Rabdomiosarkom

Rabdomiosarkom je maligni tumor, ki izvira iz skeletnih (progastih) mišic.

Koda MKB-10

• C48. Maligni tumor retroperitoneuma in peritoneuma.
• C49. Maligna neoplazma drugih vezivnih in mehkih tkiv.

Epidemiologija

Rabdomiosarkom predstavlja približno polovico vseh primerov sarkomov mehkih tkiv pri otrocih. Predstavlja 10 % vse onkološke patologije v otroštvu. Obstajata dva starostna vrha incidence tega tumorja - pri 1-7 in 15-20 letih. Prvi sovpada z obdobjem manifestacije prirojenih malignih neoplazem v otroštvu - nevroblastoma in nefroblastoma, drugi pa s tipično starostjo diagnoze malignih tumorjev kosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rabdomiosarkom in dedni sindromi

V približno tretjini primerov se rabdomiosarkom kombinira z različnimi malformacijami: genitourinarnega trakta (8 %), centralnega živčnega sistema (8 %), prebavnega sistema (5 %), kardiovaskularnega sistema (4 %). V 4 % primerov se odkrije pomožna vranica, v 1 % pa hemihipertrofija. Rabdomiosarkom lahko najdemo v sindromih, ki nagnjujejo k razvoju malignih neoplazem - Beckwith-Wondermania, Li-Fraumeni (določa visoko pogostost malignih tumorjev pri družinskih članih: povezan z mutacijo gena p53). Recklikhausen. Rubinstein-Taybi (kombinacija pritlikavosti in duševne zaostalosti s hipertelorizmom, asimetrijo obraza, kljunastim nosom, nenormalnim ugrizom, hipermetropijo, astigmatizmom, značilnim skrajšanjem in odebelitvijo palca in prstov na nogah ter pogosto z drugimi anomalijami okostja in notranjih organov).

Simptomi rabdomiosarkoma

Rabdomiosarkom se lahko lokalizira na katerem koli delu telesa, vključno s tistimi, kjer ni skeletnih mišic (na primer mehur, žolčni kanali). Za to neoplazmo so značilne limfogene in hematogene (v pljuča, kosti, kostni mozeg) metastaze.

Lokalizacija rabdomiosarkoma v predelu glave in vratu ter v genitourinarnem traktu se pogosteje odkrije pri otrocih, mlajših od 10 let, medtem ko so za mladostnike značilne neoplazme okončin, trupa in paratestikularni rabdomiosarkomi.

Klasifikacija rabdomiosarkoma

Histološka struktura in histološka klamifikacija

Rabdomiosarkom se razvije v tkivu progastih mišic, pa tudi v anatomskih strukturah gladkih mišic, kot so mehur, nožnica, prostata in semenska vrvica. Vir rasti rabdomiosarkoma ni zrela skeletna mišica, temveč nezrelo mezenhimsko tkivo, njegov predhodnik. Pogoji za razvoj rabdomiosarkoma nastanejo na primer v predelu trikotnika sečnega mehurja kot posledica mešanja mezodermnega in ektodermnega tkiva na tem področju ali v predelu glave in vratu, kjer se pojavljajo nepravilnosti v razvoju derivatov branhialnega loka. Ločimo več histoloških tipov rabdomiosarkoma.

• Embrionalni rabdomiosarkom (57 % vseh rabdomiosarkomov) histološko spominja na strukturo skeletnih mišic 7–10 tednov starega ploda. Zanj je značilna izguba heterozigotnosti lokusa 11p15, kar vodi do izgube materinih genetskih informacij in podvajanja očetovega genetskega materiala. Ta varianta se pojavlja predvsem pri bolnikih, starih od 3 do 12 let. Rabdomiosarkom prizadene glavo in vrat, očnico in genitourinarni trakt.
• Botrioidna varianta (6 %) embrionalnega rabdomiosarkoma je značilna po prisotnosti polipoidnih ali "grozdo podobnih" mas, lokaliziranih znotraj organov, prekritih s sluznicami, in v telesnih votlinah. Neoplazma se pojavlja v starosti do 8 let. Lokalizirana je v sečnem mehurju, nožnici in nazofarinksu.
• Alveolarni rabdomiosarkom (9 %) je histološko podoben celicam skeletnih mišic ploda v 10.–21. tednu. Zanj je značilna translokacija t(2; 13) (q3S; ql4). Neoplazma običajno prizadene okončine, trup in pri mladostnikih – presredek. Pojavi se v starosti od 5 do 21 let.
• Pleomorfni rabdomiosarkom (1 %) se histološko razlikuje od mišičnega tkiva ploda, prizadene trup in okončine ter se redko pojavlja pri otrocih.
• Nediferencirani rabdomiosarkom (10 %) izvira iz mezenhimskih celic brez znakov diferenciacije, lokaliziran je v okončinah in trupu ter se pojavlja pri otrocih, mlajših od 1 leta.
• Rabdomiosarkomi, ki jih ni mogoče pripisati nobeni od zgoraj omenjenih variant, predstavljajo 7 %. Histološko so ti tumorji heterogeni. Lokalizirani so v okončinah in trupu ter se pojavljajo pri bolnikih, starih od 6 do 21 let.

