Politrauma

Politravma v angleško govoreči literaturi - multipla travma, politravma.

Kombinirana travma je skupni koncept, ki vključuje naslednje vrste poškodb:

• večkratna - poškodba več kot dveh notranjih organov v eni votlini ali več kot dveh anatomskih in funkcionalnih formacij (segmentov) mišično-skeletnega sistema (na primer poškodba jeter in črevesja, zlom stegnenice in kosti podlakti),
• kombinirano - sočasna poškodba dveh ali več anatomskih področij dveh votlin ali poškodba notranjih organov in mišično-skeletnega sistema (na primer vranica in mehur, prsni organi in zlomi kosti okončin, travmatska poškodba možganov in poškodba medeničnih kosti),
• kombinirano - poškodbe, ki jih povzročajo travmatični dejavniki različne narave (mehanski, toplotni, sevalni), njihovo število pa je neomejeno (na primer zlom stegnenice in opeklina katerega koli dela telesa).

Koda MKB-10

Načelo večkratnega kodiranja poškodb je treba uporabljati čim širše. Kombinirane kategorije za večkratne poškodbe se uporabljajo, kadar ni dovolj podrobnosti o naravi posameznih poškodb ali v primarnih statističnih podatkih, ko je primerneje zabeležiti eno samo kodo; v drugih primerih je treba vse komponente poškodbe kodirati ločeno.

T00 Površinske poškodbe, ki zajemajo več delov telesa

• T01 Odprte rane, ki zajemajo več delov telesa
• T02 Zlomi, ki zajemajo več telesnih predelov
• T03 Izpahi, zvini in poškodbe kapsularno-ligamentnega aparata sklepov, ki prizadenejo več delov telesa
• T04 Zmečkanine, ki prizadenejo več delov telesa
• T05 Travmatske amputacije, ki zajemajo več telesnih predelov
• T06 Druge poškodbe, ki prizadenejo več telesnih predelov, ki niso uvrščene drugje
• T07 Večkratne poškodbe, neopredeljene

Pri kombinirani travmi bo morda treba kodirati poškodbe, ki jih povzročijo drugi dejavniki:

• T20-T32 Termične in kemične opekline
• Ozebline T33-T35

Včasih so nekateri zapleti politravme kodirani ločeno.

• T79 Določeni zgodnji zapleti travme, ki niso uvrščeni drugje

Epidemiologija politravme

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) vsako leto po vsem svetu zaradi travm umre do 3,5 milijona ljudi. V gospodarsko razvitih državah so travme tretji najpogostejši vzrok smrti, v Rusiji pa drugi najpogostejši. V Rusiji so travmatske poškodbe glavni vzrok smrti med moškimi, mlajšimi od 45 let, in ženskami, mlajšimi od 35 let, pri čemer je 70 % primerov hudih kombiniranih poškodb. Žrtve z večkratnimi travmami predstavljajo 15–20 % celotnega števila bolnikov z mehanskimi poškodbami. Razširjenost večkratnih travm je podvržena znatnim nihanjem in je odvisna od specifičnih razmer posameznega območja (demografski kazalniki, proizvodne značilnosti, razširjenost podeželskega ali mestnega prebivalstva itd.). Vendar pa se na splošno po svetu opaža trend povečanja števila žrtev z večkratnimi poškodbami. Incidenca večkratnih travm se je v zadnjem desetletju povečala za 15 %. Smrtnost je 16–60 %, v hujših primerih pa 80–90 %. Po podatkih ameriških raziskovalcev je leta 1998 zaradi različnih travmatičnih poškodb umrlo 148 tisoč Američanov, stopnja smrtnosti pa je bila 95 primerov na 100 tisoč prebivalcev. V Veliki Britaniji je bilo leta 1996 zaradi hudih travmatičnih poškodb zabeleženih 3740 smrtnih primerov, kar je 90 primerov na 100 tisoč prebivalcev. V Ruski federaciji obsežnih epidemioloških študij niso izvedli, vendar je po podatkih številnih avtorjev število smrtnih primerov zaradi večkratnih poškodb na 100 tisoč prebivalcev 124–200 (slednja številka velja za velika mesta). Približni stroški zdravljenja akutne faze travmatičnih poškodb v ZDA znašajo 16 milijard dolarjev na leto (druga najdražja veja medicinske industrije). Skupna ekonomska škoda zaradi poškodb (ob upoštevanju smrti in invalidnosti žrtev, izgubljenega dohodka in davkov ter stroškov zagotavljanja zdravstvene oskrbe) v ZDA znaša 160 milijard dolarjev na leto. Približno 60 % žrtev ne preživi usposobljene zdravstvene oskrbe, temveč umrejo takoj po poškodbi (na kraju samem). Med hospitaliziranimi bolniki je najvišja stopnja umrljivosti opažena v prvih 48 urah, kar je povezano z razvojem obsežne izgube krvi, šoka, poškodb vitalnih organov in hude travmatske možganske poškodbe. Posledično so glavni vzroki smrti infekcijski zapleti, sepsa in večplastna pljučna fibroza. Kljub dosežkom sodobne medicine se stopnja umrljivosti zaradi večkratnih poškodb na oddelkih za intenzivno nego v zadnjih 10–15 letih ni zmanjšala. 40 % preživelih žrtev ostane invalidnih. V večini primerov trpi delovno aktivno prebivalstvo, staro od 20 do 50 let, pri čemer je število moških približno 2-krat večje kot žensk. Poškodbe pri otrocih so zabeležene v 1–5 % primerov. Novorojenčki in dojenčki so pogosteje prizadeti kot potniki v nesrečah, v starejši starosti pa kot kolesarji in pešci. Pri ocenjevanju škode zaradi večkratnih travm je treba upoštevati, da glede na število izgubljenih let,To znatno presega število primerov srčno-žilnih, onkoloških in nalezljivih bolezni skupaj.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki za večkratne travme

