Glivične poškodbe oči: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Glivične okužbe vidnega organa so znane že več kot 100 let. Dolgo časa je bila ta patologija zelo redka, nevarne vrste gliv za oči so se štele v enotah, publikacije o boleznih, ki jih povzročajo, pa so bile večinoma kazuistične. Vendar pa so od petdesetih let prejšnjega stoletja dalje poročila o takšnih boleznih postala pogostejša. Pogosto je podanih veliko opažanj, opisane so oftalmologom prej neznane glivične lezije oči in novi predstavniki glivične flore, ki jih povzročajo, navedena je klinična slika, diagnostika in preprečevanje ter predlagani so učinkovitejši načini zdravljenja oftalmikoze.

Trenutno se za vidni organ šteje do 50 vrst gliv, ki so patogene. Najpomembnejše med njimi so kvasovke, plesni, dermatofiti itd.

Pri večini bolnikov z oftalmikozo glivice prodrejo v očesno tkivo iz okolja ali pa so vnesene iz mikotičnih žarišč na koži in sluznicah drugih delov telesa, redkeje pa prihajajo iz takšnih in globljih virov po hematogeni poti. Eksogena glivična okužba običajno povzroči mikoze priveska in sprednjega dela zrkla. Endogeni vnos pogosto povzroči hude intraokularne procese.

Pri vnosu glivične okužbe v tkiva vek, veznice in zrkla so velikega pomena poškodbe slednjih, najpogosteje majhne odrgnine in erozije, površinski tujki veznice in roženice, zlasti derivati rastlinskega sveta. Na primer, od 33 bolnikov s keratomikozo, ki so jih opazovali FM Polack in sodelavci (1971), le 4 niso imeli anamneze poškodb oči. Glive prodrejo v oko skozi penetrirajoče rane. Najpogosteje oftalmomikoza prizadene podeželske prebivalce, delavce v silosih, skladiščih žita, mlinih, predelovalnicah bombaža, tkalnicah, trgovinah s krmo, živinorejce itd.

Glivične bolezni se lažje razvijejo in poslabšajo, zlasti v zgodnjem otroštvu, ko je telo oslabljeno zaradi splošnih okužb, prehranskih motenj, presnovnih motenj. Za takšne bolnike postanejo patogene celo najbolj neškodljive glive - človeški saprofiti.

Za razliko od nalezljivih očesnih bolezni bakterijske in virusne geneze je zdravljenje z zdravili pri glivičnih boleznih neučinkovito. Vsi avtorji soglasno priznavajo široko, ne vedno racionalno, lokalno in splošno uporabo antibiotikov in kortikosteroidov za zdravljenje najrazličnejših človeških bolezni kot enega od pomembnih razlogov za rast glivičnih očesnih bolezni v zadnjih desetletjih.

Veljavnost tega mnenja potrjujejo klinična opazovanja in eksperimentalne študije. Tako so H. V. Nema in sodelavci (1968) po enomesečnem zdravljenju veznice ugotovili, da prej ni bilo glivične flore v veznici pri 41,2 % bolnikov, zdravljenih s hidrokortizonom, in pri 28,7 % bolnikov, ki so prejemali tetraciklin. Podobne podatke navajajo L. Nollimson in sodelavci (1972) glede betametazona in neomicina. Po mnenju II. I. Merkulova antibiotiki motijo antagonistično razmerje med bakterijami in glivami v korist slednjih, kortikosteroidi pa zmanjšujejo zaščitne sposobnosti tkiv. Poleg tega nekatere glive, zlasti Candida albicans in Aspergillus niger, v prisotnosti kortikosteroidov bolje rastejo in postanejo bolj patogene. Rast gliv, zlasti Candida albicans, spodbujajo tudi vitamini skupine B.

