Simptomi in diagnoza raka sečnega mehurja

Simptomi raka mehurja

Glavni simptom raka mehurja je hematurija, ki jo odkrijemo pri 85–90 % bolnikov. Pojavi se lahko mikro- in makrohematurija, ki je pogosto prehodna in njena stopnja ni odvisna od stadija bolezni. V zgodnjih fazah bolezni (Ta-T1) se hematurija pojavlja veliko pogosteje, druge težave so običajno odsotne ("asimptomatska" ali neboleča hematurija).

Simptomi raka mehurja, kot so bolečina v predelu mehurja, težave z disurijo (nujno uriniranje, pogosto uriniranje itd.), so bolj značilni za karcinom in situ (CIS) in invazivne oblike raka mehurja.

V poznejših fazah bolezni lahko zaznamo znake lokalnega širjenja in metastaz tumorja: bolečine v kosteh, bolečine v boku, ki so lahko povezane tudi z obstrukcijo sečevoda).

Diagnoza raka mehurja

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinična diagnoza raka mehurja

V poznih fazah bolezni lahko zaznamo znake lokalnega širjenja in metastaz tumorja: hepatomegalijo, tipno bezgavko nad ključnico, edem spodnjih okončin z metastazami v medenične bezgavke. Pri bolnikih z velikim in/ali invazivnim tumorjem lahko med bimanualno (rektalno ali vaginalno) palpacijo pod anestezijo zaznamo tipno tvorbo. V tem primeru negibnost (fiksacija) tumorja kaže na pozno fazo bolezni (T4).

Laboratorijska diagnostika raka mehurja

Rutinske preiskave običajno razkrijejo hematurijo, ki jo lahko spremlja piurija (ob prisotnosti okužbe sečil). Anemija je znak kronične izgube krvi, lahko pa se pojavi tudi kot posledica metastatske bolezni kostnega mozga. Zapora sečevoda s tumorjem ali medeničnimi limfnimi metastazami povzroči azotemijo.

Citološka preiskava urina

Pomembna laboratorijska metoda tako za primarno diagnozo raka mehurja kot za spremljanje rezultatov zdravljenja velja za citološko preiskavo urina.

Za to se urin pregleda v pogojih dobre hidracije pacienta ali z 0,9-odstotno raztopino natrijevega klorida, ki se uporablja za temeljito namakanje mehurja s pomočjo cistoskopa ali uretralnega katetra.

Učinkovitost citološke diagnostike raka mehurja je odvisna od metodologije raziskovanja, stopnje celične diferenciacije in stadija bolezni. Stopnja odkrivanja nizko diferenciranih invazivnih tumorjev mehurja in CIS s citološko metodo je zelo visoka (občutljivost je več kot 50 %, specifičnost je 93–100 %), vendar visoko diferenciranih neinvazivnih tumorjev ta metoda ne odkrije. Upoštevati je treba, da pozitiven rezultat citološke preiskave ne omogoča lokalne diagnostike urotelijskega tumorja (skodelice, medenica, sečevod, mehur, sečnica).

Poskusi, da bi citološko diagnostiko nadomestili s preučevanjem označevalcev raka mehurja v urinu (antigen raka mehurja, protein jedrnega matriksa 22, produkti razgradnje fibrina itd.), še niso dali podlage za priporočilo njihove široke uporabe.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Instrumentalna diagnostika raka mehurja

Izločevalna urografija omogoča odkrivanje tumorjev mehurja, čašic, medenice, sečevoda in prisotnosti hidronefroze z zapolnjevanjem defektov. Potreba po rutinski intravenski urografiji pri raku mehurja je vprašljiva, saj se kombinirane lezije mehurja in zgornjih sečil pojavljajo redko.

Ultrazvok je najpogosteje uporabljena, varna (ni potrebe po uporabi kontrastnih sredstev zaradi tveganja alergijskih reakcij) in zelo učinkovita metoda za odkrivanje tumorjev mehurja. V kombinaciji s splošnim rentgenskim slikanjem ledvic in mehurja ultrazvok pri diagnosticiranju vzrokov hematurije ni slabši od intravenske urografije.