Najpogostejši vzroki kombiniranih travm so prometne nesreče z avtomobili in vlaki, padci z višine, nasilne poškodbe (vključno s strelnimi ranami, ranami zaradi eksplozije min itd.). Po podatkih nemških raziskovalcev je v 55 % primerov večkratna travma posledica prometne nesreče, v 24 % poškodb pri delu in aktivnem rekreacijskem obdobju, v 14 % pa padcev z višine. Najbolj zapletene kombinacije poškodb opazimo po prometnih nesrečah (57 %), pri čemer se poškodbe prsnega koša pojavijo v 45 % primerov, travmatska travmatska poškodba (TBI) v 39 % in poškodbe okončin v 69 %. TBI, travma prsnega koša in trebuha (zlasti pri krvavitvah, ki niso ustavljene v predbolnišnični fazi) veljajo za pomembne za prognozo. Poškodbe trebušnih organov in medeničnih kosti kot sestavni del večkratne travme se pojavijo v 25–35 % vseh primerov (v 97 % pa so zaprte). Zaradi visoke pogostosti poškodb mehkih tkiv in krvavitev je stopnja umrljivosti zaradi poškodb medenice 55 % primerov. Poškodbe hrbtenice kot sestavni del politravme se pojavljajo v 15–30 % vseh primerov, zato se pri vsakem nezavestnem bolniku sumi na poškodbo hrbtenice.

Mehanizem poškodbe ima pomemben vpliv na prognozo zdravljenja. Pri trčenju z avtomobilom:

• V 47 % primerov pešci utrpijo poškodbo možganov, 48 % poškodbe spodnjih okončin in 44 % poškodbe prsnega koša.
• Pri kolesarjih gre v 50–90 % primerov za poškodbe okončin, v 45 % pa za travmatsko poškodbo možganov (poleg tega uporaba zaščitnih čelad znatno zmanjša pojavnost hudih poškodb); poškodbe prsnega koša so redke.

V prometnih nesrečah z osebnimi avtomobili uporaba varnostnih pasov in drugih varnostnih elementov določa vrste poškodb:

• Pri ljudeh, ki ne uporabljajo varnostnih pasov, je huda TBI pogostejša (75 % primerov), medtem ko so pri tistih, ki jih uporabljajo, pogostejše poškodbe trebuha (83 %) in hrbtenice.
• Stranski trki pogosto povzročijo poškodbe prsnega koša (80 %), trebuha (60 %) in medeničnih kosti (50 %).
• Pri trčenju od zadaj se najpogosteje poškoduje vratna hrbtenica.

Uporaba sodobnih varnostnih sistemov znatno zmanjša število primerov hudih poškodb trebušne votline, prsnega koša in hrbtenice.

Padci z višine so lahko naključni ali poskus samomora. Pri nepričakovanih padcih pogosteje opazimo hudo travmatsko poškodbo možganov (TBI), pri samomorih pa poškodbe spodnjih okončin.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kako se razvije politravma?

Mehanizem razvoja kombinirane travme je odvisen od narave in vrste prejetih poškodb. Glavne sestavine patogeneze so akutna izguba krvi, šok, travmatska bolezen:

• sočasen pojav več žarišč nociceptivnih patoloških impulzov vodi do razpada kompenzacijskih mehanizmov in razpada prilagoditvenih reakcij,
• sočasna prisotnost več virov zunanje in notranje krvavitve otežuje ustrezno oceno količine izgube krvi in njeno odpravo,
• zgodnja posttravmatska endotoksikoza, opažena z obsežno poškodbo mehkih tkiv.

Ena najpomembnejših značilnosti razvoja politravme je medsebojno poslabšanje, ki ga povzročata množica mehanskih poškodb in večfaktorska narava vpliva. Hkrati vsaka poškodba poslabša resnost splošne patološke situacije, poteka huje in z večjim tveganjem za zaplete, vključno z infekcijskimi, kot pri izolirani poškodbi.

Poškodba centralnega živčnega sistema vodi do motenj regulacije in koordinacije nevrohumoralnih procesov, močno zmanjša učinkovitost kompenzacijskih mehanizmov in znatno poveča verjetnost gnojno-septičnih zapletov. Poškodba prsnega koša neizogibno vodi do poslabšanja manifestacij ventilacije in cirkulacijske hipoksije. Poškodbo trebušne votline in organov retroperitonealnega prostora spremlja huda endotoksikoza in znatno povečanje tveganja za infekcijske zaplete, kar je posledica strukturnih in funkcionalnih značilnosti organov te anatomske regije, njihove udeležbe v presnovi in funkcionalne konjugacije z vitalno aktivnostjo črevesne mikroflore. Poškodba mišično-skeletnega sistema poveča tveganje za sekundarne poškodbe mehkih tkiv (krvavitev, nekroza) in okrepi patološke impulze iz vsakega prizadetega območja. Imobilizacija poškodovanih segmentov telesa je povezana s podaljšano hipodinamijo bolnika, kar poslabša manifestacije hipoksije, kar posledično poveča tveganje za infekcijske, trombembolične, trofične in nevrološke zaplete. Tako patogenezo medsebojnega poslabšanja predstavljajo številni raznoliki mehanizmi, vendar je za večino od njih univerzalna in najpomembnejša povezava hipoksija.

