Reaktivni artritis pri odraslih

Reaktivna tesnila artritis - ne gnojni "sterilna" vnetna motnja mišično-skeletnega sistema, okužbe izvensklepnem lokalizacije inducirane, zlasti urogenitalnega ali gastrointestinalnega trakta. Poleg ankilozirajoči spondilitis in psoriatičnega artritisa, ki vpliva na sklepe reaktivna skupina vključena v seronegativnim spondilartritisi, ki je povezana z lezij Ilio-križnih hrbtenice in sklepov.

ICD-10 koda

M02 Reaktivna artropatija.

Epidemiologija

Epidemiološke študije reaktivnega artritisa so omejene zaradi pomanjkanja enotnih diagnostičnih meril, težav pri testiranju te skupine bolnikov in možnosti subkliničnega pretoka okužb, povezanih z reaktivnim artritisom. Incidenca reaktivnega artritisa je 4,6-5,0 na 100 000 prebivalcev. Vrh njihovega razvoja je zabeležen v tretjem desetletju življenja. Razmerje med moškimi in ženskami je od 25: 1 do 6: 1. Urinska oblika je pri moških pogostejša, vendar je post-enterokolititis enako pogost pri moških in ženskah.

[1], [2], [3], [4], [5],

Kaj povzroča reaktivni artritis?

Etiološka sredstva so Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Razpravljajte o artritogenih lastnostih nekaterih sevov Chlamydia pneumoniae in Chlamydia psittaci. Etiološki Vloga Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae ni bila dokazana pri razvoju reaktivnega artritisa.

Etiološki dejavnik genitourinarne variante bolezni je Chlamydia trachomatis. Ta mikroorganizem je opredeljen pri 35-69% bolnikov z reaktivnim artritisom. Chlamydialna okužba je ena najpogostejših. V Evropi je v približno 30% spolno aktivnih ljudi. Incidenca klamidije je trikrat večja od incidence gonoreje. Obstaja jasno povezava stopnje okužbe s tem mikroorganizmom s takšnimi znaki, kot so starost mlajša od 25 let, tvegano spolno vedenje s spremembo partnerjev, uporaba peroralnih kontraceptivov.

Klamidija - povzročitelj dejavnik ne le reaktivni artritis, vendar trahom, lymphogranuloma venereum, psitakozo, intersticijska pljučnica. Chlamydia trachomatis, spodbuja razvoj urinske bolezni izvedbi ima pet serotipe (D, E, F, G, H, I, K), se šteje kot izvajalce intracelularno mikroorganizma spolno prenosljiva. Klamidioza pogosto pojavlja pri pojavlja izbrišejo klinična slika 2-6 krat pogosteje kot gonoreja, in so pogosto aktivirajo pod vplivom drugega urogenitalne ali črevesno okužbo.

Pri moških se manifestira kot hitro prehoden anteriorni ali celoten uretritis s skodljivo sluznico iz sečnice, srbenje, disurija. Manj pogosti epididimitis in orhitis, zelo redko prostatitis Ženske so cervicitis, vaginitis, zondometrit, salpingitis, salpingo-oofritis. Za klamidioza pri ženskah je značilno neugodja v vulve, bolečine v spodnjem delu trebuha, sluznic in gnojni izpraznijo iz kanal materničnega vratu, povečana kontaktna krvavitev sluznico. Zapleti kroničnega sevanja okužbe s klamidijo pri ženskah obravnavajo neplodnost ali zunajmaternično nosečnost. Novorojenček, rojen iz matere, okužene s klamidijo, lahko razvije klamidni konjunktivitis, faringitis, pljučnico ali sepso. Poleg tega lahko ti serotipi Chlamydia trachomatis povzročijo folikularni konjunktivitis, poškodbe anorektalnega območja, perihepatitis. Geniturni simptomi so enako pogosti v urogenitalnih in postterokolitičnih variantah bolezni in niso odvisni od značilnosti sprožilnega faktorja.

Kako se razvije reaktivni artritis?

Reaktivni artritis spremljajo migracijo etiološko sredstvo primarnega žarišč okužbe v sklepih ali drugih organov in tkiv mikroorganizmov ga fagocitoze makrofagi in dendritične celice. V likvorja in sinovije razstave živih mikroorganizmov, ki lahko delitev. Obstojnost proženja mikroorganizmi in njihovi antigeni v skupnem tkivu vodi v razvoj kroničnih vnetij. Sodelovanje pri razvoju okužbe bolezni najde potrditev za odkrivanje protiteles proti klamidijo in črevesnih okužb, razvoju regiji ali poslabšanjem sklepni sindrom nalezljivih bolezni prebavil in urogenitalnega trakta, kot tudi pozitivni, čeprav ni vedno jasno učinek antibiotikov pri zdravljenju reaktivnega artritisa.

