Dilatirana kardiomiopatija

Dilatativna kardiomiopatija je disfunkcija miokarda, ki vodi v srčno popuščanje, pri kateri prevladujeta dilatacija ventriklov in sistolična disfunkcija.

Simptomi dilatirane kardiomiopatije vključujejo težko dihanje, utrujenost in periferni edem. Diagnoza temelji na kliničnih ugotovitvah, rentgenskem slikanju prsnega koša in ehokardiografiji. Zdravljenje dilatirane kardiomiopatije je namenjeno odpravi vzroka, potrebna pa je lahko tudi presaditev srca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija dilatirane kardiomiopatije

Incidenca dilatativne kardiomiopatije je 5–7,5 primerov na 100.000 prebivalcev na leto. Pri moških se pojavlja 2–3-krat pogosteje, zlasti v starosti 30–50 let. Ta bolezen v 30 % primerov povzroča tudi kronično srčno popuščanje. Med vsemi vrstami kardiomiopatij predstavlja dilatativna kardiomiopatija 60 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vzroki za razširjeno kardiomiopatijo

Dilatativna kardiomiopatija (DKM) ima veliko znanih in verjetno veliko neprepoznanih vzrokov. Najpogostejši vzrok je difuzna koronarna arterijska bolezen (KAB) z razširjeno ishemično miopatijo. Dilatirano kardiomiopatijo lahko povzroči več kot 20 virusov. V zmernih pasovih je najpogostejši koksakijev virus skupine B. V Srednji in Južni Ameriki je najpogostejši vzrok Chagasova bolezen, ki jo povzroča Trypanosoma cruzi. Dilatativna kardiomiopatija postaja vse pogostejša med bolniki z aidsom. Drugi vzroki vključujejo toksoplazmozo, tirotoksikozo in beriberi. Številne strupene snovi, zlasti alkohol, različna organska topila in nekatera kemoterapevtska zdravila (npr. doksorubicin), povzročajo poškodbe srca.

V večini primerov etiologija te bolezni ni znana, vendar se pri razvoju primarne dilatirane kardiomiopatije trenutno veliko pozornosti posveča trem točkam:

• družinski in genetski dejavniki;
• preneseni virusni miokarditis;
• imunološke motnje.

V genetskih študijah je bila pri razvoju idiopatske dilatativne kardiomiopatije v tretjini primerov ugotovljena družinska predispozicija, pri kateri prevladuje avtosomno dominantno dedovanje (avtosomno dominantna DCM). Poleg avtosomno dominantne so opisane tudi avtosomno recesivne, na X vezane in mitohondrijske oblike dilatativne kardiomiopatije.

Za avtosomno dominantne oblike je značilna klinična variabilnost in genetska heterogenost. Povezane so s šestimi različnimi lokusi: preprosta dilatativna kardiomiopatija - z lokusi lq32, 2p31, 9ql3, 10q21-q23; DCM z motnjami prevodnosti - z lokusi lql-lql, 3p22-3p25, pri čemer ni znano, za sintezo katerih srčnih beljakovin so ti lokusi odgovorni.

Mitohondrijske dilatativne kardiomiopatije so povezane z nepravilnostmi v mitohondrijski strukturi in disfunkcijo procesa oksidativne fosforilacije. Zaradi mutacije je moten energijski metabolizem kardiomiocitov, kar vodi v razvoj dilatativne kardiomiopatije (DKM). Točkovne mutacije in večkratne delecije v mitohondrijski DNK so bile opisane tako v sporadičnih kot v družinskih primerih DCM. Številne mitohondrijske miopatije so povezane z nevrološkimi motnjami.

Trenutno se preučuje molekularna osnova X-vezanega DCM. Opisane so bile mutacije v različnih delih gena, odgovornega za sintezo proteina distrofina (kromosom 21). Distrofin je miokardni protein, ki je del multiproteinskega kompleksa, ki veže mišični citoskelet kardiomiocita na zunajcelični matriks in s tem kardiomiocite pritrdi na zunajcelični matriks. Z vezavo na aktin distrofin opravlja številne pomembne funkcije:

• stabilizacija membrane;
• prenaša kontraktilno energijo kardiomiocitov v zunajcelično okolje;
• zagotavlja membransko diferenciacijo, tj. specifičnost membrane kardiomiocitov.

