Psoriatični artritis

Psoriatični artritis je kronična vnetna bolezen sklepov, hrbtenice in entez, povezana z luskavico. Bolezen spada v skupino seronegativnih spondiloartropatij. Presejalni pregled bolnikov za namen zgodnje diagnoze izvaja revmatolog in/ali dermatolog pri bolnikih z različnimi oblikami luskavice, pri čemer aktivno prepozna značilne klinične in radiološke znake poškodbe sklepov in/ali hrbtenice in/ali entez. V odsotnosti luskavice se upošteva prisotnost sorodnikov prve ali druge stopnje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Psoriatični artritis velja za drugo najpogostejšo vnetno bolezen sklepov po revmatoidnem artritisu; diagnosticirajo ga pri 7–39 % bolnikov z luskavico.

Zaradi klinične heterogenosti psoriatičnega artritisa in relativno nizke občutljivosti diagnostičnih meril je precej težko natančno oceniti razširjenost te bolezni. Oceno pogosto otežuje pozen razvoj tipičnih znakov luskavice pri bolnikih, ki trpijo za vnetno boleznijo sklepov.

Po podatkih različnih avtorjev je incidenca psoriatičnega artritisa 3,6–6,0 na 100.000 prebivalcev, prevalenca pa 0,05–1 %.

Psoriatični artritis se razvije v starosti 25–55 let. Moški in ženske so enako pogosto prizadeti, z izjemo psoriatičnega spondilitisa, ki je pri moških dvakrat pogostejši. Pri 75 % bolnikov se okvara sklepov pojavi v povprečju 10 let (vendar ne več kot 20 let) po pojavu prvih znakov psoriatičnih kožnih lezij. Pri 10–15 % psoriatični artritis predhodi razvoju luskavice, pri 11–15 % pa se razvije sočasno s kožnimi lezijami. Treba je opozoriti, da pri večini bolnikov ni povezave med resnostjo luskavice in resnostjo vnetnega procesa v sklepih, razen v primerih sočasnega pojavljanja dveh bolezni.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki psoriatični artritis

Vzroki za psoriatični artritis niso znani.

Kot okoljski dejavniki so obravnavani vplivi travme, okužbe in nevrofizične preobremenitve. 24,6 % bolnikov je na začetku bolezni opazilo travmo.

[ 11 ]

Patogeneza

Domneva se, da psoriatični artritis nastane kot posledica kompleksnih interakcij med notranjimi dejavniki (genetskimi, imunološkimi) in okoljskimi dejavniki.

Genetski dejavniki

Številne študije kažejo na dedno nagnjenost k razvoju tako luskavice kot psoriatičnega artritisa: več kot 40 % bolnikov s to boleznijo ima sorodnike prve stopnje, ki trpijo za luskavico, število primerov teh bolezni pa se poveča v družinah z enojajčnimi ali dvojajčnimi dvojčki.

Do danes je bilo identificiranih sedem genov PSORS, odgovornih za razvoj luskavice, ki so lokalizirani v naslednjih kromosomskih lokusih: 6p (gen PSORS1), 17q25 (gen PSORS2), 4q34 (gen PSORS3), lq (gen PSORS4), 3q21 (gen PSORS5), 19p13 (gen PSORS6), 1p (gen PSORS7).

Rezultati imunogenetskega fenotipiziranja bolnikov s psoriatičnim artritisom so protislovni. Populacijske študije so pokazale povečano pogostost odkrivanja genov glavnega kompleksa histokompatibilnosti HLA: B13, B17, B27, B38, DR4 in DR7. Pri bolnikih s psoriatičnim artritisom in z radiografskimi znaki sakroiliitisa se pogosteje odkrije HLAB27. Pri poliartikularni, erozivni obliki bolezni - HLADR4.

