Reaktivni artritis pri odraslih

Reaktivni artritis sklepov je negnojna "sterilna" vnetna bolezen mišično-skeletnega sistema, ki jo povzročajo okužbe zunajsklepne lokalizacije, predvsem genitourinarnega ali črevesnega trakta. Poleg ankilozirajočega spondilitisa in psoriatične okvare sklepov reaktivni artritis spada v skupino seronegativnih spondiloartritisov, ki so povezani s poškodbo sakroiliakalnih sklepov in hrbtenice.

Koda MKB-10

M02 Reaktivne artropatije.

Epidemiologija

Epidemiološke študije reaktivnega artritisa so omejene zaradi pomanjkanja enotnih diagnostičnih meril, težav pri pregledu te skupine bolnikov in možnosti subkliničnih okužb, povezanih z reaktivnim artritisom. Incidenca reaktivnega artritisa je 4,6–5,0 na 100.000 prebivalcev. Vrhunec njihovega razvoja opazimo v tretjem desetletju življenja. Razmerje med moškimi in ženskami je od 25:1 do 6:1. Genitourinarna oblika je veliko pogostejša pri moških, vendar je postenterokolitična oblika enako pogosta pri moških in ženskah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaj povzroča reaktivni artritis?

Etiološki povzročitelji so Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni in Shigella flexneri. Obravnavane so lastnosti nekaterih sevov Chlamydia pneumoniae in Chlamydia psittaci, ki povzročajo artritis. Etiološka vloga Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis in Neisseria gonorrhoeae pri razvoju reaktivnega artritisa ni bila dokazana.

Chlamydia trachomatis velja za etiološki dejavnik urogenitalne variante bolezni. Ta mikroorganizem je odkrit pri 35–69 % bolnikov z reaktivnim artritisom. Klamidijska okužba je ena najpogostejših. V Evropi jo najdemo pri približno 30 % spolno aktivnih ljudi. Incidenca klamidije je trikrat višja od incidence gonoreje. Ugotovljena je bila jasna korelacija med stopnjo okužbe s tem mikroorganizmom in znaki, kot so starost pod 25 let, tvegano spolno vedenje z menjavo partnerjev in uporaba peroralnih kontraceptivov.

Klamidija je etiološki dejavnik ne le reaktivnega artritisa, temveč tudi trahoma, venerične limfogranulome, ornitoze in intersticijske pljučnice. Chlamydia trachomatis, ki prispeva k razvoju urogenitalne variante bolezni, ima pet serotipov (D, E, F, G, H, I, K) in velja za obvezni znotrajcelični mikroorganizem, ki se prenaša spolno. Klamidijska okužba se pogosto pojavi z izbrisano klinično sliko, odkrije se 2-6-krat pogosteje kot gonoreja in se pogosto aktivira pod vplivom druge urogenitalne ali črevesne okužbe.

Pri moških se kaže kot hitro prehoden anteriorni ali totalni uretritis z redkim sluzavim izcedkom iz sečnice, srbenjem in disurijo. Manj pogosta sta epididimitis in orhitis, prostatitis pa je izjemno redek. Pri ženskah opazimo cervicitis, vaginitis, endometritis, salpingitis in salpingooforitis. Za klamidijo pri ženskah je značilno nelagodje v zunanjih spolovilih, bolečine v spodnjem delu trebuha, sluzasto-gnojni izcedek iz cervikalnega kanala in povečana kontaktna krvavitev sluznice. Zapleti kronične klamidijske okužbe pri ženskah vključujejo neplodnost ali zunajmaternično nosečnost. Novorojenček, rojen materi, okuženi s klamidijo, lahko razvije klamidijski konjunktivitis, faringitis, pljučnico ali sepso. Poleg tega lahko zgoraj navedeni serotipi Chlamydia trachomatis povzročijo folikularni konjunktivitis, anorektalne lezije in perihepatitis. Urogenitalni simptomi so enako pogosti pri urogenitalnih in postenterokolitičnih variantah bolezni in niso odvisni od značilnosti sprožilnega dejavnika.