Računalniška tomografija se lahko uporabi za oceno stopnje invazije tumorja, vendar pri vnetnih procesih v paravezikalnem tkivu, ki se pogosto pojavijo po TUR mehurja. Obstaja velika verjetnost prekomerne diagnoze, zato se rezultati stadija na podlagi kirurškega zdravljenja in morfološkega pregleda ujemajo z rezultati CT le v 65–80 % primerov. Zmogljivosti CT pri odkrivanju metastaz v bezgavkah so omejene (občutljivost je približno 40 %).

Na podlagi zgoraj navedenega je glavni cilj CT pri raku mehurja identifikacija velikih prizadetih bezgavk in metastaz v jetrih.

Scintigrafija skeleta je indicirana le v primerih bolečin v kosteh. Zvišanje serumske alkalne fosfataze se ne šteje za znak metastatske bolezni kosti.

Cistoskopija in TUR mehurja s poznejšim morfološkim pregledom reseciranega (ali biopsijskega) materiala sta najpomembnejši metodi za diagnozo in primarno določanje stadija (neinvazivni ali invazivni tumor) raka mehurja.

• Cistoskopija se izvaja ambulantno pod lokalno anestezijo (anestetične raztopine ali geli se vbrizgajo v sečnico 5 minut) z uporabo fleksibilnega ali rigidnega cistoskopa.
  • Površinski visoko diferencirani tumorji so lahko posamezni ali večkratni. Imajo tipično resasto strukturo. Njihova velikost praviloma ne presega 3 cm.
  • Slabo diferencirani invazivni tumorji so običajno večji in imajo bolj gladko površino.
  • CIS ima videz eritema z hrapavo površino in ga med cistoskopijo morda ne zazna.
  • Če se z drugimi raziskovalnimi metodami (ultrazvok ali citološki pregled urina) odkrije ali sumi na tumor mehurja, je cistoskopija indicirana pod epiduralno ali splošno anestezijo hkrati s TUR mehurja.
• Namen transuretralne resekcije mehurja (in kasnejšega morfološkega pregleda materiala) je preveriti vrsto in stopnjo diferenciacije tumorja, ugotoviti invazijo v mišično plast stene mehurja, identificirati CIS in v primeru površinskih tumorjev (stadij Ta, T1) - njihovo radikalno odstranitev.
  • Med transuretralno resekcijo mehurja se pacient namesti v položaj za litotomijo. Opravi se temeljit bimanualni pregled, s katerim se ugotovi prisotnost, velikost, položaj in gibljivost otipljive tvorbe. Uretrocistoskopija se izvede z uporabo optike, ki omogoča popoln pregled sečnice in mehurja (30°, 70°). Nato se v mehur vstavi resektoskop s 30° optiko in vidni tumorji se elektrokirurško odstranijo. Na območjih, sumljivih na CIS, se z biopsijskimi kleščami izvede hladna biopsija, ki ji sledi koagulacija teh področij. Pri površinskih tumorjih se večkratne biopsije opravijo le, če so rezultati citološke preiskave urina pozitivni.
  • Majhne tumorje je mogoče odstraniti z enim rezom (rezanjem), pri čemer odstranjeni del vsebuje tako sam tumor kot spodaj ležečo steno mehurja. Velike tumorje odstranimo frakcionirano (najprej sam tumor, nato baza tumorja). V tem primeru mora globina resekcije nujno doseči mišično tkivo, sicer ni mogoče določiti morfološkega stadija bolezni (Ta, Tl, T2). Pri velikih tumorjih se dodatno resecira sluznica mehurja okoli baze tumorja, kjer se pogosto odkrije CIS.
  • Kirurški material za morfološko preiskavo se pošilja v ločenih posodah (tumor, baza tumorja, sluznica mehurja okoli tumorja, selektivna biopsija, multipla biopsija).
  • Če se tumor nahaja v vratu mehurja ali v predelu Lietovega trikotnika ali če obstaja sum na CIS, je treba pri pozitivni citološki preiskavi urina opraviti biopsijo prostate in sečnice. Koagulacijski režim je treba uporabiti le za hemostazo, da se prepreči uničenje tkiva, kar bi otežilo natančno morfološko preiskavo.
  • Po zaključku transuretralne resekcije mehurja se izvede ponovna bimanualna palpacija. Prisotnost tipljive tvorbe kaže na pozne stadije bolezni (T3a in višje).
  • V nekaterih primerih (nepopolna odstranitev tumorja, več tumorjev in/ali velikih tumorjev, odsotnost mišičnega tkiva v kirurškem materialu na podlagi rezultatov morfološke preiskave) je indicirana ponovna TUR. Indicirana je tudi v zgodnjih fazah (Ta, T1) v primeru slabo diferencirane tumorske strukture.
  • Ponavljajoča se TUR je pomembna za natančno morfološko določitev stadija bolezni, pri površinskih tumorjih pa vodi do zmanjšanja pogostosti recidivov in izboljša prognozo bolezni. O času ponovne TUR ni soglasja, vendar jo večina urologov izvede 2–6 tednov po prvi operaciji.

