Študija refleksov

V klinični praksi se preučujejo globoki (raztezanje mišic) in površinski (koža, sluznica) refleksi.

Globok (miotatični) refleks - nehotena kontrakcija mišice kot odziv na stimulacijo receptorjev mišičnega vretena, ki jih vsebuje, kar pa povzroči pasivno raztezanje mišice. Takšno raztezanje v klinični praksi običajno dosežemo s kratkim, nenadnim udarcem nevrološkega kladiva v tetivo mišice.

Značilnosti globokih refleksov odražajo celovitost celotnega refleksnega loka (stanje senzoričnih in motoričnih vlaken perifernega živca, zadnjih in sprednjih korenin hrbtenjačnih živcev, ustreznih segmentov hrbtenjače), pa tudi razmerje med zaviralnimi in aktivirajočimi suprasegmentalnimi vplivi. Globok refleks se sproži z lahkim, hitrim udarcem v tetivo sproščene in rahlo raztegnjene mišice. Pri udarcu naj roka izvaja prosto nihajno gibanje v zapestnem sklepu, ročaj nevrološkega kladiva pa naj se drži ohlapno, tako da lahko kladivo izvaja nekaj dodatnega nihajnega gibanja okoli točke svoje fiksacije. Izogibati se je treba "udarjajočim" gibom roke. Bolnik naj bo v dovolj sproščenem stanju in se ne sme truditi ohranjati ravnotežja; njegovi udi naj bodo nameščeni simetrično. Če bolnik napne mišico, se refleks zmanjša ali popolnoma izgine. Če je torej refleks težko izzvati, se pacientova pozornost preusmeri s preiskovanega področja: na primer (pri pregledu refleksov z nog) se ga prosi, naj močno stisne zobe ali sklene prste obeh rok in silovito potegne roke na stranice (Jendrasikov manever).

Intenzivnost globokih refleksov se včasih ocenjuje na 4-stopenjski lestvici: 4 točke - močno povečan refleks; 3 točke - živahen, vendar v mejah normale; 2 točki - normalna intenzivnost; 1 točka - zmanjšan; 0 točk - odsoten. Intenzivnost refleksov pri zdravih posameznikih se lahko znatno razlikuje.

Običajno so refleksi na nogah običajno izraženi bolj jasno in se lažje sprožijo kot na rokah. Rahlo dvostransko povečanje globokih refleksov ne kaže vedno na poškodbo piramidnega sistema; opazimo ga lahko tudi pri številnih zdravih posameznikih s povečano razdražljivostjo živčnega sistema. Ostro povečanje globokih refleksov, pogosto v kombinaciji s spastičnostjo, kaže na poškodbo piramidnega sistema. Zmanjšanje ali odsotnost refleksov bi morala biti zaskrbljujoča: ali ima bolnik nevropatijo ali polinevropatijo? Dvostranska hiporefleksija in hiperrefleksija imata manjšo diagnostično vrednost v primerjavi z asimetrijo refleksov, ki običajno kaže na prisotnost bolezni.

