Sindrom odpovedi črevesne absorpcije: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Sindrom črevesne malabsorpcije je simptomski kompleks, za katerega je značilna motnja absorpcije enega ali več hranil v tankem črevesu in motnje presnovnih procesov. Razvoj tega sindroma ne temelji le na morfoloških spremembah sluznice tankega črevesa, temveč tudi na motnjah encimskih sistemov, motorične funkcije črevesja, pa tudi na motnji specifičnih transportnih mehanizmov in črevesni disbakteriozi.

Obstajajo primarni (dedni) in sekundarni (pridobljeni) sindromi malabsorpcije. Primarni sindrom se razvije z dednimi spremembami v strukturi sluznice tankega črevesa in genetsko določeno encimopatijo. V to skupino spada relativno redka prirojena motnja absorpcije v tankem črevesu, ki jo povzroča pomanjkanje specifičnih encimov - prenašalcev v sluznici tankega črevesa. V tem primeru je motena absorpcija monosaharidov in aminokislin (na primer triptofana). Med primarnimi motnjami absorpcije pri odraslih je najpogostejša intoleranca na disaharide. Sekundarni sindrom malabsorpcije je povezan s pridobljeno poškodbo strukture sluznice tankega črevesa, ki se pojavi pri nekaterih boleznih, pa tudi pri boleznih drugih trebušnih organov, pri katerih je tanko črevo vključeno v patološki proces. Med boleznimi tankega črevesa, za katere je značilna motnja procesa črevesne absorpcije, ločimo kronični enteritis, glutensko enteropatijo, Crohnovo bolezen, Whippleovo bolezen, eksudativna enteropatija, divertikuloza z divertikulitisom, tumorji tankega črevesa, pa tudi obsežna (več kot 1 m) resekcija. Sindrom nezadostne absorpcije lahko poslabšajo sočasne bolezni hepatobiliarnega sistema, trebušne slinavke z moteno eksokrino funkcijo. Opaža se pri boleznih, ki v patološki proces vključujejo tanko črevo, zlasti pri amiloidozi, sklerodermi, agamaglobulinemiji, abetalipoproteinemiji, limfomu, srčnem popuščanju, motnjah arteriomezenterične cirkulacije, tirotoksikozi in hipopituitarizmu.

Absorpcija trpi tudi v primerih zastrupitve, izgube krvi, pomanjkanja vitaminov in poškodb zaradi sevanja. Ugotovljeno je bilo, da je tanko črevo zelo občutljivo na učinke ionizirajočega sevanja, ki povzroča motnje v nevrohumoralni regulaciji ter citokemične in morfološke spremembe v sluznici. Pojavijo se distrofija in skrajšanje resic, motena ultrastruktura epitelija in njegovo luščenje. Mikroresice se zmanjšajo in deformirajo, njihovo skupno število se zmanjša, struktura mitohondrijev pa je poškodovana. Zaradi teh sprememb je med obsevanjem moten proces absorpcije, zlasti njegova parietalna faza.

Pojav malabsorpcijskega sindroma v akutnih in subakutnih stanjih je povezan predvsem z motnjo črevesne prebave hranil in pospešenim prehodom vsebine skozi črevesje. V kroničnih stanjih motnjo črevesnega procesa absorpcije povzročajo distrofične, atrofične in sklerotične spremembe epitelija in lastne plasti sluznice tankega črevesa. V tem primeru se resice in kripte skrajšajo in sploščijo, število mikroresic se zmanjša, v črevesni steni raste vlaknasto tkivo, moten pa je krvni in limfni obtok. Zmanjšanje skupne absorpcijske površine in absorpcijske sposobnosti vodi do motnje črevesnih procesov absorpcije. Posledično telo prejme nezadostne količine hidroliznih produktov beljakovin, maščob, ogljikovih hidratov, pa tudi mineralnih soli in vitaminov. Presnovni procesi so moteni. Razvije se slika, ki spominja na prebavno distrofijo.