Eden od glavnih dejavniki nagnjenosti k razvoju reaktivnega artritisa velja nosilec HLA-B27, ki je prisoten v 50-80% bolnikov. Njena prisotnost poveča verjetnost urogenične variante bolezni 50-krat. Verjetno je, da je protein proizvaja ta gen vključen v celični imunski reakcije je receptor za bakterije in pripomore k obstojnosti okužbe v telesu, in ima tudi skupne antigenske determinante z peptidov mikrobov in telesnimi tkivi, in dobljeno imunski odziv usmerjen samo proti infekcijska agent, ampak tudi proti lastnim tkivom. Med drugimi predispozicijskih faktorjev so pomembni pomanjkljivo genetsko pogojena odziva CD4 T celice pas okužbe, zlasti citokin proizvodnja, nezadostno izločanje mikrobov in antigenov iz skupne vdolbine (neučinkovit imunski zakrknjen), prejšnja izpostavljenosti mikrobnih antigenov in mikrofrakture sklepov.

Reaktivni artritis: simptomi

Skupna simptomi reaktivnega artritisa vključujejo akutno, omejeno število vnetih puff spojev, zlasti na spodnjih okončinah, asimetrična lezij sklepov in aksialnem skeletu, ki vključuje kite-periligamentno strukture prisotnosti izvensklepnem manifestacij (aftozni stomatitis, keratoderma, tsirtsinarny balanitis, nodozni eritem, vnetne očesne bolezni) seronegativnkost Ruske federacije, relativno benigna seveda s popolno regresijo vnetja, možnost ponovitve bolezni, in v nekaterih primerih, in xp vnetje cije lokaliziran v perifernih sklepih in hrbtenice.

Simptomi reaktivnega artritisa se pojavijo po črevesni ali genitourarni okužbi, medtem ko se je obdobje od začetka, preden se pojavijo prvi simptomi, od 3 dni do 1,5-2 mesecev. Približno 25% moških in žensk se ne osredotoča na zgodnje simptome te bolezni.

Za trajanje poškodb sklepov je značilen akutni potek in omejeno število prizadetih sklepov. Pri 85% bolnikov se opazuje mono- in oligoartritis. Tipična je asimetrična narava poškodb sklepov. V vseh primerih opazimo poškodbe sklepov spodnjih okončin, razen kolčnih sklepov. Na samem začetku bolezni se razvije vnetje kolena, gležnja in pseudo-falanksnih sklepov. Kasneje se lahko razvijejo sklepi zgornjih okončin in hrbtenice. Prednostna lokalizacija patološkega procesa so metatarsofalangealni sklepi palčkov stopal, ki jih opazimo v polovici primerov. Manj pogoste so poškodbe drugih metatarsofalangealnih sklepov in medfalangalnih sklepov prstov, tarsalnih sklepov, gležnja in kolenskega sklepa. Pri tej bolezni se pogosto razvije daktilitis enega ali več prstov, običajno prvi, ki tvorijo sosiskoobraznoy deformacij, ki so posledica vnetne spremembe e periartikularne struktur in periosta kosti.

Zanimanje tarsusnih sklepov in vnetnega procesa v ligamentnem aparatu stopal hitro pripelje do izrazitih ravnih stopal ("gonorejska noga"). Lokalizacija vnetnega procesa v sklepih zgornjih okončin z zanimanjem medfalangalnih, metakarpofalangealnih in radiokarpalnih sklepov je veliko manj pogosta. Vendar pa stabilen proces te lokalizacije in, še bolj, uničenje zoženih površin, ni opaziti.

Ena od značilnih simptomov reaktivnega artritisa se šteje za enthesopathy, ki jo opazimo pri vsakem četrtem ali petem bolniku. Ta znaćilnost je tipićna za celotno skupino spondiloartritisa, vendar je najbolj jasno zajeta v tej bolezni. Klinično in entesopatijo spremljajo bolečine med aktivnimi gibi na območju prizadetih enteros z lokalno oteklino ali brez nje.

Kot najbolj tipičnih možnosti je menila, da je plantarna Preprega (bolečine v območju pritrditve plantarna fascia na spodnji strani petnice) Ahilove burzitis, sosiskoobraznuyu defiguratsiyu prstih, trohantra (bolečine v območju velikega trohantra stegnenice v kolk ugrabitve). Enthesopathy daje trohanterita sindrom simfizita klinika sprednja prsih zaradi zainteresovannosti sterno-rebrne sklepov.

