Porokeratoza

Porokeratoza je skupina bolezni, za katere je značilna oslabljena keratinizacija.

Porokeratoza je bolezen, ki se deduje avtosomno dominantno. Opisanih je več kliničnih različic porokeratoze, ki se razlikujejo po združevanju, količini in lokalizaciji eruptivnih elementov: porokeratoza Mibellija, za katero so značilni posamezni elementi, ki se nahajajo predvsem na okončinah; površinska diseminirana eruptivna porokeratoza Resshigija, za katero so značilne več lezij, ki se razvijejo v otroštvu; linearna, nevformna (ali zosteriformna) porokeratoza, ki se običajno pojavlja na okončinah in spominja na linearni bradavičasti nevus; diseminirana površinska aktinična porokeratoza, ki se pogosteje pojavi pri odraslih po izpostavljanju soncu in je lokalizirana na izpostavljenih delih telesa; točkovna porokeratoza, za katero so značilni difuzni izpuščaji na prstih, dlaneh in podplatih; palmoplantarna in diseminirana porokeratoza v obliki več izpuščajev, sprva na dlaneh in podplatih, nato na trupu in okončinah. Opisane so še tri različice - diskretna porokeratoza podplatov z enojnimi ali več stožčastimi papulami, ki spominjajo na plantarne bradavice, retikularna porokeratoza z eritematoznimi izpuščaji v obliki mrežice, lokalizirana na trupu, in diseminirana bilateralna hiperkeratotična različica Mibellijeve porokeratoze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki porokeratoza

Porokeratoza je dedna bolezen, ki se prenaša avtosomno dominantno z zmanjšano penetracijo. Imunokompromitirana stanja, imunosupresivne bolezni, zlasti AIDS, in ultravijolično sevanje lahko povzročijo ali poslabšajo porokeratozo. V lezijah so ugotovili displazijo različnih stopenj resnosti, nastanek patoloških klonov celic, ki so bolj občutljive na ultravijolično sevanje kot okoliške nadarjene celice. V gojenih fibroblastih so odkrili nestabilnost kromosoma 3, kar povečuje tveganje za razvoj kožne neoplazije. V literaturi obstajajo opisi družinskih primerov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

V osrednjem delu elementa je stožčasta invaginacija keratina v povrhnjico, ki včasih pokriva celotno debelino. V središču invaginacije je v poroženelih masah viden parakeratotični steber (plošča) - značilen znak bolezni. Pod stebrom zrnata plast ni prisotna, vendar je ta plast na splošno stanjšana. V dermisu - žilna dilatacija, perivaskularni limfohistocitni infiltrati.

Patomorfologija

Vse opisane klinične različice porokeratoze so značilne po isti histološki sliki. Glavni histološki znak je nastanek roženične plošče v vdolbini epidermisa, napolnjeni z roženičnimi masami, ki je steber parakeratotičnih celic. Vdolbina se lahko nahaja na ustju znojnice, na ustju lasnega mešička in intrafolikularno. Pod stebrom parakeratotičnih celic zrnata plast ni prisotna, najdemo pa vakuolizirane diskeratotične celice. V epidermisu je hiperkeratoza, okoli roženične plošče pa sta opazni akantoza in papilomatoza. Možna je vakuolarna degeneracija celic Malpigijeve plasti. V dermisu, pod bazalno membrano, najdemo nespecifični limfocitni infiltrat s posameznimi plazemskimi celicami. Pri površinski aktinični porokeratozi poleg opisanih znakov opazimo tudi tanjšanje Malpigijeve plasti, vakuolno degeneracijo bazalnih epitelijskih celic in površinski trakasti infiltrat z bazofilno degeneracijo kolagena. N. Inamoto et al. (1984) so pri porokeratozi opazovali posamezne nekrotične epitelijske celice in eozinofilno spongiozo. Elektronsko-mikroskopski pregled je pokazal, da je roženična plošča sestavljena iz dveh vrst celic. Nekatere so po obliki podobne spinastim celicam in vsebujejo piknotično jedro, snope tonofilamentov različne gostote, melanosome in ostanke organelov, druge pa so zaobljene, nimajo desmosomov in po svoji strukturi spominjajo na diskeratotične celice. Ob obodu rožene plošče so ploščate celice, ki vsebujejo snov, podobno normalnemu keratinu, in strukture z nizko elektronsko gostoto, ki spominjajo na organele. V celicah, ki se nahajajo pod roženo ploščo, je število keratohialinskih granul in tonofilamentov znatno zmanjšano. Med takimi celicami so bile zaobljene celice, ki po svoji strukturi spominjajo na "okrogla telesa" pri Darierjevi bolezni. Nekatere spinaste celice pod roženo ploščo so bile delno ali popolnoma uničene, vsebujejo piknotična jedra, vakuole, hetero- in avtofagosome ter tonofilamente, združene vzdolž oboda stene. Intraepidermalno uničenje epitelijskih celic je patognomonično za porokeratozo in lahko služi kot diagnostični znak. Na nekaterih mestih v bazalni plasti opazimo medcelični edem in reduplikacijo bazalne membrane. Fibroblasti dermisa so prav tako v stanju distrofije, nekateri od njih vsebujejo fagocitirana kolagena vlakna. Opažena je distrofija kolagena vlaken.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Histogeneza

