Protiretrovirusna terapija

Odločitev o začetku protiretrovirusnega zdravljenja je treba sprejeti skupaj z zdravnikom in pacientom. Preden se protiretrovirusno zdravljenje dodeljena v vsakem primeru je potrebno za izdelavo klinične laboratorijsko preiskavo bolnika, da se določi klinične indikacije in kontraindikacije oceni laboratorijske parametre in glede na prejete podatke, da razvijejo sprejemljiv režim. Izjemno pomembno je psihološko usposabljanje s pacientom, da se zagotovi dosledno upoštevanje izbranega režima.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Protiretrovirusna terapija: indikacije

Protiretrovirusno terapijo je treba začeti na podlagi laboratorijskih indikacijah in njegovo spremembo mora temeljiti na spremljanje parametrov, kot so ravni plazme HIV RNA (virusno breme) in števila CD4 + T celic v periferni krvi. Ti testi so najpomembnejši pri ocenjevanju virusne replikacije, bolnikovega imunskega stanja in tveganja napredovanja bolezni. Virusna obremenitev je bila prvotno določena le za namen prognoze bolezni, trenutno pa služi tudi kot test za vrednotenje rezultatov zdravljenja bolnikov. Številne opazke kažejo na izboljšanje kliničnih izidov (zmanjšanje smrtnosti in napredek proti aidsu) z zmanjšanjem virusnega bremena.

Mednarodna skupnost AIDSa je v Združenih državah Amerike organizirala poseben sestanek o protiretrovirusni terapiji pri odraslih, ob upoštevanju konsenza iz decembra 1999. Ta sestanek je v primerjavi s priporočili, sprejetimi leta 1995, zagotovil obsežnejše informacije o spremljanju v postopku zdravljenja ob upoštevanju opredelitve odpornosti.

Poleg tega je bilo upoštevano pojavljanje novih protiretrovirusnih zdravil, zlasti efavirenza, abakavirja in amprenavirja, kar je omogočilo ponovno preučitev prejšnjih priporočil. V skladu z revidiranimi priporočili je protiretrovirusna terapija indicirana bolnikom:

• z raven HIV RNA nad 30.000 izvodov / ml,
• raven limfocitov CD4 je 350 / ml,
• zdravljenje se lahko priporoči tudi za bolnike z RNA s HIV od 5000 do 30.000 kopij / ml in število CD4 limfocitov med 350 in 500 x 10 ⁶ / L,
• Zdravljenje se lahko upoštevajo tudi prikazano, če števila limfocitov CD4 nad 500 h10'7l in HIV RNA od 5000 do 30000 kopij / ml glede na morebitno napredovanje bolezni pri bolnikih z visoko virusno obremenitvijo.

Antiretrovirusno zdravljenje se mora začeti šele po zdravljenju resnih oportunističnih bolezni.

Leta 2002 je bila protiretrovirusna terapija (APT) za bolnike z okužbo z virusom HIV predpisana bolj strogo (smernice za protiretrovirusno zdravljenje, Mednarodna družba za aids JAMA, 2002, V. 288). V skladu s temi priporočili se priporoča nastanek APT pri predhodno nezdravljenih bolnikih, če:

• simptomatika okužbe z virusom HIV,
• asimptomatska okužba s HIV v celicah CD4 pod 200 na ml krvi,
• asimptomatska okužba z virusom HIV s CD4 nad 200 v primerih hitrega zmanjšanja ali visokega virusnega bremena, višja od 50000-100000 RNA kopij / ml.

To upošteva tveganje za posamezno toksičnost, interakcije med zdravili in njihovo farmakokinetiko. Veliki pomen je povezan s pacientovim zanimanjem za privlačnost in sposobnostjo, da se zavzemamo za terapijo.

Navedbe na vrh APT so akutna infekcija s HIV in faza III A-B in C, laboratorijski znaki so: zmanjšanje limfocitov CD4 povečavo 0,3x109 z naraščajočimi koncentracijami HIV RNA v krvi več kot 60.000 COP / ml. Če se ti kazalniki ugotovila, prvič, potem pa obravnava vprašanje APT treba ponovno študijo v razmiku najmanj 4 tedne, medtem ko je v fazi 3A (2B razvrščanjem 1999) dodeljena protiretrovirusno terapijo v obliki mono- ali diterapii. Antiretrovirusna terapija se priporoča za CD4 pod 0.2x107L (manj kot 200 ml). V IV (V fazi po klasifikaciji iz leta 1999) APT ni dodeljen.

Kvantitativno merjenje ravni RNA HIV v plazmi je priporočljivo izvajati tik pred uporabo antiretrovirusnega zdravljenja in po 4-8 tednih zdravljenja, kar omogoča oceno začetne učinkovitosti. Pri večini bolnikov se v tem času hitro zmanjša virusno obremenitev (0,5-0,7 log, 0 ali približno 3-5 krat) in po 12-16 tednih se zmanjša pod stopnjo zaznavnosti (<500 kopij RNK / ml plazma). Stopnja zmanjšanja virusne obremenitve je individualna in je odvisna od številnih dejavnikov: začetne ravni virusne obremenitve in števila celic CB4GG. Prisotnost predhodne terapije njenega trajanja ter prisotnost oportunističnih okužb in bolnikova drža v izbranem režimu}.

Kasnejše meritve virusne obremenitve je treba opraviti vsake 3 do 4 mesece. Če po 6 mesecih zdravljenja dvakrat merimo virusno obremenitev, ostane več kot 500 kopij RNK / ml plazme, je treba spremeniti protiretrovirusno terapijo.

Zdaj so razvili bolj občutljive metode določanja virusne obremenitve (do 50 kopij RNK / ml). Klinični podatki potrjujejo, da je zmanjšanje ravni PIU za virus HIV manj kot 50 kopij / ml povezano s popolnejšim in dolgotrajnejšim virusnim zatiranjem kot z zmanjšanjem HIV RNK na 50-500 kopij / ml plazme.

Za vsako medsebojno okužbo, simptomatsko bolezen ali po imunizaciji ni priporočljivo meriti virusne obremenitve v 4 tednih po koncu zdravljenja.

Da bi dobili zanesljivejše rezultate, je treba opredeliti virusno obremenitev pod enakimi pogoji glede na obstoječe razlike med komercialnimi testi.

