Simptomi poškodbe ulnarnega živca in njegovih vej

Ulnarni živec (n. ulnaris). Ulnarni živec nastane iz vlaken CVIII - T: spinalnih živcev, ki potekajo supraklavikularno kot del primarnega spodnjega debla brahialnega pleksusa in subklavialno - kot del njegove sekundarne medialne vrvice. Redkeje ulnarni živec vključuje tudi vlakna iz korena CVII.

Živec se sprva nahaja medialno od aksilarnega in zgornjega dela brahialne arterije. Nato se na ravni srednje tretjine roke od brahialne arterije odcepi ulnarni živec. Pod sredino roke živec prehaja posteriorno skozi odprtino v medialnem medmišičnem septumu roke in se, ki se nahaja med njim in medialno glavo tricepsa brachii, premakne navzdol in doseže prostor med medialnim epikondilom nadlahtnice in olekranonskim odrastkom ulne. Odsek fascije, ki se nahaja med tema dvema formacijama, se imenuje suprakondilarni ligament, v spodnjem kostno-vlaknatem kanalu pa suprakondilarni-ulnarni žleb. Debelina in konsistenca fascijskega dela na tem mestu se razlikujeta od tankega in mrežastega do gostega in ligamentastega. V tem tunelu živec običajno leži ob periosteumu medialnega epikondila v žlebu ulnarnega živca in ga spremlja rekurentna ulnarna arterija. Tu se nahaja zgornja raven možne kompresije živca v ulnarnem predelu. Nadaljevanje suprakondilno-ulnarnega žleba je špranja ulnarnega fleksorja zapestja. Nahaja se na ravni zgornjega mesta pritrditve te mišice. To drugo možno mesto kompresije ulnarnega živca se imenuje kubitalni tunel. Stene tega kanala so navzven omejene z olekranonskim odrastkom in komolčnim sklepom, navznoter z medialnim epikondilom in ulnarno kolateralno vezjo, ki delno meji na notranjo ustnico trohleje nadlahtnice. Streho kubitalnega tunela tvori fascialni trak, ki se razteza od olekranonskega odrastka do notranjega epikondila in pokriva ulnarni in brahialni snop ulnarnega fleksorja zapestja ter prostor med njima. Ta vlaknati trak, ki ima obliko trikotnika, se imenuje aponevroza ulnarnega fleksorja zapestja, njegova posebej odebeljena proksimalna baza pa se imenuje lokasta vez. Ulnarni živec izhaja iz kubitalnega kanala in se nato nahaja na podlakti med mišicama flexor carpi ulnaris in flexor digitorum profundus. Od podlakti do roke živec prehaja skozi Guyonov fibro-kostni kanal. Njegova dolžina je 1-1,5 cm. To je tretji tunel, v katerem se lahko stisne ulnarni živec. Streha in dno Guyonovega kanala sta vezivnotkivni tvorbi. Zgornji se imenuje dorzalna karpalna vez, ki je nadaljevanje površinske fascije podlakti. Ta vez je ojačana s tetivnimi vlakni ulnarne fleksorne zapestnice in kratke palmaris brevis mišice. Dno Guyonovega kanala tvori predvsem nadaljevanje fleksorne retinakuluma, ki v svojem radialnem delu pokriva karpalni kanal. V distalnem delu Guyonovega kanala njegovo dno poleg fleksorne retinakuluma vključuje tudi grašično-unkatno in grašično-metakarpalno vez.

Naslednja stopnja možne kompresije globoke veje ulnarnega živca je kratek tunel, skozi katerega ta veja in ulnarna arterija prehajata iz Guyonovega kanala v globok prostor dlani. Ta tunel se imenuje grašično-uncinatni tunel. Strop vhoda v ta kanal tvori vezivno tkivo, ki se nahaja med grašično kostjo in kavljem hamate kosti. Ta gost konveksni tetivni lok je izvor mišice - kratkega upogibalke mezinca. Dno vhoda v ta tunel je grašično-uncinatni ligament. Ko poteka med tema dvema formacijama, se ulnarni živec nato obrne navzven okoli kavlja hamate kosti in preide pod izvor kratkega upogibalke mezinca in mišice, ki nasprotuje mezincu. Na ravni grašično-uncinatnega kanala in distalno od njega se vlakna od globoke veje oddaljujejo do vseh lastnih mišic roke, ki jih oskrbuje ulnarni živec, razen do mišice, ki abduktira mezinec. Veja do nje običajno odstopa od skupnega debla ulnarnega živca.

