Restriktivna kardiomiopatija pri otrocih: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Restriktivna kardiomiopatija pri otrocih je redka miokardna bolezen, za katero je značilna oslabljena diastolična funkcija in povečan polnilni tlak v ventriklih ob normalni ali rahlo spremenjeni sistolični miokardni funkciji in odsotnosti pomembne hipertrofije. Pojava odpovedi krvnega obtoka pri takih bolnikih ne spremlja povečanje volumna levega prekata.

Koda MKB 10

• 142.3. Endomiokardialna (eozinofilna) bolezen.
• 142.5. Druge restriktivne kardiomiopatije.

Epidemiologija

Bolezen se pojavlja v različnih starostnih skupinah, tako pri odraslih kot pri otrocih (od 4 do 63 let). Vendar pa so otroci, najstniki in mladi moški pogosteje prizadeti, bolezen se pri njih začne prej in je hujša. Restriktivna kardiomiopatija predstavlja 5 % vseh primerov kardiomiopatije. Možni so družinski primeri bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki za restriktivno kardiomiopatijo

Bolezen je lahko idiopatska (primarna) ali sekundarna, ki jo povzročajo infiltrativne sistemske bolezni (npr. amiloidoza, hemokromatoza, sarkoidoza itd.). Domneva se, da je bolezen genetsko pogojena, vendar narava in lokalizacija genetske okvare, ki je podlaga za fibroplastični proces, še nista pojasnjeni. Sporadični primeri so lahko posledica avtoimunskih procesov, ki jih izzovejo predhodne bakterijske (streptokokne) in virusne (enterovirusi Coxsackie B ali A) ali parazitske (filariaza) bolezni. Eden od ugotovljenih vzrokov za restriktivno kardiomiopatijo je hipereozinofilni sindrom.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza restriktivne kardiomiopatije

Pri endomiokardni obliki imajo vodilno vlogo pri razvoju restriktivne kardiomiopatije imunske motnje s hipereozinofilnim sindromom, na ozadju katerega zaradi infiltracije degranuliranih oblik eozinofilnih granulocitov v endomiokard nastajajo grobe morfološke nepravilnosti srčne strukture. Pomanjkanje T-supresorjev je pomembno pri patogenezi, kar vodi do hipereozinofilije, degranulacije eozinofilnih granulocitov, ki jo spremlja sproščanje kationskih beljakovin, ki imajo toksičen učinek na celične membrane in encime, ki sodelujejo pri mitohondrijskem dihanju, ter trombogeni učinek na poškodovani miokard. Škodljivi dejavniki eozinofilnih granulocitov so delno identificirani; vključujejo nevrotoksine, eozinofilni protein, ki ima pomembno reakcijo, očitno poškoduje epitelijske celice. Nevtrofilni granulociti imajo lahko tudi škodljiv učinek na miocite.

Zaradi endomiokardne fibroze ali infiltrativne poškodbe miokarda se zmanjša komplianca prekatov, njihovo polnjenje je oslabljeno, kar vodi do povečanja končnega diastoličnega tlaka, preobremenitve in dilatacije preddvorov ter pljučne hipertenzije. Sistolična funkcija miokarda dolgo časa ni oslabljena in dilatacije prekatov ni opaziti. Debelina njihovih sten se običajno ne poveča (z izjemo amiloidoze in limfoma).

Posledično progresivna endokardialna fibroza vodi v okvaro diastolične funkcije srca in razvoj kroničnega srčnega popuščanja, odpornega na zdravljenje.

Simptomi restriktivne kardiomiopatije pri otrocih

Bolezen ima dolgo časa subkliničen potek. Patologijo odkrijemo zaradi razvoja izrazitih simptomov srčnega popuščanja. Klinična slika je odvisna od resnosti kroničnega srčnega popuščanja, običajno s prevlado zastojev v sistemskem krvnem obtoku; srčno popuščanje hitro napreduje. Venski zastoj krvi se odkrije v dovodnih poteh v levi in desni prekat. Tipične težave pri restriktivni kardiomiopatiji so naslednje:

• šibkost, povečana utrujenost;
• kratka sapa z manjšim fizičnim naporom;
• kašelj;
• povečanje trebuha;
• otekanje zgornje polovice telesa.