Protiretrovirusna terapija prve linije: terapijo je treba izvesti s kombinacijo zdravil z visoko protivirusno aktivnostjo in dobro prenašanje. Prva shema bi morala pustiti strateške možnosti za prihodnost, tj. Vključujejo zdravila, ki dajejo najmanjšo navzkrižno odpornost.

Priporočeni programi: AZT + 3TC + IDV, AZT + 3TC + EFV. Nelson priporoča namesto AZT + 3TC-DDKD4T.

Trenutno je prehod na nov koncept APT, ki temelji na različnih zdravilih, za ustvarjanje enostavnejših režimov zdravljenja, vključno s tistimi, pri katerih jemljete zdravila enkrat dnevno. Priporočeni programi: EFV-DDH3TC, F.FV + D4T + 3TC. Uporaba enostavnih in učinkovitih shem za prvo linijsko terapijo lahko podaljša obdobje njene učinkovitosti, tj. Zmanjšati potrebo po drugi liniji HAART.

[7], [8], [9], [10], [11],

Antiretrovirusna terapija pri bolnikih z asimptomatsko okužbo s HIV

Doslej pridobljeni prepričljive dokaze, da uspeh protiretrovirusno terapijo in zagotavlja pri vseh bolnikih s simptomatsko okužbo s HIV, ne glede kazalnikov virusne obremenitve in CD4 + T-celic, toda za posameznike z asimptomatsko okužbo s HIV in številom CD4 + -T celice> 500 / ml, lahko govorimo samo o teoretično pričakovanem uspehu uporabe protiretrovirusnih zdravil zaradi pomanjkanja podatkov o dovolj dolgih opazovanjih.

Trenutno se uporabljajo antiretrovirusna zdravila Združene imajo izrazito proti virusni učinek, pa lahko neželene učinke, zapletov, in interakcijo z drugimi zdravili, tako odločitev imenovati zdravljenje bolnikov s kronično asimptomatsko okužbo s HIV, mora temeljiti na primerjavi številnih faktorjev, ki določajo nevarnost in koristi zdravljenja.

Resni argumenti, ki vplivajo na odločitev za začetek terapije, so: resnična ali potencialna priložnost za dosego maksimalnega zatiranja replikacije virusov; ohranjanje imunskih funkcij; izboljšanje kakovosti in podaljšanje življenja; zmanjšanje tveganja za odpornost na zdravila zaradi zgodnje zatiranja replikacije virusov; minimalni toksični učinki in interakcije z zdravili.

Negativni dejavniki pri zgodnjem dajanju zdravljenja, kot je protiretrovirusna terapija, vključujejo: morebitne neželene učinke na zdravila; potencialno tveganje za razvoj zgodnje odpornosti na zdravila; Možna omejitev izbire terapije v prihodnosti itd.

Pri odločanju o imenovanju zdravljenja naj asimptomatski bolniki upoštevati željo bolnika za začetek zdravljenja, stopnjo obstoječe imunsko pomanjkljivostjo, s številom CD4 + T celic, je tveganje za napredovanje okužbe z virusom HIV, ki jo določa raven HIV RNA v plazmi, potencialne koristi in tveganja začetnega zdravljenja, verjetnosti bolnikovih navadah določi predpisani režim.

V primeru imenovanja terapije je potrebno uporabiti močne kombinacije za zmanjšanje virusne obremenitve na nezaznavno raven. V splošnem protiretrovirusno terapijo pri vseh bolnikih z zneskom C04 + T celic <500 / mm3 ali virusna obremenitev> 10.000 KonHU (metodo bDNA) ali> 20000 kopij RNA (RT-PCR) v 1 ml plazmi.

Vendar je pri bolnikih z asimptomatsko okužbo s HIV je trenutno aktivna protiretrovirusna terapija ima dva pristopa k imenovanju: prvi - terapevtsko bolj agresiven, ko naj bi se večina bolnikov, ki so v zgodnjih fazah bolezni, glede na to, da je okužba z virusom HIV skoraj vedno progresivna yavlyaegsya; drugi je terapevtsko bolj previden pristop, ki omogoča kasnejši začetek protiretrovirusnega zdravljenja glede na stopnjo domnevnega tveganja in koristi.

Prvi pristop temelji na načelu zgodnje zdravljenje pred razvojem pomembno imunosupresijo in doseganje nemerljivo virusno breme. Tako so vsi bolniki z zneskom C04 + T celic manj kot 500 / ml in tudi tistih s številom CD4 T-celic je večja od 500 / ml, a jo je virusna obremenitev večjo od 10.000 izvodov (metodo bDNA) oziroma 20.000 izvodov (RT-PCR) v 1 ml plazme naj začne protiretrovirusna terapija. Zgodnje protiretrovirusno zdravljenje lahko pomaga ohranjati imunske celice in razvoj ustreznega imunskega odziva, je priporočljivo, da vsi bolniki s primarno okužbo v prisotnosti priložnosti za dodelitev protiretrovirusno zdravljenje.

Z bolj konzervativnim pristopom bolniki z nizko virusno obremenitvijo in majhno tveganje za poklicno HIV okužbo s CD4 + T celicami, manjšimi od 500 / ml, niso predpisani protiretrovirusni terapiji. V takih primerih se bolniki spremljajo in spremljajo.

Če se začne protiretrovirusno zdravljenje pri bolnikih, ki predhodno niso jemali protiretrovirusnih zdravil, bi se morali začeti s shemami, ki vključujejo zmanjšanje virusne obremenitve do nezaznavnega.

Na osnovi izkušenj z protiretrovirusnih zdravil, je priporočljivo protiretrovirusno terapijo z dvema nukleozidnih zaviralcev RT in en inhibitor proteaze, močna (SP). Drugi možni načini so možni. Vključujejo dve SP, na primer, ritonavir in sakvinavir (z enim ali dvema NRTI) ali nevirapin namesto SP. Dvojna IP-protiretrovirusno zdravljenje sakvinavir in ritonavir brez NRTI zatreti viremijo pod mejo detekcije in je primeren za sprejem dvakrat na dan, vendar je zanesljivost te kombinacije ni popolnoma vzpostavljena, je priporočljivo dodati vsaj en NRTI, če je protiretrovirusno zdravljenje začeli z dvema PI.