V zgornji tretjini podlakti se veje raztezajo od ulnarnega živca do naslednjih mišic.

Ulnarna mišica flexor carpi ulnaris (ki jo oživčuje segment CIII-TX) upogiba in adducira zapestje.

Preizkus za določitev moči: preiskovanca prosimo, naj upogne in adducira zapestje; preiskovanec se upira temu gibanju in palpira skrčeno mišico.

Globoki upogibalec prstov; njegov ulnarni del (oživčuje ga segment CVIII - TI) upogiba distalno falango IV - V prstov.

Preizkusi za določitev delovanja ulnarnega dela te mišice:

• Roka preiskovanca se položi z dlanjo navzdol in trdno pritisne ob trdo površino (miza, knjiga), nakar se ga prosi, naj z nohtom praska;
• Preiskovanca prosijo, naj stisne prste v pest; če je ta mišica paralizirana, se prsti stisnejo v pest brez sodelovanja četrtega in petega prsta.

Preizkus za določitev moči te mišice: distalna falanga IV-V prstov se mora upogniti; preiskovalec fiksira proksimalno in srednjo falango v iztegnjenem stanju in se upira upogibanju distalnih falang.

Na ravni srednje tretjine podlakti se od ulnarnega živca odcepi občutljiva palmarna veja, ki oživčuje kožo predela eminence mezinca in nekoliko višje. Spodaj (ob meji s spodnjo tretjino podlakti, 3-10 cm nad zapestjem) odcepi druga občutljiva hrbtna veja roke. Ta veja ni prizadeta zaradi patologije v Guyon kanalu. Poteka med tetivo ulnarnega fleksorja roke in ulnarno kostjo do zadnje strani roke in se deli na pet hrbtnih živcev prstov, ki se končajo v koži zadnje strani V, IV in ulnarne strani III prsta. V tem primeru je živec V prsta najdaljši in doseže nohtno falango, ostali pa dosežejo le srednje falange.

Nadaljevanje glavnega debla ulnarnega živca se imenuje njegova palmarna veja. Vstopi v Guyonov kanal in se v njem, 4–20 mm pod stiloidnim odrastkom radiusa, razdeli na dve veji: površinsko (predvsem senzorično) in globoko (predvsem motorično).

Površinska veja poteka pod transverzalno karpalno vezjo in oživčuje kratko palmaris brevis mišico. Ta mišica vleče kožo do palmarne aponevroze (oživčuje jo segment CVIII - TI).

Pod površno vejo (ramus superficialis) se razdeli na dve veji: dejanski digitalni palmarni živec (ki oskrbuje palmarno površino ulnarne strani petega prsta) in skupni digitalni palmarni živec. Slednji gre v smeri četrtega interdigitalnega prostora in se razdeli na dva še prava digitalna živca, ki se nadaljujeta vzdolž palmarne površine radialne in ulnarne strani četrtega prsta. Poleg tega ti digitalni živci pošiljajo veje na zadnji del nohtne falange petega prsta in ulnarno polovico srednje in nohtne falange četrtega prsta.

Globoka veja prodre v dlan skozi prostor med upogibalko petega prsta in mišico, ki odvzema mezinec. Ta veja se ločno zavije proti radialni strani roke in oskrbuje naslednje mišice.

Mišica, ki adducira palec (inervira jo segment CVIII).

Preskusi za določitev njegove trdnosti:

• Preiskovanca prosijo, naj premakne kazalec; preiskovalec se temu gibanju upira;
• Preiskovanca prosijo, naj s proksimalno falango prvega prsta pritisne predmet (trak debelega papirja, lepilni trak) na metakarpalno kost kazalca; preiskovalec ta predmet izvleče.

Ko je ta mišica pareza, pacient refleksno pritisne predmet z nohtno falango prvega prsta, torej uporabi dolgi upogibalec prvega prsta, ki ga inervira medialni živec.

