Protin: vzroki, simptomi, stopnje, diagnoza, zdravljenje, prognoza

Protin je sistemska bolezen, pri kateri se kristali mononatrijevega urata odlagajo v različnih tkivih, pri posameznikih s hiperurikemijo pa se zaradi okoljskih in/ali genetskih dejavnikov razvije vnetje.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Po strokovnih ocenah vsaj 1-3 % odrasle populacije trpi za protinom. Incidenca protina se v različnih populacijah giblje od 5 do 50 na 1000 moških in 1,9 na 1000 žensk. Število novih primerov na leto je 1-3 na 1000 pri moških in 0,2 na 1000 pri ženskah, razmerje med moškimi in ženskami pa je 7:1. Najvišja incidenca je pri moških pri 40-50 letih, pri ženskah pa pri 60 letih in več.

Vzroki protin

Vztrajna hiperurikemija (povišana sečna kislina v serumu) je obvezen dejavnik tveganja za protin. Prej je bila hiperurikemija opredeljena kot raven sečne kisline nad 420 μmol/L, na podlagi točke prenasičenosti sečne kisline v serumu, pri kateri se začnejo tvoriti kristali mononatrijevega urata. Evropska liga proti revmatizmu priporoča opredelitev hiperurikemije kot ravni sečne kisline nad 60 μmol/L (6 mg/dl), na podlagi študij, ki kažejo na 4-kratno povečanje tveganja za protin pri moških in 17-kratno povečanje pri ženskah, ko raven sečne kisline v serumu preseže to raven.

Vzroki za hiperurikemijo: debelost, arterijska hipertenzija, jemanje zdravil, genetske okvare, ki vodijo do hiperprodukcije uratov, druge sočasne bolezni, uživanje alkohola.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza

Močno intenzivnost bolečine pri protinu pojasnjuje lokalna sinteza izjemno širokega spektra mediatorjev, ki sodelujejo pri senzibilizaciji bolečinskih nociceptorjev, med katere spadajo prostaglandini, bradikinin in snov P. Spomnimo se, da se snov P sprošča iz nemieliniziranih živčnih vlaken in vodi do vazodilatacije, ekstravazacije plazemskih beljakovin ter sproščanja prostaglandinov in citokinov.

Odlaganje kristalov urata v sklepih in periartikularnih tkivih je glavni mehanizem razvoja akutnega in kroničnega protina. Interakcija kristalov urata z različnimi sklepnimi celicami (monociti, makrofagi, sinoviociti tipov A in B, nevtrofilci, osteoblasti) vodi do sinteze širokega spektra provnetnih citokinov (IL-1, IL-6, FIO a), kemokinov (IL-8, monocitni kemoatraktantni protein 1 itd.), metabolitov arahidonske kisline, superoksidnih kisikovih radikalov, proteinaz. Ti mediatorji, pa tudi kinini, komponente komplementa in histamin, nato povzročijo vnetje sklepov, klinično opredeljeno kot protinasti artritis, pa tudi sistemske reakcije, značilne za poslabšanje protina. Obravnavan je patofiziološki pomen drugih vnetnih mediatorjev, zlasti dušikovega oksida (NO). Dokazano je, da kristali urana nimajo sposobnosti neposrednega spodbujanja sinteze dušikovega oksida s strani makrofagnih celic J774 in makrofagov kostnega mozga. Vendar pa inducirajo izražanje informacijske RNA in proteina inducibilne sintetaze dušikovega oksida ter sintezo samega dušikovega oksida s strani teh celic, ki so bile predhodno stimulirane z interferonom. Ta proces je povezan s fosforilacijo ERK 1/2 in jedrno translokacijo NF-kB kot odziv na stimulacijo z interferonom. Omeniti velja, da kristali urata inducirajo sintezo dušikovega monoksida (kot tudi matrične metaloproteinaze in hondrocitov) in ta učinek ni sekundarni, povezan z indukcijo sinteze "provnetnih" citokinov, kot je IL-1ß. Izvajanje tega procesa vključuje mitogenom aktivirano proteinsko kinazo p38, katere blokiranje izniči učinek kristalov urata.