Menjava SP nevirapin ali uporabo samo dveh NRTI ne zmanjša virusno breme pod pragom dokazovanja kombinacijo dveh NRTI + SP, tako da te kombinacije je treba uporabljati samo v primerih, ko strožji zdravljenje nemogoče. Vendar pa nekateri strokovnjaki razpravljajo o izbiri triterapije, ki vključuje bodisi PI ali nevirapin za paciente, ki še niso prejeli anirretrovirusnih sredstev.

Drugi režimi, ki uporabljajo dve PI ali PI + NNRTI-ji kot začetno zdravljenje, zdaj potekajo v kliničnih preskušanjih. Klinične študije dveh odobrenih NNRTI-jev, potrjenih z rezultati merjenja virusne obremenitve, so pokazale prednost nevirapina s supadavirdinom.

Prosimo, upoštevajte, da čeprav CCTV je močan NRTI v kombinaciji z drugimi NRTI, lahko pride do situacije, v kateri niso dosegle popolno virusno supresijo, in nato na CCTV se hitro razvija virusne odpornosti. Zato je priporočljiva optimalna uporaba tega zdravila v kombinaciji s tremi ali več protiretrovirusnimi zdravili. V takšnih režimih je treba uporabiti druga protiretrovirusna zdravila, kot so NNRTI-nevirapin in delavirdin, ter se odpornost hitro razvija.

V zadnjih letih je bila v novih variantah predlagana protiretrovirusna terapija. Vključuje efavirenza (Sustiva), zidovudin in lamivudin (morda Combivir), drugo možnost: indinavir, zidovudin in lamivudin in efavirenz, d4T, ZTS).

Uporaba protiretrovirusnih zdravil kot monoterapije ni indicirana, razen če ni druge izbire, ali pri nosečnicah za preprečevanje perinatalne okužbe.

Ob začetku zdravljenja, je treba vse droge treba sinhrono polni odmerek, vendar z uporabo ritonavir, nevirapin in kombinacije odmerjanja ritonavirja ssakvinavirom je treba spremeniti. Posebno pozornost je treba nameniti interakcijam z drugimi zdravili z zdravili.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Protiretrovirusna terapija pri bolnikih z napredovalo okužbo s HIV

Stopnja okužbe z virusom HIV pri bolnikih z oportunistične okužbe, vasting sindroma ali malignih tumorjev štejejo za napredno. Vsi bolniki z napredovalo okužbo z virusom HIV morajo dobiti protiretrovirusno terapijo, vendar je treba upoštevati nekatere značilnosti. Če ima bolnik akutno oportunistično okužbo ali drugi zapleti okužbe s HIV, ko je treba odločitev za začetek zdravljenja skrbno izbrano antivirusnih režime, ki temeljijo na toksičnosti drog, sprejemljivosti izbrano terapijo, interakcije z drugimi zdravili in laboratorijskih sprememb. Začetno protiretrovirusno zdravljenje bi moralo vključevati najintenzivnejše sheme (dve NRTI: en PI). Začela protiretrovirusno zdravljenje, se med akutnim oportunistično okužbo ali malignosti ne sme prekiniti, razen če je to povezano s toksičnostjo zdravil, njihovo nestrpnost, ali interakcije.

Pri bolnikih z AIDS-om, ki napredujejo proti virusu HIV, ki dobivajo zapletene kombinacije protiretrovirusnih zdravil, so možne večkratne interakcije z zdravili, zato je treba izbrati ob upoštevanju vseh možnih interakcij in toksičnosti med zdravili. Na primer, uporaba rifampina za zdravljenje aktivnih oblik tuberkuloze je problematična pri bolnikih, ki jemljejo zaviralce proteaz. Ki negativno vplivajo na presnovo rifampina, vendar so hkrati nujni za učinkovito zatiranje replikacije virusov pri bolnikih z napredovalo okužbo s HIV. Nasprotno, rifampin zmanjša koncentracijo zaviralcev proteaz v krvi, kar lahko izbrani režim ni optimalen. Kljub dejstvu, da je rifampin kontraindiciran ali se ne priporoča za skupno uporabo z vsemi zaviralci proteaz, je razprava o možnosti njegove uporabe v zmanjšanih odmerkih.

Ostali dejavniki, ki so zapletanja napredovalo okužbo s HIV, vključujejo anoreksije in sindroma hiranja, pacienta, katerega prisotnost lahko motijo nekatere absorpcijo SP in zmanjša učinkovitost tega zdravljenja kot protiretrovirusno terapijo.

Supresija kostnega mozga, povezano z AZT in nevtropenijo DDC, d4T in ddl povzročajo, lahko poslabšajo neposrednih učinkov HIV, kar lahko vodi do intolerance drog.

Hepatotoksičnost, povezana z nekaterimi zaviralci proteaz, lahko omeji uporabo teh zdravil, zlasti pri bolnikih z motnjami v delovanju jeter.

Absorpcija in razpolovna doba nekaterih zdravil se lahko med uporabo protiretrovirusna zdravila, spremenjeno zlasti PI in NNRTI katerih presnova vključuje citokrom P450 encimskega sistema: ritonavir indipavir, sakvinavir, nelfinavir in delavirdin - ingibiruyutee, nevirapin - inducirana. Zaviralci citokromskega sistema P450 imajo potencial za povečanje koncentracije določenih zdravil, ki imajo podobne metabolne poti. Dodajanje zaviralec citokroma P450, lahko včasih treba izboljšati farmakokinetični profil izbranih sredstev (na primer dodajanje ritonavirja na sakvinavirja) in njihov protivirusni učinek, pa te interakcije lahko privede do smrtno nevarnih posledic, zato je treba bolnike obveščeni o vseh možnih posledicah, in imenovati te kombinacije je treba dogovoriti s pacientom.