Študija globokih refleksov

• Refleks iz tetive bicepsa (biceps refleks, fleksijo-komolčni refleks) se sklene na višini C5 C6 _. Zdravnik položi pacientovo roko, rahlo upognjeno v komolčnem sklepu, na svojo podlaket, prime komolec s štirimi prsti od spodaj in palec položi na sproščeni zgornji ud pacienta na trebuhu, komolec pa se od zgoraj nasloni na posteljo na tetivi bicepsa. S kladivom udari na palec svoje roke na kratko in hitro. Oceni krčenje bicepsa brachii in stopnjo upogibanja pacientove roke.
• Refleks iz tetive tricepsa (triceps refleks, refleks ekstenzije komolca) se sklene na ravni C7 C8 _. Zdravnik, ki stoji pred pacientom, podpira njegovo napol pokrčeno roko za komolec in podlaket (ali podpira pacientovo abdukcijsko ramo neposredno nad komolcem, pri čemer podlaket prosto visi navzdol) in s kladivom udari po tetivi tricepsa 1-1,5 cm nad olekranonskim odrastkom ulne. Oceni se stopnja refleksne ekstenzije roke v komolcu.
• Karporadialni refleks se zapre na ravni C5 C8 _. Zdravnik prosto položi pacientovo roko na zapestje tako, da je upognjena v komolčnem sklepu pod kotom približno 100°, podlaket pa je v položaju med pronacijo in supinacijo. Udarci s kladivom se izvajajo po stiloidnem odrastku radiusa, pri čemer se oceni fleksija v komolčnem sklepu in pronacija podlakti. Pregled se izvede podobno, ko pacient leži na hrbtu, vendar so roke, upognjene v komolčnih sklepih, na trebuhu. Če se refleks pregleduje, ko pacient stoji, zdravnik drži roko njegove roke, napol upognjeno v komolčnem sklepu, v zahtevanem (polprostatnem) položaju. Pri pregledu globokih refleksov na roki je treba posebno pozornost nameniti območju porazdelitve refleksne reakcije. Na primer, pri sprožanju fleksijsko-ulnarnega ali karporadialnega refleksa se lahko prsti roke upognejo, kar kaže na poškodbo centralnega motoričnega nevrona. Včasih opazimo inverzijo (popačenje) refleksa: na primer, pri sprožitvi bicepsnega refleksa pride do krčenja tricepsa rame in ne bicepsa. Takšno motnjo pojasnjujemo s širjenjem vzbujanja na sosednje segmente hrbtenjače, če ima bolnik poškodbo sprednjega korena, ki oživčuje biceps rame.
• Kolenski refleks se zapre na ravni L3 L4 _. Pri testiranju tega refleksa pri pacientu, ki leži na hrbtu, morajo biti noge v polpokrčenem položaju, stopala pa v stiku z vzglavnikom. Da bi pacientu pomagal sprostiti stegenske mišice, zdravnik položi roke pod kolena in jih podpira. Če sprostitev ni zadostna, pacienta prosi, naj z nogami močno pritisne na vzglavnik ali pa uporabi Jendrasikov premik. Udarci s kladivom se izvajajo v tetivo štiriglave stegenske mišice pod pogačico. Oceni se stopnja ekstenzije v kolenskem sklepu, pri čemer se upošteva, ali se refleksna reakcija razteza na adduktorje stegna. Pri testiranju refleksa pri sedečem pacientu morajo biti njegove pete v prostem stiku s tlemi, noge pa morajo biti v kolenskih sklepih upognjene pod topim kotom. Z eno roko primite distalni del pacientovega stegna, z drugo pa s kladivom udarite po tetivi štiriglave stegenske mišice. Pri tej vrsti pregleda ni mogoče le videti refleksne kontrakcije mišice, temveč jo lahko tudi otipamo z roko na stegnu. Kolenski refleks lahko pregledamo tudi, ko pacient sedi v položaju "noga čez nogo" ali ko sedi na visokem stolu, tako da mu goleni prosto visijo in se ne dotikajo tal. Te možnosti omogočajo opazovanje slabo dušenega, "nihalu podobnega" kolenskega refleksa (pri patologiji malih možganov) ali Gordonovega refleksa (pri Huntingtonovi horei ali horei minor), ki je v tem, da se po udarcu v tetivo štiriglave stegenske mišice golen iztegne in ostane v tem položaju nekaj časa.

• Ahilov refleks se zapre na ravni S1 S2 _. Bistvo tega refleksa je, da pacient, ki leži na hrbtu, z eno roko prime stopalo pregledane noge, upogne nogo v kolčnem in kolenskem sklepu ter hkrati iztegne stopalo. Z drugo roko udarimo s kladivom po Ahilovi tetivi. Za preučevanje refleksa, ko pacient leži na trebuhu, mu upognemo nogo pod pravim kotom v kolenskem in gleženjskem sklepu. Z eno roko primimo stopalo, ga rahlo iztegnemo v gleženjskem sklepu (hrbtna fleksija), z drugo roko pa rahlo udarimo po Ahilovi tetivi. Pacienta lahko prosite tudi, naj poklekne na kavč, tako da stopala prosto visijo čez njegov rob; s kladivom udarimo po Ahilovi tetivi in ocenimo stopnjo iztegnitve v gleženjskem sklepu.