Med številnimi celicami, ki sodelujejo pri razvoju protina, imajo posebno vlogo nevtrofilci, katerih izrazita infiltracija v modro analno tkivo velja za značilen znak protinastega artritisa.

Ugotovljeno je bilo, da aktivacija nevtrofilcev s kristali urata vodi do sproščanja širokega spektra provnetnih mediatorjev: levkotrienov, IL-1, IL-8, lizosomskih encimov superoksidnih kisikovih radikalov, ki igrajo pomembno vlogo pri poškodbah tkiva. Poleg tega aktivacijo nevtrofilcev pri protinskem artritisu spremlja aktivacija fosfolipaz A2 in D, mobilizacija znotrajceličnega kalcija, tvorba inozitol-1,4,5-trifosfata in povečana fosforilacija protein kinaze. Interakcija med kristali urata in človeškimi nevtrofilci poteka preko receptorjev Fcy IIIB (CD16) in CD11b/CD18.

Vloga aktiviranih komponent komplementa pri rekrutiranju nevtrofilcev v območje protinastega vnetja se intenzivno preučuje. Zgodnje študije so pokazale povečanje koncentracije komplementa v sinovialnem tkivu pri bolnikih z protinastim artritisom. Aktivirane komponente komplementa (Clq, Clr, Cls) se nahajajo na površini kristalov urata, prisotnih v plazmi. Kristali urata imajo sposobnost aktiviranja sistema komplementa po klasični in alternativni poti, kar povzroči nastanek anafilatoksinov (C3a in C5a), ki imajo sposobnost moduliranja migracije levkocitov v območje vnetja sklepa. Kompleks membranskega napada (C5a-C9) ima posebno vlogo pri rekrutiranju nevtrofilcev v sklepno votlino kot odziv na kristale urata.

Določen pomen ima lahko tudi endotelin-1, endotelijski peptid, katerega eden od številnih učinkov je regulacija migracije nevtrofilcev. Obstajajo dokazi, da dajanje antagonistov endotelinskih receptorjev laboratorijskim živalim zavira vstop nevtrofilcev v peritonealno votlino, ki ga povzroči intraperitonealni vnos kristalov urata.

Interakcija med levkociti in žilnimi endotelijskimi celicami je ključna faza v razvoju vnetja, vključno s protinom. Ugotovljeno je bilo, da supernatant kulture monocitov, stimuliranih z uratnimi kristali, vsebuje faktorje (provnetna citokina IL-1 in TNF-a), ki inducirajo izražanje E-selektina, ICAM-1 in VCAM-1 v kulturi endotelijskih celic popkovnične vene, blokiranje TNF-a pa zavira izražanje E-selektina in "rekrutiranje" nevtrofilcev v sklepno votlino pri morskih prašičkih z artritisom, ki ga povzročajo uratni kristali.

Med pomembne mediatorje, ki zagotavljajo "rekrutiranje" levkocitov v območje mikrokristalnega vnetja, spadajo kemokini. V modelu artritisa, ki ga pri kuncih povzročajo kristali urata, so ugotovili, da vnetje zavira vnos protiteles proti IL-8. Druge študije so pokazale, da pri miših s pomanjkanjem receptorjev IL-8 po vnosu kristalov urata ni rekrutiranja nevtrofilcev v območje vnetja.

Za dešifriranje molekularnih mehanizmov, ki so podlaga za protinsko vnetje, se aktivno preučujejo signalne molekule, ki sodelujejo pri izvajanju odziva nevtrofilcev na kristale urata. Ugotovljeno je bilo, da so tirozin kinaze Syk, Lyn in Hck vključene v aktivacijo nevtrofilcev s kristali urata. Poleg tega je bilo identificiranih več tirozin-fosforiliranih substratov: zunajcelična signalna kinaza p38 1/2, paksillin, Cb1 in SAM68. Spomnimo se, da tirozin kinaza Syk sodeluje pri regulaciji fagocitoze in aktivaciji nevtrofilcev kot odziv na kristale urata. Syk-SH2 zavira sintezo levkotrienov in aktivacijo mitogenom aktivirane proteinske kinaze/fosfolipaze.