Pri rabdomiosarkomih odkrijejo tudi kromosomske nepravilnosti, kot so 5q+: 9q+: 16p+: 12p+: del(l): in hiperdiploidija z več kopijami 2, 6, 8, 12, 13, 18, 20, 21. Hkrati je prognoza diploidnih tumorjev slabša v primerjavi s hiperdiploidnimi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klinično stadij

Pri rabdomiosarkomu in drugih sarkomih mehkih tkiv se v predoperativni fazi uporablja stadij po sistemu TNM (tabela 66-20).

Klasifikacija TNM ne predvideva dodelitve kategorij T3 in T4. Prisotnost več kot ene neoplazme se šteje za primarni tumor in njegove oddaljene metastaze. V sodobnih protokolih za zdravljenje sarkomov mehkih tkiv se za njihovo določanje stadija po radikalni operaciji ali biopsiji uporabljata klasifikacija IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) in pooperativno določanje stadija pT.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnoza rabdomiosarkoma

Simptomi rabdomiosarkoma in drugih sarkomov mehkih tkiv so v veliki meri odvisni od njihove lokacije.

• Kadar se neoplazma nahaja v okončinah, je značilna prisotnost otipljive tumorske tvorbe, ki povzroča deformacijo okončine in moti njene funkcije. Tvorba je običajno precej gosta, njena palpacija ne povzroča opazne bolečine.
• Ko je neoplazma lokalizirana v retroperitonealnem prostoru, se pojavijo bolečine v trebuhu, povečanje in asimetrija ter simptomi stiskanja črevesja in sečil.
• V primeru lokalizacije neoplazme v predelu trupa, glave, vratu lahko neoplazmo odkrijemo med fizičnim pregledom: defiguracija prizadetega dela telesa, omejene gibe na tem področju. V tem primeru se lahko rabdomiosarkom vratu kombinira z grobim glasom in disfagijo, neoplazme nazofarinksa - z lokalno bolečino, krvavitvami iz nosu, disfagijo, tumorji paranazalnih sinusov z lokalno bolečino in edemom, sinusitisom, enostranskim izcedkom in krvavitvami iz nosnih poti, rabdomiosarkom srednjega ušesa - s kroničnim otitisom z gnojnim in hemoragičnim izcedkom, prisotnostjo polipondnih mas v zunanjem slušnem kanalu, periferno paralizo obraznega živca, rabdomiosarkom orbite - s ptozo, strabizmom, zmanjšano ostrino vida.
• Neoplazme parameningealnih lokalizacij spremlja paraliza obraznih živcev, meningealni znaki in odpoved dihanja zaradi invazije tumorja v možgansko deblo.
• Neoplazme majhne medenice spremlja obstrukcija črevesja in urogenitalnega trakta. Pri tumorjih sečil opazimo moteno odvajanje urina, vse do njegove akutne retencije; nad sramnico se lahko palpira gosta tvorba. Pri neoplazmah mehurja in prostate se v nekaterih primerih pojavi makrohematurija. Za tumorje nožnice in maternice so značilne vaginalne krvavitve in prisotnost grozdnih tumorskih mas v nožnici. Pri neoplazmah epididimisa opazimo njegovo povečanje in bolečino. Laboratorijske in instrumentalne študije so pokazale, da je epididimis povečan in boleč.