Kako se razvije reaktivni artritis?

Reaktivni artritis spremlja migracija etiološkega povzročitelja iz žarišč primarne okužbe v sklepe ali druge organe in tkiva telesa s fagocitozo mikroorganizmov s strani makrofagov in dendritičnih celic. Živi mikroorganizmi, sposobni delitve, se nahajajo v sinovialni membrani in cerebrospinalni tekočini. Obstojnost sprožilnih mikroorganizmov in njihovih antigenov v sklepnih tkivih vodi v razvoj kroničnega vnetnega procesa. Sodelovanje okužbe pri razvoju bolezni potrjujejo odkrivanje protiteles proti klamidijskim in črevesnim okužbam, povezava razvoja ali poslabšanja sklepnega sindroma z nalezljivimi boleznimi črevesja in urogenitalnega trakta ter pozitiven, čeprav ne vedno jasen, učinek antibiotikov pri zdravljenju reaktivnega artritisa.

Eden glavnih predispozicijskih dejavnikov za razvoj reaktivnega artritisa velja za nosilstvo HLA-B27, ki ga odkrijemo pri 50–80 % bolnikov. Njegova prisotnost poveča verjetnost urogene variante bolezni za 50-krat. Domneva se, da je protein, ki ga proizvaja ta gen, vključen v celične imunske reakcije, je receptor za bakterije in tako prispeva k vztrajnosti okužbe v telesu, ima pa tudi skupne antigenske determinante z mikrobnimi peptidi in telesnimi tkivi, zato je imunski odziv usmerjen ne le proti povzročitelju okužbe, temveč tudi proti lastnim tkivom telesa. Drugi predispozicijski dejavniki vključujejo neustrezen, genetsko določen odziv celic CD4 T na okužbo, značilnosti proizvodnje citokinov, nezadostno izločanje mikrobov in njihovih antigenov iz sklepne votline (neučinkovit imunski odziv), predhodno izpostavljenost mikrobnim antigenom in mikrotravmatizacijo sklepov.

Reaktivni artritis: simptomi

Pogosti simptomi reaktivnega artritisa vključujejo akutni začetek, omejeno število vnetih sklepov, predvsem v spodnjih okončinah, asimetrijo sklepnih in aksialnih lezij skeleta, prizadetost tetivno-ligamentnih struktur, prisotnost zunajsklepnih manifestacij (aftozni stomatitis, keratoderma, circinatni balanitis, nodozni eritem, vnetne očesne lezije), seronegativnost po Ruski federaciji, relativno benigni potek s popolno regresijo vnetja, možnost ponovitve bolezni in v nekaterih primerih kroničnost vnetnega procesa z lokalizacijo v perifernih sklepih in hrbtenici.

Simptomi reaktivnega artritisa se pojavijo po črevesni ali genitourinarni okužbi, obdobje od njenega nastanka do pojava prvih simptomov pa je od 3 dni do 1,5-2 mesecev. Približno 25 % moških in žensk se ne osredotoča na zgodnje simptome te bolezni.

Za poškodbe sklepov je značilen akutni potek in omejeno število prizadetih sklepov. Mono- in oligoartritis opazimo pri 85 % bolnikov. Asimetrična narava poškodb sklepov velja za tipično. V vseh primerih opazimo poškodbe sklepov spodnjih okončin, z izjemo kolčnih sklepov. Na samem začetku bolezni se razvije vnetje kolenskega, gleženjskega in metatarzofalangealnih sklepov. Kasneje se lahko razvijejo poškodbe sklepov zgornjih okončin in hrbtenice. Najpriljubljena lokalizacija patološkega procesa so metatarzofalangealni sklepi palcev na nogah, ki jih opazimo v polovici primerov. Manj pogosto se odkrijejo poškodbe drugih metatarzofalangealnih sklepov in interfalangealnih sklepov prstov, tarzalnih sklepov, gleženjskih in kolenskih sklepov. Pri tej bolezni se pogosto razvije daktilitis enega ali več prstov na nogah, najpogosteje prvega, z nastankom klobasaste deformacije, ki je posledica vnetnih sprememb v periartikularnih strukturah in periostalni kosti.