Močno protiretrovirusno zdravljenje je pogosto povezano z določeno stopnjo okrevanja imunskih funkcij. V zvezi s tem, pri bolnikih z napredovalo okužbo s HIV in subklinične oportunistične okužbe (netipičnih mycobacterioses ali CMV) lahko razvijejo nove imunske odzive v odgovor na patogena in zato lahko novi simptomi, povezani s spremembami na imunski in / ali vnetnega odziva. Te pojave ne bi smeli obravnavati kot neuspeh protiretrovirusnega zdravljenja. V takih primerih je treba vzporedno s protiretrovirusnimi zdravili zdraviti oportunistične okužbe in hkrati spremljati raven virusne obremenitve.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Protiretrovirusna terapija za akutno okužbo s HIV

Glede na razpoložljive informacije imajo vsaj 50% in morda celo 90% ljudi z akutno okužbo s HIV vsaj nekateri simptomi ti akutnega retrovirusnega sindroma, zato so kandidati za zgodnje zdravljenje. Ugotovili smo podatke o takojšnjem učinku zdravljenja na obseg virusnega bremena in število celic C04 + T, vendar pa klinični rezultati protiretrovirusnega zdravljenja za primarno okužbo s HIV niso znani. Klinična preskušanja, ki so bila doslej dokončana, so bila omejena na majhno velikost vzorca, kratek čas spremljanja in pogosto takšne režime zdravljenja, ki po sodobnih idejah nimajo dovolj optimalne protivirusne aktivnosti. Kljub temu te študije na splošno podpirajo stališče o potrebi po protiretrovirusni terapiji na stopnji akutne okužbe s HIV. Trenutne klinične študije proučujejo dolgoročno klinično učinkovitost močnejših terapevtskih režimov.

Teoretična utemeljitev zgodnjega posredovanja se glasi:

• je treba preprečiti začetno "eksplozijo" virusne replikacije in zmanjšati stopnjo širjenja virusa v telesu;
• je treba zmanjšati resnost akutne faze bolezni;
• morda bo protiretrovirusna terapija vplivala na začetno lokalizacijo virusa, ki lahko v končni analizi zmanjša stopnjo napredovanja bolezni;
• je možno, da bo zdravljenje zmanjšalo stopnjo mutacije virusa zaradi zatiranja njihove replikacije.

Mnogi strokovnjaki se strinjajo z zdravljenjem akutne okužbe z virusom HIV, ki temelji na teoretičnih utemeljitvah in omejenih podatkih iz kliničnih preskušanj, ki govorijo zanj, ter izkušenj, pridobljenih s klinikami, vključenimi v okužbo z virusom HIV. Vendar pa mora zdravnik in bolnik jasno razumeti, da zdravljenje primarne okužbe z virusom HIV temelji na teoretičnih premislekih in zgoraj opisane možne koristi je treba povezati z možnim tveganjem, ki vključuje:

• neželeni učinki v zvezi s kakovostjo življenja, povezani s strupenimi učinki drog in značilnostmi njihovega upravljanja;
• verjetnost razvijanja odpornosti na zdravila, če začetno protiretrovirusno zdravljenje ne vodi do učinkovite zatiranja replikacije virusov, kar bo v prihodnosti omejilo izbiro terapije;
• potreba po zdravljenju z nedoločenim trajanjem.

Protiretrovirusno terapijo, je priporočljivo za vse bolnike z laboratorijskega dokaza akutne okužbe s HIV, ki vključujejo prisotnost HIV RNA v plazmi z občutljivo PCR ali metodo bDNA določi, skupaj z rezultati seroloških diagnozo okužbe s HIV (protiteles proti HIV). Čeprav je določitev HIV RNK v plazmi prednostna diagnostična metoda, če to ni mogoče, je morda primerno testirati antigen p24.

Ko se zdravnik in bolnik odločita za protiretrovirusno zdravljenje primarne okužbe z virusom HIV, bi si morali prizadevati za zatiranje koncentracije HIV RNK v plazmi pod prag detekcije. Zbrane izkušnje kažejo, da bi morala protiretrovirusna terapija za akutno okužbo s HIV vključevati kombinacijo dveh NRTI in enega močnega IP. Možno je uporabljati ista zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje že razvite okužbe z virusom HIV.

Ker:

• končni cilj terapije je preprečevanje virusne replikacije pod pragom odkrivanja,
• Prednosti terapije v glavnem temeljijo na teoretičnih premislekih in
• dolgoročni klinični učinek še ni dokazan, nobena shema, za katero ni pričakovati, da bo privedla do maksimalnega zatiranja replikacije virusov, ni sprejemljiva za ljudi z akutno okužbo s HIV. Za nadaljnje proučevanje vloge protiretrovirusnega zdravljenja pri primarni okužbi so potrebne dodatne klinične študije.

Določitev plazemske HIV RNA in števila celic CD4 +, kot tudi spremljanje toksičnih učinkov v akutni fazi okužbe z virusom HIV, je treba opraviti z običajnimi pravili, in sicer na začetku zdravljenja, po 4 tednih, nato pa vsakih 3-4 mesecev. Nekateri strokovnjaki menijo, da ni potrebno določiti HIV RNK v četrtem tednu, da bi ocenili učinkovitost terapije za akutno okužbo, ker se virusno obremenitev lahko zmanjša (v primerjavi s konico) celo v odsotnosti zdravljenja.

Mnogi strokovnjaki tudi verjamejo, da poleg bolnikov z akutno okužbo s HIV. Zdravljenje je potrebno tudi za osebe s potrjeno serokonverzijo v zadnjih 6 mesecih. Čeprav je začetna "eksplozijo" v viremije pri okuženih odraslih običajno izgine v dveh mesecih zdravljenja v tem trenutku, ki temelji na dejstvu, da je virus replikacijo v limfnem tkivu v prvih 6 mesecih po okužbi še vedno najbolj zatreti imunski sistem.

[27], [28], [29], [30], [31], [32],

Protiretrovirusna terapija in prekinitve

Včasih je zaradi nekega razloga (nedopustnih neželenih učinkov, interakcij z zdravili, pomanjkanja zdravil itd.) Protiretrovirusna terapija prekinjena. Zanesljive informacije o tem, koliko dni, tednov ali mesecev lahko varno prekličete eno drogo ali celotno kombinacijo, ne. Če obstaja potreba po prekinitvi protiretrovirusnega zdravljenja za dolgo časa, je teoretično bolje, da vsa zdravila odpravi, kot da nadaljujete z zdravljenjem z enim ali dvema protiretrovirusnima zdraviloma. Ta pristop omogoča zmanjšanje tveganja nastanka odpornih sevov virusa.

Prekinitev protivirusne terapije priporočajo tudi domači avtorji. Vendar pa je odmik možen samo pri spremljanju ravni celic CD4 in virusnega bremena.