Posledično so bolezni tankega črevesa, pri katerih so spremenjeni procesi absorpcije, pogost vzrok podhranjenosti. Hkrati je treba opozoriti, da je tanko črevo zelo občutljivo na beljakovinsko-energijsko podhranjenost zaradi dnevnih specifičnih izgub hranil zaradi obnavljanja črevesnega epitelija, katerega obdobje je 2-3 dni. Ustvari se začaran krog. Patološki proces v tankem črevesu, ki se pojavi pri pomanjkanju beljakovin, je podoben tistemu pri črevesnih boleznih in ga zaznamujejo tanjšanje sluznice, izguba disaharidaz "krtačnega" roba, oslabljena absorpcija mono- in disaharidov, zmanjšana prebava in absorpcija beljakovin, povečan čas transporta vsebine skozi črevesje, kolonizacija zgornjih delov tankega črevesa z bakterijami.

Zaradi poškodbe strukture sluznice tankega črevesa se spremeni njena pasivna prepustnost, zaradi česar lahko velike makromolekule prodrejo v subepitelijska tkiva, verjetnost funkcionalne poškodbe medceličnih povezav pa se poveča. Nezadostna tvorba encimov, ki razgrajujejo beljakovine in prenašajo nosilce končnih produktov prebave skozi črevesno steno, vodi do pomanjkanja aminokislin in beljakovinskega stradanja telesa. Okvare v procesu hidrolize, motnja absorpcije in izkoriščanja ogljikovih hidratov povzročajo pomanjkanje mono- in disaharidov. Motnje v procesih razgradnje in absorpcije lipidov povečajo steatorrejo. Patologija sluznice skupaj s črevesno disbakteriozo, zmanjšanim izločanjem pankreasne lipaze in motnjo emulgiranja maščob z žolčnimi kislinami vodijo do nezadostne absorpcije maščob. Motnja absorpcije maščob se pojavi tudi pri prekomernem vnosu kalcijevih in magnezijevih soli s hrano. Mnogi raziskovalci so pozorni na pomanjkanje vitaminov, topnih v vodi in maščobah, železa in mikroelementov, povezanih s spremembami absorpcije teh snovi pri črevesnih boleznih. Analizirani so bili vzroki za motnje njihove absorpcije in vpliv nekaterih hranil na absorpcijo drugih. Tako je bilo predlagano, da so motnje absorpcije vitamina B12 povezane s primarno motnjo njegovega transporta v ileumu ali z učinkom črevesne disbakterioze, saj jih ne odpravi notranji dejavnik. Pomanjkanje beljakovin je možno pri moteni absorpciji nikotinske kisline. Razmerje med absorpcijo in izločanjem ksiloze se je pri 64 % zmanjšalo pri pomanjkanju železa in normaliziralo pri jemanju pripravkov železa.

Poudariti je treba, da je selektivno pomanjkanje samo enega hranila izjemno redko; pogosteje je motena absorpcija več sestavin, kar povzroča različne klinične manifestacije sindroma malabsorpcije.

Klinična slika je precej tipična: kombinacija driske z motnjo vseh vrst presnove (beljakovine, maščobe, ogljikovi hidrati, vitamini, minerali, voda-sol). Izčrpanost bolnika se stopnjuje do kaheksije, splošne šibkosti, zmanjšane zmogljivosti; včasih se pojavijo duševne motnje in acidoza. Pogosti simptomi vključujejo polihipovitaminozo, osteoporozo in celo osteomalacijo, anemijo zaradi pomanjkanja B12-folata in železa, trofične spremembe kože, nohtov, hipoproteinemični edem, mišično atrofijo, poliglandularno insuficienco.

Koža postane suha, ponekod pogosto hiperpigmentirana, zaradi motenj presnove beljakovin in vode in elektrolitov se pojavi otekanje, podkožno tkivo je slabo razvito, lasje izpadajo, nohti pa postanejo krhki.