Pri pregledu globokih refleksov z nog se hkrati preverja tudi klonus stopala ali pogačice. Klonus je ponavljajoča se nehotna ritmična kontrakcija mišice, ki jo povzroči hitro pasivno raztezanje same mišice ali njene tetive. Klonus se pojavi, ko je centralni motorični nevron (piramidni sistem) poškodovan zaradi izgube supraspinalnih inhibitornih vplivov. Povečani globoki refleksi v spodnji okončini so pogosto kombinirani s klonusom stopala in pogačice. Za izzivanje klonusa stopala pri pacientu, ki leži na hrbtu, pokrčite nogo v kolčnem in kolenskem sklepu, tako da jo z eno roko primete za spodnjo tretjino stegna, z drugo roko pa primite stopalo. Po maksimalni plantarni fleksiji nenadoma in močno iztegnite stopalo v gležnju in nato še naprej pritiskajte nanj, tako da ga držite v tem položaju. Pri pacientu s spastično mišično parezo ta test pogosto povzroči klonus stopala - ritmično fleksijo in ekstenzijo stopala zaradi ponavljajočih se kontrakcij gastroknemiusne mišice, ki se pojavijo kot odziv na raztezanje Ahilove tetive. Pri zdravih posameznikih je možnih več nihajočih gibov stopala, vendar vztrajen klonus (pet ali več gibov fleksije in ekstenzije) kaže na patologijo. Test za odkrivanje klonusa pogačice se izvaja, ko pacient leži na hrbtu z ravnimi nogami. S palcem in kazalcem primemo zgornji rob pogačice, ga skupaj s kožo premaknemo navzgor, nato pa ga ostro premaknemo navzdol, pri čemer ga držimo v skrajnem položaju. Pri bolnikih s hudo spastičnostjo tak test povzroči ritmične nihaje pogačice navzgor in navzdol, ki jih povzroča raztezanje tetive štiriglave stegenske mišice.

Študija kožnih (površinskih) refleksov

• Kožne reflekse trebuha izzovemo z božanjem kože trebuha na obeh straneh proti srednji črti. Za izzivanje zgornjega trebušnega refleksa se božanje izvaja neposredno pod rebrnimi loki (refleksni lok se zapre na ravni T7 T8 ₎. Za izzivanje srednjega trebušnega refleksa (T9 T10 ₎ se stimulacija izvaja vodoravno na ravni popka, spodnji trebušni refleks (T11 T12 ₎ pa nad dimeljsko vezjo. Stimulacijo povzroči topa lesena palica. Odgovor je krčenje trebušnih mišic. Pri ponavljajoči se stimulaciji se trebušni refleksi zmanjšajo ("postanejo izčrpani"). Trebušni refleksi so pogosto odsotni pri debelosti, starejših, večplodnih ženskah in bolnikih, ki so bili operirani na trebuhu. Asimetrija trebušnih refleksov je lahko diagnostične vrednosti. Njihova enostranska izguba lahko kaže na ipsilateralno lezijo hrbtenjače (prekinitev piramidnega trakta v lateralnih funikulusih hrbtenjače nad nivojem T6 T8 ₎ ali kontralateralno možgansko lezijo, ki zajema motorična področja možganske skorje ali piramidni sistem na nivoju subkortikalnih formacij ali možganskega debla.
• Plantarni refleks (zapre se na ravni L5 S2 ₎ se povzroči z božanjem zunanjega roba podplata v smeri od pete do mezinca, nato pa v prečni smeri do podnožja prvega prsta. Draženje kože mora biti zadostne jakosti in trajati približno 1 s. Običajno se pri odraslih in otrocih, starejših od 1,5-2 let, plantarna fleksija prstov pojavi kot odziv na draženje.
• Kremasterični refleks (zaprt na ravni L1 L2 ₎ se povzroči z božanjem kože notranje strani stegna, usmerjenim od spodaj navzgor. Običajno to povzroči krčenje mišice, ki dvigne modo.
• Analni refleks (zaprt na ravni S4 S5 ₎ nastane zaradi draženja kože okoli anusa. Pacienta prosijo, naj se uleže na bok in pokrči kolena, roba anusa pa se rahlo dotakne s tanko leseno palčko. Odgovor je običajno krčenje zunanje analne mišice zapiralke in včasih tudi glutealnih mišic.