Algoritem za diagnosticiranje tumorjev mehurja

• Fizični pregled (bimanualna rektalna/vaginalno-suprapubična palpacija).
• Ultrazvok ledvic in mehurja in/ali intravenska urografija.
• Cistoskopija z opisom lokacije, velikosti, vrste tumorja (grafični diagram mehurja).
• Analiza urina.
• Citološki pregled urina.
• TUR mehurja, ki ga dopolnjuje:
  • biopsija tumorske baze, vključno z mišičnim tkivom stene mehurja;
  • večkratne biopsije pri velikih ali nepapilarnih tumorjih in pozitivnih rezultatih citološke analize urina;
  • biopsija prostatične sečnice v primeru suma ali prisotnosti CIN, pa tudi v primeru tumorjev, ki se nahajajo v vratu mehurja in Lietovem trikotniku.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Dodatni pregledi bolnikov z invazivnimi tumorji mehurja

• Rentgenska slika prsnega koša.
• CT pregled trebuha in medenice.
• Ultrazvok jeter.
• Scintigrafija skeleta za odkrivanje suma kostnih metastaz.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diferencialna diagnoza raka mehurja

Diferencialna diagnoza raka mehurja vključuje izključitev morebitne rasti tumorja iz sosednjih organov (rak materničnega vratu, rak prostate, rak danke), kar običajno ni težko zaradi napredovalega stadija osnovne bolezni in možnosti morfološke potrditve bolezni.

Diferencialna diagnostika prehodnega celičnega karcinoma mehurja z drugimi histološkimi tipi neoplazem metastatskega, epitelijskega ali neepitelnega izvora se izvaja po splošno sprejetem diagnostičnem algoritmu, vključno z morfološkim pregledom materiala, odstranjenega med TUR ali biopsijo, kar pomaga določiti nadaljnje taktike zdravljenja. Izjema je relativno redek feokromocitom mehurja (1 % vseh neoplazem mehurja, 1 % vseh feokromocitomov), ki ima vedno tipično klinično sliko (epizode zvišanega krvnega tlaka, povezane z uriniranjem), TUR pa je kontraindiciran zaradi tveganja za srčni zastoj zaradi množičnega sproščanja kateholaminov.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Diagnoza raka mehurja vključuje tesno sodelovanje z radiologi, specialisti za ultrazvok in, kar je najpomembneje, morfologi. Sodelovanje drugih specialistov (onkologov, kemoterapevtov, radioterapevtov) je nujno pri načrtovanju nadaljnjega zdravljenja bolnikov.

Primeri formulacije diagnoze

• Urotelijski (prehodnocelični) dobro diferenciran rak mehurja. Stadij bolezni TaNxMx.
• Urotelijski (prehodnocelični) slabo diferenciran rak mehurja. Stadij bolezni T3bNlMl.
• Ploščatocelični karcinom mehurja. Stadij bolezni T2bN2M0.

Izraz "urotelijski" priporoča SZO (2004), vendar ni našel široke uporabe, saj tudi nekatere druge oblike raka mehurja izvirajo iz urotelija (npr. ploščatocelični karcinom), izraz "prehodnocelični karcinom" pa se še vedno pogosteje uporablja. Hkrati je splošno priznanje dobila zamenjava treh stopenj atipije (G1, G2, G3) z dvostopenjsko (visoko diferencirana, slabo diferencirana).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]