Zgoraj omenjene značilnosti glivične okužbe niso značilne le za očesne procese; kažejo se tudi pri mnogih drugih lokalizacijah mikoz. Kljub temu je za oftalmologe pomembno, da vidni organ ni izjema od splošnih vzorcev glivičnih lezij pri ljudeh. Če se pri pacientu, ki poišče očesno oskrbo, razvije vnetna očesna bolezen na ozadju mikoze v drugih delih telesa, če je bolezni predhodila celo manjša poškodba, če se je pacient lahko okužil z glivično okužbo zaradi življenjskih in delovnih razmer, poskus zdravljenja z antibiotiki, sulfonamidi in kortikosteroidi pa ni bil uspešen, potem obstaja vse podlage za sum na oftalmomikozo. V primerih, ko klinična slika očesne bolezni vsebuje znake, značilne za glivično okužbo, so zgornji dejavniki dodatni podatki. Vendar pa je za postavitev natančne diagnoze očesne mikoze potrebno izolirati glivično kulturo, določiti njeno vrsto, potrditi, da je prav ta patogen povzročil očesno bolezen pri tem pacientu, in razjasniti občutljivost izolirane kulture na protiglivična sredstva. Hitrih in nedvoumnih odgovorov na ta vprašanja ni vedno mogoče dobiti. V razširjeni praksi se etiologija očesne bolezni pogosto ocenjuje kot mikološka le na podlagi anamnestičnih podatkov, klinične slike očesnega procesa, odkrivanja zunajokularnih žarišč mikoze in poskusnega zdravljenja s protiglivičnimi zdravili. Seveda s tem pristopom nekatere oftalmikoze, zlasti če se nalagajo na virusne in bakterijske očesne bolezni, ostanejo neprepoznane. Pri sumu na oftalmikozo je priporočljivo čim pogosteje uporabiti laboratorijske mikološke preiskave.

Kljub raznolikosti patogenov in manifestacij glivičnih očesnih lezij imajo njihove klinične značilnosti nekatere skupne lastnosti. Tako inkubacijska doba od vnosa glivične okužbe do pojava prvih znakov očesne bolezni traja od 10 ur do 3 tednov. Simptomi se praviloma razvijajo počasi, proces pa je pogosto kronične narave brez nagnjenosti k spontanemu slabljenju. Vedno so prisotne zunanje manifestacije vnetja, izražene v različni stopnji: hiperemija, gnojni izcedek, infiltracija in razjeda tkiva, zapoznelo celjenje okvar. Za številne glivične očesne invazije je značilno nastanek granulomskih vozličkov v koži vek, veznice, orbite, žilnega trakta, njihovo gnojenje z razvojem fistul, kožnih mostičkov, prisotnost zrn glivičnega micelija v izločku, nastanek konkrementov v solznih kanalih in žlezah veznice, drobljiva narava infiltratov, njihova rumenkasta ali sivkasto rumena barva itd. Hkrati je za večino glivičnih očesnih okužb značilna individualna razlika, odvisno od vrste glive, lokalizacije in razširjenosti lezije, stanja tkiv pred mikozo, splošnega zdravstvenega stanja, reaktivnosti telesa, celo dedne nagnjenosti k glivičnim boleznim. Prva skupina znakov olajša splošno diagnozo očesne mikoze, druga pa pomaga posumiti na določeno vrsto glive, kar je pomembno pri izbiri metod in sredstev zdravljenja.

Histološko se v preparatih in prerezih očesnih tkiv, ki jih prizadenejo glive, ugotavljajo poškodbe integritete epitelija in delovanja njegovih celic, nespecifični granulomi levkocitov, limfocitov, histiocitov, epitelioidnih in drugih celic, psevdobiometrične in distrofične spremembe okoli takšnih granulomov. S pomočjo posebnih barvil (Gridlova, Gomorijeva metoda itd.) se v takšnih preparatih, pa tudi v strganjih z razjed veznice in roženice, pogosto odkrije micelij in spore patogena. Nekatere vrste gliv, kot je Candida albicans, povzročajo le levkocitno in eozinofilno infiltracijo membran ter gnojenje notranjega dela zrkla.