Ob prelomih zdravljenja je veliko razprav. Nekateri avtorji predlagajo prekinitveno terapijo, drugi pa menijo, da je priporočljivo odmerek zdravljenja. Intermitentno protiretrovirusno zdravljenje je priporočljivo za tiste paciente, katerih HIV RNA pade pod 500 kopij na ml, prekinitve so možne od 3 do 6 mesecev. Najbolj obetaven je ta odmik za tiste paciente, ki imajo virusno obremenitev pod 50 kopij na ml, CD4 pa je nad 300 v mm3. Dybul M et al., 2001 priporočajo naslednji vzorec intermitentne terapije: zerit in lamivudin, indinavir 7 dni, 7 dni za odmor in to zdravljenje se nadaljuje skozi vse leto. Avtorji so poročali o pozitivnem rezultatu uporabe te sheme. Po podatkih Faussija 2001 so bolniki s prekinitvami zdravljenja imeli manj sindroma lipodistrofije in opazili so zmanjšanje skupnih trigliceridov in holesterola.

Kasneje, Dybul et al. Analizirali rezultate zdravljenja 70 bolnikov, ki so zdravili 8 tednov in 4 tedne brez zdravljenja (prekinitveno protiretrovirusno zdravljenje). Med vsakim odvzemom zdravila se je raven virusne obremenitve povečala za približno 20%. Neenotno, vendar se je število celic CD4 zmanjšalo. Stopnja lipidov v krvi se je zmanjševala. Po zadnjih priporočilih z virusno obremenitvijo nad 30-50 kopij RNA na mililiter in CD4 celic pod 400 podaljšanim protiretrovirusno terapijo je priporočljivo pa je možno zlomi, vendar le v primerih, ko je obstojna zatiranje virusne replikacije in znatno izboljšanje imunoloških parametrov. Bolniki, ki so imeli v preteklosti CD4 pod 200, in registrirane oportunističnih okužb mora biti sistematično na zdravljenje brez prekinitev.

Swiss-španščina posebne študije so pokazale, da intermitentno protiretrovirusno terapijo pri bolnikih, ki imajo vrednosti HIV RNA pod 400 kopij na mililiter in CD4 nad 300 mm ³ zdravljenih z visoko aktivno protiretrovirusno terapijo štiri cikle 8 tednih zdravljenja in še 2 tedna intervalih, je bila uspešna. Zdravljenje je bilo ustavljeno po 40 tednih in bolniki ni prejela terapije na 52 tednov, vključno, vendar protiretrovirusno terapijo aplicirati če povečala za več kot 5000 kopij na ml plazme ravni HIV RNA.

V multicentričnih študijah, ki jih je izvedel C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) v mestih v Italiji in Združenih državah je bila dokazana možnost in obljuba prekinitev protiretrovirusnega zdravljenja. Uporaba kompleksa 3-4 antivirusnih zdravil lahko pri HAART pri kroničnih bolnikih z okužbo s HIV povzroči začasni učinek, lahko pa jo spremlja tudi ricochet zvišanje virusne obremenitve in zmanjšanje limfocitov CD4. Glede na to se predlaga, da se v obdobju zdravljenja prekine zdravilo, ki poveča celični imunski HIV določene celice Th1 T in stopnjo gama-interferona.

Zato je protiretrovirusno zdravljenje z motnjami upravičeno, smiselno. Vendar pa zahtevajo nadzorne opredelitve CD4 in virusne obremenitve, vsaj enkrat mesečno ali bolje 2 tedna po ukinitvi HAART.

[33], [34], [35],

Sprememba neučinkovitih režimov protiretrovirusnega zdravljenja

Antiretrovirusna terapija morda ne bo učinkovita. To se zgodi zaradi mnogih dejavnikov, kot začetnega virusne odpornosti proti enemu ali več sredstev, ki spreminjajo absorpcije ali presnove zdravil, škodljivi učinki na nivoju farmakokinetični drog terapevtskih sredstev in drugih.

Glavni parameter pri ocenjevanju terapevtskega izida je virusno obremenitev. Klinični zapleti in spremembe v številu celic CD4 + T lahko dopolnijo testiranje virusne obremenitve pri ocenjevanju odziva na zdravljenje.

V primeru terapevtske odpovedi so merila za spremembo protiretrovirusnega zdravljenja:

• zmanjšanje HIV RNA v plazmi po 4-8 tednih od začetka zdravljenja je manj kot 0,5-0,7 log | n;
• nezmožnost zmanjšanja virusnega bremena na nezaznavno raven v 4-6 mesecih od začetka zdravljenja;
• Obnovitev opredelitve virusa v plazmi po začetnem zatiranju na nezaznavno raven, kar potrjuje razvoj odpornosti;
• trojno ali večje povečanje HIV RNA v plazmi;
• nezaznavno viremija pri bolnikih, ki so prejemali kombinirano zdravljenje z dvema NRTI (bolniki, ki prejemajo dve NRTI, dosegli gol nemerljivo virusno breme, imajo izbiro -. Nadaljevati ta režim ali pa ga spremenite v višjo prednost načinu Prejšnje izkušnje so pokazale, da je večina bolnikov, ki so ostali na dvojni NRTI - zdravljenje, na koncu, trpi zaradi virološke napake v primerjavi z bolniki, ki uporabljajo prioritetne sheme);
• vztrajno zmanjšanje števila celic C04 + T, potrjeno z vsaj dvema ločenima študijama;
• klinično poslabšanje.

Protiretrovirusno zdravljenje je treba spremeniti v treh kategorijah bolnikov:

• osebe, ki jemljejo eno ali dve NRTI z zaznavno ali nezaznavno virusno obremenitvijo:
• osebe, ki so na močnem kombiniranem zdravljenju, vključno z IP. Z obnovljeno niremijo, opombo začetnega zatiranja na nezaznavne ravni;
• osebe, ki so na močnem kombiniranem zdravljenju, vključno z AI. Pri katerih se virusna obremenitev nikoli ni zmanjšala na nezaznavno raven.

Spremenjeni način zdravljenja pri vseh bolnikih bi moral v največji možni meri zavreti virusno aktivnost, za prvo kategorijo pa je izbira novih kombinacij precej širša, ker niso vzeli IP.