Po mnenju nekaterih avtorjev nastanek poroženele plošče nastane kot posledica dveh procesov: uničenja intraepidermalnih celic (apoptoze) in motenj keratinizacije, kot je diskeratoza. T. Wade in AB Ackerman (1980) pripisujeta primarni pomen vnetnim spremembam v dermisu pri nastanku poroženele plošče, S. Margheseu in sodelavci (1987) so jih pripisali motnjam mikrocirkulacije, R. Heed in P. Leone (1970) pa sta predlagala, da histogeneza porokeratoze temelji na pojavu klona spremenjenih epitelijskih celic na dnu parakeratotičnega stebra, ki tvori poroženo ploščo. Proces uničenja spinastih celic se kompenzira z nekaj povečanja mitotične aktivnosti bazalnih epitelijskih celic. Neravnovesje med mitotično aktivnostjo in apoptozo je vzrok za malignost v žariščih porokeratoze, prav tako pa tudi pojav mutiranih epitelijskih celic. Odkrili so patološko ploidijo DNA in neoplastični klon v epidermalnih celicah. Predlagano je bilo, da porokeratoza ni le epidermalna anomalija. Možno je, da njen razvoj povzroča patologija dveh zarodnih plasti.

Simptomi porokeratoza

Obstaja več kliničnih različic porokeratoze.

Klinično so vse različice porokeratoze značilne po istem morfološkem elementu - obročastih plakih različnih velikosti z vdrtim atrofičnim središčem in dvignjenim hiperkeratotičnim ozkim robom z utorom na površini. Razvoj takega elementa se začne z nastankom keratotične papule, ki se postopoma povečuje in tvori obročasto plako, po regresiji katere ostane območje atrofije kože. Elementi, lokalizirani na dlaneh in podplatih, se po videzu nekoliko razlikujejo. Tako so pri pikčasti porokeratozi majhne vdolbine s premerom 1-3 mm, napolnjene s keratinom, pri plantarni porokeratozi pa so ločene stožčaste papule, ki spominjajo na plantarne bradavice. Včasih se pojavijo atipični izpuščaji - hiperkeratotični, bradavičasti, ulcerirajoči, eksudativni in velikanski. Možnost kombiniranja različnih kliničnih različic porokeratoze pri istem bolniku potrjuje skupnost njihove patogeneze.

Opisane so kombinacije porokeratoze in luskavice. Primeri malignih tumorjev, kot so ploščatocelični karcinom, bazaliom in Bowenova bolezen pri bolnikih s porokeratozo, niso redki, kar nekaterim avtorjem omogoča, da jo obravnavajo kot predrakavo bolezen. V tem primeru se maligna rast običajno začne na območju atrofičnega središča obročastih plakov.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klasična porokeratoza Mibeli

Bolezen je pogostejša pri otrocih, vendar se lahko razvije v kateri koli starosti. Začetni element je poroženela papula, ki se zaradi ekscentrične rasti poveča in spremeni v obročasto ploščo. Izpuščaj je običajno maloštevilčen, plošče različnih velikosti - od nekaj milimetrov do nekaj centimetrov, zaobljene oblike. Osrednji del elementa je videti vdrt, suh, rahlo atrofičen, včasih de- ali hiperpigmentiran, bradavičast ali s hiperkeratozo. V perifernem območju lezije je jasno viden dvignjen keratotični greben (rob). Ob natančnem pregledu s povečevalnim steklom je na površini roba viden značilen znak - vzporedne in parne vrste hiperkeratoze.

Lezije se najpogosteje nahajajo na telesu, rokah, nogah. Prizadeti so lahko genitalije, ustna sluznica in roženica.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diseminirana površinska aktinična porokeratoza

Najpogostejša je v tretjem ali četrtem desetletju življenja na predelih kože, izpostavljenih soncu. Lezije so običajno večkratne in klinično spominjajo na klasično Mibelijev porokeratozo. Vendar pa pri aktinični porokeratozi vzporednih, parnih vrst hiperkeratoze pogosto ni na površini roba.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Palmoplantarna in diseminirana porokeratoza

Redka oblika porokeratoze, pogostejša pri odraslih. Bolezen se začne s pojavom številnih majhnih, rahlo dvignjenih papul ali plakov na dlaneh in podplatih. Lezije se nato razširijo na druge dele telesa. Pri tej vrsti porokeratoze ni opaziti nagnjenosti k lokalizaciji lezij na delih telesa, izpostavljenih sončni svetlobi. Vendar pa se pri 25 % bolnikov poleti opazi poslabšanje bolezni.

Linearna porokeratoza

Običajno se začne v otroštvu. Pojavijo se številne okrogle papule, ki se nahajajo enostransko, linearno, segmentno ali zosteriformno na trupu ali okončinah, pogosto vzdolž Blaschkove linije. Klinično je linearna porokeratoza zelo podobna epidermalnemu nevusu. Opisane so bile erozivne in ulcerativne različice linearne porokeratoze na obrazu.

Potek porokeratoze

Bolezen je prisotna že vrsto let, opisani pa so tudi primeri spontane izzvene. Pri vseh variantah kliničnega poteka se lahko kožni proces preoblikuje v neoplastičnega.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza vključuje luskavico, lichen planus, bradavice, bazalnocelični karcinom, granulom annulare, diskoidni eritematozni lupus, seboroični in rožnati ekcem ter epidermalne nevuse.

Zdravljenje porokeratoza

Predpisani so keratolitična sredstva, kriodestrukcija, intralezijska aplikacija kortikosteroidov, 5% 5-fluoracil mazilo; pri aktinični obliki - kreme za sončenje; pri razširjenih oblikah so priporočljivi aromatični retinoidi ali visoki odmerki vitamina A.