Značilnost akutnega protinastega artritisa je njegova samoomejujoča narava. Zmanjšanje provnetnega potenciala uratnih kristalov je lahko povezano z njihovo sposobnostjo vezave apolipoproteinov B in E na svoji površini. Znano je, da je apolipoprotein E, ki ga sintetizirajo makrofagi, v sinovialni tekočini bolnikov z protinastim artritisom prisoten v presežku, uratni kristali, prevlečeni z apolipoproteinom B, pa izgubijo sposobnost induciranja degranulacije nevtrofilcev. Domneva se, da je to posledica sposobnosti apolipoproteina B, da s površine uratnih kristalov izpodrine "provnetni" IgG, kar vodi do izgube sposobnosti povzročitve aktivacije nevtrofilcev.

Drug potencialni mehanizem je povezan z aktivacijo hipotalamično-hipofizno-nadledvične osi, ki se kaže v sintezi melanokortinov (adrenokortikotropni hormon, melanocite stimulirajoči hormon), ki pa kažejo močno protivnetno delovanje.

Obstajajo dokazi, da kristali urata spodbujajo sintezo ne le provnetnih, temveč tudi številnih protivnetnih mediatorjev. Mednje spadajo antagonisti receptorjev IL-1 in IL-10, ki imajo sposobnost zatiranja vnetja, ki ga povzročajo kristali urata, ter transformirajoči rastni faktor b. Posebna pozornost je bila namenjena transformirajočemu rastnemu faktorju b, ki ga najdemo v sinovialni tekočini bolnikov z uričnim artritisom in ima sposobnost zatiranja mikrokristalnega vnetja pri laboratorijskih živalih.

Drug edinstven mehanizem, ki določa poseben potek protinastega artritisa, je sposobnost uratnih kristalov, da hitro in selektivno inducirajo izražanje peroksisomskega proliferatorjem aktiviranega receptorja y (PPAR-y). PPAR so člani superdružine jedrskih hormonskih receptorjev, ki delujejo kot ligandno odvisni transkripcijski faktorji. Dolgo je veljalo prepričanje, da se PPAR-y izražajo predvsem v celicah maščobnega tkiva (adinocitih) in sodelujejo pri uravnavanju presnove lipidov in glukoze. Vendar pa je zdaj ugotovljeno, da se PPAR izražajo v številnih celicah, vključno z monociti in makrofagi. Po sodobnih konceptih je temeljni pomen PPAR v negativni regulaciji vnetnega odziva.

Razvoj protinastega vnetja torej temelji na kompleksni interakciji različnih tipov celic, kar vodi do neravnovesja med sintezo provnetnih in protivnetnih mediatorjev.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi protin

Za akutni protinski artritis je značilno nenadno, hitro povečanje intenzivne bolečine, običajno v enem sklepu, hiperemija kože, otekanje in disfunkcija prizadetega sklepa. Napad se pogosto razvije ponoči ali v zgodnjih jutranjih urah. Na začetku bolezni traja od 1 do 10 dni in poteka s popolnim, včasih spontanim okrevanjem in odsotnostjo kakršnih koli simptomov med napadi. Pogosto se ugotovijo provokativni dejavniki: travma, prehranske napake, uživanje alkohola, kirurški posegi, jemanje diuretikov. Prvi protinski napad se pri večini bolnikov kaže s poškodbo prvega metatarzofalangealnega sklepa stopala. Visoko specifičnost tega simptoma so pokazale številne študije, vendar se lahko poškodba prvega metatarzofalangealnega sklepa pojavi tudi pri drugih artritisih.

Brez antihiperurikemičnega zdravljenja se pri več kot polovici bolnikov v prvem letu pojavi ponovni napad. Nato napadi postanejo pogostejši, asimptomatsko obdobje se skrajša, artritis pa postane dolgotrajen. Kljub protivnetnemu zdravljenju se v patološki proces vključijo novi sklepi, lezije pa postanejo oligo- in poliartikularne narave.