Omeniti velja tudi gene, ki niso povezani s HLA in so vključeni v regijo glavnega kompleksa histokompatibilnosti, zlasti gen, ki kodira TNF-a. Pri preučevanju polimorfizma gena TNF-a je bila ugotovljena zanesljiva povezava med aleli TNF-a-308, TNF-b+252 in erozivnim psoriatičnim artritisom. V primeru zgodnje bolezni ima to dejstvo prognostični pomen za hiter razvoj destruktivnih sprememb v sklepih, nosilstvo TNF-a-238 pri predstavnikih bele populacije pa velja za dejavnik tveganja za razvoj bolezni.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Imunološki dejavniki

Luskavica in psoriatični artritis veljata za bolezni, ki ju povzročajo motnje imunosti celic T. Glavno vlogo ima TNF-a, ključni provnetni citokin, ki uravnava vnetne procese z uporabo različnih mehanizmov: izražanja genov, migracije, diferenciacije, proliferacije celic, apoptoze. Ugotovljeno je bilo, da pri luskavici keratociti prejmejo signal za povečano proliferacijo, ko limfociti T sproščajo različne citokine, vključno s TNF-a,

Hkrati se v samih psoriatičnih plakih nahajajo visoke ravni TNF-a. Domneva se, da TNF-a spodbuja nastajanje drugih vnetnih citokinov, kot so IL-1, IL-6, IL-8, pa tudi faktorja, ki stimulira kolonije granulocitov in makrofagov.

Naslednje klinične manifestacije so povezane z visoko koncentracijo TNF-α v krvi bolnikov s psoriatičnim artritisom:

• vročina;
• entezopatije;
• osteoliza;
• pojav destruktivnih sprememb v sklepih:
• ishemična nekroza.

V zgodnjem psoriatičnem artritisu so v cerebrospinalni tekočini v povišanih koncentracijah zaznane IL-10, TNF-a in matriksne metaloproteinaze. Dokazana je bila neposredna povezava med ravnmi TNF-a, matriksne metaloproteinaze tipa 1 in markerji razgradnje hrustanca. V vzorcih sinovialne biopsije bolnikov so zaznali intenzivno infiltracijo T- in B-limfocitov, zlasti CD8+ T-celic. Zaznajo jih tudi na mestih pritrditve tetiv na kost v zgodnji fazi vnetja. CD4 T-celice proizvajajo druge citokine: IL-2, interferon γ, limfotoksin a, ki so zaznani v cerebrospinalni tekočini in sinovialni ovojnici bolnikov s to boleznijo. Pogosti sporadični primeri luskavice pri okužbi z virusom HIV so eden od dokazov o sodelovanju celic CD8/CD4 v patogenezi psoriatičnega artritisa.

V zadnjem času se obravnava vprašanje vzrokov za povečano preoblikovanje kostnega tkiva pri psoriatičnem artritisu v obliki resorpcije terminalnih falang prstov, nastanka velikih ekscentričnih erozij sklepov in značilne deformacije "svinčnik v skodelici". Med biopsijo kostnega tkiva so v conah resorpcije našli veliko število večjedrnih osteoklastov. Za transformacijo celic predhodnikov osteoklastov v osteoklaste sta potrebni dve signalni molekuli: prva je faktor, ki stimulira kolonije makrofagov, ki spodbuja nastanek kolonij makrofagov, ki so predhodniki osteoklastov, druga pa je protein RANKL (receptorski aktivator liganda NF-κB), ki sproži proces njihove diferenciacije v osteoklaste. Slednji ima naravni antagonist, osteoprotegerin, ki blokira fiziološke reakcije RANKL. Domneva se, da mehanizem osteoklastogeneze nadzira razmerje med aktivnostjo RANKL in osteoprotegerina. Normalno bi morala biti v ravnovesju; Ko je razmerje med RANKL in osteoprotegerinom porušeno v korist RANKL, pride do nenadzorovanega nastajanja osteoklastov. V sinovialnih biopsijah bolnikov s psoriatičnim artritisom so odkrili zvišanje ravni RANKL in znižanje ravni osteoprotegerina, v krvnem serumu pa zvišanje ravni CD14-monocitov v krvnem obtoku, predhodnikov osteoklastov.

Mehanizem periostitisa in ankiloze pri psoriatičnem artritisu še ni jasen; domneva se, da gre za vpletenost transformirajočega rastnega faktorja b, rastnega faktorja žilnega endotelija in kostnega morfogenega proteina. V sinovialni ovojnici bolnikov s psoriatičnim artritisom so ugotovili povečano izražanje transformirajočega rastnega faktorja b. V poskusu na živalih je kostni morfogeni protein (zlasti tip 4) v sodelovanju z rastnim faktorjem žilnega endotelija spodbujal proliferacijo kostnega tkiva.