Prizadetost tarzalnih sklepov in vnetni proces v ligamentnem aparatu stopal hitro privedeta do razvoja izrazitega ploskega stopala ("gonoreično stopalo"). Veliko manj pogosto opazimo lokalizacijo vnetnega procesa v sklepih zgornjih okončin s prizadetostjo interfalangealnih, metakarpofalangealnih in zapestnih sklepov. Vendar pa ni opaziti vztrajnega procesa te lokalizacije in zlasti uničenja sklepnih površin.

Eden od značilnih simptomov reaktivnega artritisa so entezopatije, ki jih opazimo pri vsakem četrtem ali petem bolniku. Ta simptom je značilen za celotno skupino spondiloartroz, vendar je pri tej bolezni najbolj izrazit. Klinično entezopatijo spremlja bolečina med aktivnimi gibi na območju prizadetih entez z lokalnim otekanjem ali brez njega.

Med najbolj tipične različice spadajo plantarna aponevroza (bolečina v predelu pritrditve plantarne aponevroze na spodnjo površino petnice), Ahilov burzitis, klobasasta defiguracija prstov na nogah, trohanteritis (bolečina v predelu velikih trohanterjev stegnenice pri abdukciji kolka). Entezopatija daje klinično sliko simfizitisa, trohanteritisa, sindroma sprednjega dela prsnega koša zaradi prizadetosti sternokostalnih sklepov.

Predstavljena klinična slika okvare sklepov je značilna za akutni potek reaktivnega artritisa, opazimo jo v prvih 6 mesecih bolezni. Značilnosti kroničnega poteka bolezni, ki traja več kot 12 mesecev, so prevladujoča lokalizacija poškodbe v sklepih spodnjih okončin in nagnjenost k zmanjševanju njihovega števila, naraščajoča resnost sakroiliitisa, vztrajne in na zdravljenje odporne entezopatije.

Na začetku bolezni se simptomi reaktivnega artritisa in aksialne skeletne okvare, ki jih odkrijemo pri 50 % bolnikov, kažejo kot bolečina v projekcijskem območju sakroiliakalnih sklepov in/ali spodnjega dela hrbtenice, omejitev njene gibljivosti. Bolečina v hrbtenici spremlja jutranjo okorelost in krč paravertebralnih mišic. Vendar pa so radiografske spremembe aksialnega skeleta netipične, saj jih najdemo le v 20 % primerov.

Enostranski in dvostranski sakroiliitis se pojavlja pri 35–45 % bolnikov, pogostost njegovega odkrivanja pa je neposredno povezana s trajanjem bolezni. Čeprav je dvostranska poškodba sakroiliakalnih sklepov značilna, se pogosto opazi tudi enostranska poškodba, zlasti v zgodnjih fazah bolezni. V 10–15 % primerov se opazi spondilitis, za katerega so značilni radiološki znaki v obliki »skakajoče« lokacije asimetričnih sindesmofitov in paraspinalnih osifikacij.

Blenoragična keratoderma je najbolj značilen kožni simptom reaktivnega artritisa; zanjo so značilni neboleči papulosko-kvamozni izpuščaji, najpogosteje na dlaneh in podplatih, čeprav se lahko lokalizirajo na trupu, proksimalnih delih okončin in lasišču. Histološko se ta vrsta kožne lezije ne razlikuje od pustularne psoriaze. Onihodistrofija je značilna za kronični potek in vključuje subungualno hiperkeratozo, razbarvanje nohtnih plošč, oniholizo in onihogrifozo.