Predstavljena klinična slika poškodbe sklepov je značilna za akutni potek reaktivnega artritisa, opazimo pa jo v prvih 6 mesecih bolezni. Posebej kronični potek bolezni, ki traja več kot 12 mesecev, po katerem preferencialno lokalizacijo lezij in sklepe spodnjih okončin in nagnjenosti in zmanjšanju njihovega števila, resnosti povečanje sakroiliitisa, obstojne in so odporni na enthesopathies zdravljenja.

Pojav bolezenskih simptomov reaktivni artritis in uničenja osni okostja so našli pri 50% bolnikov, ki je izražen bolečine v projekcijska sakroiliakalne križišča in / ali spodnji del hrbtenice, omejuje njegovo mobilnost. Bolečine v hrbtenici spremljajo jutranja togost in krči paravertebralnih mišic. Vendar pa so rentgenske spremembe v aksialnem okostju niso tipične, so izpolnjene le v 20% primerov.

Eno- in dvostranski sakroileitis se nahaja pri 35-45% bolnikov, pogostost njenega odkritja pa neposredno povezuje s trajanjem bolezni. Čeprav so značilne dvostenske lezije sakroiliakovih sklepov, jih pogosto opazujemo enostransko, še posebej v zgodnjih fazah bolezni. V 10-15% primerov je veter spondilitis, za katerega so značilni radiografski znaki v obliki "skakanja" vrste lokacije asimetričnih sindesmofitov in parazpinalnih ossifits.

Blenorhagična keratoderma - najbolj značilni kožni simptomi reaktivnega artritisa; za njo so značilne neboleče papulosvamozne erupcije, pogosteje na dlani in podplati, čeprav jih je mogoče lokalizirati na trupu, proksimalne dele okončin, lasišče. Histološko se ta vrsta kožne lezije ne razlikuje od pustularne psoriaze. Onihodistrofija je značilna za kronično potek in vključuje subungunalno hiperkeratozo, razbarvanje nohtnih ploščic, oniholizo in onihografijo.

Upoštevajte druge sistemske simptome reaktivnega artritisa. Zvišana telesna temperatura je ena od značilnih manifestacij te bolezni. Včasih ima grozničav značaj, podoben septičnemu procesu. Obstaja lahko anoreksija, zmanjšanje teže vasi, povečana utrujenost. Srčna prizadetost se pojavlja pri približno 6-10% bolnikov, nadaljuje s slabimi kliničnih simptomov in jo opredeli kot pravilo, s pomočjo instrumentalnih metod preizkušanja. EKG so kršitve atrioventrikularna prevodnost do razvoja popolne atrioventrikularni blok ST odklona segmenta. Možen razvoj aortitisa, karditisa, valvulitisa z nastankom aortne insuficience. V redkih primerih izpolnjujejo apikalno pljučna fibroza, lepljivo plevritis, glomerulonefritisa s proteinurijo in mikroskopsko hematurija, ledvični amiloidoze, tromboflebitisa spodnjih okončin, periferni nevritis in te spremembe pogosto ugotovljene pri bolnikih s kronično.

Porast oči je pri večini bolnikov. Konjunktivitis je odkrit pri 70-75% bolnikov. Šteje se za enega od prvih znakov reaktivnega artritisa in vključuje skupaj z uretritisom in artikularnim sindromom v klasični triadi te bolezni. Konjunktivitis je enostranski in dvostranski ter ga lahko spremljajo bolečine in opekline v očeh, injekcija plovil sklerje. Konjunktivitis, kot je uretritis, se lahko pojavi z izbrisano klinično sliko in traja največ 1-2 dni.

Pogosto pa je dolgotrajna in traja od nekaj dni do nekaj tednov. Akutni anteriorni uveitis - tipična manifestacija spondiloartropatij - se sreča tudi z reaktivnim artritisom in pogosteje kot pri Bechterewovi bolezni. Praviloma je akutni anteriorni uveitis enostranski, povezan je z nosilcem HLA-B27 in se šteje kot odraz ponavljajočega se ali kroničnega poteka bolezni, kar vodi do znatnega zmanjšanja vidne ostrine. Morda razvoj keratitisa, razjed roženice in posteriornega uveitisa.

Razvrstitev

Obstajata dve glavni družbi reaktivnega artritisa: urogenitalna in post-enterokolitična. Za urogenitalno obliko bolezni so značilni sporadični primeri bolezni. V nasprotju s tem posterecolitski reaktivni artritis istočasno odkrije več ljudi v zaprtih skupinah, mladinskih taboriščih; povezana je s slabo sanacijo. V kliničnih manifestacijah teh oblik ni bistvenih razlik.