[ 15 ]

Kronični tofačni protin

Nastanek kristalnih usedlin mononatrijevega urata v obliki tofov je značilen znak bolezni, ki ga pri protinu opazimo v skoraj vseh organih in tkivih. Za kronično fazo protina je značilen razvoj vidnih tofov, pogosto podkožnih ali intradermalnih, na področju prstov na rokah in nogah, kolenskih sklepih, na komolcih in ušesih. Včasih opazimo razjede kože nad tofi s spontanim sproščanjem vsebine v obliki pastaste bele mase.

Tophi se lahko tvorijo v skoraj katerem koli delu telesa in notranjih organih, vključno z intraosealnimi (simptom "udarca").

Pefrolitiaza pri protinu je prav tako uvrščena med tofačne oblike, saj so sestavine kamnov urati.

Tofi se lahko pojavijo tudi v najzgodnejši fazi protina, odvisno od resnosti hiperurikemije in hitrosti nastajanja kristalov. To pogosto opazimo pri kronični ledvični odpovedi: pri starejših ženskah, ki jemljejo diuretike; pri nekaterih oblikah juvenilnega protina, mieloproliferativnih boleznih in protinu po presaditvi (ciklosporin). Običajno je prisotnost tofov na kateri koli lokaciji kombinirana s kroničnim protinskim artritisom, pri katerem ni asimptomatskega obdobja, poškodba sklepov pa je oligo- ali poliartikularna.

[ 16 ], [ 17 ]

Faze

Razlikujejo se naslednji:

• Akutni protinski artritis.
• Interiktalno obdobje bolezni.
• Kronični tofačni protin.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika protin

Za postavitev diagnoze protina se uporabljajo merila, ki jih je razvil SL Wallace.

Kriteriji za razvrstitev akutnega protinastega artritisa

• Odkrivanje značilnih kristalov mononatrijevega urata v sinovialni tekočini.
• Prisotnost tofusov, vsebnost kristalov natrijevega monourata v katerih se potrdi kemično ali s polarizacijsko mikroskopijo.
• Prisotnost šestih od dvanajstih spodaj naštetih znakov:
  • več kot en akutni artritis v anamnezi;
  • največje vnetje sklepov na prvi dan bolezni;
  • monoartritis;
  • hiperemija kože nad prizadetim sklepom;
  • oteklina in bolečina v prvem metatarzofalangealnem sklepu;
  • enostranska lezija prvega metatarzofalangealnega sklepa;
  • enostranska poškodba sklepov stopala;
  • sum na tofe;
  • hiperurikemija;
  • asimetrično otekanje sklepov;
  • subkortikalne ciste brez erozij (na rentgenskem slikanju);
  • negativni rezultati kulture sinovialne tekočine.

Za ustrezno diagnozo protina je potrebna široka uporaba polarizacijske mikroskopije. Diagnoza protina na podlagi kliničnih znakov je lahko pravilna, vendar ne dokončna, razen če je potrjena prisotnost kristalov mononatrijevega urata. Natančna diagnoza protina, tako med poslabšanjem kot v interiktalnem obdobju bolezni, se lahko postavi šele po odkritju kristalov mononatrijevega urata v sinovialni tekočini ali v vsebini tofusa s polarizacijsko mikroskopijo. Pri bolnikih brez dokončne diagnoze je priporočljivo rutinsko iskanje kristalov v kateri koli sinovialni tekočini, pridobljeni iz vnetega sklepa.

Če polarizacijskega mikroskopa ni na voljo, tipične klinične manifestacije protina (intermitentno vnetje prvega metatarzofalangealnega sklepa in akutni napad s hitrim razvojem hude bolečine, eritema in vnetja, ki doseže maksimum v 6–12 urah) omogočajo zgodnji sum na protin ter so zelo občutljive in specifične.