Simptomi psoriatični artritis

Glavni klinični simptomi psoriatičnega artritisa:

• luskavica kože in/ali nohtov;
• poškodba hrbtenjače;
• poškodba sakroiliakalnega sklepa;
• entezitis.

Luskavica kože in nohtov

Psoriatične kožne lezije so lahko omejene ali razširjene; pri nekaterih bolnikih se pojavi psoriatična eritroderma.

Glavna lokalizacija psoriatičnih plakov:

• lasišče;
• območje komolčnih in kolenskih sklepov;
• območje popka;
• aksilarna področja; o interglutealna guba.

Ena od pogostih manifestacij luskavice, poleg izpuščajev na koži trupa in lasišča, je luskavica nohtov, ki je včasih lahko edina manifestacija bolezni.

Klinične manifestacije luskavice nohtov so različne. Najpogostejše so:

• luskavica na naprstniku;
• oniholiza:
• subungualne krvavitve, ki temeljijo na papilomatozi papil z razširjenimi terminalnimi žilami (sinonim subungualni psoriatični eritem, "oljne lise");
• subungualna hiperkeratoza.

Periferni psoriatični artritis

Pojav bolezni je lahko akuten in postopen. Pri večini bolnikov bolezni ne spremlja jutranja okorelost, lahko pa je dolgo časa omejena in lokalizirana v enem ali več sklepih, kot so:

• medfalangealni sklepi rok in nog, zlasti distalni;
• metakarpofalangealni;
• metatarzofalangealni;
• temporomandibularni;
• zapestje;
• gleženj;
• komolec;
• koleno.

Manj pogosto se psoriatični artritis lahko začne s poškodbo kolčnih sklepov.

Pogosto so novi sklepi vključeni asimetrično, v sklepih rok, naključno (kaotično). Značilni znaki vnetja perifernih sklepov:

• prizadetost distalnih interfalangealnih sklepov rok in nog z nastankom deformacije v obliki redkvice; o daktilitis;
• aksialni psoriatični artritis s periartikularnimi pojavi (sočasna poškodba treh sklepov enega prsta: metakarpofalangealni ali metatarzofalangealni, proksimalni in distalni interfalangealni sklepi s posebno cianotično-vijolično obarvanostjo kože nad prizadetimi sklepi).

Pri 5 % bolnikov opazimo mutilirajočo (osteolitično) obliko – »vizitno kartico« psoriatičnega artritisa. Navzven se to kaže s skrajšanjem prstov na rokah in nogah zaradi resorpcije končnih falang. V tem primeru opazimo večsmerne subluksacije prstov in pojavi se simptom »ohlapnosti« prsta. Osteoliza prizadene tudi kosti zapestja, interfalangealne sklepe rok in nog, stiloidne odrastke ulne in glave temporomandibularnih sklepov.

Daktilitis se pojavi pri 48 % bolnikov s psoriatičnim artritisom, pri mnogih od njih (65 %) so prizadeti prsti na nogah, kar ima za posledico nastanek radiografskih znakov uničenja sklepnih površin. Domneva se, da se daktilitis razvije tako zaradi vnetja fleksorskih tetiv kot tudi kot posledica vnetja interfalangealnih, metatarzofalangealnih ali metakarpofalangealnih/metatarzofalangealnih sklepov enega prsta. Klinične manifestacije akutnega daktilitisa:

• huda bolečina;
• otekanje, edem celotnega prsta;
• boleča omejitev gibljivosti, predvsem zaradi fleksije.

V kombinaciji s periartikularnimi pojavi aksialni vnetni proces v sklepih tvori "klobaso" deformacijo prstov. Daktilitis je lahko ne le akuten, ampak tudi kroničen. V tem primeru se opazi odebelitev prsta brez bolečin in rdečice. Vztrajni daktilitis brez ustreznega zdravljenja lahko privede do hitrega nastanka fleksijske kontrakture prstov in funkcionalnih omejitev rok in nog.