Patološki refleksi se pojavijo, ko je poškodovan centralni motorični nevron (piramidni sistem). Refleksi, ki jih sprožijo okončine, se delijo na ekstenzijske (ekstenzorske) in fleksijske (fleksorske). Tudi oralni avtomatistični refleksi veljajo za patološke (pri odraslih).

Patološki ekstenzorski refleksi

• Babinski refleks (ekstenzorni plantarni refleks) je najpomembnejši diagnostični simptom, ki kaže na poškodbo centralnega motoričnega nevrona. Kaže se kot nenormalen odziv na dražljaj zunanjega roba podplata: namesto normalno opažene plantarne fleksije prstov pride do počasne tonične ekstenzije prvega prsta in rahlega pahljačastega razhajanja ostalih prstov. Hkrati se včasih opazi rahla fleksija noge v kolenskem in kolčnem sklepu. Upoštevati je treba, da če je Babinskijev simptom šibko izražen, ponavljajoči se poskusi njegovega izzvanja pogosto vodijo le do nadaljnjega bledenja refleksa, zato je v dvomljivih primerih treba počakati nekaj minut, preden ponovno poskusimo prepoznati ekstenzorni plantarni refleks. Pri otrocih, mlajših od 2 do 2,5 let, ekstenzorni plantarni refleks ni patološki, vendar v starejši starosti njegova prisotnost vedno kaže na patologijo. Pomembno si je zapomniti, da odsotnost Babinskega refleksa ne izključuje poškodbe centralnega motoričnega nevrona. Na primer, lahko je odsoten pri bolniku s centralno parezo s hudo šibkostjo mišic noge (palca na nogi ni mogoče zravnati) ali s sočasno prekinitvijo aferentnega dela ustreznega refleksnega loka. Pri takih bolnikih dražljaj roba podplata z udarcem ne povzroči nobenega odziva - niti normalnega plantarnega refleksa niti Babinskega simptoma.
• Oppenheimov refleks: pacient leži na hrbtu in se test izvede s pritiskom blazinice palca na sprednjo površino golenice (ob notranjem robu golenice) v smeri navzdol, od kolena do gležnja. Patološki odziv je izteg pacienta v prvem prstu na nogi.
• Gordonov refleks: pacientova gastroknemiusna mišica se stisne z rokami. Patološki refleks je izteg prvega prsta na nogi ali vseh prstov na nogi.
• Chaddockov refleks: božanje kože lateralnega roba stopala se izvede tik pod zunanjim maleolom v smeri od pete proti hrbtišču stopala. Patološki odziv je izteg prvega prsta.
• Schaefferjev refleks: pacientova Ahilova tetiva se stisne s prsti. Patološki refleks je izteg prvega prsta na nogi.