Diagnostika sarkomov mehkih tkiv temelji na morfološki potrditvi diagnoze. Preden pa se izvede, je treba oceniti primarno tumorsko žarišče in lokalizacije morebitnih metastaz. Pri diagnosticiranju primarnega tumorskega žarišča diagnostični načrt vključuje preiskave, ki se uporabljajo za dano lokalizacijo rabdomiosarkoma: radiografija, ultrazvok, CT in MRI, izločevalna urografija, histografija itd. Diagnoza morebitnih metastaz se izvaja po standardnem načrtu, ki temelji na lokalizacijah metastaz, značilnih za sarkome mehkih tkiv. Izvajajo se radiografija in CT prsnega koša, radioizotopska študija okostja, mielogramska študija. Ultrazvok regionalnih bezgavk.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Obvezne in dodatne študije bolnikov z malignimi tumorji mehkih tkiv

Obvezni diagnostični testi

• Popoln fizični pregled z oceno lokalnega stanja
• Klinični krvni test
• Klinična analiza urina
• Biokemija krvi (elektroliti, skupne beljakovine, testi delovanja jeter, kreatin, sečnina, laktat dehidrogenaza, alkalni fosfat, presnova fosforja in kalcija)
• Koagulogram
• Ultrazvok prizadetega območja
• Rentgenska slika prsnih organov v petih projekcijah (ravna, dve stranski, dve poševni)
• Ultrazvok trebušnih organov in retroperitonealnega prostora
• Punkcija kostnega mozga z dveh točk
• Scintigrafija (RID) kostnega sistema
• EKG
• EhoCG
• Zadnja faza je biopsija (ali popolna odstranitev) za potrditev gastološke diagnoze. Priporočljivo je odvzeti odtise biopsije za citološki pregled.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Dodatni diagnostični testi

• Če obstaja sum na metastaze v pljučih
• CT pregled organov prsnega koša
• Če obstaja sum na vpletenost kostnih struktur v proces, se izvede radiografija kosti te anatomske regije v dveh projekcijah (neposredni in stranski, vključno s sklepi, ki se nahajajo zgoraj in spodaj).
• Če se v skladu s podatki odkrijejo metastaze v drugih kosteh
• RID-ciljna rentgenska slika prizadetih območij ali CT določenih območij
• Če sumite na možganske metastaze - ehokardiogram in CT možganov
• Ultrazvok regionalnih bezgavk, če obstaja sum na metastatske lezije
• Ledvična scintigrafija v primerih odkrite ledvične disfunkcije
• Če je rabdomiosarkom lokaliziran v mehkih tkivih okončine - MRI prizadete okončine
• Ultrazvočno barvno dupleksno angioskeniranje žil prizadetega okončine
• Angiografija okončine (po indikacijah)
• Pri lokalizaciji v mehurju:
  • cistoskopija z morebitno biopsijo;
  • izločevalna urografija;
  • uroflowmetrija
• Pri parameningealnih lokalizacijah:
  • ORL pregled;
  • oftalmološki pregled;
  • citološki pregled cerebrospinalne tekočine;
  • CT/MRI možganov

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Zdravljenje rabdomiosarkoma

Zdravljenje rabdomiosarkoma je kompleksno. Vključuje kemoterapijo, radikalno operacijo in radioterapijo. Sodobni programi kemoterapije vključujejo uporabo citostatikov, kot so alkilirajoča sredstva (ifosfamid, ciklofosfamid), vinka alkaloidi (vinkristin), antranilinski antibiotiki (doksorubicin), aktinomicin-D, zaviralci topoizokeraze (etopozid) in pripravki platine (karboplatin).

Kirurško zdravljenje rabdomiosarkoma je treba izvajati po splošnem načelu kirurške radikalnosti. V primeru prvotno neoperabilnih novotvorb mora biti prva faza biopsija. To omogoča, da se pozneje izognemo ponovni lokalni rasti tumorja iz njegovih makro- ali mikroskopskih ostankov, kar je še posebej pomembno pri lokalizacijah v glavi, vratu in orbiti. V nekaterih primerih lahko rabdomiosarkom ostane neoperabilen tudi po učinkoviti polikemoterapiji (nazofaringealne novotvorbe, parameningealne lokalizacije). V tem primeru kirurško zdravljenje ni indicirano, lokalni nadzor se izvaja s konzervativno kemoradiacijsko terapijo.

