskeratoze. Pagetova bolezen se od Pagetovega malignega melanoma razlikuje po tem, da tumorske celice prodrejo v dermis; nekatere maligne melanomske celice vsebujejo majhne količine melanina in pozitivno reagirajo z monoklonskim protitelesom HMB-45.

Simptomi Pagetove bolezni

Pagetova bolezen se običajno razvije pri ljudeh, starejših od 40 let, predvsem pri ženskah.

Bolezen se začne kot omejena pikasta lezija, ki se lušči in spominja na ekcem. Obris lezije je nepravilen, policikličen. V nekaj mesecih ali letih se velikost lezije poveča, maceracija se poveča, zbitost postane bolj izrazita, zlasti na robovih, nastane erozija, prekrita s serozno-krvavimi skorjami, po odstranitvi katerih je vidna vlažna, zrnata, rahlo krvaveča površina. V središču se lahko opazi brazgotinjenje, zaradi česar se v nekaterih primerih bradavica umakne. Bolnice z zunajmamarno Pagetovo boleznijo imajo lahko maligne tumorje tudi na drugih mestih. Klinična slika zunajmamarne Pagetove bolezni je lahko podobna luskavici, omejenemu ekcemu ali Bowenovi bolezni.

Tipična lokacija lezije je areola bradavice, veliko manj pogosto - druga področja kože (genitalije, presredek, trebuh, pazduhe). Značilne so enostranske lezije mlečnih žlez. Pagetova bolezen se začne z rdečico, komaj opaznim luščenjem bradavice mlečne žleze. Nato se opazijo eksudativni pojavi do rahlega izcedka, srbenja. Obris lezije je pogosto nepravilen, policikličen, njeno območje se zelo počasi širi in sega preko areole. Lezija je podobna ekcemu. Sčasoma (meseci, leta) robovi lezije postanejo gosti, površina je prekrita s serozno-krvavimi skorjami. Po odstranitvi skorj se razkrije vlažna, zrnata (zaradi vegetacije), rahlo krvaveča površina.

Posledično se bradavica potegne navznoter, dokler popolnoma ne izgine. Palpacija razkrije tumorju podobno zbijanje tkiva in povečanje regionalnih bezgavk. Opaženi so srbenje, pekoč občutek in bolečina v različni meri.

Pri ekstramamarni lokalizaciji se Pagetova bolezen nahaja v anogenitalnem predelu in se klinično kaže z visokim polimorfizmom. Lezije se lahko postopoma širijo na bližnja področja kože.

Zdravljenje Pagetove bolezni

Pagetova bolezen se zdravi s kirurškim posegom in/ali radioterapijo.