Kompleksni regionalni bolečinski sindrom

Izraz "kompleksni regionalni bolečinski sindrom" (CRPS) se nanaša na sindrom, ki se kaže kot huda kronična bolečina v okončini v kombinaciji z lokalnimi avtonomnimi motnjami in trofičnimi motnjami, ki se običajno pojavi po različnih perifernih poškodbah. Simptomi kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma so znani skoraj vsakemu zdravniku, hkrati pa vprašanja terminologije, klasifikacije, patogeneze in zdravljenja tega sindroma ostajajo v veliki meri sporna.

Leta 1855 je N. I. Pirogov opisal intenzivno pekočo bolečino v okončinah, ki jo spremljajo vegetativne in trofične motnje, in se pojavlja pri vojakih nekaj časa po ranjenju. Te motnje je poimenoval "posttravmatska hiperestezija". Deset let pozneje sta S. Mitchell in soavtorji (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) opisala podobno klinično sliko pri vojakih, ki so utrpeli trpljenje v ameriški državljanski vojni. S. Mitchell je ta stanja sprva označil kot "eritromelalgijo", nato pa je leta 1867 predlagal izraz "kavzalgija". Leta 1900 je P. G. Sudek opisal podobne manifestacije v kombinaciji z osteoporozo in jih poimenoval "distrofija". Kasneje so različni avtorji opisali podobna klinična stanja, pri čemer so vedno ponudili svoje izraze ("akutna kostna atrofija", "algonevrodistrofija", "akutna trofična nevroza", "posttravmatska osteoporoza", "posttravmatska simpatalgija" itd.). Leta 1947 je O. Steinbrocker opisal sindrom rame in roke (bolečina, otekanje, trofične motnje v roki, ki se pojavijo po miokardnem infarktu, kapi, travmi in vnetnih boleznih). Istega leta je Evans (Evans J.) predlagal izraz "refleksna simpatična distrofija", ki je bil do nedavnega splošno sprejet. Leta 1994 je bil predlagan nov izraz za označevanje lokalnih bolečinskih sindromov v kombinaciji z vegetativnimi in trofičnimi motnjami - "kompleksni regionalni bolečinski sindrom".

Klasifikacija kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma

Obstajata dve vrsti kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma. V primeru poškodb, ki jih ne spremlja poškodba perifernih živcev, se oblikuje CRPS tipa I. CRPS tipa II se diagnosticira, ko se sindrom razvije po poškodbi perifernega živca in velja za različico nevropatske bolečine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki in patogeneza kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma

Vzroki za kompleksni regionalni bolečinski sindrom tipa I so lahko poškodbe mehkih tkiv okončin, zlomi, izpahi, zvini, fasciitis, burzitis, ligamentitis, tromboza ven in arterij, vaskulitis, herpetična okužba. CRPS tipa II se razvije s poškodbo živcev zaradi kompresije, s tunelskimi sindromi, radikulopatijo, pleksopatijo itd.

Patogeneza kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma je slabo razumljena. Pri nastanku kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma tipa II se razpravlja o možni vlogi aberantne regeneracije med aferentnimi (senzornimi) in eferentnimi (avtonomnimi) vlakni. Domneva se, da se lahko dolgotrajna bolečina fiksira v spomin, kar povzroči večjo občutljivost na ponavljajoče se bolečinske dražljaje. Obstaja stališče, da območja poškodbe živcev postanejo ektopični spodbujevalniki z močno povečanim številom alfa-adrenoreceptorjev, ki se spontano vzbujajo in pod vplivom krožečega ali sproščenega simpatičnega noradrenalina. Po drugem konceptu je pri kompleksnem regionalnem bolečinskem sindromu še posebej pomembna aktivacija spinalnih nevronov širokega spektra, ki sodelujejo pri prenosu nociceptivnih informacij. Domneva se, da po poškodbi pride do intenzivnega vzbujanja teh nevronov, kar vodi v njihovo senzibilizacijo. Nato tudi šibki aferentni dražljaji, ki delujejo na te nevrone, povzročijo močan nociceptivni tok.