Spondilitis

Pojavi se pri 40 % bolnikov s psoriatičnim artritisom. Pogosto je spondilitis asimptomatski, medtem ko so izolirane spinalne lezije (brez znakov vnetja perifernih sklepov) zelo redke: pojavijo se le pri 2–4 % bolnikov. Spremembe so lokalizirane v sakroiliakalnih sklepih, ligamentnem aparatu hrbtenice z nastankom sindesmofitov in paravertebralnih osifikacij.

Klinične manifestacije so podobne Bechterewovi bolezni. Značilne so bolečine vnetnega ritma in okorelost, ki se lahko pojavijo v katerem koli delu hrbtenice (prsni, ledveni, vratni, križnični predel). Pri večini bolnikov spremembe v hrbtenici ne vodijo do pomembnih funkcionalnih motenj. Vendar pa se pri 5 % bolnikov razvije klinična in radiološka slika tipičnega ankilozirajočega spondilitisa, vse do nastanka "bambusove palice".

Entezitis (entezopatija)

Epteza je mesto pritrditve vezi, kit in sklepne kapsule na kost, entezitis pa je pogosta klinična manifestacija psoriatičnega artritisa, ki se kaže z vnetjem na mestih pritrditve vezi in kit na kosti s poznejšo resorpcijo subhondralne kosti.

Najpogostejše lokalizacije entezitisa:

• zadnjo-superforna površina petnice neposredno na mestu pritrditve Ahilove tetive;
• kraj pritrditve plantarne aponevroze na spodnji rob petne kosti;
• tibialna tuberkuloza;
• mesto pritrditve mišic rotatorne manšete rame (v manjši meri).

Vključene so lahko tudi entezijske bolezni drugih lokalizacij:

• 1. kostohondralni sklep desno in levo;
• 7. kostohondralni sklep desno in levo;
• Posterosuperiorne in anterosuperiorne iliakalne trne;
• Iliakalni greben;
• Spinozni odrastek 5. ledvenega vretenca.

Radiološko se entezitis kaže kot periostitis, erozije in osteofiti.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Obrazci

Obstaja pet glavnih kliničnih različic psoriatičnega artritisa.

1. Psoriatični artritis distalnih interfalangealnih sklepov rok in nog.
2. Asimetrični mono/aligoartritis.
3. Mutilirajoči psoriatični artritis (osteoliza sklepnih površin z razvojem skrajšanja prstov in/ali stopal).
4. Simetrični poliartritis ("revmatoidni" varianta).
5. Psoriatični spondilitis.

Razdelitev v določene klinične skupine se izvede na podlagi naslednjih značilnosti.

• Pretežna poškodba distalnih interfalangealnih sklepov: več kot 50 % celotnega števila sklepov predstavljajo distalni interfalangealni sklepi rok in nog.
• Oligoartritis/poliartritis: prizadetost manj kot 5 sklepov je opredeljena kot oligoartritis, 5 ali več sklepov pa kot poliartritis.
• Mutilirajoči psoriatični artritis: odkrivanje znakov osteolize (radioloških ali kliničnih) ob pregledu.
• Psoriatični spondiloartritis: vnetna bolečina v hrbtenici in lokalizacija v katerem koli od treh oddelkov - ledvenem, prsnem ali vratnem, zmanjšana gibljivost hrbtenice, odkrivanje radioloških znakov sakroiliitisa, vključno z izoliranim sakroiliitisom.
• Simetrični poliartritis: prizadetih je več kot 50 % sklepov (parni majhni sklepi rok in nog).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika psoriatični artritis

Diagnoza se postavi na podlagi odkritja luskavice kože in/ali nohtov pri bolniku ali njegovih bližnjih sorodnikih (po navedbah bolnika), značilnih lezij perifernih sklepov, znakov poškodbe hrbtenice, sakroiliakalnih sklepov in entezopatij.

Pri razgovoru s pacientom je treba ugotoviti, kaj je predhodilo bolezni, zlasti ali so bile prisotne težave iz prebavil ali genitourinarnega sistema, oči (konjunktivitis), kar je potrebno za diferencialno diagnozo z drugimi boleznimi iz skupine seronegativnih spondiloartropatij, zlasti z reaktivnim postenterokolitičnim ali urogenim vnetjem sklepov, Reiterjevo boleznijo (zaporedje prizadetosti sklepov, prisotnost težav iz hrbtenice, sakroiliakalnih sklepov).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klinična diagnoza psoriatičnega artritisa

Med pregledom bodite pozorni na:

• prisotnost kožne luskavice na značilni lokaciji:
• lasišče, za ušesi:
• predel popka:
• perinealno območje:
• interglutealna guba;
• pazduhe;
• in/ali prisotnost luskavice na ustnicah.