Klasifikacija restriktivne kardiomiopatije

Od dveh oblik restriktivne kardiomiopatije, opredeljenih v novi klasifikaciji (1995): prva, primarna miokardna, se pojavi z izolirano okvaro miokarda, podobno kot pri dilatativni kardiomiopatiji, druga, endomiokardna, je značilna po odebelitvi endokarda ter infiltrativnih, nekrotičnih in fibroznih spremembah srčne mišice.

V primeru endomiokardne oblike in odkritja eozinofilne infiltracije miokarda se bolezen ocenjuje kot Löfflerjev fibroplastični endokarditis. V odsotnosti eozinofilne infiltracije miokarda govorijo o Davisovi endomiokardni fibrozi. Obstaja stališče, da sta eozinofilni endokarditis in endomiokardna fibroza stopnji iste bolezni, ki se pojavlja predvsem v tropskih državah Južne Afrike in Latinske Amerike.

Hkrati je bila v državah drugih celin, vključno z našo državo, opisana primarna restriktivna kardiomiopatija miokarda, za katero niso značilne endokardialne spremembe in eozinofilna infiltracija srčne mišice. V teh primerih skrben pregled, vključno z biopsijo miokarda in koronarno angiografijo, ali obdukcija nista razkrili nobenih specifičnih sprememb, ni bilo ateroskleroze koronarnih arterij in konstriktivnega perikarditisa. Histološki pregled takšnih bolnikov je razkril intersticijsko miokardno fibrozo, mehanizem njenega razvoja pa ostaja nejasen. Ta oblika restriktivne kardiomiopatije se pojavlja tako pri odraslih kot pri otrocih.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnoza restriktivne kardiomiopatije pri otrocih

Diagnoza restriktivne kardiomiopatije temelji na družinski anamnezi, klinični sliki, fizičnem pregledu, EKG-ju, ehokardiografiji, rentgenskem slikanju prsnega koša, CT-ju ali MRI-ju, srčni kateterizaciji in endomiokardni biopsiji. Laboratorijske preiskave niso v pomoč. Na restriktivno miokardno bolezen je treba posumiti pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem, če ni dilatacije levega prekata in hude okvare kontraktilne funkcije.

Dolgo časa bolezen napreduje postopoma, počasi in neopaženo za druge in starše. Otroci se dolgo časa ne pritožujejo. Manifestacijo bolezni povzroča dekompenzacija srčne dejavnosti. Dolgotrajnost bolezni kaže znatno zaostajanje v telesnem razvoju.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Klinični pregled

Klinične manifestacije bolezni povzroča razvoj odpovedi krvnega obtoka, predvsem desnega prekata, motnje v venskih dovodnih poteh v oba prekata pa spremlja povečan tlak v pljučnem obtoku. Med pregledom opazimo cianotično rdečico in otekanje jugularnih ven, kar je bolj izrazito v vodoravnem položaju. Pulz je šibko napolnjen, sistolični arterijski tlak je znižan. Apikalni impulz je lokaliziran, zgornja meja je zaradi atriomegalije premaknjena navzgor. Pogosto se sliši "galopni ritem", v znatnem številu primerov - nizkointenzivni sistolični šum mitralne ali trikuspidalne insuficience. Hepatomegalija je izrazita, jetra so gosta, rob je oster. Pogosto se opazijo periferni edemi in ascites. V primerih hude odpovedi krvnega obtoka avskultacija razkrije drobne mehurčkaste hropce nad spodnjimi deli obeh pljuč.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Elektrokardiografija

EKG kaže znake hipertrofije prizadetih delov srca, zlasti izrazito preobremenitev atrijev. Pogosto opazimo zmanjšanje segmenta ST in inverzijo vala T. Možne so motnje srčnega ritma in prevodnosti. Tahikardija ni značilna.