[6], [7], [8], [9], [10]

Kako prepoznati reaktivni artritis?

Da bi diagnosticirali bolezen, se uporabljajo merila za razvrstitev, sprejeta na IV. Mednarodni delavnici o diagnostiki reaktivnega artritisa. Obstajata dva velika merila.

1. asimetrija sklepa, vključitev 1-4 sklepov in lokalizacija patološkega procesa v sklepih na spodnjih okončinah (potrebni so dva od treh takšnih znakov);
2. klinično izražena okužba črevesnega in genito-urinarnega trakta (enteritis ali uretritis 1-3 dni - 6 tednov pred nastankom bolezni).

Majhna merila vključujejo:

1. laboratorijska potrditev urogenitalne ali črevesne okužbe (odkrivanje Chlamydia trachomatis pri strganju iz sečnice in materničnega kanala ali odkrivanje enterobakterij v blatu);
2. odkrivanje infekcijskega sredstva v sinovialni membrani ali CSF z uporabo verižne reakcije s polimerazo.

"Specifičen" reaktivni artritis se diagnosticira, če obstajajo dve veliki merili in ustrezni majhni in "možni" reaktivni artritis - če obstajajo dve veliki merili brez ustreznega majhnega ali enega velikega in enega od majhnih meril.

Laboratorijska diagnostika reaktivnega artritisa

Za odkrivanje klamidne okužbe se uporablja neposredna reakcija imunofluorescence, ki se obravnava kot presejalna metoda. Občutljivost te metode je 50-90%, odvisno od izkušenj zdravnika in števila osnovnih teles v vzorcu. Poleg tega se uporablja verižna reakcija s polimerazo, serološka študija z antisera specifičnih za vrsto treh razredov imunoglobulinov, pa tudi metoda kulture, ki velja za najbolj specifično. Če je rezultat metode kulture pozitiven, se druge študije, ki kažejo na okužbo organizma, ne uporabljajo. Če ni metode kulture, je treba doseči pozitiven rezultat v dveh reakcijah.

Druge laboratorijske študije imajo malo diagnostičnega pomena, čeprav označujejo aktivnost vnetnega procesa. CRP je bolj primeren kot ESR, odraža aktivnost vnetnega procesa. Lahko pride do levkocitoze in trombocitoze, zmerne anemije. Diagnoza in prognostična vrednost je prevoz HLA-B27. Ta gen prednizuje ne le lokalizacijo vnetnega procesa v aksialnem okostju, temveč je povezan tudi s številnimi sistemskimi manifestacijami reaktivnega artritisa. Preskus HLA-B27 je koristen pri diagnosticiranju zgodnje faze bolezni in pri osebah s nepopolnim Reiterjevim sindromom.

Primer formulacije diagnoze

Pri oblikovanju reaktivni artritis diagnozo vsakokrat treba dodeliti obliko (urogenitalnih, postenterokoliticheskaya) postopek v naravi (primarni, povratno); možnost (akutna, podaljšamo, kronična) toka; Klinični-morfološko značilne lezije urogenitalnih organov (uretritis, epididimitis, prostatitis, balanoposthitis, cervicitis endometritis, salpingitis), organ vida (konjunktivitis, akutni anteriorni uveitis), mišično-skeletnega sistema (mono-, oligo-, poliartritis, Sakroiliitis, spondilitis, enthesopathy); radiološke značilnosti (za Shteynbrokeru) sakroiliitisa (ali Dale Kellgrenu) spondilitis (sindesmofity, paraspinal kostenitev, ankilozo medvretenčne sklepov), raven aktivnosti in funkcionalne sposobnosti gibalnega aparata.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Zdravljenje reaktivnega artritisa

Reaktivni zdravljenje artritisa vključuje sanitarne fokus okužbe pri urogenitalnega trakta ali črevesa, supresijo vnetja sklepov in drugih organov, rehabilitacije. Smotrna protibakterijsko zdravljenje vključuje uporabo optimalnih odmerkov zdravil in njihovo dolgotrajno (okoli 4 tedne) uporabe, ki pojasnjujejo persistirovapiem sprožilni znotrajcelične mikroorganizmov in prisotnost odpornih sevov. Pravočasno antibiotično zdravljenje urinogenous oblika sklepne bolezni skrajša trajanje napad in lahko prepreči ponovitev bolezni pri akutnih uretritis manj antibiotikov vplivajo urinogenous med kronično vnetje sklepov. Treba je upoštevati, da zdravljenje ne-gonokoknega uretritisa pri bolnikih z reaktivnim artritisom tudi preprečuje ponovitev artritisa. V postterokolitični varianti antibiotiki ne vplivajo na trajanje in prognozo bolezni kot celote, kar je verjetno posledica hitrega odstranjevanja patogena. Pozitivni učinek nekaterih antibiotikov, zlasti doksiciklina, je povezan z učinkom na izražanje matriksnih metaloproteinaz in kolagenolitičnih lastnosti.

