^

Zdravje

A
A
A

Sepsa po porodu

 
, Medicinski urednik
Zadnji pregled: 07.07.2025
 
Fact-checked
х

Vsa vsebina iLive je pregledana ali preverjena, da se zagotovi čim večja dejanska natančnost.

Imamo stroge smernice za pridobivanje virov in samo povezave do uglednih medijskih strani, akademskih raziskovalnih institucij in, kadar je to mogoče, medicinsko pregledanih študij. Upoštevajte, da so številke v oklepajih ([1], [2] itd.) Povezave, ki jih je mogoče klikniti na te študije.

Če menite, da je katera koli naša vsebina netočna, zastarela ali drugače vprašljiva, jo izberite in pritisnite Ctrl + Enter.

Poporodne sepse ni mogoče šteti za posledico neposrednega delovanja mikroorganizma na makroorganizem; je posledica pomembnih motenj v imunskem sistemu, ki v svojem razvoju prehaja skozi faze od stanja prekomerne aktivacije ("faza hiperinflamacije") do stanja imunske pomanjkljivosti ("faza imunoparalize"). Imunski sistem telesa aktivno sodeluje v avtodestruktivnem procesu. Zelo pogosto je sepsa (prisotnost mikrobov v krvi) odsotna. Leta 1992 je Ameriško združenje anesteziologov predlagalo naslednjo klasifikacijo septičnih stanj, ki jo priznava večina znanstvenikov.

Sindrom sistemskega vnetnega odziva se kaže z dvema ali več znaki:

  1. telesna temperatura nad 38 °C ali pod 36 °C;
  2. Srčni utrip nad 90 utripov na minuto;
  3. frekvenca dihanja več kot 20 na 1 minuto, PaCO2 pod 32 mm Hg;
  4. število levkocitov je večje od 12x10 9 /l ali manjše od 4x10 9 /l, nezrelih oblik je več kot 10 %.

Poporodna sepsa je sistemski odziv na zanesljivo ugotovljeno okužbo ob odsotnosti drugih možnih vzrokov za takšne spremembe, značilne za SIRS. Kaže se z enakimi kliničnimi znaki kot SIRS.

Huda sepsa je sepsa po porodu, za katero so značilne disfunkcija organov, hipoperfuzija tkiv in arterijska hipotenzija. Možne so acidoza, oligurija in oslabljena zavest. Z razvojem hude sepse se dodajo naslednji simptomi:

  • trombocitopenija manjša od 100 tisoč litrov, ki je ni mogoče pojasniti z drugimi razlogi;
  • zvišanje ravni prokalcitonina nad 6 ng/ml (A);
  • pozitivna krvna kultura za krožeče mikroorganizme (A);
  • pozitiven endotoksinski test (B).

Septični šok je opredeljen kot huda sepsa z arterijsko hipotenzijo, ki se razvije kljub ustreznemu infuzijskemu zdravljenju. Diagnoza se postavi, če zgoraj navedene klinične in laboratorijske kazalnike spremljajo:

  • arterijska hipotenzija (sistolični tlak manj kot 90 mm Hg ali znižanje za več kot 40 mm Hg od začetne ravni);
  • motnja zavesti;
  • oligurija (diureza manj kot 30 ml/h);
  • hipoksemija (PaO2 manj kot 75 mm Hg pri dihanju atmosferskega zraka);
  • SaO2 manj kot 90 %;
  • zvišanje ravni laktata nad 1,6 mmol/l;
  • petehialni izpuščaj, nekroza kožnega predela.

Sindrom odpovedi več organov je prisotnost akutne disfunkcije organov in sistemov.

Diagnoza sepse po porodu

Za diagnosticiranje kliničnih oblik sepse je treba pri porodnicah s katero koli obliko poporodne okužbe izvesti naslednje ukrepe:

  • spremljanje: krvni tlak, srčni utrip, centralni venski tlak, levkociti in krvna slika;
  • štetje dihalne frekvence, ocenjevanje ravni plinov v krvi, SaO2;
  • urno spremljanje diureze,
  • merjenje rektalne telesne temperature vsaj 4-krat na dan za primerjavo s telesno temperaturo v aksilarnih predelih;
  • kulture urina, krvi in cervikalnega izločka;
  • določanje kislinsko-baznega ravnovesja krvi in nasičenosti tkiv s kisikom;
  • število trombocitov in določanje ravni fibrinogena in fibrinskega monomera;
  • EKG, ultrazvok trebušnih organov in rentgenski pregled organov prsnega koša.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Katere teste so potrebne?

Koga se lahko obrnete?

Zdravljenje sepse po porodu

Osnovna načela ukrepov zdravljenja:

  1. Hospitalizacija na oddelku za intenzivno nego.
  2. Popravek hemodinamskih motenj z inotropnim zdravljenjem in ustrezno infuzijsko podporo.