Zaradi motenj mikrocirkulacije, ki vodijo v hipoksijo, acidozo in kopičenje kislih presnovnih produktov v krvi, pride do povečane razgradnje fosforjevih-kalcijevih spojin kosti z razvojem osteoporoze. "Pikasta" osteoporoza, ki jo običajno opazimo v zgodnjih fazah bolezni, je povezana s prevlado procesov resorpcije lakunarne kosti. Pomemben dejavnik pri razvoju osteoporoze je imobilizacija. V nekaterih primerih jo povzroča huda bolečina, v drugih pa je povezana z osnovno boleznijo (na primer pareza ali plegija po kapi) ali terapevtskimi manipulacijami (imobilizacija po zlomih). V vseh primerih zmanjšanje telesne aktivnosti in dolgotrajna imobilizacija vodita do demineralizacije kosti in razvoja osteoporoze.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi kompleksnega regionalnega sindroma bolečine

Med bolniki prevladujejo ženske (4:1). Bolezen se lahko pojavi v skoraj vseh starostih (od 4 do 80 let). Sindrom CRPS na spodnjih okončinah je opažen pri 58 %, na zgornjih okončinah pa pri 42 % primerov. Prizadetost več con je opažena pri 69 % bolnikov. Opisani so primeri kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma na obrazu.

Klinične manifestacije kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma vseh vrst so enake in so sestavljene iz 3 skupin simptomov: bolečina, avtonomne vazo- in sudomotorne motnje, distrofične spremembe kože, podkožnega tkiva, mišic, vezi in kosti.

• Za kompleksni regionalni bolečinski sindrom so značilne spontane intenzivne pekoče, zbadajoče, pulzirajoče bolečine. Pojav alodinije je precej značilen. Praviloma območje bolečine presega inervacijo katerega koli živca. Pogosto intenzivnost bolečine močno presega resnost poškodbe. Povečana bolečina se pojavi pri čustvenem stresu, gibanju.
• Vegetativne motnje pri kompleksnem regionalnem bolečinskem sindromu vključujejo vazo- in sudomotorne motnje. Med prve spadajo edemi, katerih resnost se lahko razlikuje, pa tudi motnje perifernega krvnega obtoka (vazokonstriktorne in vazodilatacijske reakcije) in temperature kože ter spremembe barve kože. Sudomotorne motnje se kažejo s simptomi lokalnega povečanega (hiperhidroza) ali zmanjšanega potenja (hipohidroza).
• Distrofične spremembe pri kompleksnem regionalnem bolečinskem sindromu lahko prizadenejo skoraj vsa tkiva okončine. Opažajo se zmanjšana elastičnost kože, hiperkeratoza, spremembe v rasti las (lokalna hipertrihoza) in nohtov, atrofija podkožnega tkiva in mišic, mišične kontrakture in okorelost sklepov. Za kompleksni regionalni bolečinski sindrom so značilne demineralizacija kosti in razvoj osteoporoze. Za CRPS tipa I je značilna stalna bolečina v določenem delu okončine po poškodbi, ki ne prizadene velikih živčnih debel. Bolečina se običajno opazi v distalnem delu okončine, ki meji na poškodovano območje, pa tudi v kolenu in kolku, v I-II prstih roke ali noge. Pekoča stalna bolečina se praviloma pojavi nekaj tednov po začetni poškodbi, stopnjuje se z gibanjem, draženjem kože in stresom.