Simptomi večkratnih travm

Klinična slika kombinirane travme je odvisna od narave, kombinacije in resnosti njenih komponent, pomemben element pa je medsebojno poslabšanje. V začetnem (akutnem) obdobju lahko pride do neskladja med vidno poškodbo in resnostjo stanja (stopnja hemodinamskih motenj, odpornost na zdravljenje), kar zahteva povečano pozornost zdravnika za pravočasno prepoznavanje vseh komponent politravme. V zgodnjem obdobju po šoku (po zaustavitvi krvavitve in stabilizaciji sistemske hemodinamike) imajo žrtve precej veliko verjetnost razvoja ARDS, akutnih motenj sistemskega metabolizma, koagulopatnih zapletov, maščobne embolije, odpovedi jeter in ledvic. Tako je značilnost prvega tedna razvoj večkratnega miokardnega infarkta.

Za naslednjo stopnjo travmatske bolezni je značilno povečano tveganje za infekcijske zaplete. Možne so različne lokalizacije procesa: okužba rane, pljučnica, abscesi v trebušni votlini in retroperitonealnem prostoru. Kot patogeni lahko delujejo tako endogeni kot nozokomialni mikroorganizmi. Obstaja velika verjetnost generalizacije infekcijskega procesa - razvoja sepse. Visoko tveganje za infekcijske zaplete pri politravmi je posledica sekundarne imunske pomanjkljivosti.

Med obdobjem okrevanja (običajno dolgotrajnim) prevladujejo pojavi astenije, postopno pa se odpravljajo sistemske motnje in funkcionalne motnje v delovanju notranjih organov.

Razlikujejo se naslednje značilnosti kombinirane travme:

• objektivne težave pri diagnosticiranju poškodb,
• medsebojno breme,
• kombinacija poškodb, ki izključujejo ali otežujejo izvajanje določenih diagnostičnih in terapevtskih ukrepov,
• visoka pogostost hudih zapletov (šok, akutna odpoved ledvic, koma, koagulopatija, maščobna in trombembolija itd.)

Razlikujemo med zgodnjimi in poznimi zapleti travme.

Zapleti v zgodnjem obdobju (prvih 48 ur):

• izguba krvi, hemodinamske motnje, šok,
• maščobna embolija,
• koagulopatija,
• motnje zavesti,
• OPN,
• motnje dihanja,
• globoka venska tromboza in pljučna embolija,
• hipotermija.

Pozni zapleti:

• infekcijske (vključno z bolnišničnimi) in sepso,
• nevrološke in trofične motnje,
• PON.

Domači raziskovalci združujejo zgodnje in pozne manifestacije politravme pod pojmom "travmatska bolezen". Travmatska bolezen je patološki proces, ki ga povzroča huda mehanska travma, sprememba vodilnih dejavnikov patogeneze pa določa naravno zaporedje obdobij kliničnega poteka.

Obdobja travmatske bolezni (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• šok in druge akutne motnje - 12–48 ur,
• PON - 3-7 dni,
• infekcijski zapleti ali posebno tveganje za njihov nastanek - 2 tedna - 1 mesec ali več,
• zapoznelo okrevanje (nevrološke in trofične motnje) - od nekaj tednov do nekaj mesecev.

Klasifikacija politravme

Po porazdelitvi travmatičnih poškodb:

• izolirana travma - pojav izoliranega travmatskega žarišča v eni anatomski regiji (segmentu),
• večkratna - več kot dve travmatični žarišči v eni anatomski regiji (segmentu) ali znotraj enega sistema,
• kombinirano - pojav več kot dveh travmatskih žarišč (izoliranih ali večkratnih) na različnih anatomskih področjih (segmentih) ali poškodba več kot dveh sistemov ali votlin ali votlin in sistema,
• kombinirano - posledica vpliva več kot dveh fizikalnih dejavnikov.

Glede na resnost travmatičnih poškodb (Rozhinsky MM, 1982):

• poškodba, ki ne ogroža življenja - vse vrste mehanskih poškodb brez večjih motenj v delovanju telesa in neposredne nevarnosti za življenje žrtve,
• življenjsko nevarne - anatomske poškodbe vitalnih organov in regulatornih sistemov, ki jih je mogoče kirurško odpraviti s pravočasno zagotovitvijo kvalificirane ali specializirane oskrbe,
• usodno - uničenje vitalnih organov in regulativnih sistemov, ki jih ni mogoče kirurško odpraviti niti s pravočasno usposobljeno pomočjo.

Po lokalizaciji travmatskih poškodb: glava, vrat, prsni koš, trebuh, medenica, hrbtenica, zgornji in spodnji okončini, retroperitonealni prostor.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnoza politravme

Zaslišanje pacienta omogoča razjasnitev pritožb in mehanizma poškodbe, kar bistveno olajša diagnostično iskanje in pregled. Pogosto je zbiranje anamneze oteženo zaradi oslabljene zavesti pri poškodovancu. Pred pregledom poškodovanca ga je treba popolnoma sleči. Bodite pozorni na splošni videz pacienta, barvo kože in sluznic, pulz, lokalizacijo ran, odrgnin, hematomov, položaj poškodovanca (prisilni, pasivni, aktivni), kar omogoča okvirno prepoznavanje poškodb. Z uporabo tolkalskih in avskultacijskih metod pregledajte prsni koš, palpirajte trebuh. Preglejte ustno votlino, odstranite sluz, kri, bruhanje, snemljive proteze, fiksirajte umaknjen jezik. Pri pregledu prsnega koša bodite pozorni na glasnost njegovega gibanja, ugotovite, ali gre za umik ali izboklino delov, vsesavanje zraka v rano, otekanje jugularnih ven. Povečanje pridušenih srčnih tonov, ki ga razkrijemo z avskultacijo, je lahko znak srčne poškodbe in tamponade.

Za objektivno oceno stanja žrtve, resnosti poškodb in prognoze se uporabljajo Glasgowska lestvica kome, APACHE I, ISS in TRISS.

Večina dejavnosti, prikazanih na sliki, se izvaja hkrati.