Abduktorska mišica mezinca (inervira jo segment CVIII - TI).

Preizkus za določitev njegove moči: preiskovanca prosimo, naj premakne peti prst; preiskovanec se temu gibanju upira.

Kratka upogibalka prstov (fleksor digiti minimi brevis, ki jo oživčuje segment CVIII) upogiba falango petega prsta.

Preizkus za določitev moči: preiskovanca prosimo, naj upogne proksimalno falango petega prsta in iztegne ostale prste; preiskovanec se temu gibanju upira.

Nasprotna mišica mezinca (ki jo oživčuje segment CVII - CVIII) potegne peti prst proti srednji črti roke in mu nasprotuje.

Preizkus za določitev delovanja te mišice: predlagajo, da se iztegnjen V prst približa I prstu. Ko je mišica pareza, ni gibanja pete metakarpalne kosti.

Kratka upogibalka pollicis; njena globoka glava (oživčuje jo segment CVII - TI) je oskrbljena skupaj z medianim živcem.

Lumbične mišice (ki jih oživčuje segment CVIII - TI) upogibajo proksimalne in iztegujejo srednje in distalne falange II - V prstov (I in II mm. lumbicales oskrbuje medialni živec).

Medkostne mišice (hrbtna in palmarna) upogibajo glavne falange in hkrati iztegujejo srednje nohtne falange II - V prstov. Poleg tega hrbtne medkostne mišice abducirajo II in IV prst od III; palmarne mišice pa adducirajo II, IV in V prst k III prstu.

Preizkus za določitev delovanja ledvenih in medkostnih mišic: zahtevajo, da upognete glavno falango II - V prstov in hkrati iztegnete srednji in nohtni prst.

Ko so te mišice paralizirane, prsti postanejo podobni krempljem.

Testi za določitev moči teh miši:

• Preiskovanca prosimo, naj upogne glavno falango II - III prstov, ko sta srednji in noht iztegnjena; preiskovanec se temu gibanju upira;
• Enako je predlagano za IV - V prste;
• nato prosijo, da poravnajo srednjo falango II-III prstov, ko so glavni upognjeni; preiskovanec se upira temu gibanju; d) preiskovanec stori enako za IV-V prste.

Test za določitev delovanja hrbtnih medkostnih mišic: preiskovanca prosimo, da razširi prste z roko v vodoravnem položaju.

Preizkusi za določitev njihove moči: prosijo, naj odmaknejo drugi prst od tretjega; preiskovalec se upre temu gibanju in palpira skrčeno mišico; enako storijo s četrtim prstom.

Preizkus za določitev delovanja palmarnih medkostnih mišic: preiskovanca prosimo, da prste združi z roko v vodoravnem položaju.

Preizkusi za določanje moči palmarnih medkostnih mišic:

• Preiskovanca prosijo, naj med drugim in tretjim prstom drži raven predmet (trak, kos papirja); preiskovalec ga poskuša izvleči;
• Predlagajo, da drugi prst približamo tretjemu; preiskovalec se upre temu gibanju in palpira krčeno mišico.

Simptomi okvare ulnarnega živca so sestavljeni iz motoričnih, senzoričnih, vazomotoričnih in trofičnih motenj. Zaradi pareze m. flexoris carpi ulnaris in prevlade delovanja antagonističnih mišic roka odstopa na radialno stran. Zaradi pareze mm. adductoris pollicis in antagonističnega delovanja m. abductoris pollicis longus et brevis je prvi prst abduciran navzven; držanje predmetov med prvim in drugim prstom je oteženo. Tudi peti prst je rahlo abduciran od četrtega prsta. Prevladovanje ekstenzorne funkcije vodi do hiperekstenzije glavnega in upognjenega položaja distalnih falang prstov - razvije se "krempljasta roka", značilna za okvaro ulnarnega živca. Krempljasta oblika je bolj izrazita pri četrtem in petem prstu. Addukcija in abdukcija prstov sta oslabljeni, bolnik ne more prijeti in držati predmetov med prsti. Razvije se atrofija mišic prvega dorzalnega prostora, hipotenarja in medkostnih mišic.