Opaženi so tudi drugi sistemski simptomi reaktivnega artritisa. Vročina je ena od značilnih manifestacij te bolezni. Včasih je hektične narave, ki spominja na septični proces. Lahko se pojavijo anoreksija, izguba teže, povečana utrujenost. Okvara srca se pojavi pri približno 6-10 % bolnikov, poteka z redkimi kliničnimi simptomi in se običajno odkrije z instrumentalnimi metodami pregleda. EKG razkrije moteno atrioventrikularno prevodnost do razvoja popolnega atrioventrikularnega bloka odstopanja segmenta ST. Možni so aortitis, karditis, valvulitis z nastankom aortne insuficience. Redko se pojavljajo apikalna pljučna fibroza, adhezivni plevritis, glomerulonefritis s proteinurijo in mikrohematurijo, ledvična amiloidoza, tromboflebitis spodnjih okončin, periferni nevritis, te spremembe pa se pogosteje odkrijejo pri bolnikih s kroničnim potekom.

Pri večini bolnikov se pojavi poškodba oči. Konjunktivitis se odkrije pri 70–75 % bolnikov. Velja za enega najzgodnejših znakov reaktivnega artritisa in je vključen v klasično triado te bolezni skupaj z uretritisom in artikularnim sindromom. Konjunktivitis je lahko enostranski ali dvostranski in ga lahko spremljajo bolečina in pekoč občutek v očeh, vbrizgavanje v beločnice. Konjunktivitis, tako kot uretritis, lahko poteka z izbrisano klinično sliko in traja največ 1–2 dni.

Vendar je pogosto dolgotrajen in traja od nekaj dni do nekaj tednov. Akutni anteriorni uveitis je tipična manifestacija spondiloartropatij in se pojavlja tudi pri reaktivnem artritisu, pogosteje pa kot pri Bechterewovi bolezni. Akutni anteriorni uveitis je praviloma enostranski, povezan je z nosilstvom HLA-B27 in velja za odraz ponavljajočega se ali kroničnega poteka bolezni, kar vodi do znatnega zmanjšanja ostrine vida. Lahko se razvijejo keratitis, razjede roženice in posteriorni uveitis.

Klasifikacija

Poznamo dve glavni vrsti reaktivnega artritisa: urogenitalni in postenterokolitični. Za urogenitalno obliko bolezni so značilni sporadični primeri bolezni. Nasprotno pa se postenterokolitični reaktivni artritis odkrije hkrati pri več ljudeh v zaprtih skupinah, mladinskih taboriščih; povezan je z neugodnimi sanitarnimi razmerami. V kliničnih manifestacijah teh oblik ni bistvenih razlik.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kako prepoznati reaktivni artritis?

Za diagnozo bolezni se uporabljajo klasifikacijski kriteriji, sprejeti na IV. mednarodni delovni konferenci o diagnozi reaktivnega artritisa. Ločimo dva glavna kriterija.

1. asimetrija poškodbe sklepov, prizadetost 1-4 sklepov in lokalizacija patološkega procesa v sklepih spodnjih okončin (zahteva se prisotnost dveh od teh treh znakov);
2. klinično manifestna okužba črevesja in genitourinarnega trakta (enteritis ali uretritis 1-3 dni - 6 tednov pred razvojem bolezni).

Manj pomembni kriteriji vključujejo:

1. laboratorijska potrditev genitourinarne ali črevesne okužbe (odkrivanje Chlamydia trachomatis v strganju iz sečnice in cervikalnega kanala ali odkrivanje enterobakterij v blatu);
2. odkrivanje povzročitelja okužbe v sinovialni membrani ali cerebrospinalni tekočini z uporabo verižne reakcije s polimerazo.

"Dokončen" reaktivni artritis se diagnosticira ob prisotnosti dveh glavnih meril in ustreznih stranskih meril, "možni" reaktivni artritis pa se diagnosticira ob prisotnosti dveh glavnih meril brez ustreznih stranskih meril ali enega glavnega in enega od stranskih meril.