Pri stabilnih bolnikih se pred pregledom trebuha opravi CT lobanje in možganov.

Če so bolniki v nestabilnem stanju (prisotni so žariščni nevrološki simptomi, glede na podatke ultrazvoka in peritonealne lavaže - prosta tekočina v trebušni votlini), je infuzijska terapija sposobna vzdrževati varno raven krvnega tlaka, nato pa se pred laparotomijo opravi CT glave.

Dokler se nevrološki status ne oceni, je najbolje, da se poškodovancem ne predpisujejo pomirjevala. Če ima bolnik motnje dihanja in/ali okvaro zavesti, je treba zagotoviti zanesljivo prehodnost dihalnih poti in stalno spremljanje oksigenacije krvi.

Za izbiro pravilne taktike zdravljenja in zaporedja kirurških posegov je treba čim hitreje določiti prevladujoče poškodbe (ki trenutno določajo resnost stanja žrtve). Omeniti velja, da lahko sčasoma različne poškodbe prevzamejo vodilno mesto. Zdravljenje večkratnih poškodb je običajno razdeljeno na tri obdobja: oživljanje, zdravljenje in rehabilitacija.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Instrumentalne študije

Nujne raziskave

• peritonealno izpiranje,
• CT lobanje in možganov,
• Rentgensko slikanje (prsnega koša, medenice), po potrebi - CT,
• Ultrazvok trebušne in plevralne votline, ledvic

Glede na resnost stanja in seznam potrebnih diagnostičnih postopkov so vse žrtve pogojno razdeljene v tri razrede:

1. Prva - hude, življenjsko nevarne poškodbe, pri katerih so prisotne izrazite nevrološke, respiratorne in hemodinamske motnje. Diagnostični postopki: rentgensko slikanje prsnega koša, ultrazvok trebuha, ehokardiografija (če je potrebno). Vzporedno se izvajajo ukrepi oživljanja in nujne medicinske pomoči: intubacija sapnika in umetno prezračevanje (v primeru hude travmatske poškodbe možganov, respiratorne disfunkcije), punkcija in drenaža plevralne votline (v primeru masivnega plevralnega izliva), kirurška zaustavitev krvavitve.
2. Drugi - hude poškodbe, vendar je stanje žrtev glede na obsežno infuzijsko terapijo relativno stabilno. Pregled bolnikov je namenjen iskanju in odpravi potencialno smrtno nevarnih zapletov: ultrazvok trebušnih organov, rentgensko slikanje prsnega koša v štirih položajih, angiografija (z naknadno embolizacijo vira krvavitve), CT možganov.
3. Tretja skupina so žrtve v stabilnem stanju. Za hitro in natančno diagnozo poškodb ter določitev nadaljnjih taktik se takim bolnikom priporoča CT celotnega telesa.

Laboratorijske raziskave

Vsi potrebni laboratorijski testi so razdeljeni v več skupin:

Na voljo v 24 urah, rezultati so pripravljeni v eni uri

• določanje hematokrita in koncentracije hemoglobina, diferencialno število levkocitov,
• določanje koncentracije glukoze, Na+, K kloridov, sečninskega dušika in kreatinina v krvi,
• določanje parametrov hemostaze in koagulacije - PTI, protrombinski čas ali INR, APTT, koncentracija fibrinogena in število trombocitov,
• splošna analiza urina.

Na voljo v 24 urah, rezultat je pripravljen v 30 minutah, pri bolnikih s hudimi motnjami oksigenacije in ventilacije pa se izvedejo takoj:

• analiza plinov arterijske in venske krvi (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), kazalniki kislinsko-baznega ravnovesja

Na voljo vsak dan:

• mikrobiološka določitev patogena in njegove občutljivosti na antibiotike,
• določanje biokemijskih parametrov (kreatinin fosfokinaza, LDH s frakcijami, serumska alfa-amilaza, ALT, AST, koncentracija bilirubina in njegovih frakcij, aktivnost alkalne fosfataze, γ-glutamil transpeptidaza itd.),
• spremljanje koncentracije zdravil (srčnih glikozidov, antibiotikov itd.) v telesnih bioloških tekočinah (zaželeno).

Ko je bolnik sprejet v bolnišnico, se določi njegova krvna skupina in Rh faktor ter opravijo testi za okužbe, ki se prenašajo s krvjo (HIV, hepatitis, sifilis).

V določenih fazah diagnoze in zdravljenja žrtev je lahko koristno preučiti koncentracijo mioglobina, prostega hemoglobina in prokalcitonina.

Spremljanje

Stalna opazovanja

• nadzor srčnega utripa in ritma,
• pulzna oksimetrija (S 02),
• koncentracija CO2 v izdihani plinski mešanici (pri bolnikih na umetni ventilaciji),
• invazivno merjenje arterijskega in centralnega venskega tlaka (če je stanje žrtve nestabilno),
• merjenje centralne temperature,
• invazivno merjenje centralne hemodinamike z različnimi metodami (termodilucija, transpulmonalna termodilucija - v primeru nestabilne hemodinamike, šoka, ARDS).

Redno izvajana opazovanja

• merjenje krvnega tlaka z manšeto,
• merjenje utripnega volumna,
• določanje telesne teže,
• EKG (za bolnike, starejše od 21 let).

Invazivne metode (kateterizacija perifernih arterij, desnega srca) so indicirane pri žrtvah z nestabilno hemodinamiko (ki se ne odzivajo na zdravljenje), pljučnim edemom (ob ozadju infuzijske terapije), pa tudi pri bolnikih, ki potrebujejo spremljanje arterijske oksigenacije. Kateterizacija desnega srca je priporočljiva tudi pri žrtvah z ALI/ARDS, ki potrebujejo respiratorno podporo.