Laboratorijska diagnostika protina

Pred začetkom in za spremljanje antihiperurikemične terapije je treba izmeriti raven sečne kisline v serumu. Čeprav je hiperurikemija dokazan dejavnik tveganja za protin, raven sečne kisline v serumu ne izključuje ali potrjuje protina. Mnogi ljudje s hiperurikemijo ne razvijejo protina. Med akutnim napadom protina raven sečne kisline v serumu ni uporabna za diagnosticiranje hiperurikemije, saj lahko v tem obdobju pri skoraj polovici bolnikov doseže normalno raven zaradi povečanega izločanja sečne kisline skozi ledvice.

Za ugotavljanje sočasne patologije je priporočljivo izvesti biokemijsko študijo krvnega seruma z določitvijo lipidnega spektra, jetrnih encimov, kreatinina, sečnine in študijo glukoze v krvni plazmi.

[ 20 ], [ 21 ]

Pregled sinovialne tekočine

Polarizacijska mikroskopija sinovialne tekočine in drugih tkiv (npr. tofov) omogoča odkrivanje kristalov mononatrijevega urata (3–30 µm, značilne igličaste oblike in optičnih lastnosti – negativni dvojni lom žarka).

Rentgenska slika prizadetih sklepov pri protinu

Simptom "udarca" je radiolucenten intraosealni tofus (tipičen, a pozen znak). Pri starejših bolnikih s protinom in sočasno osteoartrozo se lahko pojavijo težave pri diferencialni diagnozi cist.

Simptom "udarca" je uporaben za diagnosticiranje tofačnih oblik in določanje stopnje poškodbe kostnega tkiva zaradi tofa.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika se izvaja z:

• septični artritis (zaradi visokega tveganja za zaplete in umrljivost v primeru suma na septični artritis je treba za vsako nozološko klasifikacijo artritisa opraviti študije barvanja po Gramu in kulture sinovialne tekočine, vključno z identifikacijo kristalov natrijevega monourata; če se potrdi septična narava artritisa, se bolnik premesti na oddelek za gnojno kirurgijo);
• pirofosfatna artropatija;
• reaktivni artritis:
• revmatoidni artritis;
• osteoartritis (pogosto v kombinaciji s protinom);
• psoriatični artritis.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Zdravljenje protin

Zdravljenje protina ima več ciljev:

• Hitro in varno lajšanje akutnega protina.
• Preprečevanje ponovitev artritisa in razvoja zapletov, povezanih s hiperurikemijo.
• Preprečevanje in zdravljenje sočasnih bolezni in zapletov zdravljenja z zdravili.

Indikacije za hospitalizacijo

• Dolgotrajni napad protina, neučinkovitost nesteroidnih protivnetnih zdravil
• Izbira antihiperurikemične terapije.

Zdravljenje protina brez zdravil

Optimalno zdravljenje protina vključuje kombinacijo nefarmakoloških in farmakoloških pristopov. Upoštevati je treba:

• specifični dejavniki tveganja (ravni sečne kisline, število predhodnih napadov, rezultati rentgenskega slikanja);
• stadij bolezni (akutni/intermitentni artritis, interiktalno obdobje, kronični tofačni protin);
• splošni dejavniki tveganja (starost, spol, debelost, zloraba alkohola, jemanje zdravil, ki zvišujejo raven sečne kisline, medsebojno delovanje zdravil, sočasne bolezni).

Izobraževanje pacientov vključuje:

• informacije o potrebi po spremembi življenjskega sloga (opustitev kajenja in pitja alkohola, izguba teže, če ste debeli, dieta):
• informacije o naravi kliničnih manifestacij pri akutnem protinskem artritisu in posledicah nenadzorovane hiperurikemije:
• usposabljanje za hitro lajšanje akutnega protinastega artritisa (stalno nošenje učinkovitega nesteroidnega protivnetnega zdravila, izogibanje analgetikom);
• opozorilo o možnih stranskih učinkih zdravljenja z zdravili.

Zdravljenje protina z zdravili

Taktike zdravljenja akutnega protinskega artritisa in zapletov, povezanih s hiperurikemijo, se razlikujejo.

Za lajšanje akutnega napada protina so predpisani nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), kolhicin in glukokortikoidi (lokalno in sistemsko).