Razprava o alternativnih režimih bi morala upoštevati sile režima nadomestitve, prenašanje zdravil in bolnikovo spoštovanje tega režima.

Priporočila za spremembo terapije ("Smernice za zdravljenje okužbe z virusom HIV pri odraslih in mladostnikih", Ministrstvo za zdravje ZDA, maj 1999).

Priporočila za spremembe v terapiji se razlikujejo glede na indikacije za spremembo. Če dosežemo želeno zmanjšanje viralnega bremena, vendar bolnik razvije toksičnost ali intoleranco, je potrebno nadomestiti zdravilo, ki je povzročilo škodljive učinke na drugega istega razreda zdravil z odličnim profilom toksičnosti in prenašanjem. Na sedmem evropskem simpoziju o zdravljenju HIV "na preostanek svojega življenja", Budimpešta, 1-3 februarja 2002, so bili naslednji ustrezna vprašanja o zdravljenju okužbe z virusom HIV: kaj storiti po prvem neuspehu, kako izbrati zdravljenje v drugi vrstici, poskusite najti shemo , v največji možni meri, da lahko zavira HIV RNA do <50 izvodov. Priporočljivo je, da:

• Analiza zdravstvene anamneze - izbira protiretrovirusnega zdravila, ki temelji na strokovnem mnenju in standardnih vidikih zdravljenja
• Analiza odpornosti: genotipska in / ali fenotipska, navzkrižna odpornost.
• Temeljita ocena tolerance / toksičnosti.
• Treba je upoštevati določanje koncentracij zdravil v telesu:
  • spoštovanje zdravljenja;
  • interakcije z zdravili - IP, v kombinaciji z njihovim izboljšanim ritonavirjem, ob upoštevanju toksičnosti in zlasti mitohondrijske hipertoksičnosti;
  • spremljanje koncentracij drog;
  • farmakokinetika zdravil.

Če je bila dosežena želena zmanjšanje virusnega bremena, ampak je bolnik prejema način ni prednostna kategorija (dve NRTI-ji ali samostojno zdravljenje), je možno, da nadaljuje to terapijo pod skrbnim nadzorom virusnega bremena, ali pa dodati še eno zdravilo, da sedanji režim v intenzivnih terapevtskih. Večina strokovnjaki menijo, da je uporaba neintenzivnem shem ne in priporoči prednostne načine. Obstajajo dokazi potrjujejo močnim okvar terapevtsko vključno SP, tako izvedbo prečnega odpornih sevov HIV, še posebej, če je virusna replikacija niso popolnoma zatreti. Takšni pojavi so najbolj značilna za razred SP. Očitno je, da virusni sevi, ki so postali odporni na enega od SP, postanejo manj občutljivi na večino ali vse SP. Tako lahko kombinacija PI + NNRTI dva uspeha je omejen, tudi če so vsi sestavni deli razlikujejo od prejšnjega režima, v tem primeru, lahko se nadomesti z dvema PI. Možne kombinacije obeh PI so trenutno še vedno aktivno raziskovali.

Sprememba režima zaradi terapevtske odpovedi v idealnem primeru bi morala vključevati popolno zamenjavo vseh komponent za zdravila, ki jih bolnik predhodno ne uporablja. Običajno se uporabljata dva nova NRTI in ena nova PI, dva PI z enim ali dvema novima NRTI ali PI v kombinaciji z NNRTI. Spremembe odmerka zaradi interakcij z zdravili se lahko zahtevajo, kadar se uporabijo zaviralci proteaz ali PI + NNRTI.

Utemeljena z različnimi shemami protivirusnega zdravljenja. Protiretrovirusno terapijo - monoterapiji domačih pripravke - timazidom 0,2x3 Times Phosphazide 0,4x3 krat dnevno priporočeno v začetnih fazah okužbe z virusom HIV pri CD4 znesek pod 500 in / ali virusa od 20.000 do 100.000 kopij HIV RNA. Dvo- protiretrovirusno terapijo z zaviralci reverzne transkriptaze pokaže prisotnost klinične proyaleny in neučinkovitost monoterapiji glede na število celic CD4 in virusno breme. Vendar pa avtorji menijo, da je mogoče dodeliti le kombinirano zdravljenje v kliničnih indikacij v odsotnosti laboratorijskih podatkov.

Vodilni znanstvenik o tej težavi, B.Gazzard (1999), vzbuja pesimistično sliko prihodnjega zdravljenja okužbe s HIV. Standardno visoko aktivno protiretrovirusno zdravljenje, vključno z 2 NRTI-ji v kombinaciji z zaviralci proteaz ali NNRTI-ji, zmanjšuje virusno obremenitev do nezaznavnih ravni z najbolj občutljivimi metodami. Takšno protiretrovirusno zdravljenje je standard za zdravljenje bolnikov, ki še niso prejeli protiretrovirusnega zdravljenja.

Prvič, dolgoročne klinične študije v treh letih nam omogočajo dvom o učinkovitosti zdravljenja. Drugič, stroški kombiniranega zdravljenja med letom so precej dragi. Tretjič, študije, vključno s priročnostjo, toksičnostjo, farmakološkimi interakcijami, odpornostjo in pomanjkanjem učinka, zahtevajo nove ideje za protiretrovirusno terapijo.

[36], [37], [38]

Skladnost z režimom zdravljenja okužbe z virusom HIV

Zelo aktivno protiretrovirusno zdravljenje je povzročilo potrebo po upoštevanju režima zdravljenja za dobre rezultate. Posledica neupoštevanja predpisanega režima zdravljenja je tveganje, da zdravilo ne bo imelo učinka. Glavno tveganje je, da lahko nezadostna doza protiretrovirusnih zdravil zaradi neupoštevanja z zdravljenjem privede do povečanja količine DNA v plazmi, razvoja odpornosti na zdravila in negativne posledice v smislu napredovanja bolezni in smrti. Dejavniki, ki vplivajo na natančnost bolnikovega zdravila, so:

• na stopnji bolezni se bolnik zaveda nevarnosti, ki jo prinaša bolezen, in verjame, da bo spoštovanje režima zdravljenja to nevarnost zmanjšalo;
• Režim zdravljenja mora pomeniti, da pacient razume kompleksnost. Trajanje, varnost in stroške režima zdravljenja, ki mu je ponujen;
• odnos med pacientom in zdravstvenim delavcem mora zdravnik spremljati potrebo po doslednem upoštevanju predpisanega zdravljenja zaradi koristi za bolnika in poteka bolezni.