Zdravljenje s klamidialno reaktivnim artritisom vključuje dajanje makrolidov, tetraciklinov in v manjšem obsegu fluorokinolonov, ki imajo relativno nizko aktivnost proti Chlamidia trachomatisu.

Optimalni dnevni odmerki

• Makrolidi: azitromicin 0,5-1,0 g, roksitromicin 0,1 g, jasnost 0,5 g,
• Tetracikline: doksiciklin 0,3 g.
• Fgorhinolonija: ciprofloksacija 1,5 g, ofloxacin 0,6 g, lomefloksacin 0,8 g, pefloksacin 0,8 g.

Spolne partnerje bolnika za urogenitalni (klamidni) reaktivni artritis naj bi bili podvrženi tudi dvotedenski antibiotični terapiji, čeprav imajo negativne rezultate preverjanja klamidije. Zdravljenje reaktivnega artritisa je treba izvajati pod mikrobiološkim nadzorom. Če je prvi potek terapije neučinkovit, je treba drugi tečaj opraviti z antibakterijskim zdravilom druge skupine.

Za zatiranje vnetnega procesa v sklepih imenujejo nesteroidna protivnetna zdravila, ki se štejejo za zdravila prve linije zdravljenja. Kadar bolezen traja in neučinkovitost nesteroidnih protivnetnih zdravil, so predpisani glukokortikosteroidi (prednizolon na os ne več kot 10 mg / dan). Pri intraartikularni in periartikularni uporabi HA je opazen izrazitejši terapevtski učinek. Možni vnos HA v sakroiliakove sklepe pod nadzorom CT. Pri dolgotrajnem in kroničnem poteku bolezni je priporočljivo predpisati HDL in predvsem sulfasalazin 2,0 g / dan, kar daje pozitiven rezultat v 62% primerov s polletnim trajanjem zdravljenja. Če je sulfasalazin neučinkovit, je priporočljivo, da je metotreksat priporočljiv, pri zdravljenju z odmerkom 7,5 mg / teden in postopnim povečevanjem odmerka na 15-20 mg / teden.

V zadnjem času, z odpornimi na terapevtske variante reaktivnega artritisa, uporabite plašč iz TNF-α infliksimaba. Biološki dejavniki prispevajo k reševanju ne samo reaktivnega artritisa perifernih sklepov in spondilitisa, temveč tudi enthesitisa, daktilitisa in akutnega anteriornega uveitisa.

Kakšno napoved ima reaktivni artritis?

Reaktivni artritis z branjem je dober v večini bolnikov. V 35% primerov trajanje zdravila ne traja več kot 6 mesecev, pozneje pa se ne pojavi ponovitev bolezni. Drugih 35% bolnikov ima ponavljajoče se sece, ponovitev bolezni pa se lahko kaže le z artikularnim sindromom, enthesitisom ali redko s sistemskimi manifestacijami. Približno 25% bolnikov z reaktivnim artritisom ima kronično potek bolezni s počasnim napredovanjem.

V drugih primerih pa je hudo potek bolezni že več let, z razvojem uničujočih procesov v sklepih ali ankilozirajoči spondilitis, je težko razlikovati od idiopatsko AS. Dejavniki tveganja za slabo prognozo in morebitne kronične bolezni štejejo nizka učinkovitost nesteroidnih protivnetnih zdravil, vnetje kolka sklepov, kar omejuje gibljivost hrbtenice, intestiniform defiguratsiyu prsti, Oligoartritis, nastop pred 16 let, visoka laboratorijska dejavnost, za tri mesece n več, kot tudi moškega spola, prisotnost zunajglobnih manifestacij, prevoz HLA-B27, urogenična oblika bolezni. Posamezne značilnosti sproščujočih mikroorganizmov, očitno, igrajo odločilno vlogo v času bolezni. Najbolj redko ponavljanjem opaženo pri boleznih, kot so Yersinia (5%), največ (25%) salmonellozny pogosteje (68%), reaktivnega artritisa inducirana okužbo klamidijo.