Patološki fleksijski refleksi

• Zgornji Rossolimojev refleks (Tromnerjev refleks). Pacient sprosti roko in dlan. Zdravnik prime pacientovo roko tako, da prsti prosto visijo, in s hitrim, sunkovitim gibom udari po dlanni površini konic pacientovih napol upognjenih prstov v smeri od dlani. V primeru patološke reakcije pacient upogne distalno falango palca in prekomerno upogne distalne falange prstov. Kvalitativno posodobitev prijema roke za preučevanje takšnega refleksa je predlagal E. L. Venderovič (Rossolimo-Venderovičev refleks): s supinirano pacientovo roko se udarec izvede v distalne falange II-V prstov, rahlo upognjene v interfalangealnih sklepih.
• Rossolimojev refleks. Pacient leži na hrbtu in s prsti roke hitro in nenadoma udari po plantarni površini distalnih falang prstov v smeri hrbta. Patološki refleks se kaže kot hitra plantarna fleksija vseh prstov.
• Spodnji Bekhterev-Mendelov refleks. Pacient leži na hrbtu in ga s štrceljčkom potrkajo po zadnji strani stopala v predelu III-IV metatarzalnih kosti. Patološki refleks sestoji iz hitre plantarne fleksije II-V prstov.

Oralni avtomatistični refleksi

Nekateri od teh refleksov (na primer sesanje) so opaženi pri otrocih v prvem letu življenja, vendar z zorenjem možganov izginejo. Njihova prisotnost pri odraslih kaže na dvostransko poškodbo kortiko-jedrnih poti in zmanjšanje zaviralnega učinka čelnega režnja.

• Refleks rilca se sproži s tapkanjem po bolnikovih ustnicah. Bolnika se prosi, naj zapre oči, in po ustnicah se mu rahlo potrka s kladivom. Če je bolnikov refleks pozitiven, se mišica orbicularis oris skrči in ustnice se potegnejo naprej. Ista reakcija, ki se pojavi kot odziv na približevanje prsta bolnikovim ustnicam, se imenuje Karčikjanov distančno-oralni refleks.
• Sesalni refleks se kaže v nehotenih sesalnih ali požirajočih gibih kot odziv na božanje draženja pacientovih zaprtih ustnic.
• Astvatsaturov nazolabialni refleks se izraža v iztegovanju ustnic naprej kot odgovor na rahlo tapkanje s kladivom po nosnem mostu.
• Marinescu-Radovičev palmomentalni refleks nastane z božanjem (z vžigalico, ročajem kladiva) kože dlani nad izboklino palca; kaže se z vlečenjem kože brade navzgor (krčenje ipsilateralne mentalne mišice - m. mentalis). Ta refleks se včasih zazna tudi brez kakršne koli patologije.
• Glabelarni refleks (iz latinskega glabella - nosni most) se povzroči s perkusijo v predelu nosnega mostu, torej z rahlim udarjanjem s kladivom na točki, ki se nahaja na sredini med notranjima robovoma obrvi. Običajno bolnik kot odgovor na prve udarce pomežikne, nato pa utripanje preneha. Reakcija, pri kateri bolnik z vsakim udarcem kladiva še naprej zapira veke, velja za patološko. Pozitiven glabelarni refleks opazimo v primerih poškodbe čelnega režnja, pa tudi pri nekaterih ekstrapiramidnih motnjah.

Zaščitni refleksi se pojavijo pri centralni paralizi in so nehoteni gibi v ohromeli okončini, ki se pojavijo kot odziv na intenzivno draženje kože ali podkožnega tkiva. Primer zaščitnih refleksov je Bekhterev-Marie-Foixov refleks skrajševanja, ki ga sestavljajo upogib noge v kolčnem in kolenskem sklepu, kombiniran z dorzalno fleksijo stopala v gleženjskem sklepu ("trojno skrajšanje" noge) kot odziv na močno pasivno plantarno fleksijo prstov ohromljene noge (ali drugo močno draženje).

Prijemalni refleks se opazi v primerih obsežne poškodbe čelnega režnja. Refleks se sproži z draženjem bolnikove dlani ob dnu prstov (nad metakarpofalangealnimi sklepi), ki ga bolnik ne zazna, ali z dotikom z ročajem kladiva ali kakšnega drugega predmeta. Kaže se kot nehoteno prijemanje predmeta, ki je dražil kožo. V skrajnih primerih tega refleksa lahko že dotik bolnikove dlani povzroči prijemalno gibanje.