Senzorične motnje se na palmarni strani raztezajo na ulnarni del roke, območje V in ulnarne strani IV prstov, na hrbtni strani pa na območje V, IV in polovice III prstov. Globoka občutljivost je oslabljena v sklepih V prsta.

Pogosto opazimo cianozo, hladnost notranjega roba roke in zlasti mezinca, tanjšanje in suhost kože.

Ko je ulnarni živec poškodovan na različnih ravneh, se pojavijo naslednji sindromi.

Kubitalni sindrom ulnarnega živca se razvije pri revmatoidnem artritisu, pri osteofitih distalnega konca nadlahtnice, pri zlomih epikondila nadlahtnice in kosti, ki tvorijo komolec. V tem primeru se poveča kot gibanja ulnarnega živca in podaljša njegova pot na rami in podlakti, kar je opazno pri upogibanju podlakti. Pride do mikrotravmatizacije ulnarnega živca, na katerega vpliva kompresijsko-ishemični mehanizem (tunelski sindrom).

Občasno pride do habitualnega premika ulnarnega živca (izpah), ki ga olajšajo prirojeni dejavniki (posteriorni položaj medialnega epikondila, ozek in plitev suprakondilo-ulnarni žleb, šibkost globoke fascije in ligamentnih tvorb nad tem žlebom) in pridobljeni (šibkost po poškodbi). Pri upogibanju podlakti se ulnarni živec premakne na sprednjo površino medialnega epikondila in se med ekstenzijo vrne nazaj na zadnjo površino epikondila. Zunanja kompresija živca se pojavi pri ljudeh, ki dlje časa ostanejo v enem položaju (za mizo, pisalno mizo).

Subjektivni senzorični simptomi se običajno pojavijo pred motoričnimi simptomi. Parestezija in odrevenelost sta lokalizirani v območju oskrbe ulnarnega živca. Po več mesecih ali letih se pridružita šibkost in hipotrofija ustreznih mišic roke. Pri akutnem kubitalnem sindromu, ki ga povzroči stiskanje živca med operacijo, se odrevenelost pojavi takoj po okrevanju od anestezije. Pareza dolgih mišic (npr. ulnarnega fleksorja zapestja) se odkrije manj pogosto kot pareza mišic roke. Hipestezija je lokalizirana na palmarni in hrbtni površini roke, petem prstu in ulnarni strani četrtega prsta.

Poškodba ulnarnega živca v roki se pojavi v naslednjih različicah:

1. z občutljivimi prolapsi in šibkostjo lastnih mišic roke;
2. brez izgube čutil, vendar s parezo vseh mišic roke, ki jih oskrbuje ulnarni živec;
3. brez izgube občutljivosti, vendar s šibkostjo mišic, ki jih oživčuje ulnarni živec, razen hipotenarnih mišic;
4. samo z občutljivo izgubo, ob odsotnosti izgube motorja.

Obstajajo tri vrste sindromov, ki združujejo izolirane lezije globoke motorične veje v eno skupino. Prva vrsta sindroma vključuje parezo vseh mišic roke, ki jih oskrbuje ulnarni živec, kot tudi izgubo občutljivosti vzdolž palmarne površine hipotenarja, četrtega in petega prsta. Te simptome lahko povzroči stiskanje živca nekoliko nad Guyonovim kanalom ali v samem kanalu. Pri drugi vrsti sindroma se pojavi šibkost mišic, ki jih oživčuje globoka veja ulnarnega živca. Površinska občutljivost v roki ni oslabljena. Živec je lahko stisnjen v območju kljuke hamata med pritrditvijo abduktorne mišice in upogibalke mezinca, ko ulnarni živec prehaja skozi nasprotno mišico mezinca in redkeje v primerih, ko živec prečka dlan za upogibalkami prstov in pred metakarpalnimi kostmi. Število prizadetih mišic je odvisno od mesta stiskanja vzdolž globoke veje ulnarnega živca. Pri zlomih kosti podlakti se lahko hkrati pojavijo tunelski sindromi in stiskanje medianega in ulnarnega živca v predelu zapestja - tretja vrsta sindroma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]