Ugotovljene so bile mutacije, ki vključujejo substitucijo nukleotidov, kar vodi do substitucije aminokislin. To lahko povzroči motnjo v polarnosti molekule distrofina in spremeni druge lastnosti te beljakovine, kar zmanjša njeno sposobnost stabilizacije membrane. Posledično pride do disfunkcije kardiomiocitov. Mutacije gena za distrofin so bile opisane pri DCM, povezani z Duchennovo in Beckerjevo mišično distrofijo; v teh primerih najpogosteje najdemo delecije.

Velik pomen se pripisuje tudi vlogi enterovirusne okužbe (zlasti Coxsackie B, hepatitis C, herpes, citomegalovirus-y) pri razvoju dilatativne kardiomiopatije (DKM). Perzistentni virusi vgrajujejo svojo RNA v genetski aparat kardiomiocitov, kar poškoduje mitohondrije in moti energijski metabolizem celic. Obstajajo dokazi o prisotnosti kardiospecifičnih avtoprotiteles, kot so težke verige antimiozina, antiaktina, antimioleme, anti-alfa-miozina in anti-beta-miozina. Ugotovljen je bil tudi anti-adenozin difosfat-adenozin trifosfat, ki je protitelo proti mitohondrijski membrani kardiomiocitov in ima negativen vpliv na delovanje membranskih kalcijevih kanalčkov, kar posledično vodi do motenj v presnovi miokarda. Pri nekaterih bolnikih so v krvi odkrili povečanje provnetnih citokinov (IL-1, IL-6, TNF-a). Verjetno so bolniki z osnovno avtoimunsko pomanjkljivostjo bolj dovzetni za škodljive učinke virusov in razvoj dilatativne kardiomiopatije.

Pri nekaterih bolnikih naj bi se dilatativna kardiomiopatija začela z akutnim miokarditisom (v večini primerov verjetno virusnim), ki mu sledi spremenljiva latentna faza, med katero se razvije razširjena nekroza kardiomiocitov (zaradi avtoimunske reakcije na virusno spremenjene miocite), ki ji sledi kronična fibroza. Ne glede na vzrok se preostali miokard kompenzacijsko razširi, stanjša in hipertrofira, kar pogosto vodi do funkcionalne mitralne ali trikuspidalne regurgitacije in atrijske dilatacije.

Pri večini bolnikov bolezen prizadene oba prekata, pri nekaterih le levi prekat (LV), veliko redkeje pa le desni prekat (RV).

Ko razširitev srčnih votlin doseže znatno velikost, zlasti v akutni fazi miokarditisa, se pogosto tvorijo muralni trombi. Aritmije pogosto otežujejo potek akutnega miokarditisa in pozne faze kronične dilatacije, lahko pa se razvije tudi atrioventrikularni blok (AV blok). Atrijska fibrilacija se pogosto pojavi zaradi razširitve levega atrija.

Vzroki za kardiomiopatijo

Obrazec	Etiologija
Dilatativna kongestivna kardiomiopatija (akutna ali kronična)	Kronična razširjena miokardna ishemija (poškodba koronarnih arterij). Okužbe (akutne ali kronične), ki jih povzročajo bakterije, spirohete, rikecije, virusi (vključno z virusom HIV), glive, protozoji, helminti. Granulomatozne bolezni: sarkoidoza, granulomatozni ali velikanskocelični miokarditis, Wegenerjeva granulomatoza. Presnovne motnje: prehranske motnje (beriberi, pomanjkanje selena, pomanjkanje karnitina, kwashiorkor), družinske bolezni kopičenja, uremija, hipokaliemija, hipomagneziemija, hipofosfatemija, sladkorna bolezen, tirotoksikoza, hipotiroidizem, feokromocitom, akromegalija, morbidna debelost. Droge in toksini: etanol, kokain, antraciklini, kobalt, antipsihotiki (triciklični in kvadriciklični antidepresivi, fenotiazini), kateholamini, ciklofosfamid, sevanje. Tumorji. Sistemske bolezni vezivnega tkiva. Izolirani družinski sindrom (dominanten po Mendelu). Dedne živčno-mišične in nevrološke bolezni (Friedreichova ataksija). Nosečnost (poporodno obdobje).
Hipertrofična kardiomiopatija	Avtosomno dominantno dedovanje, feokromocitom, akromegalija, nevrofibromatoza
Restriktivna kardiomiopatija	Amiloidoza, sistemska skleroza, endokardialna fibroza, Fabryjeva bolezen, fibroelastoza, Gaucherjeva bolezen, hemokromatoza, hipereozinofilni Löfflerjev sindrom, sarkoidoza, hipereozinofilni sindrom, tumorji

Pri nastanku sekundarne/specifične DCM je bilo opisanih približno 75 etioloških dejavnikov.

