^

Zdravje

A
A
A

Primarno obdobje sifilisa: trdi šankre

 
, Medicinski urednik
Zadnji pregled: 06.07.2025
 
Fact-checked
х

Vsa vsebina iLive je pregledana ali preverjena, da se zagotovi čim večja dejanska natančnost.

Imamo stroge smernice za pridobivanje virov in samo povezave do uglednih medijskih strani, akademskih raziskovalnih institucij in, kadar je to mogoče, medicinsko pregledanih študij. Upoštevajte, da so številke v oklepajih ([1], [2] itd.) Povezave, ki jih je mogoče klikniti na te študije.

Če menite, da je katera koli naša vsebina netočna, zastarela ali drugače vprašljiva, jo izberite in pritisnite Ctrl + Enter.

Za primarni sifilis je značilen razvoj trdega šankra (ulcus durum, primarni sifilom) na mestu vnosa bledih treponemov ter regionalni limfangitis in limfadenitis. Primarni sifilom se začne z nastankom rdeče lise, ki se nato spremeni v omejen infiltrat (papulo). Zaradi motene prehrane povrhnjice, ki jo povzroča žilna lezija, značilna za sifilis, se v središču infiltrata pojavi nekroza in nastane erozija ali razjeda.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza

Histološko ima tipičen trdi šankr številne patohistološke znake: odsotnost epidermisa (in dela dermisa) v osrednjem območju zaradi nastanka žarišč in con nekroze; v dermisu - gost perivaskularni infiltrat, ki ga sestavljajo limfociti in plazemske celice. Spremembe v krvnih in limfnih žilah dermisa so opažene v obliki proliferacije in infiltracije vseh membran (panvaskulitis) z obliteracijo in trombozo nekaterih žil; številne blede trepopeme na vseh področjih (zlasti v stenah žil in njihovem obodu).

Regionalni limfadenitis (sočasni bubo, regionalni skleradenitis) se razvije 5-7 dni po pojavu trdega šankra in je drugi obvezni klinični simptom primarnega sifilisa. Klinično je za skleradenitis značilno svojevrstno povečanje in zbijanje bezgavk, ki so najbližje šankru. Ko je trdi šankr lokaliziran na genitalijah, se dimeljske bezgavke značilno spremenijo. Če je primarni sifilom lokaliziran na ustnicah in ustni sluznici, se povečajo submentalne in submandibularne bezgavke. Ko je šankr lokaliziran na zgornji ustnici, se povečajo obušesne bezgavke.

Bezgavke so povečane do velikosti fižola, majhne slive, včasih golobjega jajca, goste, niso zraščene med seboj ali z okoliškimi tkivi, gibljive, jajčaste oblike in popolnoma neboleče. Koža nad njimi je nespremenjena. Ob sekundarni okužbi lahko bezgavke postanejo boleče. Značilno je, da se ne poveča ena bezgavka, temveč skupina ("plejada") bezgavk, pri čemer je ena od njih videti največja. Skledenatis je lahko obojestranski in enostranski ter se skoraj nikoli ne zagnoji ali odpre. Po 3-4 tednih trdega šankra se vse bezgavke postopoma začnejo povečevati in gostiti - pojavi se specifičen poliadenitis - pomemben spremljajoči simptom konca primarnega in začetka sekundarnega sifilisa.

Regionalni limfangitis je lezija limfnih žil vzdolž trdega šankra do bližnjih bezgavk. V tem primeru se limfna žila palpira kot gosta, elastična, neboleča vrvica, ki ima včasih vzdolž svojega poteka odebelitve.

trusted-source[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi primarni sifilis

Glavni klinični znaki tipičnega trdega šankra so: erozija (razjeda) brez akutnih vnetnih pojavov; samotna ali posamezna oblika; pravilne (okrogle ali ovalne) obrise; jasne meje; velikost majhnega kovanca; element je dvignjen nad okoliško zdravo kožo (sluznico); gladko, sijoče ("lakirano") dno; poševni (krožnikasti) robovi; modrikasto rdeča barva dna; redek serozni izcedek; gosto-elastični ("hrustančast") infiltrat na dnu (nodularen, lamelarni, listnat); nebolečnost; odpornost na lokalno razkužilo in protivnetno terapijo.

Ob koncu primarnega obdobja se včasih opazijo splošne gripi podobne motnje: glavobol, bolečine v kosteh, sklepih in mišicah, splošna šibkost, nespečnost in povišana telesna temperatura.

Trdi šankr običajno vztraja do začetka sekundarnega obdobja in se kmalu zaceli, redko obstaja več tednov in po pojavu generaliziranega izpuščaja, še redkeje - zaceli se pred pojavom sekundarnih manifestacij. To je odvisno predvsem od njegove velikosti.