Faze razvoja kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma tipa I

Oder	Klinične značilnosti
1 (0–3 mesece)	Pekoča bolečina in otekanje distalnih okončin. Ud je topel, otekel in boleč, zlasti v predelu sklepa. Lokalno potenje in rast dlak se povečata. Že rahel dotik lahko povzroči bolečino (aplavz), ki traja tudi po prenehanju udarca. Sklepi postanejo okoreli, bolečina je prisotna tako pri aktivnih kot pasivnih gibih v sklepu
II (po 3–6 mesecih)	Koža postane tanka, sijoča in hladna. Vsi drugi simptomi 1. stopnje vztrajajo in se stopnjujejo.
III. (6–12 mesecev)	Koža postane atrofična in suha. Mišične kontrakture z deformacijo rok in nog.

Za CRPS tipa II so značilni pekoča bolečina, alodinija in hiperpatija v ustrezni roki ali nogi. Bolečina se običajno pojavi takoj po poškodbi živca, lahko pa se pojavi tudi več mesecev po poškodbi. Sprva je spontana bolečina lokalizirana v območju inervacije poškodovanega živca, nato pa lahko zajame večja območja.

Glavne manifestacije kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma tipa II

Podpis	Opis
Značilnosti bolečine	Nenehno pekoč občutek, ki ga poslabšajo lahki dotiki, stres in čustva, spremembe zunanje temperature ali gibi v prizadetem okončini, vidni in slušni dražljaji (močna svetloba, nenaden glasen zvok). Alodinija/hiperalgezija ni omejena na območje inervacije poškodovanega živca.
Druge manifestacije	Spremembe temperature in barve kože. Prisotnost edema. Okvarjene motorične funkcije

Dodatne raziskave

Termografija lahko zazna spremembe temperature kože na prizadetem udu, ki odražajo periferne vazo- in sudomotorne motnje. Rentgenski pregled kosti je obvezen za vse bolnike s kompleksnim regionalnim bolečinskim sindromom. V zgodnjih fazah bolezni se odkrije "pikasta" periartikularna osteoporoza, ki z napredovanjem bolezni postane difuzna.

Zdravljenje kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma

Terapija kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma je namenjena odpravljanju bolečine in normalizaciji vegetativnih simpatičnih funkcij. Pomembno je tudi zdravljenje osnovne bolezni ali motnje, ki je povzročila CRPS.

Za odpravo bolečine se uporabljajo ponavljajoče se regionalne blokade simpatičnih ganglijev z lokalnimi anestetiki. Ko se bolečina odpravi, se normalizirajo tudi vegetativne funkcije. Uporabljajo se tudi različni lokalni anestetiki (npr. mazila, kreme in ploščice z lidokainom). Dober učinek imajo aplikacije dimetilsulfoksida, ki ima analgetični učinek. Izrazitejši analgetični učinek se doseže z aplikacijo dimetilsulfoksida z novokainom. Tradicionalno se za zmanjšanje bolečine uporabljajo akupunktura, transkutana električna nevrostimulacija, ultrazvočna terapija in druge vrste fizioterapije. Učinkovita je hiperbarična oksigenacija. Dobri rezultati se dosežejo z imenovanjem prednizolona (100-120 mg/dan) 2 tedna. Za zmanjšanje simpatične hiperaktivnosti se uporabljajo zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (anaprilin v odmerku 80 mg/dan). Uporabljajo se tudi zaviralci kalcijevih kanalčkov (nifedipin v odmerku 30-90 mg/dan), zdravila, ki izboljšajo venski odtok (troksevazin, tribenozid). Ob upoštevanju patogenetske vloge centralnih mehanizmov bolečine se priporočajo psihotropna zdravila (antidepresivi, antikonvulzivi - gabapentin, pregabalin) in psihoterapija. Za zdravljenje in preprečevanje osteoporoze se uporabljajo bisfosfonati.

Skratka, treba je opozoriti, da CRPS ostaja premalo raziskan sindrom in da učinkovitost uporabljenih metod zdravljenja še ni bila preučena v strogih kontroliranih študijah, ki bi bile v skladu z načeli medicine, ki temelji na dokazih.