Laboratorijska diagnostika reaktivnega artritisa

Za odkrivanje klamidijske okužbe se uporablja direktna imunofluorescenčna reakcija, ki velja za presejalno metodo. Občutljivost te metode je 50–90 %, odvisno od izkušenj zdravnika in števila elementarnih teles v testiranem vzorcu. Poleg tega se uporabljajo verižna reakcija s polimerazo, serološka študija z vrstno specifičnimi antiserumi treh razredov imunoglobulinov in metoda gojenja, ki velja za najbolj specifično. Če je metoda gojenja pozitivna, se druge študije, ki kažejo na okužbo organizma, ne uporabljajo. Če metoda gojenja ni na voljo, je treba pozitiven rezultat dobiti v katerih koli dveh reakcijah.

Drugi laboratorijski testi imajo majhno diagnostično vrednost, čeprav označujejo aktivnost vnetnega procesa. CRP odraža aktivnost vnetnega procesa ustrezneje kot ESR. Možna je levkocitoza in trombocitoza, zmerna anemija. Nosilec HLA-B27 ima diagnostično in prognostično vrednost. Ta gen ne predisponira le za lokalizacijo vnetnega procesa v aksialnem skeletu, temveč je povezan tudi s številnimi sistemskimi manifestacijami reaktivnega artritisa. Študija HLA-B27 je priporočljiva pri diagnozi zgodnje faze bolezni in pri posameznikih z nepopolnim Reiterjevim sindromom.

Primer formulacije diagnoze

Pri postavljanju diagnoze reaktivnega artritisa je treba v vsakem posameznem primeru izpostaviti obliko (urogenitalna, postenterokolitična), naravo procesa (primarni, ponavljajoči se); varianto poteka (akutna, dolgotrajna, kronična); klinične in morfološke značilnosti lezije genitourinarnih organov (uretritis, epididimitis, prostatitis, balanopostitis, cervicitis, endometritis, salpingitis), organa vida (konjunktivitis, akutni anteriorni uveitis), mišično-skeletnega sistema (mono-, oligo-, poliartritis, sakroiliitis, spondilitis, entezopatije); radiološke značilnosti (po Steinbrockerju), sakroiliitis (po Kellgrenu ali Daleu), spondilitis (sindesmofiti, paraspinalne osifikacije, ankiloza medvretenčnih sklepov), stopnjo aktivnosti in funkcionalno zmogljivost lokomotornega aparata.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zdravljenje reaktivnega artritisa

Zdravljenje reaktivnega artritisa vključuje sanacijo vira okužbe v genitourinarnem traktu ali črevesju, zatiranje vnetnega procesa v sklepih in drugih organih ter rehabilitacijske ukrepe. Racionalna antibakterijska terapija vključuje uporabo optimalnih odmerkov zdravil in njihovo dolgotrajno (približno 4 tedne) uporabo, kar je razloženo z znotrajcelično perzistencijo sprožilnih mikroorganizmov in prisotnostjo njihovih odpornih sevov. Pravočasno predpisani antibiotiki za urogeno obliko bolezni skrajšajo trajanje napada sklepa in lahko preprečijo ponovitev bolezni v primeru poslabšanja uretritisa; antibiotiki imajo manjši učinek na potek kroničnega urogenega vnetja sklepov. Upoštevati je treba, da zdravljenje negonokoknega uretritisa pri bolnikih z reaktivnim artritisom preprečuje tudi ponovitve artritisa. Pri postenterokolitični varianti antibiotiki ne vplivajo na trajanje in prognozo bolezni kot celote, kar je verjetno posledica hitrega izločanja patogena. Pozitiven učinek nekaterih antibiotikov, zlasti doksiciklina, je povezan z učinkom na izražanje matričnih metaloproteinaz in s kolagenolitičnimi lastnostmi.

Zdravljenje klamidnega reaktivnega artritisa vključuje uporabo makrolidov, tetraciklinov in v manjši meri fluorokinolonov, ki imajo relativno nizko aktivnost proti Chlamidia trachomatis.