[ 14 ], [ 15 ]

Glavni vzroki sekundarne/specifične dilatirane kardiomiopatije

• Motnje elektrolitov.
  • Hipokaliemija.
  • Hipofosfatemija.
  • Uremija.
• Endokrine motnje.
  • Itsenko-Cushingova bolezen.
  • Sladkorna bolezen.
  • Akromegalija.
  • Hipotiroidizem/hipertiroidizem.
  • Feokromocitom.
• Dolgotrajna arterijska hipertenzija.
• Ishemična bolezen srca.
• Nalezljive bolezni.
  • Bakterijske (bruceloza, davica, tifus itd.).
  • Glivično.
  • Mikobakterije.
  • Parazitske (toksoplazmoza, Chagasova bolezen, shistosomiaza).
  • Riketsialna.
  • Virusni (virus Coxsackie A in B, HIV, adenovirus).
• Infiltrativne bolezni.
  • Amiloidoza.
  • Hemokromatoza.
  • Sarkoidoza.
• Nevromuskularna patologija.
  • Miopatije.
  • Friedreichova ataksija.
  • Atrofična miotonija.
• Motnja hranjenja.
  • Pomanjkanje selena.
  • Pomanjkanje karnitina.
  • Pomanjkanje tiamina.
• Revmatske bolezni.
  • Gigantocelični arteritis.
  • Sistemska skleroderma.
  • Sistemski eritematozni lupus.
• Izpostavljenost toksinom.
  • Amfetamini.
  • Protivirusna zdravila.
  • Ogljikov monoksid.
  • Sevanje, kemoterapevtska zdravila.
  • Klorokin, fenotiazin.
  • Kobalt, svinec, živo srebro.
  • Kokain.
  • Etanol.
• Tahiaritmija.
• Prirojene in pridobljene srčne napake.

Patogeneza dilatirane kardiomiopatije

Zaradi vpliva etioloških dejavnikov na srce se razvije poškodba kardiomiocitov z zmanjšanjem števila delujočih miofibril.

To vodi do napredovanja srčnega popuščanja, ki se kaže v znatnem zmanjšanju kontraktilnosti miokarda s hitrim razvojem dilatacije srčnih votlin. V prvih fazah se simpatoadrenalni sistem kompenzacijsko aktivira za vzdrževanje udarnega volumna in iztisnega deleža, z razvojem tahikardije. Posledično se oblikuje kompenzacijska miokardna hipertrofija, pride do znatnega povečanja potrebe miokarda po kisiku s pojavom znakov ishemije, razvoja srčne fibroze in napredovanja srčnega popuščanja. Zaradi patološkega procesa pride do kritičnega zmanjšanja črpalne funkcije srca, povečanja končnega diastoličnega tlaka v ventriklih in razvoja miogene dilatacije srčnih votlin z relativno insuficienco mitralne in trikuspidalne zaklopke. Povečana aktivacija telesnih nevrohormonskih sistemov vodi do večje poškodbe miokarda, periferne vazokonstrikcije, motenj koagulacijskega in antikoagulacijskega sistema krvi z razvojem intrakardialnih trombov in sistemskih trombemboličnih zapletov.

Simptomi dilatirane kardiomiopatije

Bolezen se najpogosteje pojavlja pri mladih in ljudeh srednjih let. Začetek je običajno postopen, razen v primerih akutnega miokarditisa. Simptomi so odvisni od tega, kateri prekat je prizadet. Disfunkcija levega prekata povzroča dispnejo med vadbo, pa tudi utrujenost zaradi povečanega diastoličnega tlaka v levem prekatu in nizkega srčnega iztisa. Odpoved desnega prekata vodi do perifernega edema in venske distenzije v vratu. Za izolirano prizadetost desnega prekata je značilen razvoj atrijskih aritmij in nenadna smrt zaradi malignih ventrikularnih tahiaritmij. Približno 25 % vseh bolnikov z dilatativno kardiomiopatijo poroča o atipičnih bolečinah v prsih.