Zaradi pomanjkanja različnih vitaminov se pojavijo naslednji simptomi:

1. s pomanjkanjem tiamina - parestezija kože rok in nog, bolečine v nogah, nespečnost;
2. nikotinska kislina - glositis, pelagroidne spremembe na koži;
3. riboflavin - heilitis, angularni stomatitis;
4. askorbinska kislina - krvavenje dlesni, krvavitve na koži;
5. Vitamin A - motnja vida v mraku;
6. vitamin B12, folna kislina in železo - anemija.

Klinični znaki, povezani z elektrolitskim neravnovesjem, vključujejo tahikardijo, arterijsko hipotenzijo, žejo, suho kožo in jezik (pomanjkanje natrija), bolečine in šibkost mišic, oslabljene tetivne reflekse, spremembe srčnega ritma, najpogosteje v obliki ekstrasistole (pomanjkanje kalija), pozitiven simptom "mišičnega valja" zaradi povečane živčno-mišične razdražljivosti, občutek otrplosti ustnic in prstov, osteoporozo, včasih osteomalacijo, zlome kosti, mišične krče (pomanjkanje kalcija), zmanjšano spolno funkcijo (pomanjkanje mangana).

Spremembe endokrinih organov se klinično kažejo z motnjami menstrualnega cikla, impotenco, insipidnim sindromom in znaki hipokorticizma.

Obstajajo podatki o odvisnosti kliničnih simptomov od lokalizacije procesa v tankem črevesu. Poraz njegovih pretežno proksimalnih oddelkov vodi do motnje absorpcije vitaminov skupine B, folne kisline, železa, kalcija, poraz njegovih srednjih oddelkov in proksimalnega oddelka črevesja pa do motene absorpcije aminokislin, maščobnih kislin in monosaharidov. Za pretežno lokalizacijo patološkega procesa v distalnih oddelkih je značilna motena absorpcija vitamina B12 in žolčnih kislin.

Kar nekaj raziskav je bilo posvečenih sodobnim metodam diagnosticiranja motenj absorpcije pri različnih črevesnih boleznih.

Diagnoza temelji na klinični sliki bolezni, določitvi skupnih beljakovin, beljakovinskih frakcij, imunoglobulinov, skupnih lipidov, holesterola, kalija, kalcija, natrija in železa v krvnem serumu. Poleg anemije krvne preiskave razkrijejo hipoproteinemijo, hipoholesterolemijo, hipokalcemijo, hipoferemijo in zmerno hipoglikemijo. Koprološki pregled razkrije steatorejo, kreatorejo, amilorejo (razkrije se zunajcelični škrob) in povečano izločanje neprebavljenih hranilnih snovi z blatom. Pri pomanjkanju disaharidaze se pH blata zniža na 5,0 in manj, test za sladkorje v blatu in urinu pa je pozitiven. Pri pomanjkanju laktaze in posledični intoleranci na mleko lahko včasih odkrijemo laktozurijo.

Pri diagnosticiranju intolerance na disaharide so koristni testi z obremenitvijo mono- in disaharidov (glukoza, D-ksiloza, saharoza, laktoza) z naknadno določitvijo le-teh v krvi, blatu in urinu.

Pri diagnozi glutenske enteropatije se najprej upošteva učinkovitost brezglutenske diete (ki ne vsebuje izdelkov iz pšenice, rži, ovsa, ječmena), pri diagnozi eksudativne hipoproteinemične enteropatije pa dnevno izločanje beljakovin z blatom in urinom. Absorpcijski testi pomagajo pri diagnozi in nam omogočajo, da si ustvarimo predstavo o stopnji motnje absorpcije različnih produktov črevesne hidrolize: poleg testa z D-ksilozo, galaktozo in drugimi saharidi se uporablja tudi test s kalijevim jodom ter študije z obremenitvijo z železom in karotenom. V ta namen se uporabljajo tudi metode, ki temeljijo na uporabi snovi, označenih z radionuklidi: albumin, kazein, metionin, glicin, oleinska kislina, vitamin B12, folna kislina itd.