Pri pregledu sklepov se odkrijejo značilni znaki psoriatičnega artritisa:

• daktilitis;
• vnetje distalnih interfalangealnih sklepov.

Palpirajte mesta pritrditve tetiv.

Prisotnost ali odsotnost kliničnih znakov sakroiliitisa se določi z neposrednim ali stranskim pritiskom na krila iliakalnih kosti in določi gibljivost hrbtenice.

Stanje notranjih organov se ocenjuje v skladu s splošnimi terapevtskimi pravili.

[ 31 ], [ 32 ]

Laboratorijska diagnostika psoriatičnega artritisa

Za psoriatični artritis ni specifičnih laboratorijskih testov.

Pogosto opazimo disociacijo med klinično aktivnostjo in laboratorijskimi parametri. RF je običajno odsoten. Hkrati RF odkrijemo pri 12 % bolnikov s psoriatičnim artritisom, kar povzroča določene težave pri diagnozi, vendar ni razlog za ponovno presojo diagnoze.

Analiza cerebrospinalne tekočine ne daje specifičnih rezultatov, v nekaterih primerih pa se odkrije visoka citoza.

Aktivnost vnetja perifernih sklepov pri psoriatičnem artritisu se ocenjuje glede na število bolečih in vnetih sklepov, raven CRP, resnost bolečine v sklepih in aktivnost bolezni.

Instrumentalna diagnostika psoriatičnega artritisa

Rentgenski podatki rok, nog, medenice in hrbtenice so v veliko pomoč pri diagnozi, saj razkrivajo značilne znake bolezni, kot so:

• osteoliza sklepnih površin z nastankom sprememb tipa "svinčnik v kozarcu";
• velike ekscentrične erozije;
• resorpcija končnih falang prstov;
• proliferacije kosti:
• asimetrični bilateralni sakroiliitis:
• paravertebralni osifikati, sindesmofiti.

Različni avtorji so predlagali različice klasifikacijskih meril, ki upoštevajo najbolj izrazite manifestacije psoriatičnega artritisa, kot so:

• potrjena luskavica kože ali nohtov pri bolniku ali njegovih sorodnikih;
• asimetrični periferni psoriatični artritis s pretežno poškodbo sklepov spodnjih okončin:
  • kolk,
  • koleno.
  • gleženj,
  • metatarzofalangealni,
  • tarzalni sklepi,
  • interfalangealni sklepi prstov na nogah.
• bolezen distalnih interfalangealnih sklepov,
• prisotnost daktilitisa,
• vnetne bolečine v hrbtenici,
• bolezen sakroiliakalnega sklepa,
• entezopatije;
• radiografski znaki osteolize;
• prisotnost kostnih proliferacij;
• odsotnost Ruske federacije.

Leta 2006 je Mednarodna študijska skupina za psoriatični artritis kot diagnostična merila predlagala merila CASPAR (klasifikacijska merila za psoriatični artritis). Diagnozo je mogoče postaviti ob prisotnosti vnetne bolezni sklepov (lezije hrbtenice ali entez) in vsaj treh od naslednjih petih znakov.

• Prisotnost luskavice, anamneza luskavice ali družinska anamneza luskavice.
• Prisotnost luskavice je opredeljena kot psoriatična lezija kože ali lasišča, ki jo potrdi dermatolog ali revmatolog.
• Podatke o anamnezi luskavice lahko pridobimo od bolnika, družinskega zdravnika, dermatologa ali revmatologa. Družinska anamneza luskavice je opredeljena kot prisotnost luskavice pri sorodnikih prve ali druge stopnje (glede na bolnika).
• Tipične psoriazne lezije nohtnih plošč: oniholiza, "znak naprstnika" ali hiperkeratoza - zabeležene med fizičnim pregledom.
• Negativen rezultat RF testa z uporabo katere koli druge metode kot lateks testa: prednost ima trdnofazni ELISA ali nefelometrija.
• Daktilitis v času pregleda (opredeljen kot otekanje celotnega prsta) ali anamneza daktilitisa, ki jo je zabeležil revmatolog.
• Radiografski dokazi proliferacije kosti (osifikacija sklepnih robov), brez nastanka osteofitov, na rentgenskih slikah rok in nog.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Psoriatični artritis je pogosto povezan z boleznimi, kot so:

• hipertenzija;
• ishemična bolezen srca;
• sladkorna bolezen.