Z ocenjevanjem arterijskega tlaka, pulznega arterijskega tlaka, centralnega venskega tlaka, srčne frekvence in diureze se določi volumen infuzijske terapije. Določanje centralnega venskega tlaka v dinamiki omogoča nadzor nad infuzijo koloidnih in kristaloidnih raztopin z oceno volumnov vnesene in izgubljene tekočine ter krvnih pripravkov.

V infuziji se uporabljajo derivati hidroksietil škroba (refortan, voluven, stabiliz) in kristaloidi (izotonična raztopina natrijevega klorida, Ringerjeva raztopina) v razmerju 1:2. Za korekcijo hipoproteinemije se predpisuje le 20–25 % raztopina albumina. Uporaba 5 % albumina v kritičnih stanjih poveča tveganje za smrt (A).

V infuzijsko terapijo je treba vključiti sveže zamrznjeno plazmo (600–1000 ml) zaradi prisotnosti antitrombina (B) v njej.

Uporaba glukoze je neprimerna (B), saj njena uporaba pri bolnikih s kritičnimi stanji poveča nastajanje laktata in CO2 , poveča ishemično poškodbo možganov in drugih tkiv. Infuzija glukoze se uporablja le v primerih hipoglikemije in hipernatremije.

  1. Inotropna podpora se uporablja, če CVP ostane nizek. Dopamin se daje v odmerku 5-10 mcg/(kg-min) (največ do 20 mcg/(kg-min)) ali dobutamin 5-20 mcg/(kg-min). Če ni vztrajnega zvišanja krvnega tlaka, se daje norepinefrin hidrotartrat 0,1-0,5 mg/(kg-min), hkrati pa se odmerek dopamina zmanjša na 2-4 mcg/(kg-min) (A). Upravičena je sočasna uporaba naloksona do 2 mg, kar povzroči zvišanje krvnega tlaka (A). V primeru neučinkovite kompleksne hemodinamske terapije se lahko uporabijo glukokortikosteroidi (hidrokortizon 2000 mg/dan) (C) skupaj z zaviralci H2 (ranitidin, famotidin) (B ).
  2. Vzdrževanje ustreznega prezračevanja in izmenjave plinov. Indikacije za mehansko prezračevanje so: PaO2 manj kot 60 mm Hg, PaCO2 več kot 50 mm Hg ali manj kot 25 mm Hg, PaO2 manj kot 85 %, frekvenca dihanja več kot 40 na 1 minuto.
  3. Normalizacija delovanja črevesja in zgodnja enteralna prehrana.
  4. Pravočasna korekcija metabolizma pod stalnim laboratorijskim nadzorom.

Antibakterijsko zdravljenje poporodne sepse

Odločilni dejavnik je racionalna izbira protimikrobnih sredstev, zlasti antibiotikov. Žal je ciljno usmerjeno antibakterijsko zdravljenje v najboljšem primeru možno šele po 48 urah. Med čakanjem na identifikacijo se uporablja empirična antibiotična terapija, pri čemer se upošteva narava primarnega vira okužbe, funkcionalno stanje jeter, ledvic in imunskega sistema bolnika.

Trenutni trendi v antibakterijskem zdravljenju gnojno-septičnih okužb vključujejo uporabo baktericidnih antibiotikov namesto bakteriostatičnih, uporabo manj toksičnih analogov (na primer nove generacije aminoglikozidov ali njihovo zamenjavo s fluorokinoloni), zamenjavo kombinirane antibiotične terapije z enako učinkovito monoantibiotično terapijo, zamenjavo imunosupresivnih antibiotikov z imunostimulirajočimi ter uporabo ustreznih odmerkov in režimov dajanja.

Glede na potrebo po zatiranju rasti celotnega predvidenega spektra povzročiteljev porodniških okužb (gramnegativnih in grampozitivnih aerobov in anaerobov) se pri empirični antimikrobni terapiji uporabljajo kombinirani trojni režimi antimikrobne terapije (npr. polsintetični penicilini, cefalosporini + aminoglikozidi + imidazolin), dvojna antibiotična terapija (npr. klindamicin + aminoglikozidi) in monoantibiotična terapija (cefalosporini tretje generacije, karbapenemi, ureidopenicilini, aminopenicilini itd.).

Trojna protimikrobna terapija, čeprav deluje proti vrsti patogenov, zaradi uporabe velikega števila zdravil dodatno obremenjuje organe in sisteme, stranski učinki antibiotične terapije pa se povečujejo s povečanjem števila uporabljenih zdravil. Takšna terapija vključuje pogosto dajanje antibiotikov iz skupine nizko sintetičnih penicilinov (ampicilin, oksacilin) ali cefalosporinov prve in druge generacije (cefazolin, cefaleksin, cefuroksim), ki so najučinkovitejši proti grampozitivnim aerobnim patogenom (stafilokokom), manj učinkoviti proti gramnegativnim aerobnim patogenom in ne delujejo na psevdomonade (Pseudomonas aeruginosa) in anaerobe. Učinkovitost takšnega kompleksa se poveča s predpisovanjem aminoglikozidov (gentamicin, tobramicin, amikacin, netromicin), ki so zelo učinkoviti proti gramnegativnim aerobnim bakterijam (enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa). Zdravila iz skupine imidazolov (metronidazol, ornidazol, tinidazol) so zelo učinkovita proti anaerobom, vključno z bakteroidi. V povezavi z zgoraj navedenim priljubljenega trojnega antibiotičnega režima za hude gnojno-septične bolezni ni mogoče šteti za racionalnega.