V zgodnjih fazah se določijo le posamezni simptomi srčnega popuščanja, kardiomegalija pa se odkrije z rentgenskim slikanjem prsnega koša. Zaradi progresivne odpovedi levega prekata so značilni kratka sapa, napadi zadušitve, hitra utrujenost in mišična oslabelost. Avskultacija srca razkrije tahikardijo in tretji srčni ton ("galopni ritem"), pogosto peti srčni ton in šum relativne mitralne regurgitacije. V 40–50 % primerov je potek dilatativne kardiomiopatije zapleten zaradi pojava ventrikularnih aritmij, ki jih spremlja sinkopa, v 15–20 % primerov pa se sprva razvije paroksizmalna atrijska fibrilacija, ki se spremeni v konstantno, kar močno poveča tveganje za trombembolične zaplete ob ozadju obstoječe sistolične disfunkcije miokarda. Znaki odpovedi desnega prekata (otekanje nog, teža v desnem hipohondriju, povečanje jeter in trebuha zaradi ascitesa) se pojavijo kasneje. Klinični simptomi dilatativne kardiomiopatije se tako razlikujejo od blagega poteka do hudega srčnega popuščanja.

Klasifikacija dilatirane kardiomiopatije

Po obstoječi klasifikaciji SZO ločimo med DCM naslednje oblike: idiopatsko, družinsko/genetsko, virusno in/ali imunsko, alkoholno/toksično, pa tudi »specifične kardiomiopatije« pri drugih srčnih boleznih in sistemskih procesih.

Po klasifikaciji Marona in sodelavcev (2006) so vsi primeri dilatativne kardiomiopatije razdeljeni v dve skupini: primarne (genetske, negenetske, pridobljene), pri katerih je pretežno prizadet le miokard, in sekundarne (pri različnih sistemskih boleznih).

Delovna skupina ESC (2008) je predlagala novo klasifikacijo kardiomiopatije, ki nas v bistvu vrača k Goodwinovi definiciji in izključuje prisotnost takšnih DCM, kot so ishemična, valvularna in hipertenzivna.

Klasifikacija dilatirane kardiomiopatije vključuje družinske/genetske in nedružinske/negenetske oblike.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnoza dilatirane kardiomiopatije

Diagnoza dilatativne kardiomiopatije temelji na anamnezi, fizičnem pregledu in izključitvi drugih vzrokov za ventrikularno odpoved (npr. sistemska hipertenzija, primarne motnje zaklopk). Zato je treba opraviti rentgensko slikanje prsnega koša, EKG in ehokardiografijo. V prisotnosti akutnih simptomov ali bolečin v prsih je treba izmeriti srčno specifične označevalce. Povišan troponin je značilen za koronarno arterijsko bolezen, vendar se lahko pojavi pri srčnem popuščanju, zlasti z zmanjšanim delovanjem ledvic. Ugotovijo se morebitni specifični vzroki (glejte druge poglavja priročnika). Če specifičnega vzroka ni, je treba izmeriti serumski feritin in sposobnost vezave železa, določiti raven tirotropina, ki stimulira ščitnico, ter opraviti serološke teste za toksoplazmo, koksakijev virus in ECHO, da se ugotovijo ozdravljivi vzroki.

EKG lahko razkrije sinusno tahikardijo, nizkovoltne komplekse QRS, nespecifično depresijo segmenta ST in obrnjen val R. Včasih so lahko v prsnih odvodih prisotni nenormalni valovi Q, ki simulirajo predhodni miokardni infarkt. Pogosto se odkrije blok leve krake.

Rentgenski posnetki prsnega koša kažejo kardiomegalijo, običajno s povečanjem vseh prekatov. Plevralni izliv, zlasti na desni, pogosto spremljata povečan pljučni tlak in intersticijski edem. Ehokardiografija pokaže dilatacijo prekatov in hipokinezo ter izključuje primarne motnje zaklopk. Pri DCM so možne tudi fokalne nepravilnosti gibanja stene, značilne za miokardni infarkt, saj je proces lahko fokalen. Ehokardiografija lahko pokaže tudi prisotnost tromba v prekatih. Slikanje z magnetno resonanco (MRI) se ne izvaja rutinsko, vendar se lahko uporabi za prikaz podrobne strukture in funkcije miokarda. Pri kardiomiopatiji lahko MRI razkrije nenormalno strukturo miokardnega tkiva.