Če se pojavijo znaki zgoraj navedenih bolezni, se morajo bolniki posvetovati z ustreznimi specialisti: kardiologom, endokrinologom.

V primeru razvoja znakov progresivnega uničenja in deformacije sklepov rok, ishemične nekroze podpornih (kolčnih, kolenskih) sklepov je indiciran posvet z ortopedskim kirurgom, da se odloči o izvajanju endoprotetike.

Primer formulacije diagnoze

• Psoriatični artritis, monoartritis kolenskega sklepa, zmerna aktivnost, stopnja II, funkcionalna insuficienca 2. Luskavica, omejena oblika.
• Psoriatični artritis, kronični asimetrični poliartritis s pretežno poškodbo sklepov stopal, visoka aktivnost, stopnja III, funkcionalna insuficienca 2.
• Psoriatični spondilitis, asimetrični bilateralni sakroiliitis, 2. stopnja na desni, 3. stopnja na levi. Paravertebralna osifikacija na ravni Th10-11. Luskavica je razširjena, luskavica nohtov.

Za določanje aktivnosti, radiografskega stadija in funkcionalne insuficience se trenutno uporabljajo iste metode kot pri revmatoidnem artritisu.

Diferencialna diagnoza

Za razliko od revmatoidnega artritisa je za psoriatični artritis značilna odsotnost izrazite jutranje okorelosti sklepov, simetrična poškodba sklepov, pogosta poškodba distalnih interfalangealnih sklepov rok in nog ter odsotnost RF v krvi.

Erozivna osteoartroza distalnih interfalangealnih sklepov rok z reaktivnim sinovitisom je lahko podobna tudi psoriatičnemu artritisu (distalna oblika). Vendar osteoartroze praviloma ne spremljajo vnetne spremembe v krvi, znaki poškodbe hrbtenice (vnetna bolečina v katerem koli delu hrbtenice), luskavica kože in nohtov. Za razliko od Bechterewove bolezni psoriatičnega spondiloartritisa ne spremljajo pomembne funkcionalne motnje, pogosto je asimptomatski, sakroileitis je asimetričen, pogosto počasi napreduje, na rentgenskih slikah hrbtenice pa so odkrite grobe paravertebralne osifikacije.

Določene težave pri razlikovanju predstavlja psoriatični artritis, če se slednji pojavi s keratodermo dlani in podplatov ter poškodbo nohtov. Razlikovanje teh bolezni mora temeljiti na naravi kožne lezije, pa tudi na kronološki povezavi med pojavom vnetja sklepov in akutno urogenitalnimi in črevesnimi okužbami. Pri psoriatičnem artritisu je izpuščaj dolgotrajen. Bolniki imajo pogosto hiperurikemijo, kar zahteva izključitev protina. Diagnostično pomoč lahko nudi pregled cerebrospinalne tekočine in biopsija tkiva (če so prisotni tofi) za odkrivanje kristalov sečne kisline.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Zdravljenje psoriatični artritis

Cilj terapije je ustrezen vpliv na glavne klinične manifestacije psoriatičnega artritisa:

• luskavica kože in nohtov;
• spondilitis;
• daktilitis;
• entezitis.

Indikacije za hospitalizacijo

Indikacije za hospitalizacijo so:

• kompleksni diferencialno diagnostični primeri;
• poli- ali oligoartikularne lezije sklepov;
• ponavljajoči se psoriatični artritis kolenskih sklepov; potreba po injiciranju v sklepe spodnjih okončin;
• izbira terapije z DMARD;
• izvajanje terapije z biološkimi sredstvi;
• ocena prenašanja predhodno predpisane terapije.