Optimalni dnevni odmerki

• Makrolidi: azitromicin 0,5–1,0 g, roksitromicin 0,1 g, klaritromicin 0,5 g,
• Tetraciklini: doksiciklin 0,3 g.
• Forkinaloni: ciprofloksacin 1,5 g, ofloksacin 0,6 g, lomefloksacin 0,8 g, pefloksacin 0,8 g.

Spolni partnerji bolnika z urogenitalnim (klamidijskim) reaktivnim artritisom morajo prav tako opraviti dvotedenski tečaj antibakterijske terapije, tudi če imajo negativne rezultate preiskav za klamidijo. Zdravljenje reaktivnega artritisa je treba izvajati pod mikrobiološkim nadzorom. Če je prvi cikel zdravljenja neučinkovit, je treba izvesti drugi cikel z antibakterijskim zdravilom druge skupine.

Za zatiranje vnetnega procesa v sklepih, entezah in hrbtenici se predpisujejo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), ki veljajo za zdravila prve izbire. V primeru vztrajnega poteka bolezni in neučinkovitosti NSAID se zatečejo k predpisovanju glukokortikosteroidov (prednizolon peroralno ne več kot 10 mg/dan). Izrazitejši terapevtski učinek se opazi pri intraartikularnem in periartikularnem dajanju GC. GC je mogoče dajati v sakroiliakalne sklepe pod nadzorom CT. V primeru dolgotrajnega in kroničnega poteka bolezni je priporočljivo predpisati DMARD in predvsem sulfasalazin 2,0 g/dan, ki daje pozitiven rezultat v 62 % primerov s šestmesečnim trajanjem takšnega zdravljenja. Če je sulfasalazin neučinkovit, je priporočljivo uporabiti metotreksat, medtem ko se zdravljenje začne s 7,5 mg/teden in se odmerek postopoma poveča na 15-20 mg/teden.

V zadnjem času se pri variantah reaktivnega artritisa, odpornih na zdravljenje, uporablja TNF-α mantra infliksimab. Biološka sredstva prispevajo k razrešitvi ne le reaktivnega artritisa perifernih sklepov in spondilitisa, temveč tudi entezitisa, daktilitisa in akutnega anteriornega uveitisa.

Kakšna je prognoza za reaktivni artritis?

Reaktivni artritis velja za ugodnega pri veliki večini bolnikov. V 35 % primerov njegovo trajanje ne presega 6 mesecev, v prihodnosti pa se ne pojavijo recidivi bolezni. Nadaljnjih 35 % bolnikov ima ponavljajoč se potek, recidiv bolezni pa se lahko kaže le kot artikularni sindrom, entezitis ali, veliko manj pogosto, kot sistemske manifestacije. Približno 25 % bolnikov z reaktivnim artritisom ima pretežno kroničen potek bolezni s počasnim napredovanjem.

V drugih primerih se hud potek bolezni opazi več let z razvojem destruktivnega procesa v sklepih ali ankilozirajočega spondilitisa, ki ga je težko ločiti od idiopatskega AS. Dejavniki tveganja za neugodno prognozo in morebitno kronizacijo bolezni so nizka učinkovitost nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID), vnetje kolčnih sklepov, omejena gibljivost hrbtenice, črevesna defiguracija prstov na nogah, oligoartritis, pojav bolezni pred 16. letom starosti, visoka laboratorijska aktivnost tri mesece ali več, pa tudi moški spol, prisotnost zunajsklepnih manifestacij, nosilstvo HLA-B27, urogena oblika bolezni. Individualne značilnosti sprožilnih mikroorganizmov očitno igrajo odločilno vlogo pri poteku bolezni. Najredkejši ponavljajoči se potek opazimo pri boleznih, kot je jersinioza (do 5 %), pogosteje (do 25 %) salmoneloza in še pogosteje (do 68 %) reaktivni artritis, ki ga povzroča klamidijska okužba.