Znani so tudi drugi testi: respiratorni testi, ki temeljijo na določanju vsebnosti izotopov v izdihanem zraku po peroralnem ali intravenskem dajanju snovi, označenih s ^14C; jejunoperfuzija itd.

Sindrom malabsorpcije je patognomoničen za številne bolezni tankega črevesa, zlasti za kronični enteritis zmerne resnosti in še posebej hudega poteka. Opažen je bil pri razširjeni obliki Crohnove bolezni s pretežno poškodbo tankega črevesa, pri Whippleovi bolezni, hudi glutenski enteropatiji, črevesni amiloidozi, eksudativni hipoproteinemični enteropatiji itd.

Zdravljenje primarnega (dednega) malabsorpcijskega sindroma je predvsem predpisovanje diete z izključitvijo ali omejitvijo nevzdržnih izdelkov in jedi, ki povzročajo patološki proces v tankem črevesu. Tako se v primeru intolerance na mono- in disaharide priporoča dieta, ki jih ne vsebuje ali jih vsebuje v majhnih količinah; v primeru intolerance na gluten (glutenska enteropatija) se predpisuje dieta brez glutena (dieta z izključitvijo izdelkov in jedi iz pšenice, rži, ovsa, ječmena).

Pri sekundarnem (pridobljenem) sindromu motene črevesne absorpcije je treba najprej zdraviti osnovno bolezen. Zaradi nezadostne aktivnosti membranskih prebavnih encimov se predpišejo korontin (180 mg/dan), anabolični steroidi (retabolil, nerobol), zaviralec fosfodiesteraze - eufilin, induktor lizosomskih encimov - fenobarbital, ki spodbujajo procese membranske hidrolize v tankem črevesu. Včasih se za izboljšanje absorpcije monosaharidov priporočajo adrenomimetiki (efedrin), zaviralci beta (inderal, obzidan, anaprilin) in deoksikortikosteron acetat. Absorpcijo monosaharidov, ki jo počasi povečujejo in hitro zmanjšujejo, normalizirajo zaviralci kinina (prodektin), holinolitiki (atropin sulfat) in ganglijski blokatorji (benzoheksonij). Za odpravo presnovnih motenj se parenteralno dajejo beljakovinski hidrolizati, intralipidi, glukoza, elektroliti, železo in vitamini.

Kot nadomestno zdravljenje so indicirani pankreatični encimi (pankreatin, mezim-forte, triferment, panzinorm itd.), abomin v velikih odmerkih, če je potrebno - v kombinaciji z antacidi.

V primeru malabsorpcijskega sindroma, ki ga povzroča črevesna disbakterioza, so predpisana antibakterijska zdravila (kratki tečaji antibiotikov širokega spektra, eubiotiki - bactrim, derivati naftiridina - nevigramon), ki jim sledi uporaba bioloških zdravil, kot so bifidumbakterin, kolibakterin, bifikol, laktobakterin. V primeru motenj črevesne absorpcije, povezanih z disfunkcijo ileuma (pri terminalnem ileitisu, resekciji tega dela tankega črevesa), so indicirana zdravila, ki adsorbirajo neabsorbirane žolčne kisline, kar olajša njihovo izločanje z blatom (lignin) ali z njimi tvorijo neabsorbirajoče komplekse v črevesju (holestiramin), kar prav tako poveča njihovo izločanje iz telesa.

Med simptomatskimi sredstvi, ki se uporabljajo pri sindromu malabsorpcije, so priporočena kardiovaskularna, antispazmodična, karminativna, adstringentna in druga zdravila.

Prognoza za malabsorpcijski sindrom, tako kot za katero koli patologijo, je odvisna od pravočasne diagnoze in zgodnjega predpisovanja ciljne terapije. S tem je povezano tudi preprečevanje sekundarne malabsorpcije v tankem črevesu.