Trdi šankr je lahko enojni ali večkratni. V primeru sočasnega prodiranja okužbe skozi več vstopnih vrat so nastali trdi šankr v isti fazi razvoja. To so tako imenovani dvojni šankr. Če se je okužba zgodila ob različnih časih (na primer kot posledica ponavljajočih se spolnih stikov z razmikom več dni), se šankr pojavi ob različnih časih in se med seboj razlikuje po stopnji zrelosti. To so tako imenovani zaporedni šankr. Lokalizacija trdega šankra je odvisna od poti okužbe. V primeru spolne okužbe se trdi šankr običajno pojavi na genitalijah ali na sosednjih predelih (krila, trebuh, notranja stran stegen, presredek, anus). V primeru nespolne okužbe se trdi šankr nahaja ekstragenitalno (na primer na ustnicah, jeziku, mlečnih žlezah, prstih). Na drugem mestu po pogostosti lokalizacije primarnega sifiloma za genitalijami je ustna sluznica (ustnice, dlesni, jezik, mehko nebo, tonzile). Druge lokalizacije trdega šankra so redke.

Obrazci

Atipične oblike trdega šankra vključujejo indurativni edem, šankr-amigdalitis in šankr-panaricij.

Za indurativni edem je značilno neboleče, gosto otekanje sramnih ustnic ali kožice. Značilna je odsotnost akutnih vnetnih pojavov, kar loči indurativni edem od procesov, kot sta bartolinitis ali vnetna fimoza. Koža na območju lezije pridobi stagnirajočo modrikasto barvo ali ohrani svojo normalno barvo.

Za šankr-amigdalitis je značilno le ostro, običajno enostransko povečanje tonzil. Tonzila je gosta, akutni vnetni pojavi so odsotni. Šankr-amigdalitis je zelo podoben indurativnemu edemu. Ta atipični šankr se pogosto zamenja za navadni tonzilitis.

Chancre-paparicium je najbolj netipičen od vseh chancrejev. Resnično posnema panaritium: distalna falanga je edematozna, modrikasto-rdeče barve, spremljajo jo ostre, "streljajoče" bolečine, prekrita z gnojno-nekrotičnimi oblogami. Nato se pojavijo erozije in razjede.

trusted-source[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zapleti in posledice

Če se šankr zaplete, se lahko razvijejo fimoza, parafimoza, gangrenizacija primarnega sifilisa, pri ženskah pa vulvitis in vulvovaginitis.

trusted-source[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kaj je treba preveriti?

Kako preučiti?

Katere teste so potrebne?

Koga se lahko obrnete?

Zdravljenje primarni sifilis

Štiri desetletja klinične uporabe kažejo, da je parenteralni penicilin G učinkovit pri odpravljanju lokalnih lezij (celjenje lezij in preprečevanje spolnega prenosa) in pri preprečevanju dolgoročnih posledic. Vendar pa niso bile izvedene ustrezne primerjalne študije za določitev optimalnega režima penicilina (odmerek, trajanje zdravljenja, zdravilo). Še manj podatkov je na voljo za uporabo drugih zdravil.

Priporočeni režim za odrasle

Bolnike s primarnim ali sekundarnim sifilisom je treba zdraviti po naslednjem režimu:

Benzatin penicilin G 2,4 milijona enot intramuskularno enkrat

OPOMBA: Priporočila za zdravljenje sifilisa pri nosečnicah in bolnikih, okuženih z virusom HIV, so obravnavana v ustreznih poglavjih.

Priporočena shema za otroke

Po neonatalnem obdobju je treba pri otrocih, pri katerih je bil diagnosticiran sifilis, opraviti preiskavo cerebrospinalne tekočine, da se izključi nevrosifilis, in vzeti natančno anamnezo otroka in matere, da se ugotovi, ali je sifilis prirojen ali pridobljen (glejte Prirojeni sifilis). Otroke s pridobljenim primarnim ali sekundarnim sifilisom je treba pregledati (vključno s posvetovanjem s službami za zaščito otrok) in jih zdraviti v skladu z režimom zdravljenja sifilisa pri otrocih (glejte Spolna zloraba ali posilstvo otrok).

Benzatin penicilin G, od 50.000 enot/kg intramuskularno do odmerka za odrasle 2,4 milijona enot intramuskularno v enkratnem odmerku

Drugi dejavniki za obravnavo pacientov

Vse bolnike s sifilisom je treba testirati na HIV. Na območjih z visoko prevalenco okužbe z virusom HIV je treba bolnike s primarnim sifilisom ponovno testirati na HIV po 3 mesecih, če je bila začetna reakcija negativna. V primeru serokonverzije je treba takoj začeti z intenzivnim protivirusnim zdravljenjem.

Bolnike s sifilisom, ki imajo tudi lezije živčnega sistema ali očesa, je treba skrbno pregledati (vključno s pregledom cerebrospinalne tekočine in pregledom oči s špranjsko svetilko). Te bolnike je treba zdraviti glede na rezultate pregleda.