Kadar je tumor lokaliziran v mehkih tkivih okončin, sta možna znatna poškodba in vpletenost žilno-živčnega snopa v neoplazmo. V takih primerih je kljub odsotnosti znakov širjenja malignega procesa na kostne strukture edina radikalna možnost operacija, ki ohranja organe. Operacije, ki ohranjajo okončine, se izvajajo bodisi po zmanjšanju velikosti tumorja zaradi kemoterapije bodisi sprva pri majhnih neoplazmah, ki imajo jasne meje na ultrazvoku in CT-MRI.

V primeru izolirane rabdomiosarkomske lezije fundusa mehurja (drugi deli so prosti tumorja) z dobrim odzivom na kemoterapijo je možna resekcija stene mehurja. V večini primerov je mehur bodisi popolnoma prizadet bodisi je rabdomiosarkom lokaliziran v območju vezikalnega trikotnika, zato je potrebna ekstirpacija mehurja s poznejšo kirurško rekonstrukcijo odtoka urina. Optimalno taktiko enostopenjskega kirurškega zdravljenja v pediatrični onkološki praksi je treba šteti za ureterosigmoidostomijo, v nasprotju z ureterokutaneostomijo in enostopenjskim oblikovanjem kompleksnih umetnih rezervoarjev za urin iz različnih delov črevesne cevi. Na ozadju kemoterapije v prvem primeru obstaja veliko tveganje za ascendentno okužbo sečil z razvojem bilateralnega pielonefritisa, v drugem pa za odpoved oblikovanega rezervoarja zaradi zmanjšanja regenerativne sposobnosti tkiv na ozadju delovanja citostatikov. Kot alternativa je možna taktika z začetno ureterokutaneostomijo in nadaljnjo (nekaj mesecev po koncu kemoradiacijskega zdravljenja) fazo oblikovanja umetnega rezervoarja urina.

Paratestikularne neoplazme se odstranijo skupaj s testisom in semensko vrvico iz dimeljskega dostopa (orhofunikulektomija). V primeru rabdomiosarkoma maternice je indicirana njegova ekstirpacija, v primeru vaginalnega tumorja pa odstranitev nožnice. V primeru neoplazm, ki prizadenejo oba organa, se maternica in nožnica odstranita kot en blok s tumorjem.

Pljučne metastaze, če so resektabilne, so predmet kirurške odstranitve. Kostne metastaze zaradi njihove smrtnosti ne smemo odstranjevati zaradi prognoze.

Radioterapija za rabdomiosarkom se izvaja v skladu z merili, ki jih določa specifični program zdravljenja. Odmerek sevanja je odvisen od lokacije ali metastaz.

Bolnikom z rabdomiosarkomi iz skupine z visokim tveganjem je predpisana visoka odmerka kemoterapije s presaditvijo kostnega mozga: v IV. fazi.

Kakšna je prognoza za rabdomiosarkom?

Rabdomiosarkom je povezan z relativno ugodno prognozo: v stadiju I preživi do 80 % bolnikov, v stadiju II do 65 %, v stadiju III do 40 %. Stadij IV je praviloma povezan s smrtno napovedjo. Prognoza je boljša za embrionalni tip (do 70 %) v primerjavi z alveolarnim in drugimi tipi (50–60 %). Prognoza se poslabša s povečanjem velikosti neoplazme ob diagnozi (običajno se upošteva: več ali manj kot 5 cm je velikost tumorja v največji dimenziji). Glede na lokacijo rabdomiosarkoma ločimo ugodne in neugodne lokalizacije. Prognoza za neugodne lokalizacije je slabša kot za ugodne; vendar ni smrtna. Ugodne lokalizacije vključujejo orbito, paratestikularno regijo, površinska področja glave in vratu, vulvo, nožnico, maternico. Neugodna mesta vključujejo trup, okončine, mehur, prostato, prsni koš in trebušno votlino ter globoka področja glave in vratu. Pri otrocih, mlajših od 7 let, so v primerjavi s starejšimi otroki opaženi boljši izidi. To je povezano tako z zmanjšanjem pogostosti embrionalnega tipa rabdomiosarkoma kot s povečanjem pogostosti pogostih oblik s starostjo bolnikov. Prognoza za lokalni recidiv po programskem zdravljenju, vključno po radikalni operaciji, je običajno usodna.