Potrebna je oprema in prostori za oddelek intenzivne nege

• Oprema za zagotavljanje dihalne podpore.
• Kompleti za oživljanje (vključno z vrečkami Ambu in obraznimi maskami različnih velikosti in oblik) - za prenos pacientov na mehansko prezračevanje.
• Endotrahealne in traheostomske cevi različnih velikosti z nizkotlačnimi manšetami in brez manšete (za otroke).
• Oprema za aspiracijo vsebine ustne votline in dihalnih poti s kompletom katetrov za enkratno uporabo.
• Katetri in oprema za zagotavljanje trajnega venskega žilnega dostopa (centralnega in perifernega).
• Kompleti za izvajanje toracenteze, drenaže plevralnih votlin, traheostomije.
• Posebne postelje.
• Srčni spodbujevalnik (oprema za srčni spodbujevalnik).
• Oprema za ogrevanje žrtve in nadzor temperature v prostoru.
• Po potrebi naprave za nadomestno ledvično terapijo in zunajtelesno razstrupljanje.

Indikacije za hospitalizacijo

Vse poškodovance s sumom na politravmo hospitaliziramo na pregled in zdravljenje v bolnišnici s specializiranimi zmogljivostmi oskrbe. Treba se je držati logične strategije hospitalizacije, ki v končni fazi omogoča čim hitrejše okrevanje poškodovanca z najmanjšim številom zapletov, namesto da bi bolnika preprosto čim hitreje dostavili v najbližjo zdravstveno ustanovo. Stanje večine poškodovancev s kombiniranimi travmami je sprva ocenjeno kot hudo ali izjemno hudo, zato so hospitalizirani na oddelku za intenzivno nego. Če je operacija potrebna, se intenzivna nega uporablja kot predoperativna priprava, njen namen je ohranjanje vitalnih funkcij in minimalno zadostna priprava bolnika na operacijo. Glede na naravo poškodbe bolniki potrebujejo hospitalizacijo ali premestitev v specializirane bolnišnice - poškodba hrbtenjače, opekline, mikrokirurgija, zastrupitve, psihiatrija.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Zdravljenje žrtev s hudo kombinirano travmo zahteva sodelovanje specialistov z različnih področij. Le z združitvijo prizadevanj zdravnikov intenzivne nege, kirurgov različnih specializacij, travmatologov, radiologov, nevrologov in drugih specialistov lahko upamo na ugoden izid. Uspešno zdravljenje takšnih bolnikov zahteva usklajenost in kontinuiteto delovanja zdravstvenega osebja v vseh fazah oskrbe. Predpogoj za doseganje najboljših rezultatov pri zdravljenju večkratnih travm je usposobljeno medicinsko in negovalno osebje, tako v bolnišnični kot predbolnišnični fazi oskrbe, ter učinkovita koordinacija hospitalizacije žrtve v zdravstveni ustanovi, kjer bo takoj zagotovljena specializirana oskrba. Večina bolnikov z večkratnimi travmami potrebuje dolgotrajno obnovitveno in rehabilitacijsko zdravljenje po glavnem tečaju s sodelovanjem zdravnikov ustreznih specialnosti.

Zdravljenje večkratnih travm

Cilji zdravljenja - intenzivna terapija za žrtve s kombinirano travmo - sistem terapevtskih ukrepov, namenjenih preprečevanju in odpravljanju motenj vitalnih funkcij, zagotavljanju normalnih odzivov telesa na poškodbo in doseganju stabilne kompenzacije.

Načela zagotavljanja pomoči v začetnih fazah:

• zagotavljanje prehodnosti dihalnih poti in tesnosti prsnega koša (v primeru penetrirajočih ran, odprtega pnevmotoraksa),
• začasna ustavitev zunanje krvavitve, prednostna evakuacija žrtev z znaki nadaljnje notranje krvavitve,
• zagotavljanje ustreznega žilnega dostopa in zgodnji začetek infuzijske terapije,
• anestezija,
• imobilizacija zlomov in obsežnih poškodb s transportnimi opornicami,
• skrben prevoz žrtve za zagotovitev specializirane zdravstvene oskrbe.

Splošna načela zdravljenja žrtev z več poškodbami

• najhitrejša možna obnova in vzdrževanje ustrezne tkivne perfuzije in izmenjave plinov,
• če so potrebni splošni ukrepi oživljanja, se ti izvajajo v skladu z algoritmom ABC (Dihalne poti, Dih, Kroženje - prehodnost dihalnih poti, umetno dihanje in indirektna masaža srca),
• zadostno lajšanje bolečin,
• zagotavljanje hemostaze (vključno s kirurškimi in farmakološkimi metodami), korekcija koagulopatij,
• zadostna oskrba telesa z energijo in plastiko,
• spremljanje bolnikovega stanja in povečana budnost glede morebitnega razvoja zapletov.

Terapija za motnje krvnega obtoka

• Potrebno je stalno spremljanje stanja žrtve.
• Žrtve pogosto občutijo hipotermijo in vazokonstrikcijo, kar lahko prikrije in oteži pravočasno prepoznavanje hipovolemije in motenj perifernega krvnega obtoka.
• Prva faza hemodinamske podpore je uvedba infuzijskih raztopin za hitro obnovitev ustrezne perfuzije. Izotonične kristaloidne in izoonkotične koloidne raztopine imajo enako klinično učinkovitost. Za vzdrževanje hemodinamike (po obnovi volumskega stanja) je včasih indicirano uvajanje vazoaktivnih in/ali kardiotoničnih zdravil.
• Spremljanje transporta kisika nam omogoča, da prepoznamo razvoj disfunkcije več organov prej, kot se pojavijo njene klinične manifestacije (opazimo jih 3-7 dni po poškodbi).
• Če se metabolična acidoza poveča, je treba preveriti ustreznost intenzivne terapije, ki se izvaja, izključiti skrito krvavitev ali nekrozo mehkih tkiv, akutno srčno popuščanje in okvaro miokarda ter akutno odpoved ledvic.