Zdravljenje psoriatičnega artritisa brez zdravil

Uporaba sklopa terapevtskih vaj tako v bolnišnici kot doma je še posebej pomembna za bolnike s psoriatičnim spondilitisom, da se zmanjša bolečina, okorelost in poveča splošna gibljivost.

Za bolnike z nizko aktivnostjo je priporočljivo zdraviliško zdravljenje z vodikovim sulfidom in radonskimi kopelmi.

Zdravljenje psoriatičnega artritisa z zdravili

Standardna terapija za psoriatični artritis vključuje nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), DMARD in intraartikularne injekcije glikoproteinov (GC).

[ 38 ], [ 39 ]

NSAID-ji

Diklofenak in indometacin se uporabljata predvsem v povprečnih terapevtskih odmerkih. V zadnjem času se v praktični revmatologiji pogosto uporabljajo selektivni nesteroidni protivnetni zdravili za zmanjšanje neželenih učinkov iz prebavil.

Sistemski glukokortikosteroidi

Na podlagi rezultatov kontroliranih študij pri psoriatičnem artritisu ni dokazov o njihovi učinkovitosti, razen strokovnih mnenj in opisov posameznih kliničnih opazovanj. Uporaba glukokortikosteroidov ni priporočljiva zaradi tveganja za poslabšanje luskavice.

Intraartikularno dajanje glukokortikosteroidov se uporablja pri mono-oligoartikularni obliki psoriatičnega artritisa, pa tudi za zmanjšanje resnosti simptomov sakroiliitisa z dajanjem glukokortikosteroidov v sakroiliakalne sklepe.

Osnovna protivnetna zdravila

Sulfasalazin: učinkovit proti simptomom vnetja sklepov, vendar ne zavira razvoja radiografskih znakov uničenja sklepov, bolniki ga običajno dobro prenašajo, predpisan je v odmerku 2 g/dan.

Metotreksat: Izvedeni sta bili dve s placebom nadzorovani študiji. Ena je pokazala učinkovitost intravenskega pulznega metotreksata v odmerku 1–3 mg/kg telesne teže, druga učinkovitost metotreksata v odmerku 7,5–15 mg/teden peroralno, tretja pa večjo učinkovitost metotreksata v odmerku 7,5–15 mg/teden v primerjavi s ciklosporinom A v odmerku 3–5 mg/kg. Metotreksat je pozitivno vplival na glavne klinične manifestacije psoriatičnega artritisa in luskavice, vendar ni zaviral razvoja radiografskih znakov uničenja sklepov.

Pri uporabi velikih odmerkov metotreksata je en bolnik umrl zaradi aplazije kostnega mozga.

Ciklosporin: S placebom kontroliranih študij niso bile izvedene. Kontrolirane primerjalne študije ciklosporina v odmerku 3 mg/kg na dan in drugih DMARD so pokazale pozitiven učinek na klinične manifestacije vnetja sklepov in luskavice, kar je bilo ocenjeno s celotno oceno aktivnosti psoriatičnega artritisa s strani zdravnika in bolnika (povprečni skupni učinek). V obdobju spremljanja 2 let je bilo ugotovljeno, da se je napredovanje radiografskih znakov okvare sklepov upočasnilo.

Leflunomid: učinkovitost zdravila je bila dokazana v mednarodni dvojno slepi kontrolirani študiji. Leflunomid je pozitivno vplival na potek psoriatičnega artritisa, glede na število bolečih in oteklih sklepov ter splošno oceno aktivnosti bolezni s strani zdravnika in bolnika. Pri 59 % bolnikov je bilo zaradi zdravljenja doseženo izboljšanje po merilih učinkovitosti terapije PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), izboljšali so se glavni kazalniki kakovosti življenja, zmanjšala se je resnost luskavice (šibek celoten učinek). Hkrati je leflunomid upočasnil razvoj destruktivnih sprememb v sklepih.

Zdravilo se predpisuje peroralno v odmerku 100 mg/dan prve tri dni, nato 20 mg/dan.

Zlate soli in aminokinolinska zdravila (hidroksiklorokin, klorokin) so neučinkovita pri psoriatičnem artritisu.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Zaviralci TNF-a

Indikacije za uporabo zaviralcev TNF-a: pomanjkanje učinka zdravljenja z DMARD, v kombinaciji ali ločeno, v ustreznih terapevtskih odmerkih:

• konstantno visoka" aktivnost bolezni (število bolečih sklepov je več kot tri, število oteklih sklepov je več kot tri, daktilitis se šteje kot en sklep);
• akutni daktilitis;
• generalizirana entezopatija;
• psoriatični spondilitis.