Glivična patologija očesa in njegovega pomožnega aparata ni posledica le neposrednega vnosa patogenov v njihova tkiva. Pogosto se razvije kot alergijska reakcija na glivične alergene, ki prihajajo iz mikotičnih žarišč, oddaljenih od očesa. Pri vztrajnih očesnih procesih, ki se ne celijo več let, se takšna žarišča nahajajo pod kronami in mostički zob v ustni votlini, v interdigitalnih gubah stopal, v nožnici. Včasih je bil vzrok alergij onihomikoza. Močno izražena reakcija na trihofitozo (kožni test) in hitro okrevanje oči po odpravi zunajočesnih žarišč sta močan dokaz alergijske narave te patologije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Zdravljenje glivičnih bolezni vidnega organa

Zdravljenje glivičnih bolezni pri ljudeh na splošno trenutno poteka predvsem s posebnimi antimikotiki, katerih arzenal je precejšen, učinkovitost pa precej visoka. Pravočasen začetek in namensko zdravljenje, izbrano v skladu s kliničnimi podatki in značilnostmi izoliranih kultur patogenov, je najuspešnejše. Najpogosteje se v splošni mikologiji kot druga sredstva takšne terapije zatekajo k protiglivičnim antibiotikom: nistatinu, ki deluje proti kvasovkam in plesni, amfotericinu B in amfoglukokaminu, ki delujeta na povzročitelje kokcidioidomikoze, kriptokokoze, blastomikoze, plesni in drugih gliv, levorinu, ki deluje na glivice rodu Candida, griseofulvinu, ki je učinkovit proti epidermofitozi, trihofitozi in mikrosporiji. Od drugih fungicidnih sredstev, ki delujejo na glivice, se v dermatologiji uporabljajo predvsem dekamin in dekametoksin, koristni za kandidomikozo, nitrofurilen, nitrofran, esulan, amikazol, mazila "Tsinkundan", "Undecin" in številna druga zdravila.

Pri predpisovanju splošnega zdravljenja s fungicidnimi sredstvi je treba dosledno upoštevati zgoraj omenjeni priročnik, saj so mnoga od teh sredstev, zlasti amfotericin B, griseofulvin itd., zelo strupena. Za njihovo uporabo obstaja veliko kontraindikacij in zahtevajo upoštevanje številnih pogojev za njihovo uporabo. Očesne oblike fungicidnih sredstev za lokalno uporabo so: kapljice za oči z amfotericinom B (0,25 %, 0,5 % in 1 %) in očesno mazilo (0,5 %), kapljice za oči levorin (1 % in 2,5 %) in očesno mazilo (2,5 %), kapljice za oči z nistatinom (1 %), raztopina za subkonjunktivalno injiciranje (1–2,5 %) in očesno mazilo (5 %). Recepti za raztopino za subkonjunktivalno injiciranje amfotericina B (0,015 g v 0,2 ml vode), kapljic za oči grisemina (0,5 %) in dekamina (0,1 %) so navedeni v priročniku za oftalmologijo, objavljenem leta 1967. Z uporabo receptov, navedenih v teh priročnikih, imajo oftalmologi možnost, da splošno zdravljenje oftalmikoze dopolnijo z lokalnim dajanjem najučinkovitejših protiglivičnih zdravil, se včasih omejijo le na lokalno zdravljenje in ta sredstva uporabijo tudi za sanacijo konjunktivalne votline pred glivično floro. Elektroforeza protiglivičnih zdravil je bila uspešno preizkušena v oftalmologiji.

Pri zdravljenju nekaterih vrst glivičnih okužb vidnega organa jodni pripravki, anilinska barvila in razkužila, ki se uporabljajo že dolgo časa, niso izgubili svojega pomena. Kirurški posegi, od preprostega strganja žarišč in odpiranja abscesov do keratoplastike in vitreektomije, pogosto dajejo dobre rezultate.