Popravljanje dihalnih motenj

Vsem žrtvam je predpisana imobilizacija vratu, dokler se ne izključijo zlomi in nestabilnost vratnih vretenc. Najprej se pri nezavestnih bolnikih izključi travma vratu. V ta namen se opravi rentgenski pregled, žrtev pa pregleda nevrolog ali nevrokirurg.

Če je bolnik na umetni ventilaciji, je treba pred ukinitvijo le-te prepričati, da je hemodinamika stabilna, parametri izmenjave plinov zadovoljivi, da je metabolična acidoza odpravljena in da je bolnik ustrezno ogret. Če je bolnikovo stanje nestabilno, je priporočljivo odložiti prehod na spontano dihanje.

Če bolnik diha samostojno, je treba zagotoviti dovod kisika za vzdrževanje ustrezne arterijske oksigenacije. Za doseganje zadostne globine dihanja se uporablja nedepresivna, a učinkovita anestezija, ki preprečuje pljučno atelektazo in razvoj sekundarne okužbe.

Pri napovedovanju dolgotrajne mehanske ventilacije je indicirana čim zgodnejša tvorba traheostome.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Transfuzijska terapija

Zadosten transport kisika je mogoč pri koncentraciji hemoglobina več kot 70-90 g/l. Vendar pa je pri žrtvah s kroničnimi srčno-žilnimi boleznimi, hudo metabolno acidozo, nizkim CO in parcialnim tlakom kisika v mešani venski krvi treba vzdrževati višjo vrednost - 90-100 g/l.

V primeru ponavljajočih se krvavitev ali razvoja koagulopatije je potrebna rezerva mase rdečih krvničk, ki se ujema s krvno skupino in Rh faktorjem.

Indikacije za uporabo FFP so obsežna izguba krvi (izguba volumna krvi v krvnem obtoku v 24 urah ali polovica v 3 urah) in koagulopatija (trombinski čas ali APTT več kot 1,5-krat daljši od normalnega). Priporočeni začetni odmerek FFP je 10–15 ml/kg bolnikove telesne teže.

Število trombocitov je treba vzdrževati nad 50x10 ⁹ /l, pri žrtvah z obsežno krvavitvijo ali hudo travmatsko poškodbo možganov pa nad 100x10 ⁹ /l. Začetni volumen donorskih trombocitov je 4-8 odmerkov ali 1 odmerek koncentrata trombocitov.

Indikacija za uporabo faktorja strjevanja krvi VIII (krioprecipitata) je zmanjšanje koncentracije fibrinogena na manj kot 1 g/l. Njegov začetni odmerek je 50 mg/kg.

Na oddelku intenzivne nege hudih krvavitev pri zaprtih poškodbah je priporočljiva uporaba faktorja strjevanja krvi VII. Začetni odmerek zdravila je 200 mcg/kg, nato po 1 in 3 urah - 100 mcg/kg.

Anestezija

Za preprečitev razvoja hemodinamske nestabilnosti in povečanja dihalne ekskurzije prsnega koša (zlasti pri bolnikih s poškodbami prsnega koša, trebuha in hrbtenice) je potrebno ustrezno lajšanje bolečin.

Lokalna anestezija (ob odsotnosti kontraindikacij v obliki lokalne okužbe in koagulopatije), pa tudi metode analgezije, ki jih nadzoruje bolnik, prispevajo k boljšemu lajšanju bolečin.

Opioidi se uporabljajo v akutnem obdobju poškodbe. NSAID-ji so učinkovitejši pri lajšanju bolečin pri poškodbah kosti. Vendar pa lahko povzročijo koagulopatijo, stresne razjede želodčne in črevesne sluznice ter ledvično disfunkcijo.

Pri določanju indikacij za lajšanje bolečin je pomembno vedeti, da lahko tesnobo in vznemirjenost žrtve povzročijo tudi drugi razlogi, ne le bolečina (poškodba možganov, okužba itd.).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Prehrana

Zgodnja uporaba prehranske podpore (takoj po normalizaciji centralne hemodinamike in tkivne perfuzije) vodi do znatnega zmanjšanja števila pooperativnih zapletov.

Uporabite lahko popolno parenteralno ali enteralno prehrano, pa tudi njune kombinacije. Medtem ko je žrtev v resnem stanju, je dnevna energijska vrednost prehrane vsaj 25-30 kcal/kg. Bolnika je treba čim prej prenesti na popolno enteralno prehrano.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Nalezljivi zapleti

Razvoj infekcijskih zapletov je v veliki meri odvisen od lokacije poškodbe in narave poškodbe (odprta ali zaprta, ali je rana kontaminirana). Morda bo potrebno kirurško zdravljenje, profilaksa tetanusa, antibakterijska terapija (od enkratnega recepta do zdravljenja več tednov).

Intravenske katetre, vstavljene med nujnimi in oživljalnimi postopki (včasih brez upoštevanja aseptičnih pogojev), je treba zamenjati.

Bolniki z večkratnimi poškodbami imajo povečano tveganje za razvoj sekundarnih okužb (zlasti okužb dihal in ran, povezanih s kateterizacijo velikih žil, trebušne votline in retroperitonealnega prostora). Za njihovo pravočasno diagnozo je potrebno redno (vsake 3 dni) izvajati bakteriološke preiskave telesnega okolja (kri, urin, traheobronhialni aspirat, izcedek iz drenaže) ter spremljati morebitna žarišča okužbe.