Učinkovitost infliksimaba pri psoriatičnem artritisu so potrdile multicentrične, s placebom nadzorovane, randomizirane študije IMPACT in IMPACT-2 (Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial), v katere je bilo vključenih več kot 300 bolnikov.

Infliksimab se daje v odmerku 3–5 mg/kg v kombinaciji z metotreksatom ali kot monoterapija (v primeru intolerance ali kontraindikacij za uporabo metotreksata) po standardnem režimu.

Algoritem zdravljenja psoriatičnega artritisa je odvisen od kliničnih manifestacij. Zaporedje predpisovanja glavnih skupin zdravil.

• Periferni psoriatični artritis:
  • nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID);
  • DMARD;
  • intraartikularno dajanje glukokortikosteroidov;
  • Zaviralci TNF in (infliksimab).
• Luskavica kože in nohtov:
  • steroidna mazila;
  • PUVA-terapija;
  • sistemska uporaba metotreksata;
  • sistemska uporaba ciklosporina;
  • Zaviralci TNF-a (infliksimab).
• Psoriatični spondilitis:
  • nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID);
  • injiciranje glukokortikosteroidov v sakroiliakalne sklepe;
  • pulzna terapija z glukokortikosteroidi;
  • Zaviralci TNF-a (infliksimab).
• Daktilitis:
  • nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID);
  • intraartikularno ali periartikularno dajanje glukokortikosteroidov;
  • Zaviralci TNF-a (infliksimab).
• Entezitis:
  • nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID);
  • periartikularno dajanje glukokortikosteroidov;
  • Zaviralci TNF-a (infliksimab).

Kirurško zdravljenje psoriatičnega artritisa

Kirurške metode zdravljenja so potrebne v primeru destruktivne poškodbe velikih podpornih sklepov (kolenskih in kolčnih sklepov, sklepov rok in nog) z izrazitimi funkcionalnimi motnjami. V teh primerih se izvaja endoprotetika kolčnih in kolenskih sklepov ter rekonstruktivne operacije na rokah in nogah. Vztrajni vnetni procesi kolenskih sklepov so indikacija za kirurško ali artroskopsko sinovektomijo.

Približna obdobja nezmožnosti za delo

Trajanje invalidnosti pri psoriatičnem artritisu je 16-20 dni.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Nadaljnje upravljanje

Po odpustu iz bolnišnice mora biti bolnik pod nadzorom revmatologa in dermatologa v kraju stalnega prebivališča, da se spremlja prenašanje in učinkovitost terapije, pravočasno zdravijo poslabšanja vnetnih procesov v sklepih in oceni potreba po biološki terapiji.

Kaj mora bolnik vedeti o psoriatičnem artritisu?

Ob prvih znakih vnetja v sklepih se mora bolnik z luskavico posvetovati z revmatologom. Če vam je bil diagnosticiran psoriatični artritis, lahko ob ustreznem in pravočasnem zdravljenju ohranite aktivnost in delovno sposobnost več let. Izbira terapevtskega programa je odvisna od klinične oblike bolezni, aktivnosti vnetnega procesa v sklepih in hrbtenici ter prisotnosti sočasnih bolezni. Med zdravljenjem si prizadevajte v celoti upoštevati vsa priporočila revmatologa in dermatologa, redno obiskujte zdravnika, da spremljate učinkovitost in prenašanje vseh predpisanih zdravil.

Preprečevanje

Specifične preventive za psoriatični artritis ni.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Napoved

Če psoriatični artritis hitro napreduje, skupaj s pojavom erozivnih sprememb s pomembno okvaro delovanja sklepov, zlasti v primeru mutilacijske oblike bolezni ali razvoja ishemične nekroze velikih (podpornih) sklepov, bo prognoza bolezni resna.

Kombinirana standardna stopnja umrljivosti med bolniki je v povprečju za 60 % višja kot v populaciji in znaša 1,62 (1,59 pri ženskah in 1,65 pri moških).

[ 50 ]