Pri odraslih s primarnim ali sekundarnim sifilisom pride do prodiranja T. pallidum v cerebrospinalno tekočino, ki ga spremljajo patološke spremembe v njej. Vendar pa le majhno število bolnikov po zdravljenju z režimi, predstavljenimi v tem pregledu, razvije nevrosifilis. Zato kljub prisotnosti kliničnih simptomov in znakov, ki kažejo na prizadetost živčnega sistema in oči, lumbalna punkcija ni priporočljiva za rutinsko oceno bolnikov s primarnim ali sekundarnim sifilisom.

Nadaljnje opazovanje

Neuspeh pri zdravljenju se lahko pojavi pri katerem koli režimu. Vendar pa je ocena odziva na zdravljenje pogosto težka in ni dokončnih meril za njegovo učinkovitost. Titri seroloških testov se lahko pri bolnikih s predhodno sifilistično okužbo zmanjšujejo počasneje. Ponovni klinični in serološki testi se opravijo po 3 mesecih in ponovno po 6 mesecih; če rezultati niso dokončni, se testiranje lahko opravi pogosteje.

Pri bolnikih s perzistentnimi ali ponavljajočimi se simptomi in znaki ali pri bolnikih, pri katerih se titer protiteles poveča za 4-krat glede na izhodiščno vrednost ali titer, pridobljen v prejšnji študiji, te značilnosti kažejo bodisi na neuspeh zdravljenja bodisi na ponovno okužbo. Te bolnike je treba po testiranju na okužbo z virusom HIV ponovno zdraviti. Lumbalna punkcija je potrebna kljub možnosti ponovne okužbe.

Če se pri bolnikih s primarnim ali sekundarnim sifilisom po 6 mesecih zdravljenja titri netreponemskih testov ne zmanjšajo štirikratno, se zdravljenje šteje za neučinkovito. Takšne bolnike je treba ponovno testirati na okužbo z virusom HIV. Optimalno zdravljenje takšnih bolnikov ni jasno. Takšni bolniki morajo biti vsaj dodatno klinično in serološko spremljani. Bolnike, okužene z virusom HIV, je treba spremljati pogosteje (tj. po 3 mesecih namesto po 6). Če ni zagotovila, da bo spremljanje opravljeno, je priporočljivo ponovno zdravljenje. Nekateri strokovnjaki v takih primerih priporočajo testiranje cerebrospinalne tekočine.

Za ponovno zdravljenje večina strokovnjakov priporoča 3 tedenske injekcije benzatin penicilina G v odmerku 2,4 milijona enot intramuskularno, razen če preiskava cerebrospinalne tekočine kaže na nevrosifilis.

trusted-source[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Posebne opombe

  • Alergija na penicilin

Pri moških in nenosečih ženskah z alergijo na penicilin in primarnim ali sekundarnim sifilisom je treba zdravljenje izvajati po enem od naslednjih režimov, pri čemer je zelo pomembno spremljati potek zdravljenja.

Priporočene sheme

Doksiciklin 100 mg peroralno 2-krat na dan 2 tedna

Ali tetraciklin 500 mg peroralno 4-krat na dan 2 tedna.

O klinični uporabi doksiciklina je v primerjavi s tetraciklinom manj podatkov, vendar bolniki doksiciklin bolje prenašajo. Pri zdravljenju bolnikov, ki ne prenašajo doksiciklina ali tetraciklina, je pomembno zagotoviti, da dokončajo zdravljenje in se vrnejo na nadaljnji pregled.

Farmakološke in protimikrobne lastnosti ceftriaksona ter omejene študije kažejo, da je ceftriakson učinkovit, vendar ti podatki ne zadostujejo za oceno dolgoročnih učinkov njegove uporabe. Optimalni odmerek in trajanje zdravljenja s ceftriaksonom nista bila določena, vendar se lahko uporabi predlagani režim 1 g na dan, če se raven treponemocidov v krvi vzdržuje 8 do 10 dni. Enkratni odmerek ceftriaksona ni učinkovit za zdravljenje sifilisa.

Pri moških in nenosečih ženskah, pri katerih je zagotovljen celoten potek zdravljenja in spremljanje, je lahko alternativni režim peroralne uporabe eritromicina 4-krat na dan 2 tedna, če ga bolnik dobro prenaša. Vendar je eritromicin manj učinkovit kot druga priporočena zdravila.

Če bolnik ne prenaša zgoraj navedenih zdravil in nadaljnje spremljanje ni mogoče, je treba bolnika desenzibilizirati in mu dati penicilin. Če je mogoče, so priporočljivi kožni testi za alergijo na penicilin (glejte poglavje Zdravljenje bolnikov z alergijo na penicilin).

Nosečnost

Nosečnice z alergijo na penicilin je treba po potrebi desenzibilizirati in nato zdraviti s penicilinom (glejte Zdravljenje bolnic z alergijo na penicilin in sifilisom v nosečnosti).

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.