Periferne poškodbe in zapleti

Pri poškodbi uda se pogosto poškodujejo živci in mišice, krvne žile se trombozirajo in moti se oskrba s krvjo, kar lahko na koncu privede do razvoja kompresijskega sindroma in rabdomiolize. Pri razvoju teh zapletov je potrebna večja budnost, da se po potrebi čim prej izvede korektivni kirurški poseg.

Za preprečevanje nevroloških in trofičnih motenj (preležanin, trofičnih ulkusov) se uporabljajo posebne metode in oprema (zlasti posebne vzmetnice in postelje proti preležaninam, ki omogočajo polnovredno kinetično terapijo).

Preprečevanje večjih zapletov

Za preprečevanje razvoja globoke venske tromboze se predpisujejo pripravki heparina. Njihova uporaba je še posebej pomembna po ortopedskih operacijah spodnjih okončin, medenice in med dolgotrajno imobilizacijo. Treba je opozoriti, da je dajanje majhnih odmerkov nizkomolekularnih heparinov povezano z manjšim številom hemoragičnih zapletov kot zdravljenje z nefrakcioniranimi pripravki.

Zaviralci protonske črpalke so najučinkovitejši za preprečevanje stresnih razjed v prebavilih.

Preprečevanje nozokomialnih okužb

Redno spremljanje bolnikovega stanja je potrebno za pravočasno odkrivanje in odpravljanje morebitnih poznih zapletov (pankreatitis, nekalkulozni holecistitis, PON), ki lahko zahtevajo ponavljajoče se laparotomije, ultrazvok in CT.

Zdravljenje politravme z zdravili

Faza ukrepov oživljanja

Če se pred centralno vensko kateterizacijo izvede intubacija sapnika, se lahko endotrahealno da adrenalin, lidokain in atropin, pri čemer se odmerek poveča za 2-2,5-krat v primerjavi s potrebnim za intravensko dajanje.

Za dopolnitev BCC je najprimernejša uporaba fizioloških raztopin. Uporaba glukoznih raztopin brez spremljanja glikemije je nezaželena zaradi neželenega učinka hiperglikemije na centralni živčni sistem.

Med oživljanjem se adrenalin daje, začenši s standardnim odmerkom 1 mg vsake 3-5 minut; če ni učinkovit, se odmerek poveča.

Natrijev bikarbonat se daje v primerih hiperkaliemije, metabolne acidoze in dolgotrajnega zastoja krvnega obtoka. Vendar pa se v slednjem primeru zdravilo lahko uporablja le s trahealno intubacijo.

Dobutamin je indiciran pri bolnikih z nizkim CO in/ali nizko nasičenostjo mešane venske krvi s kisikom, vendar z ustreznim odzivom krvnega tlaka na infuzijsko obremenitev. Zdravilo lahko povzroči znižanje krvnega tlaka in tahiaritmijo. Pri bolnikih z znaki okvare pretoka krvi v organih lahko dajanje dobutamina izboljša parametre perfuzije s povečanjem CO. Vendar pa rutinska uporaba zdravila za vzdrževanje centralnih hemodinamskih parametrov na supranormalni ravni [srčni indeks nad 4,5 l/(min x ^m² )] ni povezana s pomembnim izboljšanjem kliničnih izidov.

Dopamin (dopamin) in norepinefrin učinkovito zvišujeta krvni tlak. Pred njuno uporabo je treba zagotoviti ustrezno obnavljanje volumna krvi v krvnem obtoku. Dopamin poveča srčni izpust, vendar je njegova uporaba v nekaterih primerih omejena zaradi razvoja tahikardije. Norepinefrin se uporablja kot učinkovito vazopresorsko zdravilo.

Uporaba nizkih odmerkov dopamina za podporo delovanja ledvic ni priporočljiva.

Fenilefrin (mezaton) je alternativno zdravilo za zvišanje krvnega tlaka, zlasti pri bolnikih, nagnjenih k tahiaritmiji.

Uporaba adrenalina je upravičena pri bolnikih z refraktorno hipotenzijo. Vendar pa njegova uporaba pogosto povzroča neželene učinke (na primer lahko zmanjša mezenterični pretok krvi in izzove razvoj vztrajne hiperglikemije).

Za vzdrževanje ustreznih vrednosti povprečnega arterijskega tlaka in srčnega iztisa je možno sočasno ločeno dajanje vazopresorjev (norepinefrin, fenilefrin) in inotropnih zdravil (dobutamin).

Zdravljenje politravme brez zdravil

Indikacije za nujno intubacijo sapnika:

• Obstrukcija dihalnih poti, vključno z zmerno do hudo poškodbo mehkih tkiv obraza, obraznih kosti in opeklinami dihalnih poti.
• Hipoventilacija.
• Huda hipoksemija zaradi vdihavanja O2.
• Depresija zavesti (Glasgowska lestvica kome manj kot 8 točk).
• Srčno popuščanje.
• Hud hemoragični šok.

Smernice za nujno intubacijo sapnika

• Glavna metoda je orotrahealna intubacija z direktnim laringoskopom.
  • Če ima pacient ohranjen mišični tonus (spodnje čeljusti ni mogoče premakniti stran), se za dosego naslednjih ciljev uporabljajo farmakološka zdravila:
    • živčno-mišična blokada,
    • sedacija (če je potrebno),
    • vzdrževanje varne ravni hemodinamike,
    • preprečevanje intrakranialne hipertenzije,
    • preprečevanje bruhanja.

Povečanje varnosti in učinkovitosti postopka je odvisno od:

• iz izkušenj zdravnika,
• spremljanje pulzne oksimetrije,
• ohranjanje vratne hrbtenice v nevtralnem (vodoravnem) položaju,
• pritisk na območje ščitničnega hrustanca (Selikova tehnika),
• Spremljanje ravni CO2.