Koronarna angiografija je indicirana, če je diagnoza po neinvazivnem testiranju dvomljiva, zlasti pri bolnikih z bolečinami v prsih ali pri starejših, pri katerih je verjetna koronarna arterijska bolezen. Vendar pa neobstruktivne spremembe koronarnih arterij, ki jih vidimo na angiografiji, morda niso vzrok za DCM. Med kateterizacijo se lahko opravi biopsija katerega koli prekata, vendar se rutinsko ne izvaja, ker je izkoristek pogosto nizek, bolezen je lahko fokalna in rezultati verjetno ne bodo spremenili zdravljenja.

Diagnoza in zdravljenje kardiomiopatij

Znak ali metoda	Dilatirana kongestivna kardiomiopatija	Hipertrofična kardiomiopatija	Restriktivna kardiomiopatija
Patofiziološke značilnosti	Sistolična disfunkcija	Obstrukcija izmeta zaradi diastolične disfunkcije	Diastolična disfunkcija
Klinični pregled	Neuspeh Dvovaljnik in nizek ojačevalnik. Kardiomegalija. Funkcionalna regurgitacija na atrioventrikularnih zaklopkah, S3 in S	Angina pektoris, dispneja ob naporu, sinkopa, nenadna smrt, iztisni šumi mitralne regurgitacije, dvofazni karotidni pulz s hitrim naraščanjem in padanjem	Dispneja in šibkost ob naporu, insuficienca levega prekata, funkcionalna regurgitacija atrioventrikularnih zaklopk
EKG	Nespecifične spremembe ST-T.	Ishemija in hipertrofija levega prekata. Globoki zobje v odvodih iz septalne regije.	Hipertrofija ali nizka napetost levega prekata
Ehokardiografija	Razširjeni hipokinetični ventrikli povzročajo trombe v srčnih votlinah. Nizek EF.	Ventrikularna hipertrofija, mitralna sistolična gibanje naprej, asimetrična hipertrofija, deformacija levega prekata	Povečanje debeline stene, zmanjšanje velikosti votline. Diastolična disfunkcija levega prekata
Rentgenski pregled	Kardiomegalija. Zastoji v pljučnih venah.	Brez kardiomegalije	Odsotnost ali blaga kardiomegalija
Hemodinamske značilnosti	Normalni ali povečan EDP. Nizek EF. Difuzno razširjeni hipokinetični ventrikli. Regurgitacija na atrioventrikularnih zaklopkah.	Visok EDP, visok EF, velik subvalvularni gradient tlaka, mitralna regurgitacija. Normalen ali zmanjšan CO	Visok EDP, globok in raven val diastoličnega tlaka v levem prekatu. Normalni ali zmanjšani SV
Napoved	70-odstotna umrljivost v 5 letih	4-odstotna stopnja umrljivosti na leto	70-odstotna umrljivost v 5 letih
Zdravljenje	Diuretiki, zaviralci ACE, zaviralci angiotenzinskih receptorjev II, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, spironolakton ali eplerenon, vsadni kardioverter-defibrilator, biventrikularni srčni spodbujevalnik, inotropna zdravila, antikoagulanti	Zmanjšana kontraktilnost zaradi dajanja zaviralcev beta, verapamila, dizopiramida, septalne miotomije, kateterske ablacije z alkoholom. Atrioventrikularni srčni spodbujevalnik.	Flebotomija za hemokromatozo. Endokardna resekcija. Hidroksiurea pri hipereozinofiliji

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Zdravljenje dilatirane kardiomiopatije

Odpraviti je treba ozdravljive osnovne vzroke (npr. toksoplazmozo, hemokromatozo, tirotoksikozo, beriberi). Sicer je zdravljenje enako kot pri srčnem popuščanju: zaviralci ACE, zaviralci beta, zaviralci aldosteronskih receptorjev, zaviralci receptorjev angiotenzina II, diuretiki, digoksin in nitrati. Glukokortikoidi, azatioprin in konjski antitimocitni globulin se ne uporabljajo več: čeprav lahko ta zdravila skrajšajo akutno fazo nekaterih vnetnih kardiomiopatij (npr. akutni virusni miokarditis ali miokarditis pri sarkoidozi), ne izboljšajo dolgoročnega izida. Protivirusna zdravila so neučinkovita.