Začetno protiretrovirusno zdravljenje je treba skrbno izbrati v skladu z željami pacienta in njegovim življenjskim slogom. V tem primeru je izjemno pomembno sodelovanje farmakologa, ki ima podrobne farmakološke značilnosti zdravila. Farmacev se mora s pacientom pogovoriti o številu tablet, ki jih jemljete na dan, izbiri primernih načinov zdravljenja, prisili, da doseže intervale med odmerki, zahteve za prehrano in omejitve hranilne vrednosti. Še posebej pomembno je upoštevati stranske reakcije, pa tudi možnost interakcij z zdravili (glej priloge). Prav tako je treba upoštevati omejitve pri shranjevanju zdravil. Nekatera zdravila so shranjena pod posebnimi pogoji, ki jih je treba upoštevati pri tistih, ki jemljejo zdravila zunaj doma. Nekateri bolniki imajo težave pri požiranju, za njih pa je treba izbrati preparate, ki se proizvajajo v tekoči obliki.

Ena od glavnih točk je združitev pacienta in zdravnika, ki temelji na spoštovanju strank in pošteni izmenjavi informacij (razumevanje - "skladnost"). Za izboljšanje upoštevanja režima zdravljenja je potrebno upoštevati individualne potrebe vsakega posameznega bolnika, pojasniti predpisana navodila in zagotoviti opozorilo za skladnost z načrtom zdravljenja in časovnim razporedom zdravljenja. Priporočljivo je preveriti, kaj se je bolnik spomnil po vsakem svetovanju. Pri nadaljnjih opazovanjih je priporočljivo tesen stik s pacientom, možnost obiska ali klicanja pacienta, da bi ugotovili težave pri zdravljenju in spoštovanju režima zdravljenja. Upoštevati je treba pravilo: zagotoviti najboljše zdravilo za tega pacienta, ob upoštevanju njegovega lastnega načina življenja. Farmacevt, ki razpravlja s pacientom o vseh vprašanjih, povezanih z zdravilom, lahko igra pomembno vlogo in pomaga okuženi osebi pri doseganju najboljšega rezultata zdravljenja.

Razlogi za slabo spoštovanje APT:

• problem psihološke primernosti bolnika (depresija, odvisnost od drog, psihotropni stranski učinki zdravil),
• znatno število tablet za vsakodnevni vnos (včasih okrog 40),
• večkratni vnos zdravil na dan,
• zapletene pogoje za jemanje zdravil, povezanih z:
  • čas dneva,
  • prisotnost, narava in čas vnosa hrane,
  • sprejem drugih zdravil,
  • značilnosti recepta (na primer, indinavir naj pije vsaj 1,5 litra tekočine, ki je s 3-kratnim vnosom 4,5 litra vsak dan),
  • velika velikost tablet in kapsul,
  • neprijeten okus drog (ritonavir ima na primer okus mešanice alkohola in ricinusovega olja),
  • pomembnejša stranska reakcija (zlasti od CNS, ligyudistrofiya, hiperglikemije, laktatacidoza, hiperlipidemija, krvavitve, osteoporoza, kožni izpuščaji, itd)
  • nadaljnja uporaba drog.

Nizka spoštovanje do zdravljenja vodi do:

• rast virusne obremenitve, poslabšanje stanja in povečanje smrtnosti,
• razvoj odpornosti,
• ostro zmanjšanje njegove učinkovitosti.

Neustrezno spoštovanje zdravljenja je glavni razlog za zmanjšanje učinkovitosti APT. Najpogostejši vzroki za slabo spoštovanje: veliko časa ali pozabljivost bolnikov (52%), da ugotovite, (46%), spremembe življenjskega sloga (45%), depresijo (27%), pomanjkanje priprave (20%), itd To pomeni, da je prevalenca kršitev predpisanega režima zdravljenja od 23% do 50%. Pravi način izboljša oprijem - z uporabo preprostejših pripravke vezja, prednostno pri sprejemanju enkrat na dan, npr ddl (didanozin) 400 mg, lamivudin (Epivir), 300 mg, Zerit (stavudin) 1,0 ure in drugi.

Režim zdravil enkrat na dan, kot je pokazal N. Nelson (2002), je učinkovit in dobro prenaša. Zmanjšanje števila tablet omogoča olajšanje sprejema, izboljša spoštovanje in zato ima potencialni terapevtski uspeh.

[39], [40], [41], [42], [43], [44],

Antiretrovirusna terapija: neželeni učinki

Glede na klasifikacijo (protiretrovirusni naslovi, 2002) obstajajo specifični neželeni učinki (značilni za razred zdravil) in specifični za določena zdravila v razredu.

Razredni stranski učinki NRTI-je: hiperlaktatemija z možno steatozo jeter, v redkih primerih lipodistrofija (Lenzon, 1997).

Razredni stranski učinki motenj PI-GI, hiperlipidemije, lipodistrofije, zmanjšane občutljivosti perifernih tkiv na insulin. Presnovne motnje, ki jih povzročajo PI, so povezani s trajanjem njihovega vnosa. Motnje metabolizma lipidov so lahko dejavnik tveganja pri razvoju bolezni srca in ožilja.

Pristopi k zmanjševanju škodljivih APT učinke: izbira kombinacije zdravil z minimalnimi stranskimi učinki, optimizacija odmerkov zdravil (ki se uporabljajo za spremljanje), možnost prekinitve zdravljenja, pozneje nachapaterapii ali izmenično razvrščanje različnih shem, uporabe novih, manj strupenih zdravil ali manj strupenih formulacij.

Uporaba zaviralcev proteaze je povzročilo sindrom lipodistrofije, ki je označen s prerazporeditvijo telesnega maščevja: izguba maščobe v obraz in odlaganja maščobe v trebuhu in vratu (grba "Buffalo") s povečanim prsih in tveganjem za diabetes in kardiovaskularne bolezni. Reverzne transkriptaze so manj vključeni v ta sindrom. Avtor daje značilnost tega sindroma je na podlagi drugih informacij literature. Fizikalne in presnovne motnje pri sindrom lipodistrofije

A. Pri enem ali več od naslednjih simptomov, ko jemljete zaviralce proteaz.

1. Zmanjšanje ali izguba maščobe na obrazu, rokah in nogah.
2. Kopičenje maščobe na trebuhu, zadnji del vratu ("Buffalo grba"), prsi pri ženskah.
3. Suha koža in ustnice.