Konikotomija je indicirana, če glasilke med laringoskopijo niso vidne ali če je orofarinks napolnjen z veliko količino krvi ali bruhanja.

Laringealna maska za dihalne poti je alternativa konikotomiji, kadar ni dovolj izkušenj z njenim izvajanjem.

Kirurško zdravljenje politravme

Glavni problem pri večkratnih travmah je izbira optimalnega časa in obsega kirurških posegov.

Pri bolnikih, ki potrebujejo kirurško hemostazo, mora biti interval med poškodbo in operacijo čim krajši. Žrtve v hemoragičnem šoku z ugotovljenim virom krvavitve (kljub uspešnim začetnim ukrepom oživljanja) takoj operiramo za dokončno kirurško hemostazo. Žrtve v hemoragičnem šoku z neznanim virom krvavitve takoj dodatno pregledamo (vključno z ultrazvokom, CT in laboratorijskimi metodami).

Operacije, ki se izvajajo v primerih večkratnih travm, so razdeljene na:

• nujna prva prioriteta - nujna, namenjena odpravi neposredne grožnje življenju,
• nujna druga prioriteta - namenjena odpravi nevarnosti razvoja življenjsko nevarnih zapletov,
• nujna tretja prioriteta - zagotoviti preprečevanje zapletov v vseh fazah travmatske bolezni in povečati verjetnost dobrega funkcionalnega izida.

Kasneje se izvajajo rekonstruktivne in restavrativne operacije ter posegi za odpravo nastalih zapletov.

Pri zdravljenju žrtev v izjemno resnem stanju je priporočljivo upoštevati taktiko "nadzora škode". Glavni postulat tega pristopa je izvajanje kirurških posegov v minimalnem obsegu (kratek čas in najmanjša travma) in le za odpravo neposredne grožnje za bolnikovo življenje (na primer zaustavitev krvavitve). V takih primerih se lahko operacija prekine zaradi ukrepov oživljanja in se po odpravi hudih kršitev homeostaze nadaljuje. Najpogostejše indikacije za uporabo taktike "nadzora škode":

• potreba po pospešitvi zaključka operacije pri žrtvah z veliko izgubo krvi, koagulopatijo in hipotermijo,
• viri krvavitve, ki jih ni mogoče takoj odpraviti (na primer večkratne rupture jeter, trebušne slinavke s krvavitvijo v trebušno votlino),
• nezmožnost šivanja kirurške rane na tradicionalen način.

Indikacije za nujne operacije so stalna zunanja ali notranja krvavitev, mehanske motnje dihanja, poškodbe vitalnih notranjih organov in stanja, ki zahtevajo protišočne ukrepe. Po njihovem zaključku se nadaljuje kompleksna intenzivna terapija, dokler se glavni vitalni parametri relativno ne stabilizirajo.

Obdobje relativno stabilnega stanja žrtve po okrevanju od šoka se uporablja za izvajanje nujnih kirurških posegov druge stopnje. Operacije so namenjene odpravljanju sindroma medsebojnega poslabšanja (njegov razvoj je neposredno odvisen od časa popolne kirurške pomoči). Posebej pomembna (če se ne izvede med operacijami prve stopnje) je zgodnja odprava motenj glavnega pretoka krvi v okončinah, stabilizacija poškodb mišično-skeletnega sistema in odprava grožnje zapletov v primeru poškodb notranjih organov.

Zlome medeničnih kosti z razpoko medeničnega obroča je treba imobilizirati. Za hemostazo se uporabljata angiografska embolizacija in kirurška zaustavitev, vključno s tamponado.

Hipodinamija je eden pomembnih patogenetskih mehanizmov sindroma medsebojnega poslabšanja. Za njegovo hitro odpravo se uporablja kirurška imobilizacija več zlomov kosti okončin z lahkimi paličastimi napravami za ekstrafokalno fiksacijo. Če bolnikovo stanje to dopušča (ni zapletov, kot je hemoragični šok), potem uporaba zgodnje (v prvih 48 urah) kirurške repozicije in fiksacije poškodbe kosti vodi do zanesljivega zmanjšanja števila zapletov in zmanjša tveganje za smrt.

Prognoza večkratnih travm

Med več kot 50 klasifikacijami, predlaganimi za kvantitativno oceno resnosti travmatskih poškodb in prognoze bolezni, jih je le nekaj dobilo široko uporabo. Glavni zahtevi za sisteme točkovanja sta visoka prognostična vrednost in enostavnost uporabe:

• TRISS (lestvica resnosti travme), ISS (lestvica resnosti poškodbe) in RTS (revidirana lestvica travme) so posebej razvite za oceno resnosti poškodbe in prognoze za življenje.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - lestvica za ocenjevanje akutnih in kroničnih funkcionalnih sprememb), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score - poenostavljena lestvica za ocenjevanje akutnih funkcionalnih sprememb) se uporabljata za objektivno oceno resnosti stanja in prognozo izida bolezni pri večini bolnikov na oddelku intenzivne nege (APACHE II se ne uporablja za ocenjevanje stanja opečenih).
• SOFA (zaporedna ocena odpovedi organov) in MODS (ocena večorganske disfunkcije) omogočata dinamično oceno resnosti disfunkcije organov ter oceno in napoved rezultatov zdravljenja.
• GCS (Glasgow Coma Score) se uporablja za oceno resnosti oslabljene zavesti in prognoze bolezni pri bolnikih z možgansko poškodbo.

Trenutno se za mednarodni standard za ocenjevanje stanja žrtev z večkratnimi poškodbami šteje sistem TRISS, ki upošteva starost bolnika in mehanizem poškodbe (sestavljen je iz lestvic ISS in RTS).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]