Zdravljenje protina je treba začeti čim prej, po možnosti v 24 urah po pojavu artritisa.

NSAID-ji

Zdravila prve izbire, če ni kontraindikacij. Nimesulid (100 mg 2-krat na dan), diklofenak (25–50 mg 4-krat na dan) in indometacin (25–50 mg 4-krat na dan) se uporabljajo v polnih terapevtskih odmerkih. Razlik v učinkovitosti nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) pri predpisovanju v prvih 48 urah artritisa niso ugotovili. V primeru dolgotrajnega ali kroničnega protinskega artritisa, zapoznelega zdravljenja ali neučinkovitosti predhodno predpisanih nesteroidnih protivnetnih zdravil ima granulirana oblika nimesulida prednosti tako glede hitrosti nastopa učinka kot tudi varnosti.

Kolhicin

Visoki odmerki kolhicina povzročajo neželene učinke (driska, slabost), zato se trenutno redko uporablja. Kolhicina se ne sme predpisovati bolnikom s hudimi boleznimi ledvic, prebavil in srca in ožilja zaradi povečanega tveganja za hude neželene učinke. Možna indikacija za kolhicin so kontraindikacije za nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID). Nizki odmerki (0,5–1,5 mg/dan) se lahko uporabijo na začetku antihiperurikemičnega zdravljenja za preprečevanje poslabšanj artritisa. Kombinirano zdravljenje s kolhicinom in nesteroidnimi protivnetnimi zdravili nima prednosti pred monoterapijo.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Glukokortikoidi

Uporabljajo se v primeru kontraindikacij za uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) in kolhicina, pri kroničnem artritisu v primeru neučinkovitosti NSAID. V primeru poškodbe enega ali dveh sklepov (če je izključen septični artritis) se uporablja intraartikularna aplikacija triamcinolon acetamida (40 mg v velike sklepe, 5-20 mg v majhne) ali metilprednizolon acetata (40-80 mg v velike sklepe, 20-40 mg v majhne) ali betametazona (1,5-6 g). V primeru poliartikularne poškodbe sklepov in kroničnega artritisa je priporočljivo sistemsko dajanje glukokortikoidov:

• prednizolon (40–60 mg peroralno prvi dan, nato pa se odmerek vsak naslednji dan zmanjša za 5 mg);
• triamcinolon acetonid (60 mg intramuskularno) ali metilprednizolon (50–500 mg intravensko); po potrebi ponovite dajanje po 24 urah.

Antihiperurikemično zdravljenje protina

Učinkovito preprečuje ponovitve protinastega artritisa in razvoj zapletov, povezanih z nenadzorovano hiperurikemijo. Terapija je indicirana pri bolnikih s ponavljajočimi se napadi, kroničnim artritisom in tofačnimi oblikami. Ne uporablja se pri asimptomatski hiperurikemiji, z izjemo bolnikov s hiperurikemijo na ozadju kemoterapije za nizkokvalitetne neoplazme.

Antihiperurikemične terapije se ne sme začeti med akutnim napadom artritisa; najprej je treba čim bolj ublažiti vnetje v sklepih. Če se med jemanjem antihiperurikemičnih zdravil pojavi napad artritisa, je treba zdravljenje nadaljevati z dodatnim predpisovanjem ustreznega protivnetnega zdravljenja.

Ciljna raven sečne kisline med antihiperurikemično terapijo je pod 36 mmol/L (6 mg/dl).

Učinkovitost antihiperurikemične terapije je določena z normalizacijo ravni sečne kisline v krvnem serumu, zmanjšanjem pogostosti napadov protina, resorpcijo tofusov in odsotnostjo napredovanja urolitiaze.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Alopurinol

Absolutne indikacije za uporabo alopurinola:

• pogosti napadi akutnega protina (štirje ali več napadov na leto);
• klinični in radiološki znaki kroničnega protinskega artritisa;
• nastanek tofusov v mehkih tkivih in subhondralni kosti;
• kombinacija protina z odpovedjo ledvic;
• nefrolitiaza;
• zvišanje ravni sečne kisline za več kot 0,78 mmol/L (13 mg/dl) pri moških in za več kot 600 mmol/L (10 mg/dl) pri ženskah;
• Izvajanje citotoksične terapije ali radioterapije za limfoproliferativne tumorje za preprečevanje uratne krize.