[ 25 ], [ 26 ]

Rentgenska slika prsnega koša

Na rentgenskem slikanju prsnega koša je velikost srca nekoliko povečana ali nespremenjena, s povečanimi preddvori in vensko kongestijo v pljučih.

Ehokardiografija

Ehokardiografski znaki so naslednji:

• sistolična funkcija ni oslabljena;
• izrazita je razširitev atrijev;
• zmanjšanje votline prizadetega ventrikla;
• funkcionalna mitralna in/ali trikuspidalna regurgitacija;
• restriktivna vrsta diastolične disfunkcije (skrajšanje izovolumskega relaksacijskega časa, povečanje vršnega zgodnjega polnjenja, zmanjšanje vršnega poznega atrijskega ventrikularnega polnjenja, povečanje razmerja med zgodnjim in poznim polnjenjem);
• znaki pljučne hipertenzije;
• Debelina srčnih sten se običajno ne poveča.

EhoCG omogoča izključitev dilatirane in hipertrofične kardiomiopatije, vendar ni dovolj informativen za izključitev konstriktivnega perikarditisa.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Računalniška tomografija in slikanje z magnetno resonanco

Te metode so pomembne za diferencialno diagnozo restriktivne kardiomiopatije s konstriktivnim perikarditisom, omogočajo oceno stanja perikardialnih lističev in izključitev njihove kalcifikacije.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Endomiokardialna biopsija

Ta študija se izvaja za razjasnitev etiologije restriktivne kardiomiopatije. Omogoča prepoznavanje miokardne fibroze pri idiopatski miokardni fibrozi, značilnih sprememb pri amiloidozi, sarkoidozi in hemokromatozi.

Tehnika se redko uporablja zaradi svoje invazivne narave, visokih stroškov in potrebe po posebej usposobljenem osebju.

[ 34 ], [ 35 ]

Diferencialna diagnoza restriktivne kardiomiopatije

RCM se razlikuje predvsem od konstriktivnega perikarditisa. V ta namen se oceni stanje perikardialnih lističev in s CT izključi njihova kalcifikacija. Diferencialna diagnostika se izvaja tudi med RCM, ki ga povzročajo različni vzroki (pri boleznih shranjevanja - hemokromatoza, amiloidoza, sarkoidoza, glikogenoze, lipidoze).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Zdravljenje restriktivne kardiomiopatije pri otrocih

Zdravljenje restriktivne kardiomiopatije pri otrocih je neučinkovito, začasno izboljšanje se pojavi, ko se terapevtski ukrepi izvajajo zgodaj od začetka bolezni. Simptomatsko zdravljenje se izvaja v skladu s splošnimi načeli zdravljenja srčnega popuščanja, odvisno od resnosti kliničnih manifestacij, po potrebi - ustavljanje motenj srčnega ritma.

Pri hemokromatozi se izboljšanje srčne funkcije doseže z vplivanjem na osnovno bolezen. Zdravljenje sarkoidoze z glukokortikosteroidi ne vpliva na patološki proces v miokardu. Pri endokardialni fibrozi endokardialna resekcija z zamenjavo mitralne zaklopke včasih izboljša stanje bolnikov.

Edina radikalna metoda zdravljenja idiopatske restriktivne kardiomiopatije je presaditev srca. V naši državi je pri otrocih ne izvajamo.

Prognoza za restriktivno kardiomiopatijo pri otrocih

Prognoza restriktivne kardiomiopatije pri otrocih je pogosto neugodna; bolniki umrejo zaradi refraktornega kroničnega srčnega popuščanja, trombembolije in drugih zapletov.