Ker lahko pride do nastanka intrakavitarnih trombov, se za preprečevanje sistemskih ali pljučnih embolij uporablja profilaktična peroralna antikoagulacija, čeprav ni kontroliranih študij, ki bi podpirale učinkovitost tega zdravljenja. Pomembne aritmije se zdravijo z antiaritmiki, čeprav agresivno zdravljenje srčnega popuščanja zmanjša tveganje za aritmijo. Ko AV blok napreduje v kronično razširjeno fazo, je lahko potreben stalni srčni spodbujevalnik, vendar AV blok, ki se pojavi med fazo akutnega miokarditisa, pogosto izzveni, zato stalni srčni spodbujevalniki običajno niso potrebni. Če ima bolnik razširjen kompleks QRS in hude klinične manifestacije, se lahko razmisli o biventrikularnem srčnem spodbujevanju.

Preprečevanje dilatirane kardiomiopatije

Bolniki s tveganjem za razvoj dilatacijske kardiomiopatije (družinska anamneza te bolezni, sorodniki z razvojem hudega srčnega popuščanja v mladosti) se morajo izogibati profesionalnemu športu in izbiri poklicev, povezanih s prekomernim delom.

Ko se pri bolniku odkrije dilatirana kardiomiopatija, je glavni cilj preprečiti napredovanje srčnega popuščanja,

Glavne smeri ocenjevanja dejavnikov tveganja za dilatirano kardiomiopatijo, srčno popuščanje in uporabljeni kazalniki:

• vprašalniki;
• psihološko testiranje (raven anksioznosti);
• ocena zdravstvenega stanja v povezavi s funkcionalnim stanjem in kliničnimi manifestacijami, prognoza zapletov (razdelitev v rizične skupine; identifikacija skupine z "visokim tveganjem");
• spremljanje tveganj, ki vplivajo na zdravje (spremljanje in nadzor izpostavljenosti);
• ocena učinkovitosti preventivnih posegov in zdravljenja (metode okrevanja; upoštevanje zdravniških priporočil in predpisov, motivacija, usposabljanje za tehnike okrevanja in njihove primerjalne značilnosti).

Napoved

Ker je prognoza pesimistična, so bolniki z dilatirano kardiomiopatijo pogosto kandidati za presaditev srca. Izbirna merila vključujejo odsotnost pridruženih sistemskih bolezni, psihiatričnih motenj in nepovratno visokega pljučnega žilnega upora. Ker je src za presaditev malo, imajo prednost mlajši bolniki (običajno mlajši od 60 let).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Zgodovina problema

Izraz "dilatacijska kardiomiopatija" se je pojavil relativno pred kratkim (1957). Kljub temu je zelo zanimivo eno prvih podrobnih poročil ruskega znanstvenika S. S. Abramova (1897) o izolirani miokardni bolezni s subakutnim potekom pri prej zdravem 28-letnem kmetu, ki se je smrtno končala 4 mesece po pojavu prvih manifestacij kongestivnega srčnega popuščanja. S. S. Abramov je najprej opazil ostro razširitev vseh delov srca, medtem ko je "... levi prekat tako raztegnjen, da njegova zmogljivost sama presega zmogljivost ostalih treh srčnih votlin skupaj. Njegova stena je nekoliko stanjšana, mesnate prečke in papilarne mišice se zdijo tanke zaradi pretiranega raztezanja prekatov." Po mnenju Ju. I. Novikova in M. A. Stulove je bil S. S. Abramov tisti, ki je napisal enega prvih opisov dilatacijske kardiomiopatije. Opredelitev pojma "kardiomiopatija", njegova klasifikacija in terminologija so bile večkrat obravnavane tako v domači (Vinogradov AV et al., Mukharlyamov NM, Sumarokov AB, Moiseev VS, Storozhakov GI, Dzhanashia PH et al.) kot v tuji (Goodwin JF, Elliot P., Maron B. et al.) literaturi in se še danes preučujejo.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]