B. Presnovne motnje

Hiperlipidemija je učinek, specifičen za PI. Trajanje zdravljenja z IP je pomemben dejavnik tveganja za razvoj presnovnih motenj. Hiperholesterolemija se razvije pri 26% bolnikov, ki so jemali IP v 1 letu, 51% po 2 letih in 83% po 3 letih. Lipodistrofija se razvije v več kot 60% bolnikov, ki jemljejo IP (Saag M .. 2002). Pri takih bolnikih se poveča tveganje za bolezni srca in ožilja. Simptomi niso razlog za ukinitev zaviralcev proteaz. Odločiti se morate, ali naj se prenese na efavirenz ali predpiše inhibitor proteaze atazanavir, ki ne povzroča lipopoliridistrofije in je celo sposoben popraviti sindrom.

Zdravila za zdravljenje dislipidemije:

• Statini - zavirajo sintezo holesterola.

Fibrati - spodbujajo aktivnost LP-lipaze. Smole, ki adsorbirajo žolč, povečajo izločanje holesterola in lipidov iz telesa.

Lipostat (pravastatin natrij). Ena tableta vsebuje 10 ali 20 mg natrijevega pravastatina. Pomožne snovi: laktoza, povidon, mikrokristalna celuloza, natrijeva karboksimetil celuloza in magnezijev stearat.

Lipostat spada v razred inhibitorjev HMG-CoA reduktaze, nove hipolipidemično agentov, ki zmanjšujejo biosintezo holesterola. Ta sredstva so kompetitivni inhibitorji W-hidroksi-3-metilglyutarilkoenzima A (HMG-CoA) reduktaze - encim, ki katalizira začetno stopnjo biosinteze holesterola, in sicer HMG konverzije v mevalonat Khoam ki določa hitrost celotnega postopka.

Zdravljenje z zdravilom Lipostat je treba obravnavati kot eno od sestavin vpliva na več dejavnikov tveganja pri ljudeh z večjim tveganjem za aterosklerotsko žilno bolezen, ki jo povzroča hiperholesterolemija.

Lipostat je treba uporabiti poleg prehrane z omejitvijo nasičenih maščob in holesterola v primerih, ko je odziv na prehrano in druge zdravil brez zdravil neustrezen.

Način uporabe in odmerek. Pred začetkom zdravljenja z lipostatom je treba bolniku predpisati standardno prehrano za znižanje holesterola. Med zdravljenjem z zdravilom mora bolnik še naprej slediti tej prehrani. Priporočeni odmerek zdravila Lipostat je 10 do 40 mg, enkrat na dan pred spanjem. Običajni začetni odmerek je 10-20 mg. Če se koncentracija serumskega holesterola bistveno poveča (npr. Skupni holesterol je več kot 300 mg / dl), se lahko začetni odmerek poveča na 40 mg na dan. Lipostat lahko vzamemo brez upoštevanja časa vnosa hrane, dnevni odmerek pa lahko razdelimo na več sprejemov. Ker se maksimalni učinek predpisanega odmerka kaže v štirih tednih, je treba v tem obdobju vsebnost lipidov redno določiti, zato je treba prilagoditi odmerek ob upoštevanju odziva bolnika na zdravilo in vzpostavljenih pravil zdravljenja.

Resen zaplet je osteopenija, osteoporoza in osteoneuroza. Bolniki, ki imajo bolečine v kosteh ali sklepih, so prikazani radiografski pregledi. Zdravljenje se izvaja s kalcijevim fosforjem in vitaminskimi pripravki. Pri osteonekrozi in patoloških zlomih je indicirano kirurško zdravljenje.

Smernice za celovito uporabo drog

1. Pričakujte odstopanja od režima zdravljenja. Vedno nadaljujte z dejstvom, da režim zdravljenja ne bo upoštevan.
2. Razmislite o zdravljenju z vidika bolnika. Zdravstveno osebje mora razumeti položaj vsakega posameznega bolnika. Zdravnik se mora zavedati bolnikovih pričakovanj, ciljev, občutkov in stališč glede bolezni in zdravljenja.
3. Razviti partnerstvo med pacientom in zdravnikom. Odgovornost za sprejete odločitve je treba porazdeliti med pacientom in zdravnikom. To pomeni, da mora pacient dobiti dostopne, razumljive informacije, da bi lahko sprejeli ustrezne odločitve glede zdravljenja.
4. Vzemite položaj, usmerjen na pacienta. Glavno merilo je zadovoljstvo bolnika. Vprašanja, želje in občutki bolnika morajo biti izhodišče zdravljenja. Vse odklonitve je treba pogajati.
5. Individualizirajte zdravljenje. Vse trenutke zdravljenja, vse za terapijo, je potrebno individualno pogajati o potrebnih pripomočkih. Izogibati se je treba univerzalnim rešitvam.
6. Povejte družino, naj sodeluje. Družina in krog bližnjih prijateljev bi morali biti vključeni v postopek zdravljenja za podporo. Bolnik potrebuje pomoč pri boju proti bolezni, da ne opusti socialnega okolja.
7. Zagotovite trajanje in razpoložljivost. Pacient mora biti popolnoma prepričan o trajanju in razpoložljivosti terapije.
8. Upoštevajte storitve drugih strokovnjakov na področju socialnega in zdravstvenega varstva. Zdravnik lahko zagotovi le en del strokovne pomoči v boju proti bolezni. Potrebno je vključiti tudi druge strokovnjake.
9. Ponovi vse. Prizadevanja za doseganje skupnega dela znotraj terapevtskega odnosa je treba ves čas zdravljenja stalno uporabljati.
10. Ne obupajte. Problem kompleksa je izredno kompleksen in večplasten. Odnos do bolezni in smrti je temeljna tema v življenju, zlasti v odnosu med zdravnikom in pacientom. Le v tesnem in stalnem sodelovanju lahko zdravnik in pacient uspe.

[45], [46], [47], [48], [49],