Dvojna antibiotična terapija najpogosteje vključuje uporabo zdravil iz skupine linkozamidov (klindamicin), ki imajo širok spekter delovanja proti anaerobnim bakterijam in grampozitivnim aerobom, za vpliv na gramnegativno mikrofloro pa se dodatno predpisujejo aminoglikozidi. Predlagane so tudi kombinacije cefalosporinov tretje generacije z imidazoli, betalaktamskih antibiotikov z aminoglikozidi.

Monoantibiotično terapijo lahko izvajamo z zdravili, katerih spekter delovanja zajema gramnegativne in grampozitivne aerobne in anaerobe: cefalosporini tretje generacije (upoštevati je treba veliko sproščanje endotoksinov), karbapenemi. V hudih primerih sepse so najbolj sprejemljiva zdravila iz skupine karbapenemov (imipenem + natrijev cilastin, meropsnem).

Ob upoštevanju najnovejših znanstvenih dosežkov na področju preučevanja patogeneze sepse in SIRS se je treba še posebej osredotočiti na klinični pomen sproščanja endotoksina (LPS), ki ga povzročajo antibiotiki. Nastanek endotoksina, ki ga povzročajo antibiotiki, se povečuje v naslednjem vrstnem redu: karbapenemi - najmanj; aminoglikozidi, fluorokinoloni, cefalosporini - največ.

Pri protimikrobni terapiji so obvezna zdravila proti kandidi.

  1. Vrednotenje patofizioloških in patobiokemičnih deregulacij, ki jih lahko razdelimo na naslednje sindrome: ledvično, jetrno, različne vrste srčno-žilne in respiratorne odpovedi, sindrom DIC, motnje mikrocirkulacije, gastrointestinalna disfunkcija s prenosom bakterijske flore v limfatični sistem in nato v sistemski krvni obtok z razvojem sindroma odpovedi več organov. Patobiokemične deregulacije se kažejo z motnjami v vodno-elektrolitnem ravnovesju in kislinsko-baznem ravnovesju itd. Vsak sindrom zahteva svoj pristop, individualno uporabo določenih metod in sredstev, ki zajemajo vse oddelke intenzivne nege.
  2. Izboljšanje mikrocirkulacije (uporaba pentoksifilina ali dipiridamola). Uporaba pentoksifilina (trental) izboljša mikrocirkulacijo in reološke lastnosti krvi, ima vazodilatacijski učinek in izboljša oskrbo tkiv s kisikom, kar je pomembno pri preprečevanju DIC in odpovedi več organov.
  3. Antimediatorna terapija. Glede na odločilno vlogo množičnega sproščanja vnetnih mediatorjev (citokinov) v žilno strugo pri razvoju SIRS je uporaba antimediatorne terapije racionalna. Te metode so še v fazi razvoja timusa, čeprav so nekatere priporočene za klinično uporabo: antioksidanti (vitamin E, N-acetilcistein, glutation), kortikosteroidi (deksametazon), lizofilin, zaviralci fosfodiesteraze (amrinon, milrinon, pentoksifilin) in adenozin deaminaza (dipiridamol), adenozin in zaviralci alfa. V zadnjih letih je zdravilo "Drotrecogin-alfa" (Drotrecogin alfa) - rekombinantni humani aktivirani protein C - pridobilo poseben pomen.

To je novo zdravilo, namenjeno le zdravljenju hude sepse in odpovedi več organov. Aktivirani protein C je endogeni protein, ki podpira fibrinolizo, zavira trombozo in ima protivnetne lastnosti. Standard zdravljenja, ki se v Združenem kraljestvu uporablja od leta 2004, je drotrekotin alfa 24 mcg/kg 96 ur.

trusted-source[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kirurško zdravljenje sepse po porodu z odstranitvijo vira okužbe

Indikacije za laparotomijo in ekstirpacijo maternice z jajcevodi so:

  1. pomanjkanje učinka intenzivne terapije (24 ur);
  2. endometritis, ki se ne odziva na konzervativno zdravljenje (24–48 ur);
  3. krvavitev iz maternice, ki se ne odziva na zdravljenje z drugimi metodami in ogroža življenje bolnice;
  4. gnojne formacije v materničnih prilogah z razvojem SIRS;
  5. razvoj SIRS-a, ki ga povzroča prisotnost ostankov posteljice v maternici (potrjeno z ultrazvokom).

Ekstrakorporalno čiščenje krvi (razstrupljanje) je obetavna smer pri odpravljanju motenj homeostaze v hudih primerih. V ta namen se uporabljajo: hemodializa, ultrafiltracija, hemofiltracija, hemodiafiltracija, plazmafereza.

Zdravila

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.