Za preprečevanje akutnih napadov artritisa in hudih neželenih učinkov se zdravljenje z alopurinolom začne z majhnim odmerkom (50–100 mg/dan) s postopnim povečevanjem za 50–100 mg vsake 2–4 tedne, dokler se ne doseže ciljna raven sečne kisline (<0,36 mmol/l).

Pri izbiri odmerka alopurinola je treba upoštevati hitrost glomerularne filtracije. Pri hitrosti glomerularne filtracije < 30 ml/min se običajno predpišejo nizki odmerki zaradi počasnega izločanja in s tem obstoječe možnosti kopičenja zdravila. Zdravljenje z alopurinolom je povezano z razvojem neželenih učinkov, včasih hudih (5 %), zato ga je treba izvajati pod strogim nadzorom.

Bolnikom z normalno hitrostjo glomerularne filtracije se lahko predpišejo urikozurična zdravila (npr. sulfinmirazon) (kot alternativa alopurinolu). Vendar so ta zdravila kontraindicirana pri nefrolitiazi. Benzbromaron se lahko predpiše pri zmerni odpovedi ledvic, ob spremljanju jetrnih encimov, saj ima zmerno hepatotoksičnost.

Med zdravljenjem s temi zdravili je priporočljivo piti vsaj 2 litra vode na dan.

Diuretike se bolnikom s protinom predpisujejo le za vitalne indikacije (kronično srčno popuščanje, pljučni edem itd.). V drugih primerih je treba diuretike ukiniti. Pri bolnikih s protinom, ki so jih prisiljeni jemati, se zdravljenje z alopurinolom izvaja po standardni shemi.

Fenofibrat in losartan imata zmeren urikozurični učinek; uporaba teh zdravil je ugodna pri bolnikih s protinom s sočasno dislipidemijo in arterijsko hipertenzijo.

Bolnikom s protinom in nefrolitiazo je priporočljivo jemati tečaje citratno-hidrokarbonatne-kalij-natrijeve mešanice (blemaren), zlasti na začetku antihiperurikemične terapije z urikozuričnimi zdravili za zmanjšanje kislosti urina in tveganja za nastanek kamnov.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Nadaljnje upravljanje

Določanje ravni sečne kisline:

• na začetku zdravljenja vsake 2-4 tedne;
• nato - vsakih 6 mesecev.

Biokemijske študije med antihiperurikemično terapijo:

• na začetku - vsake 3 tedne:
• nato - vsakih 6 mesecev.

Ocena učinkovitosti terapije:

• zmanjšanje koncentracije sečne kisline;
• zmanjšanje potrebe po nesteroidnih protivnetnih zdravilih (NSAID), kolhicinu in glukokortikoidih;
• zmanjšanje pogostosti napadov protina, ki vodijo do izgube delovne sposobnosti.

Dieta za protin

Priporočljiva je nizkokalorična dieta z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov in vključitvijo polinenasičenih maščobnih kislin (povzroči znižanje ravni sečne kisline); izključitev pijač, ki vsebujejo etanol, zlasti piva (suho naravno vino ima manjšo sposobnost povečanja sečne kisline).

Pri bolnikih s protinom je treba prepoznati sočasne bolezni in dejavnike tveganja za srčno-žilne bolezni (hiperlipidemija, arterijska hipertenzija, hiperglikemija, debelost in kajenje).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Preprečevanje

Antihiperurikemično zdravljenje (alopurinol) v profilaktične namene se izvaja le pri bolnikih, ki prejemajo kemoterapijo za maligne neoplazme.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Napoved

Prognoza za protinski artritis je ugodna, vendar se urolitiaza razvije v 20–50 % primerov. Vzrok smrti pri bolnikih s protinom je odpoved ledvic.